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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 最近有很多朋友向我咨詢關(guān)于膽囊結(jié)石和膽囊炎的一些問題，我發(fā)現(xiàn)他們許多人缺乏對膽囊的基本常識，當(dāng)然更不清楚膽囊疾病進一步發(fā)展會造成的嚴(yán)重后果。因此，普及膽囊及相關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)常識，能夠使更多人認(rèn)識膽囊疾病，及早的去醫(yī)療機構(gòu)就診，采取有效的治療方法，預(yù)防疾病的進一步發(fā)展。1、膽囊的解剖特點膽囊形態(tài)呈梨形，位于肝臟膽囊窩內(nèi)，是膽囊管的終末膨大部分，長8-12cm，寬3-5cm，容量40-60ml。膽囊分為底、體、頸、管四部分。膽囊頸部呈囊性擴大，醫(yī)學(xué)上稱為Hartmann袋，膽囊結(jié)石常滯留于此。2、膽囊的生理功能膽囊是貯存和濃縮膽汁的囊狀器官，很多人顧名思義，誤以為膽汁是由膽囊產(chǎn)生的；其實膽汁主要是由肝細胞分泌的，占3/4，另外還有膽管細胞分泌的黏液物質(zhì)，占1/4；膽汁的分泌是每日每刻都在進行的，正常成人每日分泌量約800-1200ml，主要作用是促進油脂類物質(zhì)（脂肪、膽固醇和脂溶性維生素等）的吸收。膽囊體積雖小，但24小時能接納約500ml的膽汁，并可將膽汁濃縮5-10倍而存儲于膽囊內(nèi)。當(dāng)進食時，受不同食物的刺激，膽囊平滑肌收縮將膽汁排出，參與油脂類物質(zhì)的消化吸收，每次排膽運動完成后，仍會有約15%的膽汁留存于膽囊內(nèi)。3、膽囊結(jié)石的主要成分是什么，又是如何形成的呢？膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。但膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，受多種因素影響。一般來說，膽石的成因多系膽汁滯留、代謝障礙和膽道感染等因素綜合作用所致，可以說任何影響膽固醇與膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素均能導(dǎo)致結(jié)石的形成。一般認(rèn)為膽汁滯留是各種膽石形成的首要條件，假如我們將膽汁比喻成黃河之水的話，如果黃河下游阻塞，河水無法入海，則積聚在河道內(nèi)，那么混合在河水內(nèi)的沙子則沉落在河底，形成膽泥，在膽囊的不斷收縮運動下，這些膽泥便逐漸形成大小、形態(tài)不同的膽囊結(jié)石。4、什么是膽囊炎，膽囊炎癥又是如何發(fā)生的？膽囊炎是膽囊管梗阻和細菌感染引起的膽囊炎癥，主要原因為結(jié)石梗阻，約占95%，我們稱之為膽囊結(jié)石性膽囊炎；而約5%的患者膽囊內(nèi)無結(jié)石，我們稱為非結(jié)石性膽囊炎。膽汁滯留和細菌感染是膽囊炎發(fā)生時互為影響的兩大因素，當(dāng)膽囊管受結(jié)石或其它因素梗阻時，膽汁流出障礙，細菌則在積聚的膽汁內(nèi)繁殖，引起膽囊炎癥，其主要的致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、銅綠假單胞菌等。5、膽囊炎有哪些表現(xiàn)，我們該如何去判斷是否患了膽囊炎？由于膽囊炎的病因、病變程度不同，以及有無膽囊結(jié)石的存在，其癥狀表現(xiàn)也有所不同。膽囊炎主要的臨床表現(xiàn)如下：①上腹部疼痛，以右上腹為著。開始時僅有上腹脹痛不適，逐漸發(fā)展至陣發(fā)性絞痛。腹痛常于夜間發(fā)作，尤其以晚十點至凌晨三時左右發(fā)作最為常見，與膽囊節(jié)律性運動有關(guān)，飽餐或進食油膩食物常是誘發(fā)原因。典型的臨床表現(xiàn)常有右肩、背部放射痛，是協(xié)助判斷的重要表現(xiàn)。②惡心、嘔吐，約60%以上的患者伴有惡心，1/3以上的患者伴有嘔吐，特別是疼痛加劇時更為明顯。膽囊炎癥時膽汁排出不暢，無法促進食物的消化吸收，以及疼痛時迷走神經(jīng)興奮性增強，是引起惡心、嘔吐的主要原因。③發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膽囊炎大多僅有輕至中度的發(fā)熱，一般不超過38.5℃，常無寒戰(zhàn)、高熱，若出現(xiàn)這類癥狀提示病情較重，已發(fā)展至化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或合并有膽管炎。④腹部體征，患者呈急性病容，表情痛苦，有的煩躁不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)或呈被動體位，以緩解疼痛。典型的體征為右上腹肋緣下膽囊區(qū)壓痛、腹肌緊張，拒按。部分患者可于右上腹觸及腫大膽囊。6、懷疑膽囊炎，需要做哪些檢查？①血液檢查包括血常規(guī)、肝功能檢查。血常規(guī)檢查約85%的患者可有白細胞水平升高，中性粒細胞百分百增加，但老年人可不增加；肝功能檢查可有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶的升高，膽紅素則一般升高不明顯。②影像學(xué)檢查腹部彩超是膽囊結(jié)石、膽囊炎時的首選檢查，診斷率高，價格便宜；上腹部CT檢查，可使醫(yī)生直觀的了解膽囊結(jié)石及膽囊炎癥情況，預(yù)估手術(shù)困難情況，但需要指出的是膽囊結(jié)石因主要成分為膽固醇，CT影像下不顯影，我們稱之為“陰性結(jié)石”，而當(dāng)結(jié)石成分中含有鈣元素時才可在CT圖像中看到結(jié)石，所以不要以為CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石就排除膽囊結(jié)石的診斷；磁共振檢查（MRCP），非必須的影像學(xué)檢查，但部分患者存在膽管變異，磁共振檢查可行膽道成形，了解膽道走形。