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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 隨著年齡增長，脂質沉積動脈內膜，形成斑塊，隨著斑塊增大，動脈管腔越來越窄，從而引起下肢動脈缺血，嚴重時發(fā)生肢體壞死，醫(yī)學上把這種疾病稱作“下肢動脈硬化閉塞癥”，也被俗稱為“腿?！啊；颊叱Ｒ蜓汗系K而出現的下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行等一系列癥狀。臨床表現一、無明顯癥狀期：只是腿腳出現發(fā)涼發(fā)麻，感覺不舒服。二、間歇性跛行期：步行一段距離后，無其他原因出現小腿無力、麻木、酸脹、甚至疼痛，不得不被迫停止走路，站定休息幾分鐘后癥狀消失，再次行走一定距離后癥狀再次出現。剛開始可能走300－500米，隨著下肢動脈硬化病變的加重，跛行距離也會縮短，甚至最后可發(fā)展到只能走50米、10余米。三、靜息痛期：即使不運動、不走路仍然會有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時更重。這個階段必須趕緊積極治療，否則就會進入壞疽期。四、潰瘍壞疽期：發(fā)展到最后，足部出現發(fā)紺、潰瘍、壞疽了，這個時候就要截肢、截趾了。臨床分期國內外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法。診斷本病多發(fā)生于50歲以上的患者，吸煙、三高、肥胖、運動少的中老年人，是動脈硬化閉塞癥的高危因素。對于腿梗，在家里就可以進行自查，即“看一看，摸一摸，走一走”。一、看一看就是看足部的顏色，有沒有變白或變紫；二、摸一摸就是摸一下足部的溫度，涼不涼，足背動脈存在不存在，減弱沒減弱，兩邊對比一下；（在第一和第二足趾之間的足背部，可以摸到一個動脈搏動，就是足背動脈）三、走一走就是以正常的步行速度走一段路，感覺一下小腿或者下肢有沒有酸痛等不適的感覺。如果出現了足部的顏色、溫度的變化，足背動脈也變弱或者消失，再有走路后下肢的酸痛不適等癥狀，就要注意了，一定要去醫(yī)院就診。檢查方法最簡單方便且常用的就是彩色多普勒超聲，能比較明確地診斷是不是有動脈堵塞。另外一個是血管功能檢查，它主要是測量踝肱指數（anklebrachialindex，ABI），這個比值小于0.9，就考慮可能有肢體缺血。此外，下肢動脈CTA能更直觀地顯示具體的血管堵塞位置和情況，主要是為了指導進一步的治療。治療保守治療：適用于輕中度間歇性跛行的患者，包括戒煙、控制三高、運動鍛煉；藥物主要包括以下三類：抗血小板藥物：阿司匹林或波立維；他汀藥物：阿托伐他汀或瑞舒伐他??；擴血管藥物：貝前列素鈉、鹽酸沙格雷酯、西洛他唑。手術治療：當跛行嚴重影響生活、或出現靜息痛甚至足趾潰瘍壞死時，就需要做手術。手術方式主要有兩種，一種是自體靜脈或者人工血管進行搭橋，把堵塞繞過去；另一種是微創(chuàng)介入治療，從動脈管腔內打通血管，清理堵塞，進行球囊擴張或者支架置入?，F在新的治療方法不斷發(fā)展，斑塊旋切、血栓抽吸、藥涂球囊等都已逐步普及。治療目的就是盡量保持血管更長期的通暢，提高生活質量，減少截肢的發(fā)生。參考：下肢動脈硬化閉塞癥診治指南（2016年）文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整2024年06月08日
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學二附院 血管外科 ABI，中文名稱叫做踝肱指數，英文全稱是anklebrachialindex。是踝部動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值。ABI數值的測量被認為是診斷下肢缺血疾病的一個有效和可靠的方法，并且具有很高的特異性和敏感性，而且還可以用在下肢缺血性疾病的預后預測和隨訪。此檢查無創(chuàng)、快捷，所以已經是下肢動脈體檢和臨床運用常見的檢查之一。一般認為，ABI數值增高或下降0.15可視為疾病好轉或加重。?如何測量?結果解讀ABI的正常值是0.9～1.3之間。ABI大于1.3，提示存在動脈壁鈣化，可能還需要進一步做其他的血管檢查；ABI小于0.9，提示可能存在動脈缺血，比如動脈狹窄或者閉塞，通常會有間歇性跛行，就是“走路活動后小腿無力或者抽筋樣疼痛，休息一會兒就好”的情況；ABI如果小于0.4，則提示存在嚴重的動脈狹窄或者閉塞，可能伴有潰瘍、疼痛，甚至足部壞疽；ABI如果小于0.3，則提示有嚴重的下肢缺血情況，面臨截肢風險。?文章僅供參考,具體診療方案應根據患者情況進行調整2024年04月20日664
