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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊病變急性發(fā)作可能引起極為嚴(yán)重的后果，比如化膿穿孔、重癥膽管炎、重癥胰腺炎、感染性休克等。如果炎癥夠嚴(yán)重或者身體素質(zhì)不好扛不住，比如年老體弱基礎(chǔ)病多的患者，很可能導(dǎo)致死亡。當(dāng)然了，這種情況病情看著就很重，大家都能理解。今天我想介紹的是容易被大家忽視但極其嚴(yán)重的問(wèn)題，膽囊癌。以膽囊結(jié)石為例，無(wú)論有沒(méi)有不舒服，終生癌變的風(fēng)險(xiǎn)100個(gè)患者里面有好幾個(gè)。當(dāng)然了，有癥狀一般風(fēng)險(xiǎn)更高，因?yàn)檠装Y更重，絕大多數(shù)癌癥都是由慢性炎癥誘發(fā)（炎癌轉(zhuǎn)化）。最近我就治療了2個(gè)膽囊癌患者，都很典型：第一個(gè)，中年男性，因膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎就診，術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑癌變，術(shù)中快檢報(bào)膽囊癌，做了膽囊癌根治術(shù)（包括肝臟部分切除+淋巴結(jié)清掃）。術(shù)后病檢提示切得很干凈，但淋巴結(jié)已經(jīng)轉(zhuǎn)移。術(shù)后會(huì)使用化療+靶免，但大概率活不過(guò)2年。另一個(gè)患者，老年女性，知道膽囊結(jié)石20多年，一直沒(méi)有不舒服，從不復(fù)查。這次因腹痛就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮膽囊結(jié)石膽囊炎，手術(shù)中直接傻眼了，考慮膽囊癌并淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，啥也沒(méi)做直接關(guān)掉了，轉(zhuǎn)來(lái)我們醫(yī)院。我們做了全面評(píng)估，考慮廣泛轉(zhuǎn)移，能切干凈的可能性極小，加上效果極差，風(fēng)險(xiǎn)很高。子女最終選擇了非手術(shù)治療。發(fā)展快且治療效果不好的話(huà)，可能活不過(guò)2個(gè)月。因此，雖然手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，但遠(yuǎn)小于不手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。除了極少數(shù)人（千分之幾）發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，絕大多數(shù)人都能順利康復(fù)，不會(huì)有任何后遺癥。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月20日
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊結(jié)石膽囊炎本身并不影響壽命，可以長(zhǎng)期存活。但如果發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，則可能威脅生命，生存期有限：第一，化膿穿孔，可以導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎，身體素質(zhì)好者可以通過(guò)引流或者急診手術(shù)度過(guò)難關(guān)，年老體弱合并癥多者，這一關(guān)則不好過(guò)。第二，大結(jié)石壓迫膽總管（Mirizzi綜合征），或者小結(jié)石掉入膽總管，可能導(dǎo)致膽管炎、胰腺炎、梗阻性黃疸等。重癥膽管炎和胰腺炎死亡率較高，梗阻性黃疸如果短期內(nèi)不能解除梗阻，會(huì)導(dǎo)致黃疸型肝炎，久之導(dǎo)致肝硬化，生存期有限，且容易得肝癌。第三，膽囊癌變，上周才做了一臺(tái)手術(shù)，膽囊結(jié)石許多年，很少發(fā)作，一直沒(méi)做手術(shù)。這次膽囊炎發(fā)作，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚且質(zhì)硬，術(shù)中快檢提示膽囊癌，當(dāng)即做了膽囊癌根治術(shù)。