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2022年11月13日69
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黃玉紅主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內科 那這個病的問題是這樣，他說經常內火重，早上起床有眼屎，舌頭潰瘍和嘴唇上瘡，這個應該做什么檢查和治療呢？ 如果是你這個口腔有潰瘍的話，那我覺得首先，嗯，還包括你說的這個有口干口孔，那這個呢，嗯，最大的可能呢，就是幽門螺桿菌感染導致的，所以說那你需要查一下幽門螺桿菌，因為口腔有幽門桿菌的話，就會導致這個，呃，口腔的潰瘍。 然后呢，你說這個口干口苦呢，一方面和幽門桿菌感染有關，另外一方面呢，就是和膽囊疾病有關，那你不是說說超聲體是由膽囊毛糙嘛，那有什么有膽囊炎。 那你這個檢查有幽門螺桿菌的話，你就進行四聯(lián)療法的除菌治療，如果沒有幽門螺桿菌，那你就可以呢，按照膽囊炎去用點消炎利膽的藥。 那至于你說的這個內火呀，眼屎啊，你可以呢，去看一下這個眼科，然后內火這個問題呢，你可以看一下中醫(yī)科啊，進行一下號脈，然后呢，吃點調整的藥。 下面這個病友的問題是這樣的，他說克勒病一直貧血。2022年10月15日84
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劉子君主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 普外科 最近，又遇到幾例從外院轉來或熟人介紹來的急性膽囊炎病人，他們不是因為身體一般情況差，不允許手術，而是因為膽囊炎急性發(fā)作而拒絕給他們手術。為此，對此觀念做一看法，先舉2例。男，32歲，右上腹部劇烈疼痛在當地醫(yī)院B超膽囊腫大伴膽囊結石，告訴病人和家屬急性膽囊炎不能手術，輸液治療。病人疼痛不緩解，通過熟人介紹來我院，立即予腹腔鏡下膽囊切除術，術中見膽囊張力很高，底部已壞疽，將要穿孔。膽囊切除后順利出院。2.男，58歲，右上腹疼痛診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結石，去多家醫(yī)院診治，認為急性炎癥不適宜手術，予抗炎輸液治療。發(fā)病二十多天后仍有上腹疼痛后來我院，予腹腔鏡下膽囊切除術，膽囊腔內積膿，術后順利出院。膽囊炎急性發(fā)作，腹腔鏡膽囊切除手術絕大多數都可實行，是安全的，但這與醫(yī)生的經驗和技術相關。醫(yī)生如果感到對手術沒有把握，也無需強行實施手術。大多數膽囊炎經保守治療，炎癥可消退，但要密切觀察，如果癥狀或體征不緩解或加重，則需要轉院或讓有經驗的醫(yī)生實施手術或進行膽囊穿刺等治療。2022年09月21日753
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呂富靖主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 消化內科 摘要：急性膽囊炎是一種常見的急腹癥。根據嚴重程度不同可分為I級（輕度）、II級（中度）、III級(嚴重)。對于病情嚴重且手術風險較高的患者，膽囊引流是重要的治療手段。臨床上常用的經皮經肝膽囊引流，臨床成功率可達65%以上。近年來，經內鏡下膽囊引流也可作為急性膽囊炎的一種引流方法，其成功率可接近經皮肝膽囊穿刺引流，尤其對于凝血機制障礙或有穿刺禁忌癥的患者。目前內鏡下膽囊引流包括超聲內鏡引導的膽囊引流術、內鏡下經乳頭膽囊引流術等。?急性膽囊炎是一種常見的急腹癥。《東京指南(2018)》依據急性膽囊炎的嚴重程度分為三級：I級（輕度）即膽囊僅有輕微的炎癥改變；II級（中度）即急性膽囊炎合并白細胞計數>18109/L、右上腹壓痛、發(fā)病大于72小時或膽囊氣腫、壞疽、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎等局限性的嚴重炎癥；III級即重度急性膽囊炎為合并心血管、神經意識、呼吸、肝腎功能或造血等功能障礙。