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郭連瑞主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 體格檢查醫(yī)生可能會在體格檢查時發(fā)現疾病的臨床表現，例如在動脈狹窄處的遠端出現脈搏減弱或消失；將聽診器放在動脈處可聽到吹風樣雜音；在血流受限的部位有傷口愈合不良的跡象；患肢血壓下降等。踝肱指數（ABI）這是診斷周圍動脈疾病常用的檢查方法。踝肱指數是腳踝處的血壓與手臂血壓之間的比值。為獲取血壓讀數，醫(yī)生會使用常規(guī)的袖帶血壓計和特殊的超聲設備來評估血壓和血流。ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病等敏感性和特異性分別是95%、99%，被認為是診斷下肢外周動脈疾病最佳無創(chuàng)指標。血管超聲可幫助醫(yī)生評估血流通過血管的情況，并確定動脈的堵塞或狹窄部位，因為是無創(chuàng)檢查，使用較為廣泛。血管造影檢查時需要向受檢者的血管內注入造影劑，使醫(yī)生能夠實時觀察血流通過動脈的情況。包括計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。數字剪影血管造影術（DSA）是微創(chuàng)性的手術操作，醫(yī)生會將導管通過血管穿刺點送至病變區(qū)域，并經導管注入造影劑，可以同時實現診斷和治療。醫(yī)生找到動脈的病變部位后，可通過球囊擴張、支架植入或其它操作方法治療病變，或者給予改善血流的藥物。2023年02月16日117
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楊森副主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 血管外科 下肢缺血，可以理解為“腿部動脈梗塞”。包括下肢動脈硬化閉塞癥、下肢動脈栓塞和下肢動脈血栓形成。下肢動脈硬化閉塞癥可以理解為慢性“腿部動脈梗塞”，主要病因是動脈粥樣硬化，主要表現為下肢涼、麻木、無力，間歇性跛行和靜息痛，嚴重者出現肢體缺血性潰瘍、壞疽等。癥狀緩慢加重，易被忽視，或被當成腰腿痛、血氣不和治療。急性“腿部動脈梗塞”的主要癥狀是突然下肢疼痛、發(fā)涼、麻木、蒼白、無脈。如不及時治療，病情會迅速發(fā)展導致肢體壞死。急性“腿部動脈梗塞”常見于下肢動脈栓塞和急性下肢動脈血栓形成。下肢動脈栓塞患者常既往有房顫、心臟瓣膜病史。動脈粥樣硬化的原因中最重要的是高血壓病、高脂血癥和吸煙。此外，與肥胖、糖尿病、運動不足、精神緊張、高齡、家族病史等都有關系。其中，吸煙是動脈粥樣硬化的最主要元兇。因此，為了健康和幸福，請戒煙，拒絕二手煙！2022年11月20日244
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 你的問題呢，就是你有四肢，四肢堵了三個肢，你這邊一個鎖骨下堵掉了，所以你這個手血壓不行，在后邊上通的，然后這個分叉血管的分叉在這里一個三叉路口堵掉了，這十幾年，你將近十幾年我找他們都沒找出來原因，十幾年血壓低，找不著原因啊，對啊，這在什么地方看病，我在南方也看過，在我老家在這里也看過，我們不不至于吧，這么簡單的一個，對啊，十幾號你一說癥狀，說兩邊血壓不一樣，我們全科。 每一個醫(yī)生立馬會把你這個診斷告訴你，那為什么他們其他年說了好多年了，血管外科還是一個比較新興的學，雖然發(fā)展了這么多年，但是在很多地方，很多醫(yī)院還是非常非常薄弱，好，那現在其他的是不管了，現在四條腿啊，不是四條腿四十兩條腿兩條這個胳膊現在三條堵的，現在全給你搞通了一次手術是吧，以后你四肢好了以后，你就要好好去鍛煉了，你再這樣胡吃海喝，抽煙喝酒，你不鍛煉身體，你完蛋，熬了好多人，好把自己改頭換面一下，好吧，謝謝，好監(jiān)督好他。2022年10月10日190
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吳世洪副主任醫(yī)師 達川區(qū)疾病預防控制中心附屬醫(yī)院 全科 血管藏在我們體內，是一個封閉的管道系統，血液在其中流動。即便某處血管堵了，有時也感覺不到摸不著，但會埋下一顆“不定時炸彈”，后果可能會很嚴重，比如引發(fā)腦梗、心梗，甚至死亡。那么，血管的好壞該如何判斷呢？血管好不好摸腳背能知道腳背皮膚的溫度和腳背動脈的搏動，不僅能反映下肢血管健康狀況，在一定程度上，還能提示心臟、腦、主動脈等其他部位的血管健康狀況。由于下肢血管病變的癥狀較為典型，所以一旦出現下肢血管病變，很可能其他部位也已出現相應病變。如果大腿動脈和小腿動脈都正常，那么它們的分支足背動脈通常也是正常的，這時足背動脈是可以摸到搏動的。反之，如果足背動脈摸不到搏動，說明它的上級供血的血管出問題了。足背動脈位于身體最表淺位置——腳背，暴露面積大，最容易用手摸到。因此，血管好不好，摸腳背可以初步判斷。足背動脈位置在足背部正中最高點。下肢動脈是連接心臟和足部的“交通要道”。