但術(shù)后病檢也不樂(lè)觀(guān)，癌癥已經(jīng)穿透膽囊壁全層，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)侵犯。因?yàn)槟懩野盒猿潭葮O高，跟胰腺癌相比，有過(guò)之而無(wú)不及，大概率很快復(fù)發(fā)，多半兒生存期在2年內(nèi)。因此，膽囊結(jié)石膽囊炎者均建議早做手術(shù)，暫時(shí)沒(méi)做手術(shù)者，至少每年復(fù)查彩超，評(píng)估膽囊癌的危險(xiǎn)因素，并篩查膽囊癌。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月17日241
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽囊炎有很多種，結(jié)石性/非結(jié)石性膽囊炎；感染性/非感染性膽囊炎；急性/慢性膽囊炎等。不同膽囊炎，治療的方式不一樣。大家通常認(rèn)為，膽囊區(qū)域疼痛不適為發(fā)炎了，沒(méi)感覺(jué)就是沒(méi)有炎癥或者炎癥治療好了。今天我來(lái)細(xì)說(shuō)一下不同膽囊炎自愈的可能性。結(jié)石性膽囊炎，多數(shù)是間斷發(fā)作，疼痛半小時(shí)會(huì)逐漸緩解，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)這種叫膽絞痛，而不是膽囊炎。一般可自行緩解，嚴(yán)重者需要用藥才能緩解。如果疼痛持續(xù)幾個(gè)小時(shí)以上，甚至還發(fā)燒，稱(chēng)為急性膽囊炎，很容易合并細(xì)菌感染，需要用抗生素才能好轉(zhuǎn)，很難自愈。非結(jié)石性膽囊炎病因更復(fù)雜，血供不佳、病毒感染、自身免疫性疾病、膽汁物理化學(xué)刺激、膽囊發(fā)育畸形等都有可能，癥狀輕者也可能自行緩解，但癥狀重、疼痛持續(xù)者需要禁食+藥物治療，治療效果不佳者只能切除膽囊。感染性膽囊炎往往合并細(xì)菌感染，胃腸道來(lái)源的細(xì)菌為主，無(wú)法自愈，需要使用抗生素。少數(shù)是因?yàn)椴《靖腥?，多?shù)經(jīng)過(guò)藥物治療可痊愈。非感染性膽囊炎，沒(méi)有病原體感染，不需要使用抗生素，輕者可能自行緩解，重者需要使用利膽、解痙、止痛等藥物，甚至外科手術(shù)。急性膽囊炎，輕者可自行緩解，重者或合并細(xì)菌感染，需要使用藥物甚至抗生素才能好轉(zhuǎn)。慢性膽囊炎:急性膽囊炎經(jīng)常發(fā)作者，次數(shù)多了會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅懩已?，發(fā)作輕者可能自行緩解，重者需要用藥。還有許多人從來(lái)沒(méi)有發(fā)作，但膽囊壁增厚，屬于沒(méi)有癥狀型慢性膽囊炎。沒(méi)有癥狀，所以不需要用藥。但膽囊炎的表現(xiàn)一般會(huì)逐漸加重，癌變風(fēng)險(xiǎn)較高。無(wú)論哪一種膽囊炎，因?yàn)楹芏嗖∫虿磺?，或很難去除病因，故很難從根本上治愈膽囊炎。保膽取石解決不了結(jié)石復(fù)發(fā)，這是體質(zhì)決定。非結(jié)石性往往原因更不清楚，最終都會(huì)反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)變?yōu)槁?，容易誘發(fā)癌變。因此，無(wú)論急慢性，有炎癥的膽囊首選膽囊切除。藥物治療效果不佳或無(wú)效者，只能選擇膽囊切除。次選每年復(fù)查彩超，以期能早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌。最近又治療了2個(gè)膽囊癌患者，都是許多年結(jié)石沒(méi)有重視。一個(gè)沒(méi)有任何不舒服，術(shù)中快檢提示膽囊癌，做了根治性手術(shù)，但已經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，大概率活不過(guò)2年。另一個(gè)已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)了，效果好能活到1年。膽囊癌惡性程度極高，效果極差，有結(jié)石或炎癥，無(wú)論有無(wú)癥狀，都建議早做手術(shù)。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年12月11日1045
