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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 竇房結(jié)，是人的心跳次數(shù)的“司令部”，它有一個(gè)很大的波動(dòng)范圍，慢時(shí)（如睡覺中）可每分鐘40-60次，快時(shí)（如劇烈運(yùn)動(dòng)）可達(dá)每分鐘180次，年齡不同，每個(gè)人不同，這個(gè)范圍也略有不同，但基本在這個(gè)范圍。 但是，雖然竇房結(jié)是司令部，但還有一個(gè)重要的“中轉(zhuǎn)站”，就是“房室結(jié)”。竇房結(jié)這個(gè)司令部所發(fā)出的“心跳”，一定要經(jīng)過“房室結(jié)”中轉(zhuǎn)，才能真正傳下去，才能真正實(shí)現(xiàn)“心跳”次數(shù)。 通常情況下，這個(gè)房室結(jié)的中轉(zhuǎn)能力是很強(qiáng)的，可以把竇房結(jié)的心跳全都中轉(zhuǎn)下去。 然而，如果房室結(jié)受到了損傷，這個(gè)中轉(zhuǎn)能力就會(huì)受損。 如果能把司令部的心跳全部中轉(zhuǎn)、下傳下去，但中轉(zhuǎn)速度變慢了，這就叫“1度傳導(dǎo)阻滯”。 如果房室結(jié)由于受損較重，那么在中轉(zhuǎn)、下傳過程中，就會(huì)有中轉(zhuǎn)、下傳不下去的情況（即偷工減料的現(xiàn)象），這就是“2度房室傳導(dǎo)阻滯”，又分為1型和2型，后者比前者要糟一些。比如說竇房結(jié)是每分鐘80次，而心跳實(shí)際上才有70次。當(dāng)然，有些情況下的2度房室傳導(dǎo)阻滯，比如睡眠中短暫出現(xiàn)的，不一定意味著嚴(yán)重的問題，如果沒有癥狀，可以結(jié)合臨床情況，密切觀察、隨訪。如果房室結(jié)受損嚴(yán)重，完全失去了中轉(zhuǎn)、下傳功能，那么，竇房結(jié)這個(gè)司令部的心跳就下傳不下去，人體就會(huì)出現(xiàn)心跳太慢的危險(xiǎn)，好在人的心臟有一定的“自力更生”能力，即“逸搏”：如果房室結(jié)不能往下中轉(zhuǎn)，但房室結(jié)以下的某些心臟組織發(fā)揮自力更生、自己作主的能力，可以出現(xiàn)一定頻率的心跳，但其能力往往較差，通常每分鐘只有40-60次左右，即便再怎么劇烈活動(dòng)，也很難增加這個(gè)頻率，后果是造成活動(dòng)時(shí)（此時(shí)需要心跳加快），不能滿足人體需求而有乏力、虛弱等表現(xiàn)，不過，在安靜時(shí)，由于人的實(shí)際需求減少，可能并沒有明顯的感覺。如果“自力更生”的能力很差，每分鐘只有30-40次，則難以滿足人體需求，會(huì)出現(xiàn)眼前發(fā)黑甚至?xí)灥沟惹闆r。本文系程寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月03日
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杜先鋒主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 近期臨床工作中，我們遇到了幾例“房室傳導(dǎo)阻滯”的患者，遺憾的是，患者對“房室傳導(dǎo)阻滯”知之甚少。所以今天我們就來講講“房室傳導(dǎo)阻滯”。前面我們曾介紹過，正常的心跳，是由“董事局”竇房結(jié)，發(fā)出“命令”，然后“命令”逐層下達(dá)，使整個(gè)心臟能有序地跳動(dòng)。首先竇房結(jié)的“命令”會(huì)使心房規(guī)律的跳動(dòng)起來，然后“命令“會(huì)傳遞至房室結(jié)。房室結(jié)是“中層領(lǐng)導(dǎo)”，是房室結(jié)使連接心房與心室的重要傳導(dǎo)通道，協(xié)助竇房結(jié)“發(fā)放命令”，使竇房結(jié)的命令能有序地傳遞至心室，讓心室跟隨竇房結(jié)的“命令“與心房一起進(jìn)行規(guī)律地跳動(dòng)。心房、心室如同一對和睦的“夫妻”，持續(xù)同步、有序、規(guī)律地“一起走下去”。而“房室傳導(dǎo)阻滯”是“中層領(lǐng)導(dǎo)”房室結(jié)出現(xiàn)了偷懶或者罷工的情況，阻礙了竇房結(jié)的“命令”發(fā)放，使竇房結(jié)的“命令”延遲下達(dá)甚至不能下達(dá)至心室，造成了心房與心室之間的跳動(dòng)不同步，影響了它們之間和睦的“夫妻關(guān)系”，并使心室的跳動(dòng)次數(shù)減少，造成心率減慢。房室傳導(dǎo)阻滯一般分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三種程度地房室傳導(dǎo)阻滯，其中Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯又分Ⅱ度1型和Ⅱ度2型兩種類型。Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：就是使竇房結(jié)的“命令”延遲下達(dá)至心室。使心室往往落后心房很長一段時(shí)間才能跳動(dòng)。如果心房、心室是一對夫妻，心室就是長時(shí)間晚“回家”了。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：就是竇房結(jié)的“命令”偶爾不能下達(dá)至心室。這時(shí)候，心室已經(jīng)出現(xiàn)了偶爾“夜不歸宿”的情況。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯：就是竇房結(jié)的“命令”完全不能下達(dá)至心室。此時(shí)心房與心室關(guān)系已經(jīng)完全“破裂”，心室已經(jīng)徹底“不回家”了，出現(xiàn)了各過各的情況。一般來說，心室的自主跳動(dòng)次數(shù)非常慢，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩?！胺渴覀鲗?dǎo)阻滯”除了使心房與心室不再一起同步跳動(dòng)外，最主要的危害是會(huì)引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩，造成供血不足?；颊邥?huì)有胸悶、頭暈等癥狀，甚至因嚴(yán)重的腦部供血不足，引起兩眼發(fā)黑、暈厥，甚至誘發(fā)猝死，后果十分嚴(yán)重。一般來說，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯與Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)上述危害的可能比較小，可以暫時(shí)接受藥物保守治療。而Ⅱ度2型房室傳導(dǎo)阻滯與Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯極易出現(xiàn)上述危害，須接受起搏器治療。 心電圖是診斷房室傳導(dǎo)阻滯最簡單有效地方法。所以一旦出現(xiàn)胸悶、頭暈、兩眼、暈厥等癥狀，及時(shí)數(shù)數(shù)自己的心跳，摸摸自己的脈搏，發(fā)現(xiàn)心跳、脈搏偏慢，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院行心電圖檢查，以明確是否出現(xiàn)了“房室傳導(dǎo)阻滯”。2014年08月30日7749
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 竇房結(jié)是心臟節(jié)律的“司令部”，它發(fā)出沖動(dòng)的“指令”后，沿傳導(dǎo)系統(tǒng)一級一級下傳，使心臟有順序地激動(dòng)。如果沖動(dòng)在心房向心室傳導(dǎo)的過程中發(fā)生阻滯，即為房室傳導(dǎo)阻滯，又稱房室阻滯（英文簡稱“AVB”）。按照阻滯的嚴(yán)重程度，可以分為三度。一度AVB只是發(fā)生傳導(dǎo)時(shí)間的延長，心房的全部沖動(dòng)仍能1:1下傳到心室，心電圖中P-R間期延長（>0.20 s）；二度AVB分為兩型：Ⅰ型表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間逐漸延長（心電圖中P-R間期逐漸延長），直到有一次無法下傳（P波之后R波脫落一次），然后再重復(fù)這樣一個(gè)過程，Ⅱ型則表現(xiàn)為間歇地出現(xiàn)一次沖動(dòng)無法下傳，所有能下傳的沖動(dòng)的傳導(dǎo)時(shí)間是固定不變的（P-R間期固定不變，間或有一個(gè)P波后的R波脫落）；三度AVB又稱完全性AVB，此時(shí)來自心房的全部沖動(dòng)都不能下傳到心室（P波和R波互不相關(guān)，P波的頻率快于R波）。引起AVB的原因多種多樣。正常人（尤其是年輕人）或運(yùn)動(dòng)員可以發(fā)生二度Ⅰ型AVB，與迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。其他導(dǎo)致AVB的病因有：冠心?。毙孕募」Ｋ?、冠狀動(dòng)脈痙攣等）、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)或?qū)Ч芙槿胄g(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒或過量等。一度AVB的患者常無癥狀，但如果P-R間期過長（>0.3 s）時(shí)，可出現(xiàn)癥狀。二度Ⅰ型AVB常見于年輕患者，心室率往往不慢，當(dāng)>50次/min時(shí)，癥狀常不明顯或很輕微。