血液通過胸主動脈、腹主動脈、髂動脈流向下肢動脈的管道主要包括大腿動脈（股動脈、腘動脈）、小腿動脈（脛前動脈、脛后動脈），最后到達足動脈供應足的營養(yǎng)。下肢動脈疾病早期可能沒有任何癥狀，多數人一經發(fā)現就是比較晚期。出現“腿腳冰涼，走路腿疼”，很可能是腿的血管堵了。如何自測下肢血管有沒有堵塞1.觸搏動：足背動脈脈搏（足背正中最高點）很弱或不易摸到；走路休息之后，足背摸不到脈搏，下肢血管可能狹窄。2.看顏色：平躺雙腿抬高（45度）1分鐘后，腿部皮膚顏色不一致；坐姿放下雙腿后，如果超過30秒顏色沒有恢復，可能已發(fā)生缺血情況。3.摸熱度：用手摸自己雙腿（大腿和小腿）的皮膚熱度是否一致，如果不一致，熱度較差的一條腿可能血管堵了。不同癥狀對應不同的“交通要道”堵塞哪條“交通要道”堵了，它所供血的器官就會缺血，就會出現相應的癥狀：1.頭脹困倦、吐字不清，四肢麻木，走路不穩(wěn)，提示可能腦血管堵塞。2.突發(fā)胸悶，呼吸困難，提示可能肺動脈栓塞，嚴重時可導致猝死。3.胸痛、心絞痛，提示可能心臟冠脈堵塞，要小心心梗甚至心源性猝死。哪些動作可以緩解血管堵塞除了健康飲食，運動可以緩解血管堵塞，快步走、多做一做伸拉胳膊和活動腿腳的動作。2022年07月01日108
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張成超主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）是比較常見的血管類疾病之一，高發(fā)人群是60歲以上的老年人，特別是高血壓、高脂血癥、糖尿病等“三高”患者以及長期吸煙的男性患者。我們將通過六個小專題，為大家講解下肢動脈硬化閉塞癥（ASO）。接下來為大家?guī)鞟SO系列科普第三部分《診斷及治療》。診斷醫(yī)生可能需要借助以下檢查來診斷：（圖源：unsplash.com）體格檢查醫(yī)生可能會在體格檢查時發(fā)現疾病的臨床表現，例如在動脈狹窄處的遠端出現脈搏減弱或消失；將聽診器放在動脈處可聽到吹風樣雜音；在血流受限的部位有傷口愈合不良的跡象；患肢血壓下降等。踝肱指數（ABI）這是診斷周圍動脈疾病常用的檢查方法。踝肱指數是腳踝處的血壓與手臂血壓之間的比值。為獲取血壓讀數，醫(yī)生會使用常規(guī)的袖帶血壓計和特殊的超聲設備來評估血壓和血流。ABI≤0.9對診斷下肢外周動脈疾病等敏感性和特異性分別是95%、99%，被認為是診斷下肢外周動脈疾病最佳無創(chuàng)指標。血管超聲可幫助醫(yī)生評估血流通過血管的情況，并確定動脈的堵塞或狹窄部位，因為是無創(chuàng)檢查，使用較為廣泛。血管造影檢查時需要向受檢者的血管內注入造影劑，使醫(yī)生能夠實時觀察血流通過動脈的情況。包括計算機斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等。數字剪影血管造影術（DSA）是微創(chuàng)性的手術操作，醫(yī)生會將導管通過血管穿刺點送至病變區(qū)域，并經導管注入造影劑，可以同時實現診斷和治療。醫(yī)生找到動脈的病變部位后，可通過球囊擴張、支架植入或其它操作方法治療病變，或者給予改善血流的藥物。治療主要目標管理癥狀，例如腿痛，以幫助患者恢復體力活動。阻止動脈粥樣硬化在全身進展，降低心肌梗死或卒中的發(fā)生風險。對病變部位進行治療。治療方案治療取決于您的整體健康狀況、癥狀和檢查結果。治療方案可能為以下幾種方法聯用：生活方式改變，包括：戒煙和遠離二手煙。鍛煉，例如參加步行計劃。健康飲食?？刂莆ｋU因素（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高血壓、糖尿病和代謝性疾?。?。（圖源：unsplash.com）藥物治療，詳情見后文。腔內手術，例如：動脈造影和血管成形術。支架置入術。準分子激光斑塊銷蝕術。動脈腔內斑塊切除術。開放性修復手術，包括：動脈內膜切除術。動脈旁路術（用人造血管或自體靜脈建立新的血流通路來繞過堵塞的動脈）。治療前，您需要接受全面的醫(yī)學評估。具體治療方案需由咨詢您的醫(yī)生。具體手術相關介紹詳見后續(xù)推送。藥物治療抗血小板藥物。疾病與肢體的血供減少相關，因此改善血流非常重要，醫(yī)生可能會開出每日服用的阿司匹林和/或氯吡格雷（波立維）等。降膽固醇藥物。您可以服用他汀類降膽固醇藥，在降低血脂的同時，還可以抑制動脈粥樣硬化與血栓形成，降低心肌梗死和卒中的發(fā)生風險。常用藥物包括瑞舒伐他汀片、普伐他汀片、阿托伐他汀鈣片等。降壓藥物。如果您患有高血壓，醫(yī)生會開具降壓藥物，您需規(guī)律服藥控制血壓穩(wěn)定。這一原則適用于所有冠心病患者、糖尿病患者或慢性腎病患者。降糖藥物。如果您患有糖尿病，那么控制血糖（葡萄糖）水平就更為重要。常用藥物有二甲雙胍、阿卡波糖及各類胰島素等。（圖源：unsplash.com）其它藥物。如西洛他唑片、鹽酸沙格雷酯片、貝前列素鈉片、通塞脈片等，均可在不同程度上增加患肢血供和緩解您的癥狀。以上藥物均需要醫(yī)生指導下使用。本文部分轉自宣武醫(yī)院血管外科微信公眾號，部分內容來源于妙佑醫(yī)療國際（MayoClinic）知識庫，由惠每醫(yī)療授權宣武醫(yī)院血管外科發(fā)布。本文內容由宣武醫(yī)院血管外科張成超修改審核。2022年01月28日686
