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呂震主治醫(yī)師 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科 最近收治了幾個(gè)患者，他們有個(gè)共同特點(diǎn)就是，我們告訴他們可能是膽結(jié)石 伴膽囊炎時(shí)，都表示很驚訝，因?yàn)樗麄兌颊J(rèn)為自己可能是“胃病”。既往有多次 上腹部脹痛，口服胃藥后疼痛就有緩解。所以我們要告訴大家，不是所有的胃疼 都是胃病。 一、膽囊炎疼痛與胃疼有什么區(qū)別嗎？ 通常急性膽囊炎或膽結(jié)石膽絞痛急性發(fā)作時(shí)，一般會(huì)出現(xiàn)右上腹的劇烈絞痛， 可能會(huì)有陣發(fā)性加重，肩背部亦有脹痛感，而且常伴惡心嘔吐、發(fā)熱、腹瀉不適。 慢性膽囊炎一般表現(xiàn)是腹脹，上腹部或右上腹不適，包括隱痛，持續(xù)性右上 腹鈍痛或肩甲區(qū)酸脹痛，還會(huì)出現(xiàn)胃脘部灼燒，惡心，噯氣，反酸等消化道癥狀。 這一點(diǎn)其實(shí)與胃病還是很像的。 但是兩者的疼痛時(shí)機(jī)可能不符合，膽囊炎引起的疼痛多因暴飲暴食，進(jìn)食油 膩、辛辣等食物或飽餐后出現(xiàn)上腹部的脹痛、惡心等消化不良癥狀。而胃病患者 多在空腹、饑餓時(shí)出現(xiàn)胃脘部疼痛，進(jìn)食后可出現(xiàn)緩解。兩者的腹痛癥狀比較相 似，臨床上也確實(shí)難以鑒別，需要相關(guān)B超、胃鏡等檢查予以鑒別。 二、膽囊炎疼痛為什么會(huì)與胃病疼痛相似？ 1.胃與膽都是消化道器官，均位于上腹部，都受內(nèi)臟神經(jīng)支配，調(diào)節(jié)膽與胃 的內(nèi)臟神經(jīng)互相交錯(cuò)，且其反射并不會(huì)像運(yùn)動(dòng)神經(jīng)那么精準(zhǔn)，腹肌反射的定位不 能精確，所以腹腔內(nèi)其他器官如胰腺炎、膽囊炎、闌尾炎等均可表現(xiàn)出胃脘部疼 痛。 2.膽囊與胃相鄰，膽囊炎發(fā)作時(shí)，可能刺激膽總管及十二指腸乳頭，造成膽 道壓力升高，膽汁可能經(jīng)十二指腸返流入胃，膽汁經(jīng)膽囊濃縮后是一種堿性的消 化液，對(duì)胃黏膜產(chǎn)生化學(xué)系刺激從而引起胃疼。這里也提一句，慢性胃炎甚至萎 縮性胃炎患者發(fā)病的原因除了幽門(mén)螺旋桿菌感染外，膽汁返流也是最重要的原因 之一。 3.可能是因?yàn)槟懩也∽兒?，膽囊的功能下降，濃縮膽汁排泄減少，消化食物 能力下降，這樣也會(huì)引起胃脹、惡心嘔吐等消化不良癥狀。 三、當(dāng)出現(xiàn)上腹部不適時(shí)應(yīng)該怎么辦？ 疾病不能拖，更不能稀里糊涂的自己吃藥解決。因?yàn)榧热怀霈F(xiàn)了上腹部疼痛， 肯定是由原因的，疾病的診斷應(yīng)該相信專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，及早就診，早發(fā)現(xiàn)，早治療。 B超和胃鏡是首選的診斷儀器，B超檢查膽石病的準(zhǔn)確率可高達(dá)95%，對(duì)于膽囊 內(nèi)、膽管情況均能探查清除，且具有無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射、經(jīng)濟(jì)、方便等特點(diǎn)。2021年03月26日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性重癥膽囊炎作為肝膽外科較常見(jiàn)的危重疾病之一，病死率高。明確急性重癥膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和采取安全、有效的治療方案，對(duì)于提高療效、降低病死率有重要意義。 