若患者擬行手術(shù)治療，且經(jīng)濟條件允許建議完善該項檢查，能夠降低術(shù)中膽管損傷風(fēng)險。7、膽囊結(jié)石、膽囊炎該如何治療？對于單純膽囊炎的患者，如癥狀輕微，可采取內(nèi)科對癥治療，包括清淡飲食、規(guī)律飲食、改變飲食結(jié)構(gòu)、口服消炎利膽藥物等，多可緩解癥狀，甚至痊愈。若為急性膽囊炎，癥狀較重，需住院治療，給予禁飲食、抗感染、解痙止痛、抑酸護胃、營養(yǎng)支持及補液等對癥治療；如果反復(fù)急性膽囊炎發(fā)作，則需行手術(shù)治療，以免釀成嚴(yán)重后果。目前對于膽囊結(jié)石的治療醫(yī)學(xué)界已達成共識，即無論膽囊結(jié)石大小，原則上均應(yīng)行膽囊切除手術(shù)，以防止誘發(fā)急性膽囊炎或引發(fā)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性胰腺炎、膽囊癌變等。8、膽囊結(jié)石和膽囊炎的手術(shù)方法有哪些？①腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LC）即人們常說的“微創(chuàng)手術(shù)”，該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后3-5日即可出院，甚至有些醫(yī)院開設(shè)了日間病房，術(shù)后1日即可出院。②開腹手術(shù)適合那些存在腔鏡手術(shù)禁忌，而又需手術(shù)治療的患者，如既往有過腹部大手術(shù)史，預(yù)估腹腔粘連較重，或膽囊炎癥較重，腔鏡手術(shù)難以完成的患者。③超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（PTGD）可降低膽囊內(nèi)壓，緩解腹痛癥狀，急性期過后再擇期手術(shù)。適用于病情危重又不適合急診行膽囊切除術(shù)的患者。9、腹腔鏡下保膽取石手術(shù)可行嗎？隨著腹腔鏡下膽囊切除術(shù)在國內(nèi)的逐步開展和成熟，國內(nèi)逐步發(fā)展出了腹腔鏡下保膽取石的手術(shù)方式，并曾一度為大家所推崇。但隨后不斷有臨床科研報道這種手術(shù)方式的結(jié)石高復(fù)發(fā)率，就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)而言，保膽取石手術(shù)是被國內(nèi)主流醫(yī)學(xué)界所摒棄的一種術(shù)式。美、英等國家則不提倡在沒有充分理論依據(jù)的前提下、也不允許不經(jīng)充分論證的情況下開展保膽取石手術(shù)。那么為什么保膽取石手術(shù)具有高復(fù)發(fā)率呢，主要是因為保膽取石手術(shù)破壞了膽囊壁的完整性，術(shù)后創(chuàng)面會是結(jié)石形成的誘因，而致使膽囊結(jié)石高復(fù)發(fā)率。但看待問題不能片面的去理解一種事物，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新?lián)Q代、普及和成熟，經(jīng)膽囊管保膽取石，而不去破壞膽囊壁的完整性，那么保膽取石手術(shù)仍是具有發(fā)展前景的術(shù)式，但這種發(fā)展路程將會是漫長的。而就目前而言，不應(yīng)僅為去取悅自身的心理需求、盲目的以自身局限的醫(yī)學(xué)認(rèn)知、而不聽從醫(yī)生的建議而要求醫(yī)生實施保膽取石手術(shù)，可能會給自身帶來更多的傷痛、惡變風(fēng)險和長期服用預(yù)防結(jié)石形成藥物的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，當(dāng)應(yīng)謹(jǐn)而又慎。10、膽囊結(jié)石為什么非要行膽囊切除手術(shù)，非手術(shù)治療不行嗎？這也是大多數(shù)膽囊結(jié)石患者的疑問，答案是不行！膽囊結(jié)石的存在，會反復(fù)摩擦膽囊壁，破壞膽囊壁的完整性和屏障功能，導(dǎo)致膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作，若結(jié)石導(dǎo)致膽囊管的完全梗阻，則腹痛更為劇烈，若梗阻不能盡早解除，會發(fā)展成膽囊化膿、膽囊壞疽和膽囊穿孔。若膽囊結(jié)石落入膽總管內(nèi)，可形成膽總管結(jié)石，若日后行手術(shù)治療，需行膽總管切開取石術(shù)，增加手術(shù)的復(fù)雜性；若結(jié)石將膽總管完全阻塞，則可能造成急性梗阻性化膿性膽管炎，會危及生命。若結(jié)石阻塞胰管的出口，可致膽源性胰腺炎，這也是大部分胰腺炎的發(fā)病病因。最為嚴(yán)重的是，長期的膽囊結(jié)石，尤其是超過十年的膽囊結(jié)石，可致使膽囊萎縮、膽囊癌變，最終追悔莫及。因為膽囊癌是全身惡性程度最高的一種惡性腫瘤，無論手術(shù)與否，預(yù)后極差，因此膽囊癌最佳的治療方式重在預(yù)防，及時行膽囊切除手術(shù)。11、膽囊炎時可服用哪些藥物治療？①消炎利膽片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱、祛濕、利膽。用于肝膽濕熱所致的脅痛、口苦；急性膽囊炎、膽管炎見上述證候者。用法用量：口服，一次6片，一日3次。②舒膽片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：清熱化濕、利膽排石、行氣止痛。用于肝膽濕熱，黃疸脅痛，發(fā)熱口苦，尿赤便燥；膽囊炎、膽道感染、膽石癥見上述證候者。用法用量：口服。一次5-6片，一日3次，小兒酌減，或遵醫(yī)囑。③膽寧片（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：疏肝利膽，清熱通下。