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馮睿主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 介入中心 血管外科 雖然血管遍布全身、發(fā)病率很高，但我國血管外科并不像胃腸、骨科等學科為大眾所熟悉，總的來說還是一個比較新興的學科，多數醫(yī)院血管外科的歷史都在十年以內。我們在接診全國各地患者中發(fā)現，醫(yī)患雙方對血管疾病都存在很多認識誤區(qū)。 前些年寫過一個主動脈方面的問答，很受歡迎，早就想寫寫其他血管疾病，但工作實在繁忙，不知不覺就拖到現在。因為這些天疫情反復，不能離滬，這才有了動筆的機會。 誤區(qū)33：腿腳冰涼，肯定是血管堵了 正解：有些中老年人會有雙下肢冰涼甚至象泡在冰水里的感覺，做個動脈彩超有時會發(fā)現點斑塊，然后就被告知要趕緊去放支架。但是，其中相當一部分，別人摸他的腳其實還是很溫暖的，血管的問題也非常輕微，動脈跳得好得很。他們的“冰涼”其實是一種“感覺異?！?，可能與神經受壓或病變有關，或者中醫(yī)稱之為體質虛寒、氣血不足等等。 誤區(qū)34：腿痛肯定是下肢動脈硬化斑塊引起的 正解：除了上面說的腿腳冰涼，很輕的下肢動脈斑塊也經常要為腿痛背鍋，我甚至還見到不少被拉去放了支架的，當然，術后癥狀毫無改善。其實，能引起腿痛的其他原因很多，最常見的就是腰椎病、神經炎、骨筋膜炎等。 誤區(qū)35：“栓塞”就是“血栓形成”或“斑塊閉塞” 正解：“栓塞”是一個經常被弄錯的概念，我甚至無數次地見到報告單將“血栓形成”或“斑塊”誤寫作“栓塞”。其實，“血栓形成”是指血液在某處血管凝固成塊，“斑塊閉塞”是指動脈硬化斑塊越長越大堵塞管腔，這兩個都是“本地作案”。而“栓塞”指各種血液內的異物，即栓子，隨著血流的方向飄向遠處，最終被卡在某處血管中造成堵塞，所以，“栓塞”是“異地作案”。 誤區(qū)36：雖然已是極重度動脈狹窄，但沒什么癥狀，不處理也行 正解：極重度狹窄有少量血液通過，加之人體代償，有時癥狀不明顯。但它就象即將合龍的大壩，再倒一車土就完全閉塞了。血液和水不一樣，一旦閉塞停止流動，就會在閉塞兩端形成長段血栓，造成突然加重的嚴重缺血，如大面積腦梗、肢體壞死等。 誤區(qū)37：下肢動脈使用旋切等技術切除斑塊效果一定好 正解：這些年，治療下肢動脈閉塞的新武器新概念層出不窮，斑塊旋切、斑塊研磨、激光消融、除栓導管等“減容技術”尤其吸引醫(yī)生和病人，其初衷是通過去除斑塊避免支架植入。但是，現實遠沒有那么美好，花了減容的大價錢后，血管往往還是發(fā)生狹窄得放支架。即使有這些新技術的加持，下肢動脈仍然是最容易再堵的血管?，F在，做個二三十公分閉塞病變，各種武器用個遍，花掉二三十萬，但血管只通上幾個月的情況并不鮮見。所以，在目前的技術條件下，我認為還是應該盡量用較廉價的方法做通血管，如果發(fā)生再狹窄，咱們處理起來也有經濟支撐。 誤區(qū)38：下肢動脈堵塞疏通后腿腫了，手術肯定有問題 正解：恰恰相反，這一般是動脈完全暢通的表現。因為手術前下肢缺血，會顯得干巴、皮溫低。而血管疏通后，大量的血液灌注到原本缺血的腿部，組織會因為不適應發(fā)生凹陷性浮腫，醫(yī)學上稱為“缺血再灌注”。這是正常的表現，持續(xù)一段時間后會逐漸消退。 誤區(qū)39：腳趾缺血發(fā)紫疼痛一定要做介入手術 正解：這些足部癥狀是缺血表現，但不一定就是主要動脈堵塞引起的，而有可能是動脈供血系統的“最后一公里”發(fā)生了堵塞。比如各種各樣的血管炎，它們主要是末梢血管及周圍組織發(fā)生了無菌性炎癥，導致閉塞缺血癥狀，同時可能伴有皮下結節(jié)、皮疹、關節(jié)疼痛、腎炎、血液病等其他自身免疫病癥。由于是非常末梢的廣泛細小血管的炎性閉塞，微創(chuàng)介入沒有辦法，其治療主要靠風濕免疫科內科治療。 誤區(qū)40：下肢動脈堵塞跛行疼痛應該盡量少走路 正解：應該力所能及的適當行走鍛煉。生命在于運動，腿痛不等于不動。如果每天坐著不動，身體很快會出現心肺功能減退等更多問題，適當行走反而可能促進側枝循環(huán)的建立。當然，疼痛劇烈的話也不宜強行行走，但坐著活動活動腿腳甚至只是收緊收緊肌肉也是有益的。 誤區(qū)41：下肢嚴重缺血只會要腿，不會要命 正解：急性動脈栓塞、慢性動脈閉塞終末期等下肢嚴重缺血的病人，有三個導致死亡的可能性。一是下肢壞死感染導致全身衰竭，二是日夜劇痛誘發(fā)心梗導致心肺功能障礙，三是治療不當導致嚴重再灌注損傷和腎功能衰竭等。所以，這是個既要腿又要命的病，不應拖延治療。 