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2024年04月01日
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 膽囊穿刺是治療急性膽囊炎的微創(chuàng)治療方法，對一些病情較重有嚴重合并癥的病人及醫(yī)師在手術(shù)技術(shù)能力欠缺情況下可以實施，但穿刺指征不能擴大。理由如下：1.一些膽囊炎病人可以通過抗炎及對癥治療疼痛緩解，炎癥消退，不需穿刺。2.一些膽囊穿刺后病人的膽囊形成瘢痕纖維化，比沒有穿刺手術(shù)更加困難。3.個別膽囊穿刺的病人出現(xiàn)膽漏、出血。皮膚感染及穿刺管引起的疼痛和不適等癥狀。舉1例，女，70歲。一個月前因急性膽囊炎發(fā)作去某大醫(yī)院專家門診，認為病人膽囊急性期發(fā)作，不宜手術(shù)而行B超穿刺引流。穿刺后病人腹痛癥狀緩解，但穿刺處皮膚紅腫疼痛，消炎治療無明顯好轉(zhuǎn)，且紅腫疼痛逐漸加重，再去該院診治，建議拔除穿刺管。后來我院收治。見皮膚2根穿刺引流管，穿刺處皮膚紅腫，觸痛明顯。常規(guī)術(shù)前準備，CT見萎縮的膽囊和結(jié)石及2根穿刺管（圖1），磁共振同樣顯示萎縮膽囊和結(jié)石（圖2、圖3）。家屬要求只要能解除病人痛苦就行，腹腔鏡或開腹手術(shù)都無所謂。我們還是給病人選擇微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)，皮膚可見兩根穿刺管（圖4）術(shù)中見膽囊萎縮粘連（圖5），分離中膽囊三角見其周圍瘢痕化，不易解剖，通過仔細辨認和小心分離，完全顯露結(jié)構(gòu)（圖6），將萎縮膽囊和結(jié)石取出。術(shù)后病人恢復順利，痊愈出院。2024年02月29日1234
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 哪個更好不能一概而論，取決于不同的病情。對于普通的膽囊結(jié)石或膽囊炎，通常彩超優(yōu)于CT。彩超發(fā)現(xiàn)結(jié)石的準確性更高，方便測量大小，可以更準確測量膽囊壁的厚度，方便預測炎癥的嚴重程度和癌變的風險。彩超可以同時測量膽總管寬度，也可能發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。但如果疼痛的位置不典型，疼痛較劇烈，發(fā)病前也不曾知道自己曾患膽囊結(jié)石，則急診CT是不錯的選擇。因為肝膽彩超做不了急診，等待也可能更久，CT還可以查找腹痛的其它病因比如胃腸道穿孔、胰腺炎、心肺器質(zhì)性疾病等。部分結(jié)石CT下可見，可發(fā)現(xiàn)部分膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，還可以協(xié)助發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的并發(fā)癥比如化膿穿孔、壓迫膽管、肝膿腫、膽源性胰腺炎等。因此，病情簡單，隨訪復查或者病情篩查，以彩超為主。病情重、并發(fā)癥的評價，CT是一個重要的補充。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年02月06日566