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2023年10月24日70
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 對(duì)于膽囊結(jié)石，如果無(wú)癥狀，若危險(xiǎn)性不高，有條件密切隨訪(fǎng)觀(guān)察。但特殊情況除外，比如上一篇提到的具有相關(guān)并發(fā)癥或者膽囊癌危險(xiǎn)因素；或者身體差合并癥多者比如肥胖、糖尿病、心肺等重要臟器功能較差者，因?yàn)榇祟?lèi)患者一旦急性發(fā)作，病情往往較重，且急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，宜盡早手術(shù)，避免風(fēng)險(xiǎn)；還有一類(lèi)就是居住偏遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便，一旦發(fā)病不能獲得及時(shí)治療；第四類(lèi)就是依從性差，不能做到每年復(fù)查，我每年都能遇到不少無(wú)癥狀結(jié)石癌變的患者，只有定期復(fù)查，才能盡早發(fā)現(xiàn)癌變傾向。還經(jīng)常遇到懷孕期間膽囊炎急性發(fā)作的患者，藥物治療對(duì)胎兒不利，手術(shù)更是增加母子雙方風(fēng)險(xiǎn)，保大人還是保孩子？欲要避免這樣的靈魂拷問(wèn)，最穩(wěn)妥的做法是懷孕前切除長(zhǎng)有結(jié)石的膽囊。膽囊炎和膽囊結(jié)石往往合并存在，若有癥狀，均需及時(shí)手術(shù)。若無(wú)癥狀比如體檢發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙增厚，考慮存在慢性炎癥，壁厚3mm以?xún)?nèi)亦有條件隨訪(fǎng)觀(guān)察。劃重點(diǎn)：對(duì)于每一個(gè)隨訪(fǎng)觀(guān)察的患者，至少每年需要做一次肝膽彩超檢查，有些病例需要更加頻繁，取決于癌變風(fēng)險(xiǎn)大小。每個(gè)患者均有特殊性，具體術(shù)指征和隨訪(fǎng)頻率請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年08月26日387
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楊孟選主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 黃色肉芽腫性膽囊炎（XGC）又稱(chēng)為纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎，膽囊蠟樣色素肉芽腫，膽囊類(lèi)蠟樣色素組織細(xì)胞性肉芽腫，膽汁肉芽腫性膽囊炎，是一種少見(jiàn)特殊類(lèi)型的膽囊炎性疾病。在膽囊壁內(nèi)形成黃色斑塊或蠟樣質(zhì)性的肉芽腫為本病特征。XGC的病因及發(fā)病機(jī)理尚不清楚。XGC病理形態(tài)分為2種：1、局限性。膽囊壁間形成單個(gè)或多灶性黃綠色結(jié)節(jié)，本例即是此型；2、彌漫性。病變彌漫，向內(nèi)侵及粘膜，向外侵及脂肪結(jié)締組織與鄰近器官。當(dāng)膽石阻塞合并感染發(fā)生組織壞死時(shí)，膽汁浸潤(rùn)到組織間質(zhì)Rokitansky-Aschoff氏竇，引起其破裂，其內(nèi)的膽汁和粘蛋白釋放并浸潤(rùn)膽囊壁及周?chē)M織，同時(shí)膽汁中的膽固醇和脂質(zhì)誘發(fā)組織細(xì)胞增生并吞噬膽固醇形成特有的泡沫細(xì)胞。因此，XGC的形成是間質(zhì)組織對(duì)膽汁外滲的反應(yīng)。XGC臨床無(wú)特異性。常見(jiàn)于女性。病人常有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石史，主訴右上腹疼痛，常有急性發(fā)作，伴有惡心、嘔吐，間有噯氣及血性嘔吐液，黑便，體重下降。B超檢查，膽囊壁增厚或有充盈缺損，輪廓不規(guī)則，大多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。CT可見(jiàn)膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，有時(shí)可見(jiàn)膽囊床有浸潤(rùn)性腫塊，常被診斷為膽囊癌伴周?chē)?rùn)。XGC的治療是膽囊切除術(shù)。術(shù)中易與膽囊癌或周?chē)鞴俚膼盒阅[瘤相混淆，術(shù)中切取膽囊壁組織冰凍活檢有助于診斷，必要時(shí)重復(fù)冰凍切片檢查。手術(shù)時(shí)應(yīng)切除病灶及其浸潤(rùn)到肝面的膽囊床。手術(shù)效果滿(mǎn)意，術(shù)后無(wú)復(fù)2023年03月03日147