誤區(qū)42：糖尿病足都可以做微創(chuàng)介入手術 正解：糖尿病足常常由于缺血、神經病變和細菌感染三種因素協同致病。有的病人，髂動脈、股動脈、腘動脈或膝下動脈有重度狹窄或閉塞，他們適合去做微創(chuàng)手術復通血管。但有的病人這些動脈都是基本通暢的，足背動脈搏動正常，腳的溫度也很好，可還是發(fā)生了腳部潰瘍壞死，這往往是由于末梢小動脈閉塞和神經病變引起的，介入手術無用。 誤區(qū)43：各種血管病都叫脈管炎 正解：血管遍布全身，又有各種不同病因，通過各種不同病機，形成各種不同病變。所以，血管系統疾病紛繁復雜，品類眾多。不專業(yè)的民間醫(yī)學，往往把血管病統稱為“脈管炎”，治療就是千篇一律的“活血化瘀”，這是不對的。 誤區(qū)44：血栓閉塞性脈管炎首選介入手術 正解：現代醫(yī)學講的“脈管炎”就是血栓閉塞性脈管炎，指主要發(fā)生在中青年吸煙男性的中小動脈炎性閉塞和血栓。這種病和硬化斑塊不同，堵塞在較小的動脈，腔內介入很難疏通，甚至會因為手術操作導致血管痙攣加重缺血，偶爾搞通的血管容易再堵塞，放支架的話則堵得更快。所以，除了少數大動脈短段閉塞可以嘗試手術外，大多數病人還是應該保守治療。 誤區(qū)45：炎性血管病就是細菌感染發(fā)炎，應該使用抗生素 正解：炎性血管病的“發(fā)炎”和細菌感染的“發(fā)炎”是兩回事，使用抗生素無效。這類疾病包括大動脈炎、白塞氏病、結節(jié)性多動脈炎、肉芽腫性動脈炎等，是因為自身免疫異常而導致血管發(fā)生無菌性炎癥及破壞或增生，會造成血栓、動脈狹窄、動脈瘤等。 誤區(qū)46：免疫指標都正常就能完全排除炎性血管病 正解：為了診斷炎性血管病，往往會查血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系統指標。但是，我在臨床中發(fā)現，某些明顯是炎性血管病且免疫治療有效的病人，全套免疫指標可能沒有明顯異常，因此常常被風濕免疫科推出來。究其原因，其一是可能處于炎癥非活動期或病情較輕，其二是我一孔之見，可能人類發(fā)現和使用的免疫指標還很有限。 誤區(qū)47：炎性血管病的首要治療手段是外科手術 正解：錯誤，應該是激素和免疫抑制劑等藥物治療。外科手術是在發(fā)生嚴重缺血或動脈瘤瀕臨破裂時才采用的，而且手術前必須通過內科治療控制炎癥，手術后也要認真服用激素并逐漸減少劑量至停藥，否則病情會迅速復發(fā)甚至加重。 誤區(qū)48：檢查血管病全靠彩超、CT、磁共振 正解：血管病多有具體結構改變，因此各種影像學檢查對其診斷至關重要。但是，這并不等于檢查血管病非影像學檢查不可，問診和查體應該還是第一手段。目下存在重影像檢查輕體格檢查的情況，比如，對于腿疼的病人，醫(yī)生可能懶得讓病人脫鞋摸一下足背動脈看看有沒有血管堵塞，頭也沒抬就是一張CT造影的單子，導致有些明顯是腰椎病變引起腿疼的病人白白做了個檢查，不僅多花了時間和金錢，還吃了本不必要的造影劑和放射線。 誤區(qū)49：CTA檢查，有報告單和片子就夠了 正解：簡單的病變是夠了，但對于復雜病變，還需要DICOM格式的CT原始數據（不是JPG等普通圖像格式），它包括千百張人體橫斷面影像，我們可以在電腦中逐張調閱。平常拿到的片子無法滿足我們最高標準的影像學評估，它們只有三維重建圖像及少數縮小的橫斷面圖像，很多信息丟失了，測量不夠精確，也無法調節(jié)對比度分辨細節(jié)，更不能根據需要任意重建圖像。 誤區(qū)50：術前CTA評估，看三維重建圖像就夠了 正解：三維圖像直觀易懂，對于醫(yī)生了解血管空間結構很重要，但是，它是從千百張橫斷面圖像重建而來，往往只反映造影劑充填的管腔，而斑塊、夾層、血栓、鄰近組織等很多信息被舍棄了。所以，只看三維片往往很難給出準確的診療方案，我們會要求病人在本院檢查CT或將其他醫(yī)院的原始CT數據拷貝出來發(fā)到我們郵箱。 誤區(qū)51：腎功能減退的人不能用造影劑 正解：造影劑對于腎功能不全者可能導致造影劑腎病，所以，肌酐升高者做增強CT常被放射科拒絕。但現在越來越多使用非離子型等滲造影劑，腎毒性顯著降低。對于肌酐輕度升高者，造影劑非常安全；對于中度升高者，當然要避免不必要的造影劑，但也不能因此放棄必需的檢查和治療，通過補液水化及堿化尿液等預防措施，絕大多數病人也是沒問題的。 誤區(qū)52：過敏性哮喘、過敏性皮炎等過敏體質的人不能用造影劑 正解：有過敏表現者并不代表對造影劑也一定過敏，不該機械的因此貽誤診斷和治療。當然，對于過敏體質者要繃緊防治過敏這根弦，準備好救治人員和救治設備，以防萬一。必要時可以先用些激素和抗組胺藥物等，據我的經驗，預防用藥的患者未發(fā)生過造影劑過敏反應。 誤區(qū)53：有過疑似造影劑過敏就再也不能用造影劑了 正解：有的人檢查時使用造影劑可能出現過灼熱、皮疹、胸悶等疑似不良反應，但介入手術時又不得不用造影劑，怎么辦呢？造影劑有很多種，大批量檢查時往往用的比較“普通”，而介入手術時用的會更“高級”些，比如非離子型造影劑，過敏反應發(fā)生率極低。