[1]經腹腔鏡下膽囊切除術是目前的一線治療方法。但是在膽囊炎急性期、高危急性膽囊炎、多種合并癥及高齡患者中，行膽囊切除術可能會造成并發(fā)癥及死亡率的升高。???對于此類急性膽囊炎患者既往主要的治療方法主要為經皮經肝膽囊引流術。隨著內鏡技術的發(fā)展，內鏡下膽囊引流術也逐漸成為重要的治療手段，如內鏡下經乳頭膽囊引流術(EndoscopicTranspapillaryGallbladderDrainage，ETGBD)或超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術（EndoscopicUltrasound-GuidedGallbladderDrainage，EUS-GBD）。一、經皮經肝穿刺膽囊引流經皮經肝穿刺膽囊引流術是高危急性膽囊炎一線治療方法,也是一種安全有效的膽囊減壓引流方案。[2]這種方式可以立即緩解膽囊內巨大的壓力，同時阻止病情進一步惡化，結合抗感染等支持治療有效改善患者全身癥狀，技術成功率可達97%，臨床緩解率在65%-100%不等?[3]。??該操作有兩種方法可完成：第一種為Seldinger技術（兩步法）:在超聲引導下使用18G穿刺針進行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導絲后退出穿刺針，用擴張管擴張穿刺通道，將F6~10豬尾導管順導絲置入膽囊，再次注入造影劑確認導管位置無誤后，拉緊固定線，使導管頭部盤曲成袢，以絲線將導管固定于皮膚表面。第二種trocar技術（一步法）的特點是在超聲引導下使用F8套管針進行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內支撐針，繼續(xù)推進引流管達理想位置。退出內支撐針，拉緊固定線，以絲線將導管固定于皮膚表面。然而，該項技術的術后不良事件的發(fā)生率仍較高，PTGBD術后不良事件包括膽汁性腹膜炎，復發(fā)性膽囊炎，出血，包膜下血腫，氣胸，導管錯位等。[4,5]對于有大量腹水、有自拔引流管風險、嚴重凝血障礙或血小板減少癥的患者，特別是終末期肝病的患者，不能采用這項手術。經皮經肝穿刺膽囊引流會降低患者的生活質量、穿刺部位疼痛、患者活動受限。[6]此外，在接受此項治療的患者中，膽囊炎的復發(fā)率為22%-47%。因此，對于那些需要長期膽囊引流的患者，尋求術后不良事件發(fā)生率較低、再次干預次數少的治療方法是更好的選擇。二、內鏡下膽囊引流超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流術（EUS-GBD）超聲內鏡引導下膽囊穿刺引流在2007年首次應用于一名肝門膽管癌合并急性膽囊炎的患者。此種引流方式可用于治療不適合手術的急性膽囊炎患者，且遠期預后較好。[7]近年來，隨著手術方式和支架類型的不斷改進，該術式的有效性及安全性逐漸與經皮經肝膽囊穿刺引流持平。研究發(fā)現(xiàn)EUS-GBD和PTGBD兩組臨床成功率相似[8]，內鏡下膽囊引流的不良事件、術后疼痛評分、住院時間和重復干預的需要較少。[9]在Irani等人的一項研究中，PTGBD組每個患者的再干預次數為2.5±2.8，而EUS-GBD組為0.2±0.4。此外，EUS-GBD組的中位疼痛評分和術后住院時間也較低。[10]Dongwook等將72例接受EUS-GBD與96例接受內鏡下經乳頭膽囊引流術的高危急性膽囊炎患者進行了比較，EUS-GBD組的技術成功率(99.3%vs86.6%)和臨床緩解率(99.3%vs86%)高于內鏡下經乳頭膽囊引流組。此外，此種引流技術還有以下優(yōu)點：適用范圍廣，并發(fā)癥少，可進行活檢、取石、壞死組織清除。[11]該操作主要步驟為：在超聲內鏡引導下確定穿刺位置（經胃竇或十二指腸球部穿刺）、置入導絲，之后使用球囊、針刀等擴張建腔，順導絲放置支架或引流管引流膽汁。