非霍奇金淋巴瘤

老王1月前因頸肩部疼痛無意中摸到左側(cè)頸部有包塊，心中納悶“這是個(gè)什么東西”，就到醫(yī)院外科做了活組織病理，確診NHL，今天順利完成第1周期化療出院了。想起4-5年前老曹，那時(shí)他也是摸到頸部有包塊，而且還伴有貧血，費(fèi)盡了周折，入院時(shí)已經(jīng)3個(gè)多月了，盡管也請了國內(nèi)最牛的專家……還是晚了。 非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞單克隆惡性增殖的異質(zhì)性疾病，累及淋巴結(jié)、骨髓、脾臟、肝臟和胃腸道。臨床表現(xiàn)常有外周淋巴結(jié)腫大。然而，有些患者不出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，但循環(huán)中出現(xiàn)異常的淋巴細(xì)胞。與霍奇金淋巴瘤相比，診斷時(shí)很可能已發(fā)生彌漫性病變。確診常依賴于淋巴結(jié)和（或）骨髓活檢。治療通常包括化學(xué)免疫療法，即免疫治療（例如單克隆抗體）聯(lián)合化療，偶爾可加入放射治療。干細(xì)胞移植常作為不能獲得完全緩解或復(fù)發(fā)的伴進(jìn)展性或轉(zhuǎn)化性淋巴瘤病灶患者的挽救性治療。

作者：楊曉陽 免疫力低下/紊亂、血小板減少、多發(fā)性骨髓瘤、移植后患者和新冠疫苗，之前科普有介紹，請查看之前科普介紹，此處不重復(fù)。本文重點(diǎn)闡述之前未介紹的血液疾病是否能打新冠疫苗。 美國滅活疫苗最常見的不良反應(yīng)是注射部位的疼痛（高達(dá)60％），發(fā)燒（高達(dá)50％），頭痛（高達(dá)42％），疲勞（高達(dá)28％），關(guān)節(jié)痛（高達(dá)24％），肌肉疼痛和惡心。 但FDA僅報(bào)導(dǎo)3例重度過敏反應(yīng)。 此外，有些不良反應(yīng)，例如血栓栓塞事件、癲癇發(fā)作和耳鳴，是否與疫苗有關(guān)尚待考證。 疫苗與血液病概括為：不接種活疫苗、滅活疫苗相對安全、可能治療患者疫苗有效率低、注射疫苗利大于弊，尚未有數(shù)據(jù)支持和反對，根據(jù)數(shù)據(jù)指南會(huì)不斷調(diào)整。 非霍奇金淋巴瘤（惰性/惡性）患者是否應(yīng)接種新冠疫苗（5.0版；最新更新于2021年2月5日） 對于侵襲性淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全和適當(dāng)?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，建議患有侵襲性淋巴瘤的患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管患者可能不能闡述有效的免疫應(yīng)答。 對于接受含利妥昔單抗治療方案的患者，有關(guān)疫苗接種時(shí)間的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間來個(gè)性化，以及疫苗的供應(yīng)情況。利妥昔單抗會(huì)鈍化或完全消除對疫苗的體液反應(yīng)，至少停用3-4個(gè)月內(nèi)無效。但是，T細(xì)胞反應(yīng)可提供一定程度的保護(hù)或降低感染的嚴(yán)重程度，從而證明在治療過程中或治療完成后進(jìn)行疫苗接種是合理的。 急性淋巴細(xì)胞白血病（版本2.1；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。建議所有患有接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管化療時(shí)可能未產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ò姹?.0；最后更新于2021年1月29日） 只要不是活的減毒疫苗，就被認(rèn)為是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。年齡較大的兒童建議接種。 但對培門冬或天冬酰胺酶過敏的患者，不要接種。在完成包含天冬酰胺酶的治療階段和其他強(qiáng)化治療階段之前，不應(yīng)為老年患者接種輝瑞的mRNA疫苗。在未完成天冬酰胺酶治療前，最好不要接種新冠疫苗。 急性髓系白血?。ò姹?.5；最后更新于2021年1月22日） 只要不是活的減毒病毒疫苗，就可接種疫苗。針對新冠，尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。盡管化療時(shí)可能不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果 慢性淋巴細(xì)胞白血病 （版本4.1；最后更新于2021年2月2日） 應(yīng)根據(jù)報(bào)告的副作用和患者的合并癥，逐例評(píng)估每位患者的疫苗安全性，但一般而言，我們建議將其用于患者。BTKis（依魯替尼等）可能移植新冠病毒，但亦會(huì)抑制患者免疫。 慢性髓系白血病（版本2.0；最后更新于2021年1月4日） 患者被認(rèn)為適合接種新冠疫苗。盡管可能存在罕見的特殊情況，但大多數(shù)患者，無論是早期治療，持續(xù)緩解，深度緩解還是尋求“無治療緩解”的非治療方法，都可能是適當(dāng)?shù)?，?yīng)在可能的情況下進(jìn)行疫苗接種。通常，對于CML患者，既沒有副作用的過度風(fēng)險(xiǎn)，也沒有對有效性的擔(dān)憂。 霍奇金淋巴瘤（版本5.0；最后更新于2021年2月5日） 通常，對于霍奇金淋巴瘤患者接種新冠疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚無有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。一般而言，我們建議霍奇金淋巴瘤患者應(yīng)接種新冠疫苗，盡管可能未產(chǎn)生強(qiáng)大的免疫應(yīng)答。