所以，確需手術者還是不能因噎廢食，我們采用術前抗過敏藥物、嚴密監(jiān)護下先少量使用造影劑等措施，目前未發(fā)生過此類患者的嚴重過敏反應。 誤區(qū)54：CT和DSA造影對人體的傷害很大 正解：嚴格說，確有造影劑和放射線的損害問題，不必要的胡亂檢查和頻繁檢查當然應該避免，但也不必過于擔心那點可能的傷害，這對于絕大多數人都是不值一提的，會完全恢復。其實，我在每年近千臺DSA手術中受到的輻射劑量，可能是我病人的數百倍了。 誤區(qū)55：體檢中發(fā)現了高危血管病變后就要馬上臥床 正解：體檢中有時會發(fā)現動脈瘤、動脈夾層等相對風險大一點的血管病變，但體檢發(fā)現的病變都是慢性形成的，已經存在一段時間了，一般不會那么邪乎的立刻出問題。尤其是醫(yī)生，不能把病情說得過于可怕，把病人嚇得半死，全家愁云慘霧。 誤區(qū)56：每年都體檢，血管有問題肯定會被發(fā)現 正解：年年體檢，甚至包含了很多昂貴項目的高級套餐，但血管病被長期漏診的事情屢見不鮮，哪怕他是備受重視的大領導、大老板。這是因為，我們現在的體檢比較重視臟器，但對遍布全身的血管系統卻還是很不重視，很少有專項的檢查項目，血管問題容易被“一瞥而過”。 誤區(qū)57：動脈發(fā)現問題后，要勤做CT復查 正解：臨床上存在CT檢查過勤的現象，有的是因為畏懼手術但又怕疾病進展，有的是因為不需手術但又怕醫(yī)生決策有誤，還有的是因為不放心下級醫(yī)院CT的軟硬件水平。實際上，基層醫(yī)院CT設備也不錯的，同時，多數病變不會變化很快，或者，通過體格檢查和彩超簡單看看就行，完全可以避免過頻的CT檢查。 誤區(qū)58：腹部和下肢的血栓或斑塊會脫落掉到腦子里去 正解：病人經常會從醫(yī)生處聽到這種完全不符合基本解剖的說法，很奇怪。脫落導致異位栓塞是可能的，但只要沒有循環(huán)系統畸形，長江的水或者印度洋的水都流不到黃河去。 誤區(qū)59：吃保健品或中藥能使頸動脈斑塊消失 正解：這是對各種廣告和民間傳說中毒過深。臨床上，常見到這種病人，或是販夫走卒，或是達官顯貴，都想通過某種神奇的力量消除斑塊，三七、納豆、魚油、氣功、中藥、針灸、小針刀、磁療等等手段，我從沒見過有效的。目前，唯一有效的方法是應用他汀類藥物，降低血脂水平，延緩甚至逆轉斑塊的進展。 誤區(qū)60：頸動脈有問題，查彩超就夠了 正解：一般篩查和隨訪，頸動脈彩超夠了，但對于比較復雜的情況，還要再做個頸動脈的CTA或MRA。這是因為，頸動脈很長，從胸骨后面一直到顱內，彩超只能看到頸部的那段，但對頸動脈根部和顱內段就看不全了。同時，彩超受操作者水平的影響較大，有一定的出錯可能。而且，血管外科醫(yī)生只能見到報告單的文字描述，無法象CT那樣看到全面的影像。 誤區(qū)61：脖子痛發(fā)現頸動脈斑塊，可找著原因了 正解：臨床常見到，因為疼痛醫(yī)生讓查血管彩超，正好發(fā)現了有點斑塊。但是，除了少數斑塊內出血等情況，絕大多數斑塊并不會引起局部疼痛的癥狀，疼痛一般另有原因，比如肌肉神經痛、感染等。 誤區(qū)62：頸動脈狹窄一定會導致中風 正解：中風，也叫腦梗塞、腦卒中，與腦供血的主要來源——頸動脈關系密切，其重度狹窄或斑塊碎屑脫落入腦都可導致中風，但穩(wěn)定的不嚴重的狹窄并不易引起中風。中風是多危險因素疾病，我們還應考慮高同型半胱氨酸血癥、高血壓、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 誤區(qū)63：頸動脈狹窄，內膜切除效果肯定由于支架 正解：對于全身情況好的頸動脈斑塊，手術切除比支架撐開的中遠期效果總的來說更優(yōu)，但并非絕對。隨著支架和腦保護裝置的技術進步，微創(chuàng)手術效果越來越好，尤其對于高齡體弱的，以及狹窄部位較高或較低、放射性狹窄、二次手術等情況，微創(chuàng)更具優(yōu)勢。如何選擇，一看斑塊的類型，二看術者的專長。 誤區(qū)64：椎動脈只要有狹窄都要放支架 正解：相當大比例人群的兩側椎動脈有優(yōu)勢和弱勢之分，某一側椎動脈先天性發(fā)育不全和纖細，這是很正常的現象，無需干預，而且，這種狹窄是椎動脈全程狹窄，放一小段支架毫無用處，且易損傷或閉塞此動脈。 作者：馮睿，上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院介入中心主任兼血管外科主任。 門診：北院（虹口區(qū)海寧路100號）：周一上午特需，周三上午專家。南院（松江區(qū)新松江路650號）：周二上午專家。 中國醫(yī)師協會主動脈夾層專委會副主任委員 國際血管聯盟中國胸主動脈專委會副主任委員 原海軍軍醫(yī)大學/長海醫(yī)院主動脈微創(chuàng)治療負責人 首屆“國之名醫(yī)”稱號獲得者 2020年中國好大夫血管外科排行榜第一名 上海市主動脈疾病數據庫項目負責人 上海市醫(yī)療事故鑒定專家 國際血管外科協會委員Full Member 中國醫(yī)師協會血管外科分會委員 中國研究型醫(yī)院學會介入醫(yī)學專委會常委 中國醫(yī)療器械行業(yè)協會血管器械分會委員 中國微循環(huán)學會周圍血管疾病青委會副主任委員 中國醫(yī)促會血管外科分會委員血透通路學組副組長 中國醫(yī)藥教育協會血管外科專委會委員 東方航空空中首席醫(yī)療專家2021年10月17日1690