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譚蔚鋒主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 如何判斷自身是否患膽囊結(jié)石、膽囊炎？如何判斷自己是否得了膽囊結(jié)石、膽囊炎？大家好，我是同濟大學附屬同濟醫(yī)院肝膽外科中心的膽囊癥醫(yī)生，膽囊結(jié)石、膽囊炎作為一種常見疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，如何判斷自己是否得了膽囊結(jié)石、膽囊炎呢？通常來說，70%的患者是沒有臨床癥狀的。 而隨著炎癥的持續(xù)，部分患者會表現(xiàn)出臨床癥狀。 典型的癥狀是右上腹的疼痛，而這種疼痛可伴隨肩背不得放手。進食油膩食物后，這種癥狀會加重。 同時，嚴重者還會合并發(fā)熱、惡心、嘔吐、皮膚鞏膜狂疸等伴隨癥狀。 膽囊結(jié)石，膽囊炎的危害？ 包括膽囊的癌變。 膽囊結(jié)石還可以調(diào)動膽囊膽中管引起梗阻，另外本身的疼痛也是困擾患者的嚴重的問題。確診膽囊結(jié)石、膽囊炎首選的方法是腹部的B超。 另外。 MRCP、上腹部的CT也能起到很好的輔助作用。 一旦患者出現(xiàn)上述的癥狀，請及時就醫(yī)。2022年12月09日313
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，在我這個日常的門診和這個網(wǎng)絡(luò)咨詢當中啊，經(jīng)常會問到朋友問我這個膽囊壁毛躁是什么原因啊，怎么辦？那隨著我們現(xiàn)在這個體檢的普及哈，這個出現(xiàn)膽囊壁毛糙的這個情況會更多，所以今天呢，我想就這個問題來做一個科普啊。膽囊壁毛充呢，實際上是我們B超下面的一個診斷啊，它主要是指這個膽囊壁的厚度啊，比正常要厚了一點，我們正常膽囊壁的厚度在兩毫米左右，那超過五毫米以后，我們B超醫(yī)生會打膽囊壁增厚了哈，那在三四毫米的時候，可能我們B超的醫(yī)生就會打一個膽囊壁毛糙的診斷，其實對這個膽囊壁毛糙呢，我覺得要分兩種情況來處理，第一種呢，就是沒有任何癥狀的，體檢發(fā)現(xiàn)的，或者其他檢查發(fā)現(xiàn)的這種情況下呢，首先我們要排除這個膽囊進食不充分引起來的，比方說我們有些人頭一天晚上吃的比較多，這個進食不充分啊，然后吃了東西去做B超。 這個膽囊收縮了以后，它也會顯示膽囊壁毛躁，這是一種啊，第二種呢，就是也進識的比較好，但是B超也有可能打膽囊壁毛躁啊，這種情況下呢，我覺得沒有癥狀，你就不用去管它了，那你要做的呢，就是這段時間吃東西啊，這種高脂肪高熱量的還是少吃一點，然后呢，一兩個月以后再去做個B超，只要沒有持續(xù)的膽囊壁增厚超2022年08月22日870
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內(nèi)科 急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變，典型癥狀包括右上腹疼痛、發(fā)熱和惡心。約95%以上的急性膽囊炎患者伴有膽囊結(jié)石，稱結(jié)石性膽囊炎；5%的患者不伴有結(jié)石，稱非結(jié)石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有哪些？結(jié)石性膽囊炎的危險因素包括女性、肥胖、妊娠、高脂飲食或低纖維飲食、快速減重、年齡增加等；非結(jié)石性膽囊炎的危險因素包括危重癥、糖尿病、男性、HIV感染、動脈粥樣硬化性心血管疾病、接受靜脈營養(yǎng)等。急性膽囊炎如何診斷？右上腹超聲檢查是診斷急性膽囊炎的首選影像學檢查方法，典型表現(xiàn)為膽囊腫大（橫徑≥4cm）、壁增厚（≥3mm）或毛糙，呈“雙邊征”，多伴有膽囊結(jié)石。CT、肝膽閃爍顯像和MRI是其他較少用的影像學檢查方法。急性膽囊炎如何治療？急性膽囊炎的推薦治療方法是手術(shù)切除膽囊（膽囊切除術(shù)）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是通過腹部的3個小切口切除膽囊的微創(chuàng)手術(shù)。