關(guān)于疫苗接種時(shí)機(jī)的決定必須根據(jù)社區(qū)中新冠的患病率，患者的自我隔離能力以及其家人和看護(hù)者的自我隔離能力，預(yù)期的治療時(shí)間和疫苗的可用性來個(gè)性化。 骨髓增生異常綜合癥（版本4.1；最后更新于2021年1月22日） 接種疫苗是安全且適當(dāng)?shù)?。尚未公開有關(guān)免疫受損患者中疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)。作為一般性聲明，我們支持MDS患者接受新冠疫苗（非活疫苗），盡管他們可能未產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，但仍在等待試驗(yàn)結(jié)果。 慢性骨髓增值性腫瘤（版本6.0；最后更新于2021年1月25日） 疫苗可能不會(huì)給患者帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)，但干擾素等會(huì)降低疫苗效果。全身性肥大細(xì)胞增多癥/ MPN重疊綜合征等患者不能接種。 再生障礙性貧血（版本2.0；最新更新為2020年11月30日） 有病例報(bào)道疫苗接種后出現(xiàn)再障，以及在接種疫苗后再障復(fù)發(fā)。但在新冠大流行的情況下，利大于弊，尤其是在有其他嚴(yán)重新冠疾病風(fēng)險(xiǎn)（例如，年齡，肥胖，與風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)的其他合并癥）的患者中。在開始使用ATG /環(huán)孢菌素后6個(gè)月內(nèi)的患者不太可能對疫苗產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果必須免疫的話，可以考慮采用被動(dòng)抗體療法或輸注感染治愈者血漿。在ATG治療后，環(huán)孢素維持治療的患者可能新冠疫苗有反應(yīng)，但肯定產(chǎn)生抗體低，尚無研究數(shù)據(jù)。異基因移植后6個(gè)月內(nèi)或GVHD發(fā)生時(shí)，患者不太可能對疫苗產(chǎn)生反應(yīng)。移植后患者應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)的移植后指導(dǎo)方針進(jìn)行疫苗接種。 地中海貧血（版本2.0；最新評(píng)論為2020年9月22日） 地貧無接種禁忌。 地貧理論會(huì)感染率高，但患新冠的比預(yù)期要少，可能是更早和更警惕的自我隔離。 脾切除術(shù)不會(huì)增加病毒感染或嚴(yán)重病毒性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，但尚無新冠的具體數(shù)據(jù)。 目前，沒有數(shù)據(jù)表明新冠病毒可以通過獻(xiàn)血傳播（但是否可以傳播尚無證據(jù)），輸血計(jì)劃不要延遲。 沒有關(guān)于祛鐵和對新冠的敏感性或感染嚴(yán)重性的數(shù)據(jù)。如果患者暴露但無癥狀，則沒有理由中斷祛鐵。如果患者出現(xiàn)癥狀，特別是中度至重度疾病，則建議中斷祛鐵，并在治療醫(yī)師和血液科醫(yī)生之間進(jìn)行持續(xù)溝通。 在新冠大流行期間對地中海貧血的干細(xì)胞移植或基因治療有何建議？ 由于在醫(yī)院中感染的風(fēng)險(xiǎn)很高，并且有發(fā)生再障危象的風(fēng)險(xiǎn)，因此大多數(shù)異基因干細(xì)胞移植和基因療法在新冠大流行初期就被推遲了。在新冠住院人數(shù)下降的地區(qū)，患者及其醫(yī)生可以開始討論按計(jì)劃進(jìn)行的程序，特別是對于已經(jīng)準(zhǔn)備好基因治療或異基因供者的患者。沒有證據(jù)表明新冠可通過造血干細(xì)胞移植物傳播。 疫苗誘導(dǎo)的免疫性血栓性血小板減少癥（VITT）。此為新發(fā)現(xiàn)的疾病，臨床醫(yī)生需關(guān)注 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、4至30天前接種 2、血栓形成（通常是腦部或腹部） 3、血小板減少* 4、陽性PF4“ HIT”（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）ELISA 非常罕見，但有以下癥狀需考慮： 嚴(yán)重頭痛 視覺變化 腹痛 惡心和嘔吐 背痛 氣促 腿痛或腫脹 瘀斑，或容易瘀傷 如懷疑：立刻查血常規(guī)、出凝血、外周血分析、PF4，治療同肝素誘導(dǎo)性血小板減少性紫癜類似。 參考文獻(xiàn)：美國血液病協(xié)會(huì)。

5歲半的軍軍（化名），活潑可愛，沒有發(fā)熱貧血，沒有消瘦乏力，只是因?yàn)橐归g嚴(yán)重打鼾，我們醫(yī)院耳鼻喉科就診，耳鼻喉科醫(yī)師考慮重度腺樣體肥大，需要手術(shù)切除腺樣體治療。但醫(yī)師查體時(shí)，發(fā)現(xiàn)軍軍頸部淋巴結(jié)明顯增多、腫大，故先住血液內(nèi)科病房，進(jìn)一步排查淋巴結(jié)腫大的原因。血液科醫(yī)師進(jìn)行了仔細(xì)的病史詢問及體格檢查，頸部觸診發(fā)現(xiàn)頸部有多發(fā)淋巴結(jié)腫大，且質(zhì)地偏硬。頸部淋巴結(jié)B超顯示軍軍頸部淋巴結(jié)大者直徑達(dá)3cm！進(jìn)一步完善了頸部淋巴結(jié)腫大相關(guān)原因的檢查，排除了細(xì)菌、病毒感染、免疫性疾病等病因后，高度懷疑淋巴瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移等惡性疾病可能，故給軍軍做了骨髓穿刺及淋巴結(jié)活檢手術(shù)。做了活檢2周后，令軍軍爸媽揪心的結(jié)果出現(xiàn)了，病理報(bào)告顯示：非霍奇金淋巴瘤！頸部淋巴結(jié)腫大往往無明顯伴隨癥狀，大部分爸媽都容易忽視。為了減少淋巴結(jié)腫大相關(guān)疾病診斷的耽擱，各位爸媽應(yīng)該知曉淋巴結(jié)腫大的相關(guān)科普知識(shí)。一、多大頸部淋巴結(jié)算腫大？