用于肝郁氣滯，濕熱未清所致右上腹隱隱作痛、食入作脹、胃納不香、噯氣、便秘；慢性膽囊炎見上述癥候者。用法用量：飯后服，一次5片，一日3次。④熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）（具體以藥物說明書為準(zhǔn)）適應(yīng)癥：1.固醇性膽囊結(jié)石-必須是X射線能穿透的結(jié)石，同時膽囊收縮功能須正常;2.膽汁郁積性肝病(如:原發(fā)性膽汁性肝硬化);3.膽汁反流性胃炎。用法用量：按時用少量水送服。不同體重用藥量不同，一般按體重每日劑量為10mg/kg，具體用藥方法詳見說明書。溶石治療:一般需6~24個月，服用12個月后結(jié)石未見變小者，停止服用。治療結(jié)果根據(jù)每6個月進行超聲波或X射線檢查判斷。注意：該藥需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。12、膽囊結(jié)石、膽囊炎患者日常的注意事項有哪些？①一日三餐好，膽囊無煩惱不吃早餐，或者飲食無規(guī)律，會導(dǎo)致空腹時間過長，膽囊缺乏食物的刺激，導(dǎo)致膽汁排出減少，而膽囊的濃縮功能不受影響，使膽汁中的膽固醇處于過飽和狀態(tài)，易結(jié)晶析出，形成膽囊結(jié)石。②暴飲暴食不可取，餐餐進食別太飽飽餐和暴飲暴食會刺激膽汁的大量分泌，促使膽囊強烈收縮，可誘發(fā)膽絞痛和急性膽囊炎癥。因此應(yīng)少量多餐，細嚼慢咽，勿過飽，使膽囊規(guī)律的排出膽汁。③飲食記得要清淡，油膩食物少入口大量進食高脂飲食，如富含飽和脂肪酸和膽固醇的動物內(nèi)臟、肥肉、蛋黃、油炸食品等，會刺激膽囊的收縮，增加膽囊疾病發(fā)作的危險。大量進食油脂類食物，會影響膽汁各成分的結(jié)構(gòu)，膽汁酸分泌減少，膽固醇及膽色素增加，利于膽囊結(jié)石的形成。另外，高脂飲食還會導(dǎo)致膽固醇與脂肪酸呈過飽和狀態(tài)，促進結(jié)晶、析出和結(jié)石的形成。④忌辛辣食物和“發(fā)物”中醫(yī)講的“發(fā)物”和辛辣食物，如辣椒、花椒、花椒、芥末等能夠刺激膽囊的收縮，并使oddi氏括約肌痙攣，使膽結(jié)石易于嵌頓，膽汁排出不暢，誘發(fā)膽囊炎癥的發(fā)生。因此，患有膽囊結(jié)石、膽囊炎的患者應(yīng)忌食辛辣食物。⑤多飲水，降低碳水化合物的攝入多飲白開水可以降低膽汁的濃度，降低結(jié)石形成的風(fēng)險，建議每日飲水量應(yīng)在2000ml以上。若常喝碳酸飲料、含糖的果汁以及甜食，會使胰島素分泌增加，加速膽固醇的積累，造成膽汁內(nèi)膽固醇、膽汁酸、磷脂的比例失調(diào)。另外，進食過多的糖類食物，血液中的葡萄糖濃度升高，會通過三羧酸循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)橹舅?，使血脂升高，有利于結(jié)石的形成。⑥多吃新鮮蔬菜和水果，增加膳食纖維。新鮮蔬菜和水果富含多種維生素和微量元素，能夠調(diào)節(jié)機體能量代謝和新陳代謝，降低體內(nèi)膽固醇和膽汁酸濃度，降低膽囊結(jié)石形成的風(fēng)險。另外，適當(dāng)?shù)脑黾由攀忱w維可刺激腸道蠕動，也有利于預(yù)防膽囊炎的發(fā)作。⑦改變烹飪方式炒菜用油應(yīng)以植物油為主，如花生油、大豆油、橄欖油等，少食或不食動物油。烹飪方式盡可能采用煮、燉和清蒸的方式，而少油炸、油煎的方式，因為在高溫的油脂中，含有丙烯醛的裂解產(chǎn)物會增加，可刺激膽道，引起膽道痙攣的發(fā)作。⑧戒煙、戒酒，健康生活方式香煙、酒可以刺激胃酸的分泌，促進膽囊的收縮和oddi氏括約肌痙攣，膽汁排出受阻，誘發(fā)膽囊炎癥及膽絞痛。而且吸煙和飲酒會增加肺癌和肝硬化的發(fā)病率，因此應(yīng)戒煙戒酒，提倡健康生活方式。⑨定期復(fù)查很重要，及時治療效果好膽囊結(jié)石和膽囊炎的患者應(yīng)堅持定期復(fù)查，至少每半年或一年復(fù)查一次腹部彩超，病情變化及時復(fù)查。這樣可以很及時的了解膽囊結(jié)石的變化，及早的發(fā)現(xiàn)有無膽囊癌變，避免后悔終生的慘劇發(fā)生。2022年01月26日
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燕普副主任醫(yī)師 西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普外科 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會????膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術(shù)時機符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3,4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機［11,12,13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間＞72h、白細胞計數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實施膽囊切除術(shù)［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚＞3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23,24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑＞10mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑＜10mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論PLG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡＞50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚＞3mm等）時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［33,34,35］。