用于此項技術的支架種類較多，如雙豬尾支架（DPPS），全覆膜自膨式金屬支架（FcSEMS），雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）等，雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）目前在國外廣泛應用，相較于FcSEMS支架，其口徑較大（6mm、8mm、10mm），引流好，不易移位。并且操作過程中，置入導絲、擴張建腔、放置支架合并成一步完成。LAMS支架解決了多年來常規(guī)EUS介入治療操作復雜、支架移位，堵塞及消化道瘺發(fā)生率高等弊端。[12,13]內鏡下經乳頭膽囊引流術（ETGBD）內鏡下經乳頭膽囊引流術（ETGBD）包括內鏡下鼻膽囊引流（endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD）內鏡膽囊支架引流（endoscopicgallbladderstentingdrainage,EGBS）。[14]早在20多年前，內鏡鼻膽囊引流(ENGBD)就被提出作為PTGBD的替代療法，目前已寫入2018年東京指南，是治療急性膽囊炎的二線引流方法。這種引流術的適應征較經皮經肝穿刺膽囊引流相比更加寬泛，適用于凝血障礙、血小板減少癥、穿刺困難或膽囊壁厚度≤7mm的患者。RyotaSagami等人的系統(tǒng)綜述表明，對于服用抗凝血藥物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為0.65%。[15]此種引流技術的主要的步驟是：內鏡下經乳頭插管成功、0.025或0.035英寸導絲超選至膽囊管并進入膽囊，擴張膽囊管同時保持導絲固定、豬尾型鼻膽管（5~8.5Fr）或塑料支架（6~10Fr）置入膽囊。目前ENGBD在技術上仍然具有挑戰(zhàn)性：膽管造影識別膽囊管、通過膽囊管的不利角度推進導絲進入膽囊、膽囊管彎曲、結石或惡性腫瘤等，都會導致插管失敗、引流管或支架未能放入膽囊。[16]2015年KeiYane等的前瞻性研究表明年齡和膽囊壁厚度是引流技術失敗的有效預測因子。2020年，Mohan等的meta分析報道ETGBD技術成功率為83%，臨床緩解率88.1%。[9]ChikaraIino等的研究中表明，內鏡下經膽囊引流術相較于PTGBD住院時間較短，且并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。ETGBD和PTGBD在WBC計數和血清CRP水平下降方面沒有顯著差異，并且ETGBD具有保留膽管結構及其附近結構的額外優(yōu)勢。[17][18]此種方式可以治療急性膽囊炎合并膽管結石。[19]在急性膽囊炎的治療中，膽道鏡有助于在直視情況下通過膽囊頸部的特殊螺旋結構，放置導絲、引流管或支架。經膽道鏡輔助的ETGBD可以提高插管的技術成功率。2021年，使用膽道鏡作為輔助成功率能達到94.1%。使用膽道鏡可以幫助識別膽囊管孔，同時引導導絲通過正確的角度進入膽囊中。然而，膽囊頸部的狹窄及特殊的結構仍然是阻礙導絲進入膽囊的步驟。[16]為解決這一問題，最近等個案報道表明現(xiàn)有一種新型的導絲，以其易彎曲、靈活的特點可以較為容易地將導絲插入至膽囊當中。[20]此外，可以也使用一種微導管，通過膽道鏡輔助送至膽囊頸中造影顯像提高插管成功率。[21]小結綜上所述，急性膽囊炎II期、III期病人保守治療的死亡率高、早期行膽囊切除風險大，使用膽囊引流術如PTGBD、內鏡下經乳頭膽囊引流術、超聲內鏡引導下膽囊穿刺術等，可有效緩解患者的急性期癥狀。近年來出現(xiàn)的內鏡下經自然腔隙引流如內鏡下經乳頭膽囊引流術以及超聲內鏡下膽囊穿刺術等可以為有效緩解膽囊炎急性期癥狀提供更多的選擇。2022年08月21日629