正常淋巴結(jié)直徑1厘米左右。淋巴結(jié)腫大指淋巴結(jié)直徑超過1.5厘米，伴外形、質(zhì)地的異常。二、淋巴結(jié)腫大就是病嗎？不一定。任何疾病的診斷都需要結(jié)合病史、臨床癥狀及輔助檢查充分分析，不是單純看一個(gè)臨床體征可以判定的。淋巴結(jié)除了看大小，還需要結(jié)合部位、性質(zhì)、數(shù)目等綜合判斷。三、淋巴結(jié)腫大常見的病因有哪些？1.感染：各種細(xì)菌、病毒感染引起的急慢性炎癥，最多見的有：頭面部、口腔的細(xì)菌感染，反復(fù)扁桃體炎，腺樣體肥大，牙齦炎，風(fēng)疹病毒、EB病毒感染，結(jié)核等。2.免疫性疾?。好庖弋惓?、紊亂引起頸部淋巴結(jié)腫大，當(dāng)然同時(shí)合并發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等表現(xiàn)。兒童類似疾病有：壞死性淋巴結(jié)炎、川崎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。3.腫瘤：淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)胞的惡化或異常增生引起，如淋巴瘤，白血病，組織細(xì)胞增生癥，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤等。四、小兒淋巴結(jié)腫大一般要多久才能消？小孩頸部淋巴結(jié)腫大是一種常見問題。淋巴結(jié)在青春期（10-11歲左右）前較明顯，后慢慢萎縮。4-8歲的兒童，90%可摸到頸部淋巴結(jié)。頸部腫大的淋巴結(jié)，不同的病因消退的時(shí)間不同，不同個(gè)體消退的時(shí)間差異也很大。如果反復(fù)病毒或細(xì)菌感染，可能刺激淋巴結(jié)反復(fù)腫大，比如耳后淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)反復(fù)腫大，所以建議孩子多鍛煉身體，提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)，減少感染也就減少引起淋巴結(jié)腫大的因素。有些特殊病毒感染引起的淋巴結(jié)腫大如EB病毒，可能需要數(shù)月才明顯消退。五、小孩脖子上淋巴結(jié)腫大怎么辦？提醒家長：如果摸到自己孩子淋巴結(jié)腫大了，最好到兒科?？漆t(yī)院就診，醫(yī)生還需要檢查有無肝脾腫大，有無發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛，消瘦等等表現(xiàn)。通過仔細(xì)詢問病史，體格檢查，判斷可能原因，有必要的話，做血常規(guī)、病毒檢測、頸部淋巴結(jié)B超等常規(guī)檢查。如果沒有考慮不良疾病，單純的淋巴結(jié)腫大，不需特殊處理，定期隨訪復(fù)查。如果進(jìn)一步考慮不良性或腫瘤性因素，那可能得做手術(shù)取淋巴結(jié)活檢，骨髓穿刺等特殊檢查。六、淋巴結(jié)腫大看診該掛什么科？淋巴結(jié)腫大的病因很復(fù)雜，感染性疾病、免疫性疾病、血液腫瘤性疾病都可能引起淋巴結(jié)腫大，首先建議去?？苾和t(yī)院內(nèi)科就診。當(dāng)然，如果想排除腫瘤性疾病，得掛兒童血液科。

年齡≥80歲病人減低劑量CHOP方案阿霉素25mg/m2，D1環(huán)磷酰胺400mg/m2，D1，長春新堿1mgTD(totaldose），D1，潑尼松40mg/m2D1至D5）聯(lián)合，形成了R-mini-CHOP方案，能兼顧療效和和安全性SENIOR是多中心III期開放式隨機(jī)研究，患者年齡≥80歲，初治CD20+DLBCL，年齡校正IPI0至3，AnnArbor分期II至IV。符合條件的患者1：1隨機(jī)分入標(biāo)準(zhǔn)R-miniCHOP或R2-miniCHOP組，每周期21天，共6個(gè)周期。按CD10表達(dá)和年齡（≤85歲或＞85歲）分層。SENIOR研究是≥80歲初診DLBCL患者的首個(gè)前瞻性III期研究，不論CD10狀態(tài)如何，在R-minichop中增加來那度胺并不能顯著改善OS，還會(huì)導(dǎo)致更多的不良事件R2-mini-CHOP

“這是一個(gè)很好用的癌癥身體交互圖，讓大家正確認(rèn)識(shí)致癌物質(zhì)和癌癥的關(guān)系?！钡降壮陨陡缮恫诺冒?，在互聯(lián)網(wǎng)上似乎一直是各國各路野生養(yǎng)生專家熱愛的話題。然而眾說紛紜，有沒有點(diǎn)可靠的？Elsevier就推薦了一個(gè)很好用的癌癥身體交互圖，幫助大家正確的認(rèn)識(shí)致癌物質(zhì)和癌癥的關(guān)系。這些信息基于WHO和各專業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的指南，有強(qiáng)證據(jù)支持，圖片也簡單易懂，有利于健康教育。那咱們一起來學(xué)習(xí)一下唄——一吃喝和腫瘤啥關(guān)系▋1.酒精界哥也提示過好幾次了，酒精致癌，那是全面開花，如圖，從上到下哪哪都有?？谘?、喉部、食道、乳腺、肝臟、結(jié)腸還有直腸，它都不放過。▋2.紅肉豬肉、牛肉、羊肉等哺乳動(dòng)物肉類為紅肉。WHO將其列為II A類致癌物，主要導(dǎo)致結(jié)直腸癌。▋3.加工肉類WHO將加工肉類列為I類致癌物，可導(dǎo)致結(jié)直腸癌。▋4.高鹽飲食鹽攝入量超標(biāo)可導(dǎo)致胃癌。相關(guān)調(diào)查資料表明，我國目前每人每日食鹽的攝入量均在8-10克左右，而愛吃咸菜的人，每日食鹽的攝入量達(dá)到了15克以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過需要量的標(biāo)準(zhǔn)。前段時(shí)間JAMA發(fā)表過文章，對中國人近10年來食鹽攝入量進(jìn)行了一個(gè)調(diào)查統(tǒng)計(jì)和回歸分析，結(jié)果相當(dāng)不容樂觀。