非霍奇金淋巴瘤

一、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL：是指原發(fā)于腦內(nèi)或眼內(nèi)的DLBCL，不包括硬腦膜淋巴瘤、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵及免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL不足NHL的1%，約占原發(fā)腦腫瘤的2%～3%。中位發(fā)病年齡約為60歲，男性略多于女性。①臨床表現(xiàn)：50%～80%的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應(yīng)水平的改變；由于顱內(nèi)壓升高可引起惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導(dǎo)致頭痛和非對(duì)稱性顱神經(jīng)功能異常。眼內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為視力模糊、視野缺損等。②診斷：影像學(xué)上表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)節(jié)或腫物。MRI是首選的檢查方法，可見病灶在T1加權(quán)像呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，常伴有水腫。病理學(xué)檢查仍為確診本病所必需，可通過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。在無法取得腫瘤組織活檢時(shí)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性也可接受，腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病鑒別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內(nèi)占位性病變、腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。尤其應(yīng)注意鑒別影像學(xué)表現(xiàn)與本病相似和激素治療有效的疾病，如多發(fā)性硬化和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細(xì)胞，基本上起源于非生發(fā)中心B細(xì)胞，Ki-67陽性細(xì)胞比例常超過90%。病理診斷時(shí)免疫組化檢查抗體選擇與DLBCL相同。③治療原則：本病的治療以內(nèi)科治療為主。皮質(zhì)激素類藥物可以迅速緩解癥狀，但若未經(jīng)化療或放療，腫瘤多在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。在活檢前，不推薦使用皮質(zhì)激素類藥物，但顱內(nèi)高壓危及生命時(shí)除外?；熓亲钪饕闹委煟x用藥物的原則是能透過血腦屏障。首選的化療方案為包含高劑量甲氨蝶呤的方案，可聯(lián)合利妥昔單抗，能夠有效延長患者生存時(shí)間。一線治療達(dá)到CR/CRu的患者可進(jìn)行鞏固治療，包括HDC/AHSCT、高劑量阿糖胞苷+/-足葉乙苷。化療抗拒或未達(dá)CR患者建議放療。復(fù)發(fā)耐藥的患者可選擇高劑量甲氨蝶呤±利妥昔單抗方案(緩解期≥12個(gè)月)、替莫唑胺±利妥昔單抗方案、包含高劑量阿糖胞苷的方案、拓?fù)涮婵祮嗡帯⑴嗝狼麊嗡幍?，近年來有來那度胺及伊布替尼等新藥可用于原發(fā)中樞DLBCL；如解救治療有效患者可考慮HDC/AHSCT。放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長患者生存時(shí)間。放療方法一般是全腦照射+局部腫瘤區(qū)照射。但單純放療復(fù)發(fā)率高，且可造成一定神經(jīng)毒性，因此僅限于不能接受化療的患者。放療可以作為化療后的鞏固治療，但對(duì)于化療后獲得CR的老年患者(＞60歲)，行鞏固放療的利弊尚有一定爭(zhēng)議。手術(shù)在本病中的作用僅限于活檢，完整切除腫瘤并無益處。④預(yù)后：本病惡性程度較高，支持治療的中位生存時(shí)間僅為2～3個(gè)月，單純手術(shù)為3～5個(gè)月，單純放療約為12～16個(gè)月，經(jīng)含高劑量甲氨蝶呤方案化療后為25～84個(gè)月。