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胡益群主任醫(yī)師 廈門大學附屬中山醫(yī)院 消化內科 打嗝，肚子咕咕叫，經常放放屁，油膩食物食胃就痛，有腹瀉，有膽囊炎。 啊，這個如果有膽囊炎的話，很多人就會出現(xiàn)這個問題，膽囊炎，膽囊呃，儲存膽膽汁的功能就會降低，這樣的情況下出現(xiàn)就跟膽囊切了一樣的感覺，對對消化功能會有很大的影響，這個時候可以采用一點抑酸藥，加上1.1酶助消化的東西，可能對胃，可能胃腸道有些效果，這可能另外還有可能會存在一些消化不良的一些表現(xiàn)，要找找原因。 如果膽囊炎，膽囊炎長期有這種情況，手術也是一種辦法，但是如果。 不需要到不到手術那個程度的話，也可以采用一些對癥的助消化的一些治療，對癥的治療。 幽門螺旋桿菌會引起淋巴瘤呢？2022年08月20日109
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2022年08月03日216
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王曉亮主任醫(yī)師 上海市浦東醫(yī)院 普外科 急性膽囊炎中90%以上病例都是由結石引起，最初的炎癥往往是結石直接損傷受壓迫部位的膽囊粘膜引起，隨后在膽汁淤積下繼發(fā)出現(xiàn)細菌感染。主要的病因是膽囊結石嵌頓于膽囊頸導致膽汁淤積濃縮，高濃度的膽汁酸引起細胞損傷，粘膜炎癥和水腫。與此同時，以大腸埃希菌為主的致病菌經膽道逆行進入膽囊，在膽汁引流不暢時造成感染。病變早期膽囊內粘膜充血水腫，膽囊腫大；如果病情進一步加重累及膽囊壁全層，會有纖維素和膿性滲出，發(fā)展為化膿性膽囊炎。如果因結石導致的膽管梗阻未的到解除，膽囊內壓升高，膽囊壁血管供血受阻，繼而缺血壞死會發(fā)展為壞疽性膽囊炎并常常合并穿孔。研究表明，超過三分之一的急性膽囊炎保守治療的患者在兩年內會出現(xiàn)并發(fā)癥，如膽總管結石或膽源性胰腺炎，因此，任何確診的急性膽囊炎患者，如適合手術治療，應在入院后24小時內及早行膽囊切除術，以避免以后的并發(fā)癥需要注意的是急性非結石性膽囊炎發(fā)生率雖只占急性膽囊炎的5%，但病情發(fā)展往往更加迅速，通常發(fā)生在嚴重創(chuàng)傷燒傷等危重病人中，多見于老年男性患者，腹痛常被其他嚴重疾病掩蓋，易延誤治療。此疾病易壞疽穿孔，一經診斷應盡早手術治療。手術方法首選腹腔鏡膽囊切除術，若有膽囊床分離困難患者，可采取部分膽囊切除術；對于高危病人可先行膽囊造口減壓引流，再擇期進行膽囊切除術。對于病情危重不宜手術的化膿性膽囊炎病人，可行超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺引流術。2022年07月15日622
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張建國主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 消化科 文章轉載自：健康報中國醫(yī)科大學航空總醫(yī)院消化內科主任張建國患者，男，85歲，因反復右上腹疼痛1年，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2日入院。入院診斷為急性化膿性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石（充滿型）、膿毒血癥、膽總管結石、肺部感染、凝血功能障礙、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性腎功能不全、腎結石、多囊肝、多囊腎、脾大。病情危重卻難手術患者入院后病情危重。血培養(yǎng)出現(xiàn)大腸埃希菌、糞腸球菌、鳥腸球菌等多重耐藥菌，對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等眾多抗生素均耐藥。普外科會診后考慮患者高齡，手術風險極高，故認為不適合外科手術治療。消化內科團隊討論后認為，患者此次的膽囊化膿感染、膽管炎、膿毒血癥已經危及生命，需要盡快解除，否則患者一旦出現(xiàn)感染性休克，死亡風險極高。解決該問題最有效的辦法就是盡快將膽囊內的膿液引流出來。此類致命性急性膽囊炎的處理，傳統(tǒng)上以外科手術為主，主要是開腹或腹腔鏡膽囊切除術，此外還有經皮腹腔膽囊穿刺吸引、經皮經肝膽囊穿刺吸引或引流等治療手段，然而該患者存在明顯的凝血功能障礙，也不滿足條件。