與急性膽囊炎診斷后3天以上相比，在診斷后1-3天內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥更少、住院時間更短、費用更低。此外，有2%-15%的患者需要從腹腔鏡入路轉(zhuǎn)變?yōu)椤伴_放式”入路，這需要在腹部切開更長的切口以安全地切除膽囊。不同嚴重程度的急性膽囊炎手術(shù)治療方法不同，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征和手術(shù)時機，選擇正確的手術(shù)方法。對于無并發(fā)癥的急性膽囊炎患者，建議在術(shù)前而非術(shù)后靜脈注射抗生素。急性復雜性膽囊炎患者和有感染征象者應(yīng)長期服用抗生素。參考文獻：[1]中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2018,26(10):805-811.[2]WalterK.AcuteCholecystitis[J].JAMA.2022Apr19;327(15):1514.doi:10.1001/jama.2022.2969.2022年06月06日1197
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杜燕主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 超聲科 異常膽汁超聲顯像 正常情況下，膽汁中膽固醇溶解于膽鹽和卵磷脂組呈的復合膠體中，該復合膠體與膽固醇的比例約為11:1，這種比例下的膽汁超聲表現(xiàn)為透聲良好的無回聲區(qū)；當該比例＜11:1時，則膽固醇析出沉淀，致使膽汁聲像圖發(fā)生改變。 正常膽汁——無回聲 造成膽汁回聲異常改變的原因有以下兩種： ①膽汁瘀滯：由于膽囊運動障礙，從而影響膽囊管括約肌的運動功能，膽汁不能順暢排出，滯留于膽囊內(nèi)，形成膽色素鈣鹽顆粒結(jié)晶。 ②膽囊炎：由于膽汁的長期滯留和濃縮，損傷膽囊黏膜而引起膽囊炎，當合并細菌感染時，可形成膿性膽汁。 瘀滯性膽汁異常的幾種回聲表現(xiàn)：膽汁瘀滯型的膽囊壁薄、光滑，膽囊腔內(nèi)無結(jié)石，患者常無膽囊炎癥狀，比較多見于長期禁食及膽道梗阻的患者。 ①堆積型：膽囊腔內(nèi)膽汁呈水面堆積，多見膽囊腔下部和后壁，改變體位時，依重力方向緩慢移動，此時異常膽汁表現(xiàn)為弱回聲或中等回聲，其后方無聲影。 ②隆起型：膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)沉積性膽汁，其特征為在膽囊腔下部及后壁向腔內(nèi)突起的強回聲團會強回聲帶，其后方無聲影，有時強回聲團呈分離狀。 隆起型：位于膽囊下部 ③浮游型：膽囊內(nèi)沉積的膽汁呈充滿型或分布不均質(zhì)的散在點狀弱回聲或中等強回聲，并漂浮在膽囊腔內(nèi)，改變體位后，沉積的點狀回聲緩慢飄動，有浮動感，其后方無聲影。 混合型：浮游型及堆積型并存（肝硬化禁食患者） ④混合型：膽囊腔內(nèi)沉積的異常膽汁具有上述兩者以上特征表現(xiàn)。 炎癥性膽汁異常的聲像圖表現(xiàn)：炎癥性膽汁淤積多見于膽囊炎的患者，其膽囊壁增厚、毛糙，患者常有膽囊炎癥狀，其異常膽汁的聲像圖表現(xiàn)也可呈堆積型、隆起性、浮游型和混合型，以下主要介紹一下兩者典型的炎癥性膽汁異常的超聲表現(xiàn)。 ①膿性膽汁：膽汁呈現(xiàn)密集點狀、斑點狀或絮狀回聲，膽囊腔內(nèi)積膿，膽汁濃稠，若有炎癥滲出物則呈現(xiàn)團塊狀或乳頭狀、長條狀沉積物回聲，改變體位后可緩緩移動。?? ②膽囊腔內(nèi)炎性沉積物：多見于膽囊結(jié)石或慢性膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊后壁或底部堆積狀細小弱回聲，改變體位可緩緩移動，或表現(xiàn)為結(jié)石周圍的弱回聲團，可隨體位改變而移動。 結(jié)石周圍的炎性沉積物 慢性膽囊炎，膽囊腔內(nèi)的炎性沉積物 其他類型膽汁異常的聲像圖表現(xiàn)： ①膽汁為血性或凝血塊，在膽囊內(nèi)沉積呈堆積型，聲像圖表現(xiàn)為斑塊狀回聲，其后無聲影。 ②甲殼狀膽汁，膽囊腔下部及后壁呈水平面回聲，聲像圖表現(xiàn)為白色鮮明的堅硬強回聲。 ③氣體回聲，膽囊腔內(nèi)有氣體回聲，由于產(chǎn)氣細菌及膽囊至腸瘺管產(chǎn)生積氣，超聲表現(xiàn)為漂浮于膽囊前壁、形態(tài)不穩(wěn)定的強回聲，其后可有“彗星尾”。2022年02月21日1604
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黃安華主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 作為一個主刀手術(shù)近2萬例的膽道外科醫(yī)生，我很明確地告訴你，膽囊有了癥狀，一定不是小問題！至于膽囊是否需要切除，沒有經(jīng)過仔細的術(shù)中評估，也是不能輕易斷言的！什么是膽囊炎？膽囊炎顧名思義是指膽囊發(fā)生了炎癥，從炎癥上來講，其實可以分為兩種，一種叫細菌性炎癥，另一種叫非細菌性炎癥。細菌性炎癥俗稱急性膽囊炎，并且伴有化膿或者壞疽等改變，主要是由細菌感染所引起。而非細菌性炎癥是平常所講的慢性膽囊炎，不是由細菌感染所引起，而是由于膽囊在平常運動過程當中，受到結(jié)石嵌頓或者其他因素影響，造成膽囊慢性炎性增厚，這一類疾病統(tǒng)稱為膽囊炎。膽囊炎其實在臨床上，并不是獨立性疾病，作為診斷時，臨床上往往會將膽囊炎，描述成膽囊息肉伴慢性膽囊炎或是膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。膽囊炎有哪些癥狀？急性膽囊炎的癥狀是右上腹或上腹痛，發(fā)作時會持續(xù)數(shù)小時，并且疼痛相當嚴重，痛感會反射至右肩或背部。其他伴隨的癥狀包括發(fā)燒、惡心、嘔吐和食欲不振。如果在吸氣時，按壓右上腹出現(xiàn)吸氣疼痛中止，稱為墨菲征（Murphy's sign），這是典型急性膽囊炎會出現(xiàn)的現(xiàn)象。約33%的病人可以觸摸到脹大的膽囊。膽囊炎怎么診斷？腹部B超：可以快速且有效的診斷，若用探頭觸壓出現(xiàn)Murphy's sign，陽性預測率大于90%。膽囊造影：膽囊造影的敏感性及特異性皆大于90%，在膽囊造影時，若膽囊無顯影，代表患了急性膽囊炎。CT和磁共振：除了可以診斷急性膽囊炎，也可以評估是否有產(chǎn)生并發(fā)癥或合并膽管結(jié)石。保膽還是切膽？臨床上治療膽囊結(jié)石的方法主要有藥物治療、腹腔鏡膽囊切除和腹腔鏡保膽取石。藥物治療只應(yīng)用于病情較輕的患者，只能適當緩解癥狀，治標不治本。因此最主要的治療手段還是后兩者。保膽取石顧名思義，就是在內(nèi)鏡微創(chuàng)的條件下，切開膽囊，找到結(jié)石所在的部位，然后將“石頭”取出后，縫合膽囊。優(yōu)點毫無疑問，相比于膽囊切除術(shù)，其最大的優(yōu)點就是即去除結(jié)石這個病灶又保留膽囊的功能，既可以極大降低結(jié)石誘發(fā)的膽管結(jié)石、胰腺炎甚至于膽囊癌的發(fā)生幾率，又極大地降低了膽囊切除后所導致的并發(fā)癥，有利于患者日后生活飲食。