最重要的預(yù)后因素為年齡和體力狀況評(píng)分。二、原發(fā)睪丸DLBCL：原發(fā)睪丸DLBCL占睪丸腫瘤的3%～9%，占NHL的1%～2%。DLBCL是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見的病理類型，占80%～90%。本病是60歲以上男性最常見的睪丸惡性腫瘤，中位發(fā)病年齡約65歲。①臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數(shù)表現(xiàn)為陰囊疼痛。診斷時(shí)雙側(cè)睪丸同時(shí)受累者約占20%，多達(dá)35%的患者在病程中對(duì)側(cè)睪丸受侵。腹膜后淋巴結(jié)腫大者可表現(xiàn)為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見于晚期患者。本病易出現(xiàn)結(jié)外器官受累，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、皮下組織、韋氏環(huán)、肺和胸膜等。其超聲表現(xiàn)主要為：睪丸體積增大，外形光整，睪丸內(nèi)局限性或彌漫性低回聲區(qū)，邊界可清楚或不清楚，彩超顯示有豐富血供，病灶內(nèi)可有正常睪丸血管穿行。②治療原則：原發(fā)睪丸DLBCL應(yīng)接受包括手術(shù)、放療和免疫化療在內(nèi)的綜合治療?；颊邞?yīng)接受睪丸切除和高位精索結(jié)扎術(shù)，術(shù)后應(yīng)行免疫化療，并配合對(duì)側(cè)睪丸預(yù)防性放療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防性治療。Ⅱ期患者還可接受區(qū)域淋巴結(jié)照射。③預(yù)后：本病在初始治療后10～14年仍可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)。不良預(yù)后因素包括高齡、晚期、LDH升高、B癥狀、IPI指數(shù)高和未經(jīng)手術(shù)或放療。三、原發(fā)縱隔DLBCL：多見于年輕的成年人，中位發(fā)病年齡35歲左右，女性略多于男性。腫瘤細(xì)胞起源于胸腺B細(xì)胞，基因表達(dá)譜具有自身獨(dú)特性，與cHL相似性更高。不同于大多數(shù)DLBCL，70%表達(dá)CD23和PD-L1。CD30和CD23表達(dá)提示為原發(fā)縱隔DLBCL。①臨床表現(xiàn)：臨床癥狀和體征多與快速增大的縱隔腫物相關(guān)，可致上腔靜脈壓迫綜合癥，心包積液和胸腔積液等。初治時(shí)病變常較局限，主要位于前上縱隔，可伴有鎖骨上、頸部和肺門淋巴結(jié)累及，復(fù)發(fā)后常伴有廣泛的結(jié)外器官或組織受侵。Ⅰ～Ⅱ期占80%左右，Ⅲ～Ⅳ期少見。②治療原則：化療方案的選擇尚存爭(zhēng)議?？蛇x擇的方案包括：R-DA-EPOCH或R-CHOP續(xù)貫R-ICE等。早期患者首選化療后序貫放療，無大腫塊且PET-CT陰性的女性患者可以考慮不放療。因釆用CT評(píng)價(jià)，常可見殘存腫物影，無法鑒別是否為腫瘤殘存，推薦化療結(jié)束時(shí)釆用PET-CT評(píng)估。復(fù)發(fā)耐藥患者的治療參照復(fù)發(fā)耐藥的DLBCL。③預(yù)后：預(yù)后優(yōu)于非特指型DLBCL，釆用R-DA-EPOCH方案治療的5年總生存(overallsurvival，OS)可以達(dá)到90%以上。不良預(yù)后因素包括：年齡大、一般狀態(tài)不佳、分期晚等。