二度Ⅱ型和三度AVB時(shí)，癥狀取決于心室率的快慢與伴隨的疾病。如果心室率明顯減慢，則癥狀明顯，如為陣發(fā)性發(fā)作，患者可有一過性氣短、乏力、頭昏、黑矇、暈厥甚至猝死，如為持續(xù)性則還可以出現(xiàn)持續(xù)性低血壓以及外周灌注不足的表現(xiàn)。體檢時(shí)，一度AVB聽診可發(fā)現(xiàn)第一心音強(qiáng)度減弱。二度Ⅰ型AVB的第一心音強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫漏，而Ⅱ型AVB也有間歇性心搏脫漏但第一心音強(qiáng)度恒定。三度AVB時(shí)第一心音的強(qiáng)度多變，第二心音正?；蚍闯７至眩袝r(shí)可聽到第一心音呈“大炮音”。心電圖是診斷房室傳導(dǎo)阻滯的重要檢查方法。如果傳導(dǎo)障礙呈間歇性，可能還需要?jiǎng)討B(tài)心電圖（Holter）等長程心電監(jiān)測技術(shù)。為幫助進(jìn)一步了解病情確定病因，還需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（如甲狀腺功能）、超聲心動(dòng)圖（心超）等。房室阻滯如何治療，取決于患者的具體病情。目前，永久起搏器是成年人的房室傳導(dǎo)阻滯治療中的重要措施?；颊呤欠裥枰踩胗谰闷鸩鳎Q于是否存在和AVB導(dǎo)致的心動(dòng)過緩直接相關(guān)的癥狀。一度AVB和二度Ⅰ型AVB心室率不太慢者，通常無癥狀而無需治療。但一度AVB當(dāng)P-R間期>0.3 s且伴有癥狀時(shí)，或二度Ⅰ型AVB伴有癥狀或者發(fā)生阻滯的部位在心臟的希氏束或以下時(shí)，考慮植入永久起搏器。二度Ⅱ型AVB和三度AVB通常必需或者應(yīng)考慮植入永久起搏器。在決定植入永久起搏器之前，必須要關(guān)注的是，AVB是否由可逆性的原因引起。如果是急性心肌梗死、急性心肌炎、電解質(zhì)紊亂、某些藥物過量等原因所致，那么原發(fā)病因得以處理或糾正后，AVB有可能恢復(fù)正常。此種情況下可根據(jù)具體病情，采用藥物（阿托品、異丙腎上腺素等）或臨時(shí)起搏做暫時(shí)地過渡性處理，再根據(jù)后續(xù)病情的變化決定下一步治療方案?？傮w而言，近年來起搏器相關(guān)技術(shù)得到了長足發(fā)展且已經(jīng)很成熟，起搏器的種類、功能也各異，建議患者根據(jù)具體的病情與專業(yè)醫(yī)師咨詢。（若轉(zhuǎn)載本文，需注明出處）2011年12月27日14998
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陳清啟主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 迷走神經(jīng)張力影響 可引起一度和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，常見于運(yùn)動(dòng)員或少數(shù)正常人，多發(fā)生在夜間或臥位。房室傳導(dǎo)阻滯常見病因 急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄、心臟腫瘤、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、藥物中度、Lyme?。菪w感染致心肌炎）、Chagas病（原蟲感染致心肌炎）、粘液性水腫等。Lev?。ㄐ呐K纖維支架的鈣化）與lenegre?。▊鲗?dǎo)系統(tǒng)本身的原發(fā)性硬化變性疾?。┛赡苁浅扇斯铝⑿月孕呐K傳導(dǎo)阻滯最常見的心電圖。一度房室傳導(dǎo)阻滯通常無癥狀。二度房室傳導(dǎo)阻滯可引起心悸與心搏脫漏。三度房室傳導(dǎo)阻滯的癥狀取決于室率和伴隨病變，癥狀包括乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等，嚴(yán)重者可致猝死。主要是針對病因進(jìn)行治療。對房室傳導(dǎo)阻滯本身一度和二度Ⅰ型心室率不慢者，無需特殊治療；二度Ⅱ型和三度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率顯著緩慢伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)予起搏治療。藥物阿托品可提高房室阻滯的心率，適用于阻滯位于房室結(jié)者；異丙腎上腺素適用于任何部位的房室阻滯，但對急性心肌梗死者慎用（因可能導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常），上述藥物僅適用于無心臟起搏條件的應(yīng)急情況。2011年02月11日8912
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