缺點保膽最大的缺陷在于復發(fā)率。我們研究結(jié)石復發(fā)的最大因素還是在于飲食及生活的規(guī)律性，如果保膽后能夠很好的遵循健康飲食習慣和規(guī)律的生活節(jié)奏，成功保膽的患者復發(fā)率其實不高。復發(fā)率除了飲食有關(guān)外，還有其他代謝綜合征的致病因素是不是糾正，是不是不當使用藥物比如抗生素等等。另外和手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)技巧也有一定關(guān)系，首先指征把握嚴格與否，其次手術(shù)過程是不是遵循規(guī)范。當然一旦膽結(jié)石復發(fā)，還也可以再次進行腹腔鏡治療。我的恩師胡海教授正在為患者進行腹腔鏡針孔保膽取石手術(shù)適用患者因此臨床上，對以下三種病人常采取保膽取石手術(shù)：1. 膽囊形態(tài)、功能正常，B超檢查示膽囊輪廓清晰，位置、大小正常，膽囊壁厚<4mm，膽囊收縮功能良好。2. 單純性膽囊結(jié)石，數(shù)量少，大小適中，未合并膽總管結(jié)石，近期無膽囊炎急性發(fā)作；3. 有明確保膽意愿，并完全理解結(jié)石復發(fā)的可能。并且無上腹手術(shù)史，肝硬化等病史。保膽取石后，膽囊的縫合極大考驗醫(yī)師的技術(shù)膽囊切除切除膽囊也很好理解，目前就是在腹腔鏡的輔助下，將膽囊整個切除，同時也就能夠治療膽結(jié)石，并且還能防止結(jié)石的復發(fā)。優(yōu)點除了微創(chuàng)之外，最大的優(yōu)點自然是其根治性，膽囊是結(jié)石的溫床，膽囊切除后就從源頭上根治了膽結(jié)石，同時膽囊對人體的功能相對而言也不是必不可少的。缺點膽囊切除后的缺點自然是膽囊切除對人體的影響以及手術(shù)后常見的一些并發(fā)癥。01切掉膽囊后，在一段時間里對消化功能會有影響。膽囊切除后膽囊濃縮及儲存膽汁的功能消失，部分膽管代償能力不好的的患者肝臟分泌的膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，在消化階段會使得流入腸道的膽汁不夠。從而引起消化不良，表現(xiàn)為腹瀉、腹脹。02一般來說，正常人進食之后膽囊收縮很容易會讓膽汁大量進入腸道。一旦我們身體內(nèi)部的膽囊切除后，膽汁就會持續(xù)進入腸道。如果這個時候身體里面還缺乏食物和胃酸的中和的話，那么這些膽汁很容易會在腸道聚集造成反流入胃，很容易破壞胃部的酸堿平衡，自然也很容易引起膽汁返流性胃炎、食道炎等等。03膽囊沒有了，有部分病人的膽汁就會持續(xù)進入腸道。在空腹狀態(tài)下，膽汁容易被腸道細菌分解成有可能對腸道有刺激作用的次級膽汁酸，增加腸道的負擔。但無明確證據(jù)證明和結(jié)腸癌相關(guān)。我院單孔切膽術(shù)后一周的照片，你找到切口了么？適用患者臨床上主要對以下幾種病人采取膽囊切除的方法：1. 中老年膽囊結(jié)石患者伴有癥狀；2. 膽囊結(jié)石直徑大于2.5cm；病程長，膽囊結(jié)石病史在5年以上者；3. 失去功能的萎縮膽囊，膽囊壁過度增厚，膽囊充滿結(jié)石，多發(fā)結(jié)石的患者；4. 結(jié)石位于膽囊管引起嵌頓的患者；5. 膽囊有癌變傾向或有膽囊癌家族史的患者；6. 糖尿病合并膽結(jié)石者；寫在最后：腹腔鏡下選擇膽囊切除還是保膽取石，兩者均是作為目前最主要治療膽結(jié)石的手術(shù)方法，各有優(yōu)缺點，各有適應(yīng)癥。對于不同的病人，往往需要根據(jù)病人的具體情況來選擇，才能達到最佳的治療效果，達到最好的預后效果。2021年03月31日3030
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