近年來，隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年增高以及腫瘤診斷技術(shù)的進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤患者除原發(fā)腫瘤所致的相關(guān)癥狀外，還常常伴有血液系統(tǒng)疾病的癥狀，如貧血、血栓、血小板異常以及白細(xì)胞異常升高等等。其中白細(xì)胞的異常升高常常被誤認(rèn)為是白血病，而實(shí)際上這是惡性腫瘤的另外一種特殊癥狀，稱為腫瘤的類白血病反應(yīng)( leukemoid reaction, LKR)或腫瘤相關(guān)性白細(xì)胞增多癥(Tumor-Related Leukocytosis TRL)。由于類白血病反應(yīng)無特異性臨床癥狀常常被混淆或忽視，但惡性腫瘤患者出現(xiàn)類白血病反應(yīng)卻具有明確的警示意義，常常提示腫瘤的骨轉(zhuǎn)移、骨髓浸潤及進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳。那么什么是腫瘤的類白血病反應(yīng)？其臨床特點(diǎn)又是什么？定義：白血病樣反應(yīng)又稱類白血病反應(yīng)，是因某種因素強(qiáng)烈刺激機(jī)體導(dǎo)致白細(xì)胞顯著增高，外周血液可以出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，很像白血病。一般誘因明確，在原發(fā)病去除后血象隨之恢復(fù)。無貧血及血小板減少。白血病樣反應(yīng)絕大部分僅有血象方面的變化，很少有骨髓象變化，且血象亦只限于某一細(xì)胞系列的變化，一般不波及紅細(xì)胞系列及巨核細(xì)胞系列，因此不難與白血病鑒別。約44％左右的惡性腫瘤患者可伴類白血病反應(yīng)，多見于肺癌、胃癌、乳腺癌、食管癌、胰腺癌、宮頸癌、大腸癌、肝癌等實(shí)體腫瘤，也可見于多發(fā)性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤等。該綜合征既可呈急性，亦可為慢性。腫瘤患者發(fā)生類白血病反應(yīng)的機(jī)制（1）腫瘤自分泌的造血因子刺激白細(xì)胞升高；（2）腫瘤的骨及骨髓浸潤會(huì)分泌一些刺激性因子刺激白細(xì)胞增多；（3）腫瘤細(xì)胞作用于巨噬細(xì)胞產(chǎn)生造血因子促進(jìn)粒細(xì)胞分化和增值，使釋放入外周血液的粒細(xì)胞增多；（4）骨髓干細(xì)胞可能同時(shí)是腫瘤干細(xì)胞的發(fā)源。因此，腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中可能會(huì)分化出一些血細(xì)胞，其中包括白細(xì)胞，而發(fā)生類白血病反應(yīng)；（5）機(jī)體對(duì)癌細(xì)胞的反應(yīng)以及癌細(xì)胞本身的壞死也會(huì)引起外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。癥狀：類白血病反應(yīng)的臨床表現(xiàn)無特異性，完全是原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。本病最常繼發(fā)于重癥感染而出現(xiàn)發(fā)熱，多見高熱，常有明確的感染灶，或腫瘤患者無感染跡象而出現(xiàn)不明原因的白細(xì)胞增多等。部分患者因合并彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）出現(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)為皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、齒齦出血，嚴(yán)重時(shí)可內(nèi)臟出血。部分患者可有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，但多與原發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)。偶可有頭暈、頭痛、呼吸困難等。因過敏所致的類白血病反應(yīng)還可出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)?？股刂委熝鬅o明顯下降趨勢(shì)或無效，反復(fù)血培養(yǎng)均陰性；病因：具有明確病因，如感染、中毒、腫瘤、大出血、溶血、過敏性休克、服藥等。檢查：1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，多數(shù)>50*109/L,但一般<120*109/L,也有少數(shù)白細(xì)胞不增多者。不同類型的白細(xì)胞有不同形態(tài)，胞質(zhì)中常有中毒顆粒、空泡、胞核固縮，分裂異常。紅細(xì)胞總數(shù)和血紅蛋白含量無明顯變化，血小板計(jì)數(shù)正?