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馬思星主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血管外科 一、臨床診斷依據1995年10月,中國中西醫(yī)結合學會周圍血管病專業(yè)委員會修訂診斷標準。1.男女之比為8.5:1.5,發(fā)病年齡大多在40歲以上。2.有慢性肢體動脈缺血性表現,如麻木、怕冷(或灼熱)、間歇性跛行、淤血、營養(yǎng)障礙改變,甚至發(fā)生潰瘍或壞疽;常四肢發(fā)病,以下肢為重,有20%~25%發(fā)生急性動脈栓塞或動脈血栓形成。3.患肢近心端多有收縮期血管雜音。4.各種檢查證明,有肢體動脈狹窄閉塞性改變,下肢胭-股動脈以上病變?yōu)槎嘁?常累及肢體大、中動脈)。5.常伴有高血壓病、冠心病、高脂血癥、糖尿病、腦血管動脈硬化等疾病。6.排除血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎雷諾現象、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病。7.動脈造影:①下肢動脈病變,胭-股動脈以上病變占60%以上;②動脈多為節(jié)段性閉塞,閉塞段之間的動脈和近心端動脈多呈迂曲、狹窄,因粥樣斑塊沉積,動脈呈蟲蝕樣缺損;③由于廣泛肢體動脈硬化,側支血管很少,而腸系膜下動脈、骶中動脈、髂內動脈和股深動脈等主要分支動脈,就成為側支血管,可發(fā)生紆曲、狹窄、閉塞。8.X線平片檢查,主動脈弓、腹主動脈和下肢動脈有鈣化陰影。二、鑒別診斷1.血栓閉塞性脈管炎 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)生于2040歲的青壯年男性,女性患者極為罕見,大部分有明顯的發(fā)病誘因,如60%~70%的患者有受寒冷、潮濕和外傷史,95%以上的患者有嚴重吸煙嗜好等。有40%~60%并發(fā)小腿部游走性血栓性靜脈炎,而在動脈硬化閉塞癥無此種表現。在臨床癥狀表現上,同樣病情,血栓閉塞性脈管炎疼痛顯得更為劇烈,患肢皮膚的溫度和顏色改變、肢體營養(yǎng)障礙的征象,以及足背動脈脛后動脈搏動減弱或消失都出現的較早而且明顯,X線肢體平片無動脈鈣化斑塊出現,視網膜動脈多正常,病理呈慢性發(fā)展過程,肢端壞死多位于肢體末端,壞疽范圍一般不及動脈硬化閉塞癥廣泛。2.多發(fā)性大動脈炎 主要病變于主動脈弓分叉處及腹主動脈下段,多見于青年女性。主動脈弓分叉處病變時,稱之為頭臂型,上肢血壓降低或測不到,動脈搏動減弱或消失,有明顯的頭面部缺血現象,鎖骨上窩可聞及血管雜音。當病變侵犯腹主動脈及其分支處時,可出現下肢缺血癥狀,但主要是肢體的酸軟無力感覺,疼痛多較輕微或沒有疼痛癥狀,皮膚的顏色改變,腎動脈可受累而狹窄導致腎性高血壓。在病變活動期常有低熱及血沉增快。3.雷諾病 本病多見于青年女性,男性較為少見。為肢端動脈陣發(fā)性痙攣性疾病,表現為病變部位皮膚蒼白、發(fā)涼,繼則青紫、冰冷、疼痛和麻木,隨后血管痙攣解除,代之以擴張,則患部皮膚轉潮紅、溫暖,然后恢復正常。發(fā)病呈對稱性間歇性,以手和手指最為多見,足部次之,少數者耳郭和鼻可發(fā)生每因寒冷刺激和情緒波動而誘發(fā)。患肢動脈搏動存在。極少發(fā)生潰瘍或壞死,若發(fā)生亦多局限且表淺。動脈硬化閉塞癥亦可伴有雷諾現象,但有動脈粥樣硬化的各種臨床表現，有肢體慢性缺血癥狀和體征,主干動脈減弱或消失。而發(fā)病多是單側。皮色呈蒼白或青紫改變,少有典型的三色改變。皮膚蒼白或青紫持續(xù)的時間較長,容易先發(fā)生壞死,伴有較明顯的疼痛。4.急性動脈栓塞 為栓子自心臟或近端動脈壁脫落,或外界異物阻塞而致肢體缺血、壞死的急性病變。臨床有以下特點:①患者嚴重心臟病史,如風濕性心臟病二尖瓣狹窄、心房顫動、心肌梗死、動脈硬化,或亞急性心內膜炎病史。有心臟手術、動脈瘤切除術、人工血管術及動脈造影、插管術史等。②發(fā)病急驟,肢體突然出現“5P”征,即疼痛(pain)、蒼白(paor)、麻痹( paralysis))、感覺障礙( paresthesia)、無脈( pulseless)。③肢體迅速出現壞疽,范圍較大。④各種特殊檢查,如多普勒血流儀、伽馬照相、動脈血管造影顯示動脈阻塞。⑤肌肉壞死時,磷酸肌酸激酶(CPK)明顯增高。5.紅斑性肢痛癥 是一種陣發(fā)性血管擴張性疾病,多發(fā)于肢端,表現為劇痛、灼熱潮紅,活動或遇熱后加重。