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殷子副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 肝膽外科 備孕期如果有膽囊炎呢，那么可以，呃，你這個(gè)備孕我的理解可能是還沒(méi)有懷，還沒(méi)有懷孕哈，只是在準(zhǔn)備懷孕，那么如果有膽囊炎呢，如果能夠這個(gè)控制的比較好啊，沒(méi)有說(shuō)痛的很厲害，水腫呢，也不是說(shuō)，呃，靠吃口服抗生素能夠。 控制癥狀，那么不需要處理，不需要處理，那么如果是那種反復(fù)發(fā)作，痛的很厲害的，水腫的也很厲害的膽囊炎呢？那建議你還是先切掉再備孕，因?yàn)槿绻阍趹言兄蟆? 在出現(xiàn)這個(gè)膽囊急性膽囊炎的表現(xiàn)，需要做手術(shù)，那么風(fēng)險(xiǎn)是非常高的。 吃三代類(lèi)頭孢。2022年12月02日53
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石特別是一些小的結(jié)石可通過(guò)膽囊管掉入膽總管引起癥狀，不能只是考慮為膽囊發(fā)炎。舉1例。男，58歲，反復(fù)右上腹疼痛5年，B超曾檢查有膽囊結(jié)石。有高血壓病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛發(fā)作，去某醫(yī)院均診斷為膽囊炎給予消炎治療并同時(shí)用止痛藥止痛。本次疼痛發(fā)作一周，我們建議其住院手術(shù)治療，CT和磁共振檢查見(jiàn)膽囊結(jié)石，膽管下端充滿(mǎn)結(jié)石（圖1），病人住院后即刻出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達(dá)39.5℃，皮膚鞏膜開(kāi)始發(fā)黃，尿色深，上腹疼痛劇烈，予地佐辛止痛無(wú)效（病人說(shuō)每次那家醫(yī)院的白色止痛藥效果好）。病人止痛已不是主要的問(wèn)題，主要是膽管結(jié)石引起了膽管炎，膽管炎對(duì)生命有危險(xiǎn)。我們很快給病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，由于膽囊反復(fù)發(fā)作炎癥，特別是膽囊管處結(jié)石引起的炎癥導(dǎo)致膽囊和膽管致密粘連，纖維化，給手術(shù)帶來(lái)了極大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，組織結(jié)構(gòu)不清，粘連分離困難。我們經(jīng)過(guò)細(xì)心艱難的分離，厘清了結(jié)構(gòu)，切開(kāi)膽管，其內(nèi)白色膿液涌出，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，將膽管內(nèi)的結(jié)石膽道鏡下取盡，切除膽囊，耗時(shí)3個(gè)半小時(shí)，腹腔鏡下完成手術(shù)。由于是微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)快，順利康復(fù)出院。膽囊結(jié)石可引起繼發(fā)膽管結(jié)石，該病人膽管下端已充滿(mǎn)結(jié)石，說(shuō)明既往發(fā)作的膽囊炎不僅僅是膽囊炎，可能合并有膽管炎，雖然消炎止痛暫時(shí)緩解癥狀，但存在發(fā)生嚴(yán)重化膿性膽管炎，感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起警惕。2022年10月14日273
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