1、急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1 影像學(xué)表現(xiàn)：腹部超聲、CT、MRI 發(fā)現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚＞0.4cm；（2）膽囊體積增大，其內(nèi)可見(jiàn)結(jié)石，周?chē)袧B出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。 1.2 癥狀、體征、全身反應(yīng)：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy 征陽(yáng)性、右上腹包塊、壓痛、肌緊張； （2）發(fā)熱：溫度>38℃； C反應(yīng)蛋白>30mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x109/L。 1.3重度：滿(mǎn)足以下任何一項(xiàng)：循環(huán)功能障礙（血壓低，需用多巴胺維持）；神經(jīng)功能障礙（意識(shí)水平下降）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù) PaO2/FiO22.0mg/dL）； 肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障礙（血小板2021年02月15日3275
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 膽囊炎主要由于高脂飲食，形成膽囊內(nèi)結(jié)石，甚至膽汁排出不暢，導(dǎo)致急性膽囊炎表現(xiàn)。膽囊炎最常見(jiàn)的病因是膽囊結(jié)石，細(xì)菌感染少見(jiàn)，主要跟飲食和體質(zhì)肥胖相關(guān)。膽囊炎一旦發(fā)作，往往有誘因，最主要是飲酒，或高脂、暴飲暴食飲食后，突然出現(xiàn)右上腹腹痛，伴隨向腰部放射疼痛。疼痛一般較劇烈，自行難緩解，病情較重時(shí)可伴隨發(fā)熱表現(xiàn)。該病病人還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)右上腹疼痛，伴隨發(fā)熱，甚至消化道癥狀表現(xiàn)，查體可發(fā)現(xiàn)右上腹有按壓痛。高度懷疑膽囊炎癥表現(xiàn)時(shí)，要做一系列檢查，包括血象、影像學(xué)、B超和CT檢查確診膽囊炎。2020年11月02日1788
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 超聲檢查膽囊必須空腹，因?yàn)榭崭箷r(shí)膽囊擴(kuò)張得最大，這時(shí)正常的膽囊壁較薄，僅1毫米，而且應(yīng)該很光滑。 如果膽囊有慢性炎癥，或者有小的息肉或者膽固醇結(jié)晶附著，超聲就會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁有增厚，且不光滑，就會(huì)報(bào)告成“膽囊壁毛糙”。當(dāng)然，如果不是空腹檢查，因?yàn)槟懩沂湛s，也會(huì)有類(lèi)似表現(xiàn)。 拿到這樣的報(bào)告不用太緊張?？梢愿舳螘r(shí)間空腹再?gòu)?fù)查一次，同時(shí)飲食盡量避免高脂、高膽固醇食物，也是有備無(wú)患。 退一步講，就算膽囊真有問(wèn)題，一般也不會(huì)嚴(yán)重，相比著急藥物治療，飲食控制和定期復(fù)查更重要。2020年09月27日4614