對于最大徑＜5mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑＞10mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對于最大徑為6~9mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑＜5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風(fēng)險顯著增高［38,39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機目前仍存在爭議。考慮到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術(shù)。【推薦13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）2022年01月22日124
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凌曉鋒主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 急性膽囊炎發(fā)作后多長時間做手術(shù)比較好？ 急性膽囊炎是膽囊結(jié)石最常見的并發(fā)癥，一旦有了第一次膽囊炎的發(fā)作，80%的病人可以有再次發(fā)作。所以有急性膽囊炎癥狀就應(yīng)該手術(shù)治療，那么什么時候做手術(shù)是大家關(guān)心的問題，不僅僅是病人和家屬關(guān)心，醫(yī)生同行們也在關(guān)心，因為這個問題在外科界沒有定論。這是比較復(fù)雜的問題。 首先決定病人手術(shù)時機的是病人的病情，包括病人膽囊炎癥的程度和病人全身有無其他的合并癥，包括了心肺腦和代謝性疾病是否得到有效控制。如果病人發(fā)作膽囊炎的初期對膽囊局部的解剖影響不大，炎癥程度輕，全身狀況很好的情況下，直接手術(shù)是最好的。如果膽囊炎已經(jīng)發(fā)展成為化膿性膽囊炎或者壞疽性膽囊炎，不采取手術(shù)治療或者穿刺引流，病人的病情會進一步惡化，在這種情況下也需要積極手術(shù)治療或者穿刺引流。在很多情況下，多數(shù)醫(yī)院對急性膽囊炎的治療首選的是保守治療，等待消炎后一到兩個月或者三個月再手術(shù)治療。對一部分病人來說是適宜的，有了更平穩(wěn)的病情手術(shù)更容易進行。但是也有一部分病人保守治療好轉(zhuǎn)后不久，在恢復(fù)飲食的過程中又有膽囊炎的多次發(fā)作，這些病人不得不再次保守治療，再次恢復(fù)飲食又有三次或者多次發(fā)作，一直等不到炎癥緩解的平穩(wěn)期，所以這些病人也是被迫提前手術(shù)。還有病人的合并癥也在影響手術(shù)的時機，比如新發(fā)的心肌梗塞，腦出血，腦梗塞或者糖尿病控制不佳等等就不適合馬上手術(shù)，只能等到這些合并癥控制平穩(wěn)后手術(shù)。 其次是醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)療機構(gòu)的條件也是決定手術(shù)時機的重要因素。因為不同等級的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備和條件也是決定病人手術(shù)的時機把控的重要因素。每位外科醫(yī)生所受到的訓(xùn)練，經(jīng)歷的疑難重癥的病例數(shù)量不相同，臨床經(jīng)驗和手術(shù)技能不同，因而建議的手術(shù)時機也會不一樣。有一個重要的建議是，對于疑難重癥的膽囊炎膽囊結(jié)石患者，特別是合并癥較多的患者，就醫(yī)時選擇三級醫(yī)療機構(gòu)，大學(xué)的附屬醫(yī)院會有更高的安全性和可靠性。2021年11月23日1196
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊炎是一個肝膽外科常見病，生活壓力大、三餐不規(guī)律、飲酒、辛辣油膩飲食、膽囊結(jié)石存在等均會導(dǎo)致膽囊炎的急性發(fā)作，身邊常有突然請假消失的朋友，一打聽膽囊炎發(fā)作了，急診掛水消炎，然后開始糾結(jié)是要馬上手術(shù)好呢還是繼續(xù)消炎比較好，實在是不舍得失去自己的小膽囊。如何取舍，馬上帶來最新2021版＜膽囊良性疾病外科治療的專家共識＞中對此部分的解讀。 首先膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，其中急性膽囊炎分為輕度、中度、重度三型。應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證（比如嚴(yán)重高血壓、腦梗塞、心臟疾病等）推薦在發(fā)病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選腹腔鏡治療，疼痛發(fā)作72 小時內(nèi)為最佳手術(shù)時機，安全性最高。 2.擇期手術(shù)治療：如患者身體合并其它疾病不能耐受、思想顧慮不能接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療（控制飲食忌油膩辛辣、抗生素抗炎治療）至病情改善后，糾正改善原有身體其它疾病、做好思想解釋溝通工作盡早行膽囊切除術(shù)。