除了癌癥之外，過量攝入鹽對心腦血管和代謝類疾病有不弱于糖的貢獻(xiàn)?？磥沓丝靥牵佧}也應(yīng)該被重視起來。▋5.水果攝入不足沒想到吧，進(jìn)食水果太少會(huì)導(dǎo)致口咽癌癥、食道癌、肺癌和胃癌。前一段時(shí)間糖尿病專家剛剛提醒中國人果蔬在膳食中依然偏少。根據(jù)研究，每天進(jìn)食水果100g以下的人，比每天進(jìn)食超過100g的人胃癌發(fā)病率至少高兩倍。而建議的水果攝入量是每天300g以上。▋6.纖維攝入不足纖維攝入量低易導(dǎo)致結(jié)直腸癌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，如果每日攝入纖維量低于6g，其直結(jié)腸癌發(fā)病率比攝入高于6g者至少高85%。高纖維食物中，芹菜、蘋果、胡蘿卜、白菜、筍等都是日常易取得的果蔬。▋7.非淀粉類蔬菜攝入不足看來不吃蔬菜和不吃水果一樣嚴(yán)重。非淀粉類蔬菜的意思是說不能用糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)因素土豆來充數(shù)哦。其攝入不足會(huì)導(dǎo)致口咽癌癥、食道癌和胃癌。推薦攝入量為每天超過375g。二生活習(xí)慣哪些易患癌▋1.吸煙知道吸煙致癌，但是真的畫出來沖擊力還真不一般，連酒都要自嘆不如了。吸煙可以在全身各系統(tǒng)造成癌變，口咽、喉部、食道、肺、腎臟、胰腺、胃、膀胱、結(jié)腸、直腸都是吸煙致癌的靶器官，除此以外，血液系統(tǒng)中的癌癥——白血病，也可由吸煙造成。如果女性吸煙，還會(huì)造成卵巢癌。▋2.日照過多許多皮膚科醫(yī)生都不斷的提醒公眾和患者，要注意避免暴曬，尤其是陽光強(qiáng)烈的時(shí)候。并且，防曬產(chǎn)品，包括遮陽傘、遮陽帽、遮陽的服裝和防曬霜一直是不斷的被醫(yī)生們和各皮膚醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦的。畢竟黑色素瘤的發(fā)病率并不低，惡性黑色素瘤一旦轉(zhuǎn)移，將難以治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的黑色素瘤都是因?yàn)闀裉栆鸬摹（?.缺乏運(yùn)動(dòng)界哥登過運(yùn)動(dòng)防癌、治療癌癥的文章，沒想到，缺乏運(yùn)動(dòng)還會(huì)生癌？根據(jù)統(tǒng)計(jì)，每周五天，每天至少30分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的女性，她們患子宮內(nèi)膜腺癌的幾率比達(dá)不到這個(gè)運(yùn)動(dòng)量的女性要低兩倍還多。而對乳腺癌來說，如果每周中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)達(dá)不到90分鐘，患癌幾率是達(dá)到運(yùn)動(dòng)量者的兩倍以上。而最最不愛動(dòng)的人，不論男女，如果每周連一個(gè)小時(shí)體育鍛煉也達(dá)不到，那患結(jié)直腸癌的幾率也會(huì)大大提高，至少翻倍。總而言之，越不愛運(yùn)動(dòng)，可能的患癌種類越多，風(fēng)險(xiǎn)越高。三什么致病因素會(huì)導(dǎo)致癌癥▋1.肥胖肥胖的話題最近界哥說了又說，但是大多數(shù)指出心血管和內(nèi)分泌問題。實(shí)際上，肥胖也是癌癥的強(qiáng)大助力！BMI超過30的胖子們，患食道癌、乳腺癌、腎臟腫瘤、胰腺癌、結(jié)腸癌、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)都不同程度的高于非肥胖人群。而女性肥胖者還會(huì)有患上卵巢癌和子宮內(nèi)膜腺癌的高風(fēng)險(xiǎn)。▋2.超重中國有三分之一的成年人口超重，但是覺得超重不是大問題的人不少。許多人總是讓別人吃胖點(diǎn)，殊不知這種看似好意的熱心行為其實(shí)是把他人往火坑里推——把體重控制在健康狀態(tài)是非常重要的。不然，如圖所示，超重也會(huì)帶來高患癌風(fēng)險(xiǎn)——食道癌、乳腺癌、腎臟腫瘤、胰腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌。女性還有患子宮內(nèi)膜腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。▋3.HPV為什么這次放了兩張圖，因?yàn)榭傆腥艘詾镠PV只危害女性，不危害男性。然而實(shí)際上HPV在人類中的致癌效果不論男女，在男性中，口腔、咽喉、直腸、陰莖癌癥都可由HPV引起。而根據(jù)統(tǒng)計(jì)，45%的陰莖癌中有HPV的參與。2013年美國CDC的一份報(bào)告稱，皮膚型HPV還可引起前列腺癌。女性可由HPV引起的常見癌癥為口腔腫瘤、咽喉腫瘤、盆腔癌、宮頸癌、陰道腫瘤和直腸癌。由于HPV傳播效率極高，HPV疫苗目前是唯一的有效預(yù)防手段，不論男性還是女性，都應(yīng)該取得防護(hù)。▋4.幽門螺桿菌近年的研究證明，感染幽門螺桿菌的患者其患胃癌的幾率會(huì)提高6倍。▋5.HBV乙肝病毒，也是由于它，中國才會(huì)成為肝病、肝癌大國。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HBV感染者其患肝癌的幾率是直升20倍以上的。▋6.HCV丙肝病毒，不僅會(huì)導(dǎo)致肝癌，還會(huì)導(dǎo)致非霍奇金淋巴瘤。▋7.HIVHIV除了在免疫系統(tǒng)制造天大的麻煩從而導(dǎo)致全身性的各種問題，也可以引起癌癥——非霍奇金淋巴瘤。感染者相較于非感染者有7倍以上的幾率患上非霍奇金淋巴瘤。四醫(yī)療行為和藥物有哪些致癌？▋1.口服避孕藥關(guān)于口服避孕藥的利弊一直爭執(zhí)不斷，即使在癌癥領(lǐng)域中，它也有好有壞。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)達(dá)國家女性乳腺癌發(fā)生率12.5%，但是常規(guī)服用口服避孕藥者其乳腺癌發(fā)生幾率上升了20%。