臨床上有以下特點:①患肢動脈搏動正?；蛟鰪?②肢端無缺血表現;③常發(fā)于手足,多為對稱性發(fā)病,以灼熱感、劇痛潮紅為主,冷敷后癥狀減輕。6.糖尿病足 是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。臨床上除具有糖尿病癥狀外,可出現肢體麻木、發(fā)涼、皮色潮紅,肢端壞疽多呈濕性,發(fā)展較快,常并發(fā)全身感染、酮癥酸中毒等。臨床特點如下:①患者有嚴重糖尿病病史,具有典型的糖尿病臨床表現,常處于難以控制狀態(tài);②有肢體麻木、疼痛、間歇性跛行,甚至發(fā)生肢端壞疽,發(fā)展快,可蔓延至全足或小腿,多呈濕性壞疽;③實驗室檢查,血糖高,尿糖呈陽性?！車懿』A與臨床2021年09月11日1532
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馬思星主任醫(yī)師 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 血管外科 一、癥狀 ASO的臨床癥狀的輕重主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度與程度。主要有以下癥狀:①肢體怕冷、沉重感、麻木、刺痛感,甚至灼熱感,這些癥狀主要是缺血性神經炎所致②間歇性破行;③靜息痛,為本病最突出的臨床表現之一,也是患者就醫(yī)的主要原因,最初多發(fā)生在患者剛剛入睡后,0~15min時,為肢體動脈已經閉塞、缺血加重的表現。二、體征 1.肢體動脈搏動減弱或消失。 2.動脈血管弦硬、血管雜音。 3.營養(yǎng)障礙、潰瘍和壞疽。三、臨床分期 在國外曾有多種分期方法來描述其缺血表現,而以 Fontaine四期分類方法應用最多我國多采用Ⅲ期三級的分類方法。本節(jié)介紹的臨床分期是根據1995年10月,中國中西醫(yī)結合學會周圍血管疾病專業(yè)委員會修訂的。 1.Ⅰ期(局部缺血期)有慢性肢體缺血表現,以間歇性陂行為主,有發(fā)涼、麻木、脹癰、抗寒能力減退 2.Ⅱ期(營養(yǎng)障礙期)肢體缺血表現加重,同時有皮膚粗糙、汗毛脫落,趾(指)甲肥厚,指(趾)脂肪墊萎縮,肌肉萎縮,間歇性跛行,有靜息痛。 3.Ⅲ期(壞死期)除具有慢性肢體缺血表現,間歇性跛行、靜息痛之外,發(fā)生肢體潰瘍或壞疽,根據壞死范圍又分為3級。 (1)1級:壞死(壞疽)局限于足趾或手指 (2)2級:壞死(壞疽)擴延至足背或足底,超過趾跖關節(jié)(手部超過指掌關節(jié)) (3)3級:壞死(壞疽)擴延至踝關節(jié)或小腿(手部至腕關節(jié)者)。四、輔助檢查 1.全身檢查 包括血脂測定、心電圖心功能及眼底檢查等。 2.局部檢查 ①脈搏:腹主動脈、髂動脈閉塞性病變時,根據病變的不同程度及側支循環(huán)建立的情況,雙側股動脈搏動可以有不同程度的減弱,甚至消失;②血管雜音:由于血流通過狹窄的管腔引起震顫,故臨床上可以聽到血管雜音。在腹股溝處聽到血管雜音多提示髂動脈處的病變,臍周聽到的血管雜音多為腹主動脈處的病變。 3.無創(chuàng)性血管檢查 通過無創(chuàng)性血管檢查手段不但可以確定對動脈硬化閉塞癥的診斷,而且可以對病變的嚴重程度進行定量的評價。①多普勒超聲血流檢查:操作簡單易行,與造影相比,其敏感性為919%,特異性為85%,總的準確性為89%~96.6%,尤其對胭動脈以下病變優(yōu)于動脈造影。②節(jié)段動脈壓:將血壓計袖帶放置在下肢踝部、小腿股下部及股上部,分別測量不同節(jié)段動脈壓以確定閉塞部位。雙下肢同一部位收縮壓相差>4.0時,即表示有閉塞性病變。③彩色超聲多普勒檢查:可以直接顯示血管管壁、管腔及血流,從而可以直接確定病變的位置及范圍。在動脈粥樣硬化的患者,動脈內壁可見大小不等、形態(tài)各異的強回聲結節(jié)或斑塊,管腔與對側或正常值比較,有不同程度的狹窄。由于動脈管腔阻塞超過其斷面面積的75%才出現臨床癥狀,所以,該項檢查有助于動脈硬化閉塞癥的早期診斷。④光電容積描記(PPG):能比較客觀地反映指(趾)部動脈血管的彈性和血供情況。輕度時波形的切跡消失,加重后波峰變圓鈍。升支曲線輕度弓向基線,降支輕度背離基線是中度異常,重度異常則是收縮波峰的進一步降低,直至最后波形變?yōu)橹本€。 4.血管造影 血管造影一直被作為ASO診斷的“金標準”,經腰部腹主動脈穿刺或經股動脈穿刺插管造影術可以提示動脈病灶的確切范圍、是否為多發(fā)性及動脈阻塞程度,也可了解側支循環(huán)建立的情況,是制訂手術方案所不可缺少的檢查方法。 5.特殊檢查 血漿內皮素、一氧化氮水平等血漿內皮細胞活性因子水平的檢測對本病的診斷有一定的輔助作用。—周圍血管病基礎與臨床2021年08月25日722
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