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間＞72 小時、血化驗白細胞計數(shù)＞18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如B超、CT等提示膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、并發(fā)肝膿腫、出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎出現(xiàn)時多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭，全身情況會比較危重。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染（高級別抗生素使用）及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，輸液補充能量，為行急診手術(shù)或膽囊穿刺引流術(shù)做準(zhǔn)備。 2.早期手術(shù)治療：如患者身體情況可耐受手術(shù)，應(yīng)積極實施膽囊切除術(shù)，去除病灶，改善腹腔感染情況。 3.膽囊穿刺引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行B超下的膽囊穿刺引流術(shù)，引流膽囊內(nèi)感染性膽汁及積膿，改善感染癥狀，待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，易導(dǎo)致感染性休克等嚴(yán)重病癥，應(yīng)及時行外科干預(yù)治療，比如急診手術(shù)。 膽囊炎是一個常見病和良性病，大多人都認(rèn)為是個小事，遇上后首先考慮的是如何保留自己的膽囊，不想失去一個臟器，但往往因為不重視及過分拖延治療導(dǎo)致膽囊化膿穿孔、膽道梗阻、急性腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，小問題處理不當(dāng)引起大災(zāi)難，因此在遇上此類情況時，還是要積極和醫(yī)生溝通，了解服從治療安排，畢竟面對的是一個有問題的膽囊，不是一個功能正常的臟器。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是處理膽囊炎的首選治療方式，是一個比較成熟安全的術(shù)式，隨著技術(shù)改進，我們也早早的從三孔模式進階為二孔手術(shù)以及單孔手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)是很快的，如果各位不幸遇上膽囊炎，不要太緊張，控制飲食、準(zhǔn)確判斷病情、積極配合治療，恢復(fù)是很快的。2021年10月25日1128
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孫巖主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 肝膽胰外科 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 , 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 中華外科雜志,2021, 59 ：網(wǎng)絡(luò)預(yù)發(fā)表. 膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻、指南和專家共識的基礎(chǔ)上，以臨床問題為導(dǎo)向，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，對膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關(guān)的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標(biāo)。 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時機 符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 推薦1：膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］。 推薦4：膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 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趙曉飛副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 普通外科暨肝移植中心 副主任醫(yī)師 趙曉飛 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，如果您出現(xiàn)了上述問題，不用過于擔(dān)心，因為這些都屬于“膽囊良性疾病”。 哪種情況需要手術(shù)呢？ 根據(jù)2021年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會（中國頂級專家共識，很厲害的）發(fā)布的專家共識，手術(shù)指征有所調(diào)整，對于醫(yī)師、患者、專業(yè)和非專業(yè)的人員，都要注意了！ （1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀（所有的膽囊結(jié)石患者都推薦手術(shù)治療，原因：膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素）； （2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎 （3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等 （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等（建議糖尿病患者和肥胖的患者手術(shù)治療）； （5）膽囊畸形等 參考文獻： [1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J].中華外科雜志,2021,59(11):881-886.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373.2021年10月21日537