而口服避孕藥的致癌影響，在其停藥10年之后才會(huì)消退。而在卵巢癌方面，口服避孕藥非但不會(huì)提高卵巢癌的發(fā)病幾率，反而能有效對其進(jìn)行降低，這個(gè)效果即使在使用者停藥之后也能持續(xù)10年。同樣的，對于子宮內(nèi)膜腺癌，服用口服避孕藥的女性也能獲得益處——堅(jiān)持服藥的階段，該女性的子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)病率會(huì)大大降低，而停藥之后，雖然不能保持極低的發(fā)病率，但是發(fā)病率依然會(huì)被保持在一個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)的水平，長達(dá)20年。▋2.激素替代療法不論是雌激素替代療法，還是聯(lián)合HRT，對卵巢癌發(fā)生率的提高都是20倍。在乳腺癌方面，情況有些復(fù)雜。使用聯(lián)合HRT的時(shí)間在5年以內(nèi)的話，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)提高70%，如果超過5年，則會(huì)增漲兩倍以上。不過一旦治療終止，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)恢復(fù)正常。如果是雌激素替代療法，乳腺癌發(fā)生率提高30%。子宮內(nèi)膜腺癌：如果患者沒有行子宮切除術(shù)，那么使用雌激素替代療法超過五年，將有11倍以上的幾率患子宮內(nèi)膜腺癌。如果治療時(shí)間在5年以內(nèi)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的提高為兩倍左右。即使在治療終止之后，其對子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)生率影響也能持續(xù)長達(dá)10年。在激素替代療法中加入黃體酮可以有效降低子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)病率，所以，使用聯(lián)合HRT的女性其子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生率僅僅是略高于正常女性。在結(jié)直腸癌方面，雌激素替代療法有不一樣的作用——它會(huì)降低結(jié)直腸癌癥的發(fā)病率。不過聯(lián)合HRT對結(jié)直腸癌的發(fā)生率不產(chǎn)生影響。如何，這份地圖還算直觀明白吧？文章來源于微信公眾號(hào)：醫(yī)學(xué)界、腫瘤

惡性淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和其他器官淋巴組織的惡性腫瘤，占兒童惡性腫瘤的15%，其發(fā)生率僅次于白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，位于兒童惡性腫瘤第三位。惡性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類，我國兒童NHL發(fā)生率高于HL，分別占60%及40%。 兒童淋巴瘤患者年齡跨度較大，從幼兒到青春期，生理和心理狀況大不相同，同時(shí)，兒童淋巴瘤的病理亞型、生物學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后等與成人不同。上世紀(jì)70年代末，美國、法國和德國等根據(jù)兒童淋巴瘤病理和生物學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合兒童生長發(fā)育的特殊性，制定了與成人淋巴瘤不同的臨床分期、治療策略和方案。目前，兒童HL生存率達(dá)90%以上，NHL生存率達(dá)80%以上。 【霍奇金淋巴瘤】 上世紀(jì)90年代前，我國兒童淋巴瘤基本采用成人淋巴瘤的治療策略和方案。由于兒童HL的病理亞型和生物學(xué)特性與成人HL相似，采用與成人HL類似的治療方法可獲得較好的療效。但是，完全參照成人治療方案有可能對患兒造成難以接受的遠(yuǎn)期損傷，如骨骼肌生長發(fā)育障礙、心血管疾病、不孕不育和第二腫瘤等。 上世紀(jì)70年代末，美國、法國、德國等發(fā)達(dá)國家開展了大量多中心臨床試驗(yàn)，包括按危險(xiǎn)因素對兒童HL進(jìn)行分層治療，縮短低危患兒化療療程，采用毒性較小的化療方案，降低放療劑量，縮小放療范圍等，取得了極好的結(jié)果。兒童HL的危險(xiǎn)分層因素主要包括臨床分期、B癥狀、巨大腫塊和早期化療療效。 借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，目前我國兒童HL也根據(jù)危險(xiǎn)因素采用不同強(qiáng)度的治療，以化療為主和（或）侵犯野低劑量（15-25 Gy）放療，化療方案盡可能選用遠(yuǎn)期毒性低的化療藥物，同時(shí)縮短化療療程。采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療策略和方案，目前我國兒童HL長期生存率達(dá)80%～90%，且伴隨較少的遠(yuǎn)期損傷。 【非霍奇金淋巴瘤】 #兒童NHL與成人NHL的區(qū)別# 與HL相似，上世紀(jì)90年代以前，我國所有兒童NHL均不考慮病理亞型和危險(xiǎn)因素，全部采用類似成人NHL的治療方案，其中以環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松（CHOP方案）或CHOP樣方案使用最為廣泛。但其療效差，長期生存率僅達(dá)30%～40%。 