即便可行，這些治療本身也存在著較高的并發(fā)癥發(fā)生率和一定的患者病死率，更何況患者還存在著膽總.管結石、膽管炎，需要處理。能否采用經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）來解決患者的問題呢?ERCP發(fā)展至今50余年，成功解決了大量膽道疾病，但由于解剖等因素，ERCP很少涉及膽囊疾病，在最新版的ERCP指南里也未有提及，國內相關報道甚少。然而，為了挽救患者的生命，我們選擇突破“禁區(qū)”?！问中g解決兩個問題在與患者家屬充分溝通后，我們準備為患者進行內鏡下經乳頭膽囊引流術聯(lián)合膽總管取石術。術中，我們先經十二指腸乳頭順利完成了十二指腸乳頭切開和膽總管結石取石，之后在單人經口膽道鏡引導下，將膽囊管經十二指腸乳頭成功插管。我們隨后又置入多側孔鼻膽囊膽管雙向引流管，從膽囊內成功抽出大量黏稠膽汁和結石碎渣。我們經鼻膽囊引流管反復沖洗膽囊，直至膽汁清亮。術后，患者病情迅速好轉，各項指標逐漸恢復正常。為了避免膽囊炎、膽管炎復發(fā)，我們決定為患者實施內鏡下膽道內外引流轉換術。該技術及相關器械10年前由我們首創(chuàng)，之后被眾多醫(yī)院所采用。我們?yōu)榛颊哌M行該治療，再次獲得成功。一次手術同時解決了膽囊、膽管的兩個問題。患者術后2天恢復進食，5天后順利出院，出院后病情未見復發(fā)，目前持續(xù)隨訪中。2022年06月29日279
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安海燕主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 腎內科 急性膽囊炎是由膽囊管梗阻、化學性刺激和細菌感染等引起的膽囊急性炎癥性病變，典型癥狀包括右上腹疼痛、發(fā)熱和惡心。約95%以上的急性膽囊炎患者伴有膽囊結石，稱結石性膽囊炎；5%的患者不伴有結石，稱非結石性膽囊炎。急性膽囊炎的危險因素有哪些？結石性膽囊炎的危險因素包括女性、肥胖、妊娠、高脂飲食或低纖維飲食、快速減重、年齡增加等；非結石性膽囊炎的危險因素包括危重癥、糖尿病、男性、HIV感染、動脈粥樣硬化性心血管疾病、接受靜脈營養(yǎng)等。急性膽囊炎如何診斷？右上腹超聲檢查是診斷急性膽囊炎的首選影像學檢查方法，典型表現(xiàn)為膽囊腫大（橫徑≥4cm）、壁增厚（≥3mm）或毛糙，呈“雙邊征”，多伴有膽囊結石。CT、肝膽閃爍顯像和MRI是其他較少用的影像學檢查方法。急性膽囊炎如何治療？急性膽囊炎的推薦治療方法是手術切除膽囊（膽囊切除術）。腹腔鏡膽囊切除術是通過腹部的3個小切口切除膽囊的微創(chuàng)手術。與急性膽囊炎診斷后3天以上相比，在診斷后1-3天內行腹腔鏡膽囊切除術的術后并發(fā)癥更少、住院時間更短、費用更低。此外，有2%-15%的患者需要從腹腔鏡入路轉變?yōu)椤伴_放式”入路，這需要在腹部切開更長的切口以安全地切除膽囊。不同嚴重程度的急性膽囊炎手術治療方法不同，應遵循個體化原則，正確把握手術指征和手術時機，選擇正確的手術方法。對于無并發(fā)癥的急性膽囊炎患者，建議在術前而非術后靜脈注射抗生素。急性復雜性膽囊炎患者和有感染征象者應長期服用抗生素。參考文獻：[1]中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.急性膽囊炎中西醫(yī)結合診療共識意見[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志,2018,26(10):805-811.[2]WalterK.AcuteCholecystitis[J].JAMA.2022Apr19;327(15):1514.doi:10.1001/jama.2022.2969.2022年06月06日1207
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