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時機 符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機2021年10月21日1256
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耿亞軍副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 膽胰外科 “要不得的膽囊”之一曾反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊膽囊炎的發(fā)作大部分是因為膽囊結(jié)石的存在堵住了膽囊出口，導(dǎo)致膽囊里的膽汁不能順利排出。此外，還有很小的一部分膽囊可以在沒有結(jié)石的情況下發(fā)炎，稱之為無結(jié)石性膽囊炎。無論有沒有結(jié)石，反復(fù)發(fā)作膽囊炎的膽囊都是要不得的，因為膽囊炎反復(fù)發(fā)作，要減少發(fā)作就需要嚴(yán)格清淡飲食，而有些病人在每天喝小米粥的情況下仍因為膽囊炎反復(fù)住院，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。另一方面，膽囊炎癥的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊壁逐漸增厚，加之結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊壁，會增加膽囊癌的發(fā)生幾率。 “要不得的膽囊”之二可能或曾經(jīng)引發(fā)膽管結(jié)石的膽囊上面說到，膽囊炎的發(fā)生是因為結(jié)石堵在了膽囊出口，這些結(jié)石都是比較大的結(jié)石，而小一些的結(jié)石則可以順利流出膽囊，然后堵在膽總管中。膽總管結(jié)石首先導(dǎo)致的還是膽管炎，不同于膽囊炎，膽管炎常常導(dǎo)致高燒，甚至感染性休克而危及生命。因此，想要避免膽總管結(jié)石的反復(fù)發(fā)作，把膽囊中的結(jié)石清理出來才是根本。 “要不得的膽囊”之三可能或曾經(jīng)引發(fā)膽源性胰腺炎的膽囊大的結(jié)石堵在膽囊出口，小一點的堵在膽總管，那么更小的呢？這樣的結(jié)石稱為“泥沙樣結(jié)石”，它們可以順利達到膽總管的開口，而膽總管的開口在十二指腸，旁邊緊挨著的就是胰腺管道胰管的開口，于是，接下來這些很小的結(jié)石可以更加“順利”的進入胰管，誘發(fā)“膽源性胰腺炎”，顯而易見，這類泥沙樣結(jié)石的膽囊風(fēng)險極大。 “要不得的膽囊”之四無功能的膽囊一些病人雖然沒有過膽囊炎發(fā)作，但是膽囊里已經(jīng)全是結(jié)石（充滿型結(jié)石），膽汁很少或幾乎沒有；或是由于膽囊壁過度增生增厚，導(dǎo)致膽囊腔幾乎消失（膽囊腺肌癥）。對于這兩種情況，由于膽囊?guī)缀鯖]有膽汁可以進入，膽囊沒有了儲存濃縮膽汁的功能，成為了“無功能膽囊”，若是繼續(xù)留著，還可能會導(dǎo)致膽囊癌變，得不償失。 “要不得的膽囊”之五有息肉的膽囊并不是所有的膽囊息肉都需要切除膽囊。膽囊多發(fā)息肉，單發(fā)息肉直徑小于1cm、有蒂等情況往往提示良性病變，定期復(fù)查腹部超聲即可。一般來說，膽囊單發(fā)息肉，直徑大于1cm，寬基地，或膽囊息肉隨訪過程中增大者，才是要切除膽囊的信號。2021年10月04日2148
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劉桂杰主任醫(yī)師 聊城市人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術(shù)時機符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)。【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機［11, 12, 13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23, 24］。【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學(xué)活檢以明確診斷。【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10 mm的PLG，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。不論PLG大小，若影像學(xué)檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［32, 33］。對于最大徑為6~9 mm的無癥狀PLG，如影像學(xué)檢查未測及血流信號，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10 mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)。【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)?！就扑]11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風(fēng)險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術(shù)?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。【推薦14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。本指南編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學(xué)附屬第六醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅2021年09月30日1874