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和淋巴瘤病理亞型診斷的改進(jìn)，研究者發(fā)現(xiàn)兒童NHL與成人NHL有以下幾方面的不同：① 病理組織類型，兒童NHL以高度惡性病理類型為主，其中，淋巴母細(xì)胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤和間變大細(xì)胞淋巴瘤是四種主要的組織學(xué)類型；② 生物學(xué)特性，兒童NHL腫瘤增長迅速、結(jié)外侵犯為主，早期出現(xiàn)廣泛播散和非鄰近擴(kuò)散，易侵犯骨髓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等；③其它類型淋巴瘤，如外周T細(xì)胞淋巴瘤、T/NK淋巴瘤、皮膚淋巴瘤、惰性B細(xì)胞淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤）多見于成人，兒童罕見。 #兒童NHL診治現(xiàn)狀# 基于兒童NHL臨床特點(diǎn)，美國制定了圣祖徳兒童研究院分期系統(tǒng)/墨菲分期（St Jude Children's Research Hospital Staging System / Murphy Staging）系統(tǒng)，同時(shí)開展大量多中心臨床研究，改善了兒童NHL的生存率。 上世紀(jì)90年代后期，國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)各大醫(yī)院借鑒國外治療經(jīng)驗(yàn)，建立準(zhǔn)確的病理亞型分類，改良和更新兒童淋巴瘤的治療策略及方案，顯著提高了我國兒童NHL的生存率。以中山大學(xué)腫瘤防治中心為例，該中心1998年后逐步借鑒和改良德國NHL-BFM-90/95方案，對兒童NHL患者進(jìn)行病理亞型分類，采用St Jude臨床分期，建立甲氨蝶呤（MTX）血藥濃度檢測、流式細(xì)胞術(shù)骨髓免疫表型檢測，開展大劑量MTX（5 g/m2）24小時(shí)持續(xù)靜脈輸注和36小時(shí)救援的治療常規(guī)；并在此基礎(chǔ)上對兒童NHL患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，采用NHL-BFM-90/95方案進(jìn)行治療，明顯改善了兒童NHL患者的生存率，特別是晚期患兒生存率。診治方法的改進(jìn)使我國兒童NHL生存率，從1998年前的30%升高至目前的75%～85%，現(xiàn)已接近發(fā)達(dá)國家水平。 目前國內(nèi)收治兒童淋巴瘤的大型診療中心，在兒童NHL的診治方面，已基本達(dá)成共識(shí)，主要根據(jù)不同的病理類型和危險(xiǎn)因素，采用不同的治療策略和方案。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤采用急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）治療方案，其代表性方案是NHL-BFM-90/95方案，5年無事件生存率（EFS）達(dá)85%以上。T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤和B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤療效和生存無差別，III、IV期療效及生存無差別。兒童伯基特淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是成熟B細(xì)胞淋巴瘤，按臨床分期、乳酸脫氫酶（LDH）水平和治療療效等因素進(jìn)行危險(xiǎn)分層，治療采用國際通用的短療程、高強(qiáng)度、多藥聯(lián)合及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防等策略。 兒童成熟B細(xì)胞淋巴瘤的治療方面，療效最好的代表性方案NHL-BFM方案、法國牽頭設(shè)計(jì)的FAB/LMB96方案等，5年EFS達(dá)80%～90%。兒童間變大細(xì)胞淋巴瘤則采用類似成熟B細(xì)胞淋巴瘤的方案(NHL-BFM-90)，其危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)不同，5年EFS達(dá)75%。除了某些選擇性的局限期患兒，成人NHL常用的CHOP方案很少用于兒童NHL的治療。采用現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療方案，目前我國發(fā)達(dá)地區(qū)兒童青少年NHL的長期生存率已達(dá)80%以上，其中早期患兒可達(dá)95%以上，廣泛期患兒為75%以上。 #兒童淋巴瘤診治存在的問題# 我國不同地區(qū)醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，部分醫(yī)院對兒童淋巴瘤診治能力和經(jīng)驗(yàn)不足，影響治療效果?？偨Y(jié)目前我國兒童淋巴瘤診治存在的問題，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①兒童淋巴瘤的病理診斷要求較高，如經(jīng)驗(yàn)不足容易誤診，例如伯基特淋巴瘤誤診為B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，或T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤誤診為外周T細(xì)胞淋巴瘤等。不同病理亞型的淋巴瘤治療方法差別很大，因病理診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致臨床醫(yī)生采用錯(cuò)誤的治療方案，將嚴(yán)重影響治療效果；②兒童淋巴瘤須結(jié)合先進(jìn)的影像檢查、骨髓檢查、腦脊液檢查等進(jìn)行分期，若缺乏相應(yīng)的檢查技術(shù)將無法進(jìn)行淋巴瘤的準(zhǔn)確分期，影響治療決策；③兒童NHL治療強(qiáng)度大，化療的早期相關(guān)毒副反應(yīng)較多，若臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)不足或警惕性不高，會(huì)導(dǎo)致患兒發(fā)生治療相關(guān)死亡；④因醫(yī)院床位緊張，患兒無法按時(shí)化療，極易導(dǎo)致耐藥而影響最終療效。 鑒于國內(nèi)兒童淋巴瘤診治現(xiàn)況，目前，在北京、上海、廣州等醫(yī)療資源相對豐富地區(qū)已成立了多個(gè)兒童淋巴瘤多中心臨床研究協(xié)作組，定期舉辦高水平學(xué)術(shù)會(huì)議，并開展前瞻性多中心臨床研究。在規(guī)范我國兒童淋巴瘤診治的同時(shí)，逐漸形成適合我國國情的診治共識(shí)。通過多中心的協(xié)力合作，提高我國兒童淋巴瘤診治的整體水平。