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽病科普研究所∣診斷膽囊炎，尤其是萎縮性膽囊炎需謹(jǐn)慎在日常門(mén)診和網(wǎng)絡(luò)咨詢(xún)中，有時(shí)會(huì)遇到患者拿著診斷“膽囊炎”、“萎縮性膽囊炎”的超聲報(bào)告來(lái)就診、咨詢(xún)。這些患者中，有些是在別的醫(yī)院就診被建議手術(shù)但對(duì)診斷和治療存有疑慮的，有些則已經(jīng)做好手術(shù)準(zhǔn)備，奔著我們膽石中心來(lái)要求住院手術(shù)的。 正常膽囊超聲影像（GB）然而，確實(shí)對(duì)于有一部分患者而言，他們的疑慮是對(duì)的、及時(shí)的。長(zhǎng)期的專(zhuān)科門(mén)診和手術(shù)體會(huì)，使我有一個(gè)深深的印象：診斷膽囊炎、尤其是萎縮性膽囊炎需謹(jǐn)慎，特別是對(duì)沒(méi)有合并膽囊結(jié)石的患者。臨床工作中，多數(shù)患者的“膽囊炎”、“萎縮性膽囊炎”診斷依據(jù)來(lái)自于影像檢查上的膽囊壁毛糙、膽囊縮小等表現(xiàn)。然而，實(shí)際上，膽囊壁毛糙與膽囊炎、膽囊縮小與萎縮性膽囊炎之間并不能劃等號(hào)，特別對(duì)于沒(méi)有膽囊結(jié)石的患者而言。影像學(xué)上，正常膽囊壁厚度不超過(guò)3 mm，膽囊長(zhǎng)度多超過(guò)5 cm。因此，一旦超聲或者其它檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁厚度超過(guò)4mm，影像醫(yī)生會(huì)給出“膽囊炎”的明確診斷，或是“膽囊壁毛糙/膽囊壁增厚”的這個(gè)模糊診斷。同樣，當(dāng)膽囊長(zhǎng)度小于5 cm，則會(huì)給出膽囊縮小或萎縮的診斷報(bào)告。 典型膽囊炎超聲影像 CT 下典型膽囊炎表現(xiàn)萎縮性膽囊炎并充滿(mǎn)結(jié)石超聲影像而實(shí)際情況是，正常餐后膽囊或者正常空腹膽囊有時(shí)也可呈現(xiàn)上述這些影像表現(xiàn)。我們知道，做腹部超聲檢查會(huì)要求患者至少空腹8小時(shí)以上，這樣要求的原因是，空腹8小時(shí)可以保證膽囊內(nèi)膽汁充盈。如果患者進(jìn)食了，有時(shí)即使是未進(jìn)食但喝過(guò)水，這些都可能會(huì)引起膽囊收縮。膽囊收縮后，一方面，由于沒(méi)有足夠膽汁的襯托，膽囊的一些異常結(jié)構(gòu)或組織如結(jié)石、息肉等就不容易鑒別和診斷；另一方面，膽汁排空后，膽囊體積縮小，也會(huì)造成影像學(xué)上的“膽囊壁毛糙、膽囊壁增厚”，有時(shí)甚至可能出現(xiàn)“萎縮性膽囊炎”的診斷。因此，在臨床工作當(dāng)中，無(wú)結(jié)石性膽囊炎的診斷一定要謹(jǐn)慎，手術(shù)的話(huà)更應(yīng)該排除其它可能疾病。而對(duì)萎縮性膽囊炎而言，我建議需在至少兩次超聲（其中一次膽囊功能測(cè)定）和一次CT診斷基礎(chǔ)上，才能給出該診斷進(jìn)而建議患者接受切膽手術(shù)，否則容易造成膽囊的錯(cuò)誤切除。2020年08月04日3501
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胡志秋主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 很多人在B超檢查時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙，但自覺(jué)沒(méi)有腹痛不適，那是不是有膽囊炎呢？ 當(dāng)患者有右上腹或中上腹痛，考慮膽囊炎發(fā)作時(shí)，B超通常提示：膽囊明顯腫大，膽囊內(nèi)回聲不均勻，膽囊壁毛糙，膽囊壁增厚（＞3毫米），當(dāng)膽囊壁內(nèi)層分離時(shí)，可以出現(xiàn)“雙邊癥”或者“條紋癥”，同時(shí)膽囊內(nèi)有不規(guī)則的“斑點(diǎn)狀”或者“云絮狀”低回聲。 而有些人沒(méi)有明顯腹痛，做B超檢查僅僅提示膽囊壁毛糙，并不能肯定有膽囊炎。 真實(shí)因?yàn)橐鹉懩冶诿诘那闆r有很多，不單單是膽囊炎。 ①肝炎，急性期，膽囊壁可出現(xiàn)毛糙或增厚，隨著肝炎病情好轉(zhuǎn)，膽囊壁恢復(fù)正常。 ②餐后，有些健康人做B超檢查時(shí)并未空腹，膽囊呈餐后狀態(tài)，可能會(huì)提示膽囊壁毛糙。 ③傷寒，膽囊是傷寒桿菌的良好繁殖場(chǎng)所，傷寒患者的膽囊可呈輕度炎癥，但急性膽囊炎較少見(jiàn)。B超可提示膽囊壁毛糙。 健康人B超僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙，膽囊壁不增厚，無(wú)膽囊炎的癥狀和體征，無(wú)病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝等，僅憑膽囊壁毛糙不能診斷為膽囊炎。如果伴有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛、上腹飽脹、厭食油膩等，就可以診斷為慢性膽囊炎，如果同時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石，則更加提示該診斷。2020年04月21日3054
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 有三種方法：（1）口服膽囊造影，這種方法在上世紀(jì)80~90年代用得較多。晚餐后口服碘番酸斤6片，第2天上午空腹拍上腹部片，然后吃?xún)蓚€(gè)油煎荷包蛋，一小時(shí)后再拍一張，看膽囊顯影狀態(tài)及餐前餐后大小變化，即可知道膽囊功能狀態(tài)。這種方法受腸道功能、肝功能、膽道解剖及藥物質(zhì)量的影響；（2）肝膽同位素掃描（ECT），這種方法主要用于反映膽管通暢度及膽囊對(duì)膽汁濃縮能力，同樣受上述因素的影響；（3）B超荷包蛋試驗(yàn)，即晚飯后禁食，次日晨先空腹做B超，測(cè)膽囊體積，然后吃?xún)蓚€(gè)荷包蛋，1小時(shí)后再做B超測(cè)量，最后用公式算出膽囊收縮率。此法最實(shí)用，簡(jiǎn)單，易反復(fù)試用，無(wú)副作用，已取代前2種方法。但此法準(zhǔn)確度差，受B超醫(yī)生技術(shù)及個(gè)體對(duì)荷包蛋的反應(yīng)影響比較大，最好多次或由不同B超醫(yī)師結(jié)果進(jìn)行比對(duì)。目前，口服膽囊造影已徹底不用，因?yàn)榈夥嵩缫巡簧a(chǎn)。ECT只有少數(shù)大醫(yī)院有，無(wú)法普及，且做一次費(fèi)時(shí)。東方醫(yī)院只用B超荷包蛋試驗(yàn)。2020年03月27日10611
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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 大家好，我是胡醫(yī)生沒(méi)沙漠戰(zhàn)爭(zhēng)之后再帶回學(xué)校，美國(guó)總統(tǒng)老布什感到自己心慌，手抖乏力，并在1991年慢跑十九二年出訪日本時(shí)分別因?yàn)樾穆刹积R而暈倒診斷發(fā)現(xiàn)勞斯得了一種名為graves病的甲狀腺疾病，也就是甲亢最常見(jiàn)的類(lèi)型，同時(shí)布什夫人芭芭拉也患甲亢多年病倒事件發(fā)生之后，經(jīng)過(guò)許多世界醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的會(huì)診和討論，最后決定用發(fā)生點(diǎn)為布什夫婦治療三個(gè)月之后不是夫婦很快康復(fù)了，并且不時(shí)在90歲高齡時(shí)，通過(guò)高空跳傘來(lái)慶祝自己的生日不支付的康復(fù)再次證明了發(fā)零點(diǎn)治療甲亢是非常安全有效的我是胡醫(yī)生，歡迎關(guān)注并留言。2020年02月16日2604
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