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學(xué)掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預(yù)防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術(shù)指征對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應(yīng)科學(xué)掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。（二）手術(shù)時機符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當(dāng)具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)。（三）治療方式1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴(yán)重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴(yán)重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應(yīng)警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)?！就扑]1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)?！就扑]2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法?！就扑]3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。二、膽囊結(jié)石的外科治療對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應(yīng)行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］?！就扑]4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應(yīng)密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應(yīng)及時實施膽囊切除術(shù)。三、膽囊炎的治療決策應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴(yán)重程度，制訂相應(yīng)治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機［11, 12, 13］。2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］?！就扑]5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應(yīng)在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應(yīng)及時行抗感染及全身支持治療，原則上應(yīng)禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準(zhǔn)備［16］。2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應(yīng)實施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應(yīng)盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應(yīng)及時行外科干預(yù)。5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］?！就扑]6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［23, 24］?！就扑]7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中快速病理學(xué)檢查，術(shù)中病理學(xué)檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當(dāng)確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學(xué)檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當(dāng)術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學(xué)活檢以明確診斷?！就扑]8】對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學(xué)檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學(xué)檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應(yīng)行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑<10 9="">50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑<5 mm的無癥狀PLG，可定期復(fù)查，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)及時行膽囊切除術(shù)［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術(shù)者，標(biāo)本取出后應(yīng)對標(biāo)本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］?！就扑]9】對于最大徑>10 mm且影像學(xué)檢查測及血流的PLG，均應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)?！就扑]10】對于最大徑為6~9 mm且影像學(xué)檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲等影像學(xué)檢查。對于最大徑<5 mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應(yīng)盡早實施膽囊切除術(shù)。【推薦11】膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)行全面剖開檢查，同時行術(shù)中病理學(xué)檢查，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據(jù)超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結(jié)石或分型為節(jié)段型時，其癌變風(fēng)險顯著增高［38, 39］。膽囊腺肌癥的手術(shù)時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預(yù)后，對經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)?！就扑]12】對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)行病理學(xué)檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術(shù)。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數(shù)量變異［40］。位置變異有肝內(nèi)膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉(zhuǎn)；數(shù)量變異主要指膽囊重復(fù)畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導(dǎo)致膽囊結(jié)石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉(zhuǎn)、結(jié)石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術(shù)?！就扑]13】有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復(fù)畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術(shù)。七、膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關(guān)性膽源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），術(shù)后消化功能紊亂相關(guān)性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結(jié)石，膽總管殘余結(jié)石等，一定程度上會影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對膽囊切除術(shù)后SOD的治療策略應(yīng)根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調(diào)節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結(jié)果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術(shù)后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》?！就扑]14】對膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術(shù)后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術(shù)的指征，并反對開展不科學(xué)的“保膽手術(shù)”及膽囊部分切除術(shù)。對符合膽囊切除指征的患者應(yīng)及時手術(shù)治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預(yù)后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預(yù)防。2021年09月27日10948
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