染發(fā)劑能夠致癌嗎？2009 年發(fā)表 的最新一項(xiàng) 對 7036 位中國女性進(jìn)行的前瞻性流行病學(xué)研究對該人群進(jìn)行了平均7年的隨訪 , 發(fā)現(xiàn)染發(fā)產(chǎn)品的使用與人體常見癌癥無相關(guān)性 , 包括乳腺癌 、 肺癌 、 胃癌、大腸癌 、膀朧癌 、非霍奇金淋巴瘤等 。一項(xiàng)來自日本的關(guān)于使用和接觸染 發(fā)產(chǎn)品與尿道膀朧 癌乳腺癌 、 肺癌 以及其他 部位癌癥 間關(guān)系的研究表明:沒有或只有很少證據(jù)表明染發(fā)產(chǎn)品與人體癌癥之間有相關(guān)性。關(guān)于接觸染發(fā)產(chǎn)品與腫瘤風(fēng)險(xiǎn)性雖然受到關(guān)注 , 現(xiàn)有的研究結(jié)果并未達(dá)成一致結(jié)論 , 尚有待進(jìn)行更廣泛、深人和更大規(guī)模的研究。

濾泡性淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一種類型，上海腫瘤醫(yī)院李小秋教授一項(xiàng)研究中報(bào)道濾泡性淋巴瘤在B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤中占8%、居于第三位，在西方國家則更為常見。相當(dāng)比例濾泡性淋巴瘤患者的療效并不理想，疾病易復(fù)發(fā)、持續(xù)治療患者的合并癥多、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。國際上近年來對于濾泡性淋巴瘤治療的研究進(jìn)展主要有兩方面：一是嘗試了多種小分子靶向藥物，取得一定效果；二是認(rèn)識(shí)到自體造血干細(xì)胞移植（可提高療效、改善生存）以及異基因造血干細(xì)胞移植（可根治疾?。τ诓糠譃V泡性淋巴瘤患者是比較合適的選擇。下面簡單介紹一下2019年美國血液學(xué)年會(huì)中提出的自體和異基因造血干細(xì)胞移植治療濾泡性淋巴瘤的適應(yīng)癥，滿足條件的患者有望從移植治療獲益。一、自體造血干細(xì)胞移植同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)：1.疾病對化療敏感，2.身體狀況可耐受大劑量化療。加上以下之一：1.初始化療聯(lián)合免疫治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)者，2.不超過三次復(fù)發(fā)，3.有終止治療的愿望，4.末次化療后緩解維持時(shí)間不足6個(gè)月二、異基因造血干細(xì)胞移植同時(shí)滿足以下三項(xiàng)：1.移植前治療可減低腫瘤負(fù)荷，2.有合適的造血干細(xì)胞供者，3.身體狀況好/“年輕（≤65歲）”加上以下之一：1.不適合或已接受過自體造血干細(xì)胞移植治療，2.至少兩次復(fù)發(fā)，3. 末次化療后緩解維持時(shí)間不足6個(gè)月結(jié)合我國國情，諸多新型靶向藥物由于藥物供應(yīng)或費(fèi)用問題很難真正進(jìn)入臨床實(shí)踐、目前只有少數(shù)研究中心在開展臨床試驗(yàn)。反之，目前能夠進(jìn)行造血干細(xì)胞移植治療的醫(yī)院越來越多。認(rèn)真評(píng)估濾泡性淋巴瘤患者接受移植治療的適應(yīng)癥、個(gè)體化制訂移植方案，會(huì)有越來越多的患者從中受益。

非霍奇金淋巴瘤骨髓受累的診斷技術(shù)與預(yù)后評(píng)估 骨髓受累是非霍奇金淋巴瘤不良預(yù)后的標(biāo)志，目前報(bào)道的骨髓受累的發(fā)生率為40%~50%。但在不同病理類型中的發(fā)生率差異大，骨髓受累是初診時(shí)必備的評(píng)估內(nèi)容。證實(shí)方法包括骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓活檢、骨髓流式細(xì)胞學(xué)技術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)以及分子生物學(xué)技術(shù)等技術(shù)、PET-CT作為一種補(bǔ)充。骨髓受累的癥狀依據(jù)受累的程度，輕度受累可無任何癥狀，重度受累癥狀也無特異性，故一般不依據(jù)癥狀判斷是否受累。骨髓穿刺的細(xì)胞形態(tài)學(xué)評(píng)估中，國內(nèi)研究依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)為：骨髓涂片細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞≥5%者診斷為NHL骨髓侵犯；淋巴瘤細(xì)胞≥20%者診斷為NHL合并淋巴瘤細(xì)胞白血病(lymphoma cell leukemia,LMCL)。一些類型的淋巴瘤（如濾泡淋巴瘤）骨髓纖維化的比例較高，可能“干抽”，這就需要依賴骨髓活檢。一般一次活檢足以指導(dǎo)治療，但不同位置的反復(fù)活檢可以提高陽性率。組織病理學(xué)未檢出但由流式細(xì)胞學(xué)等技術(shù)檢出的病變稱為最小骨髓受累(minimal bone marrow involvement)。流式細(xì)胞術(shù)檢出微小病變方面存在明顯優(yōu)勢，但嚴(yán)格來說應(yīng)當(dāng)再經(jīng)過組織形態(tài)學(xué)驗(yàn)證。多數(shù)研究把流式細(xì)胞術(shù)結(jié)果呈陽性即認(rèn)為存在骨髓受累。流式細(xì)胞學(xué)術(shù)檢測B細(xì)胞NHL判斷陽性標(biāo)準(zhǔn)：門控的B細(xì)胞群體中存在輕鏈限制性表達(dá)：Kappa/Lambda的比值> 3:1或者 < 0.3:1；(2)Kappa或Lambda表型缺失；(3)B細(xì)胞群表型異常，如CD5和CD20雙陽性細(xì)胞比例升高，但比例不高時(shí)需結(jié)合輕鏈單克隆性。T細(xì)胞NHL判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨髓中CD56和CD16雙陽性細(xì)胞比例升高，或CD16、CD56某一標(biāo)記缺失；(2)T-LBL中表達(dá)TdT，或其他表型異常，往往是幼稚T細(xì)胞表達(dá)部分T細(xì)胞標(biāo)志，部分T細(xì)胞標(biāo)志表達(dá)缺失。細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)主要用于評(píng)估是否存在核型異?；蚩寺⌒匀旧w異常。分子生物學(xué)技術(shù)目前主要通過檢測IG重排或TCR重排基因來診斷淋巴瘤的BMI。因此IgH基因重排在診斷B-NHL患者骨髓受累方面特異性高，但敏感度有限。對預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值。總而言之，在骨髓活檢的基礎(chǔ)上，進(jìn)行骨髓穿刺抽吸物的檢驗(yàn)是有益的，因?yàn)榱魇郊?xì)胞學(xué)技術(shù)和分子生物學(xué)技術(shù)可能提供更早期或更微小病變的線索。而分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等技術(shù)則有額外的提示預(yù)后的價(jià)值。來源：北京大學(xué)第三醫(yī)院血液科，高帆,王晶,等，腫瘤防治研究雜志,2018年,8月第45卷第8期https://mp.weixin.qq.com/s?subscene=23&__biz=MjM5MTU3NDI5MQ==&mid=2650683201&idx=4&sn=12d7231b3c6c8287cf88003c2cf9709a&chksm=beb9e73d89ce6e2b301211ede96e2e3989332476d4ab036a80229a64bdf6ac9836e9c8ba3700&scene=7#rd

原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤是一類少見且特殊類型的大B細(xì)胞淋巴瘤，在表現(xiàn)上往往以縱隔包塊起病，也就是常常在胸腔中間，心臟前的部位形成腫瘤包塊。由于發(fā)病部位比較特殊，常常會(huì)擠壓心臟及周圍的大血管，大氣管，發(fā)病時(shí)候往往有胸悶氣短，胸痛，顏面上肢水腫，甚至?xí)炟?。原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤在病理檢查方面，也往往有一些獨(dú)特的特點(diǎn)，比如腫瘤組織中往往纖維硬化比較明顯，腫瘤細(xì)胞除了CD20等B細(xì)胞的標(biāo)志為陽性外，很多病人會(huì)有CD23陽性和CD30陽性。在基因?qū)W角度上來看，也和普通的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤有一些差異，這些都可以幫助診斷原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤。 原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤的治療，以往認(rèn)為和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤類似，可以采用RCHOP方案。但隨著越來越多的病例經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)RCHOP方案治療縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤容易殘留和復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤如果采用更強(qiáng)烈的化療方案，特別是在一開始治療的時(shí)候就提高化療強(qiáng)度，往往療效會(huì)明顯提高。因此，目前越來越多的患者，開始采用R-EPOCH方案作為一線治療，也就是患者常說的96小時(shí)方案。經(jīng)過上調(diào)化療強(qiáng)度后，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤患者的療效得到了明顯的改善，70-80%的患者可以通過化療治愈。對于一些高?；颊撸泽w造血干細(xì)胞移植可以進(jìn)一步提高療效。此外，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤對放療也是敏感的，補(bǔ)充放療也可以作為高?；颊哳A(yù)防復(fù)發(fā)的治療方法。 如果上述的強(qiáng)化療方案仍然不能緩解或再次復(fù)發(fā)的患者，往往需要采用二線方案化療，R-ICE方案往往是目前最常用的方案之一。有意思的是，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤的一些特征和霍奇金淋巴瘤有相似之處，很多霍奇金淋巴瘤的二線方案對縱隔大B淋巴瘤也是有效的。此外，在新藥方面，難治復(fù)發(fā)的原發(fā)縱隔大B淋巴瘤往往也和霍奇金淋巴瘤類似，對PD1單抗，CD30單抗都有較好的反應(yīng)，值得嘗試與化療聯(lián)用。 總之，原發(fā)縱隔大B淋巴瘤是一類特殊的大B淋巴瘤，RCHOP方案已經(jīng)逐漸被更強(qiáng)烈的化療方案所取代，正確的病理診斷和對疾病的認(rèn)識(shí)，有助于制定更好的治療策略，獲得更好的療效。