；蛟龆?。2、骨髓象：除增生活躍及核左移外，常有中毒顆粒。通常紅系和巨核系無明顯異常。3、細(xì)胞化學(xué)染色：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性劑積分明顯增高。4、影像檢查：B超、CT、MRI有助于查明肝、脾、淋巴結(jié)腫大情況。PCT-CT對(duì)于明確惡性腫瘤轉(zhuǎn)移情況有幫助。診斷：1、有明確病因。2、必要時(shí)需要做排除白血病的檢查，例如流式細(xì)胞儀、染色體和基因檢查等。3、白細(xì)胞增多或（和）出現(xiàn)幼稚細(xì)胞，而紅細(xì)胞和血小板一般正常，按細(xì)胞形態(tài)分為以下幾種白血病反應(yīng)。（1）粒細(xì)胞型：此型最常見，可見肺炎、腦膜炎、白喉、結(jié)核病等重癥傳染病，亦可見于惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移。有機(jī)磷農(nóng)藥或一氧化碳中毒、急性溶血或出血、嚴(yán)重外傷或大面積燒傷等。（2）淋巴細(xì)胞型：常見于某些病毒感染、如水痘、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥；也可見于百日咳、結(jié)核病等。（3）單核細(xì)胞型：常見于結(jié)核病、巨細(xì)胞病毒感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。（4）嗜酸粒細(xì)胞型：見于寄生蟲感染，如血吸蟲、絲蟲病、瘧疾、棘球蚴病等。治療1、主要針對(duì)原發(fā)病治療，只要原發(fā)病治療有效，白血病樣反應(yīng)即可消失。2、加強(qiáng)對(duì)癥、支持治療。

干細(xì)胞移植我們使用大劑量的化療可以摧毀更多的癌細(xì)胞，但大劑量化療同時(shí)也摧毀骨髓這個(gè)所有血細(xì)胞的制造工廠。這就是造血干細(xì)胞移植誕生的原因。首先，醫(yī)生會(huì)收集并保存你體內(nèi)一些稱為干細(xì)胞的年輕血細(xì)胞（你也可能從捐贈(zèng)者身上獲取干細(xì)胞），當(dāng)你完成化療后，那些已保存的（或健康人的）種子細(xì)胞會(huì)被放入你的體內(nèi)以彌補(bǔ)丟失的造血干細(xì)胞。這就是造血干細(xì)胞移植了。在淋巴瘤的治療中，我們比較多的會(huì)用到自體造血干細(xì)胞移植，也就是回輸你自己的種子細(xì)胞，這樣相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)小一些。但若是你的病情比較重，你的種子不過關(guān)，那么采用異基因造血干細(xì)胞移植，也就是回輸健康人的種子細(xì)胞更有意義，當(dāng)然這個(gè)過程遠(yuǎn)沒有我說的這么輕松，因?yàn)槟愕纳眢w并不希望接收任何外來的不速之客，會(huì)調(diào)用各種機(jī)能努力排斥消滅他們，所以你需要經(jīng)歷很長一段時(shí)間的磨合，出現(xiàn)各種各樣的不舒服。免疫治療這些治療可以幫助你的免疫系統(tǒng)攻擊淋巴瘤。 一種方法是使用稱為單克隆抗體的藥物，這種藥物會(huì)侵襲癌細(xì)胞。他們會(huì)向你的身體發(fā)出信號(hào)說“這些是壞細(xì)胞！消滅它們！” 于是你的身體就按照信號(hào)指示消滅他們。 靶向治療癌細(xì)胞與正常細(xì)胞的工作方式不同。靶向藥物利用了這些差異。 例如，蛋白酶體抑制劑可防止癌細(xì)胞分裂。 激酶抑制劑阻礙了幫助癌細(xì)胞生長和繁殖的蛋白質(zhì)合成。理論上，靶向治療只攻擊腫瘤細(xì)胞并使您的健康細(xì)胞免受傷害，副作用通常不如化療嚴(yán)重。

等待觀察對(duì)于大家來說，最不能理解的事情之一莫過于“醫(yī)生給我做了一堆檢查，告訴我得了這病，卻竟然一顆藥也不給我！藥都不吃，病怎么能好”。其實(shí)對(duì)于早期緩慢生長的淋巴瘤，最好的治療可能是根本沒有治療。因?yàn)檫@些類型可能會(huì)持續(xù)多年而不造成任何問題，相反，過早的治療最終證明并沒有帶來什么益處。 但這并不意味著讓你忽略它，你仍然需要定期檢查，一旦疾病發(fā)生某些特定的變化，可能需要立即開始治療?；熯@種常見的治療方法是用藥物來殺死癌細(xì)胞。 你通?？梢酝ㄟ^吃藥或打針來完成。 你可能用到多種藥物，每種化療藥物都以不同的方式攻擊癌癥。 因?yàn)樗幬镌谡麄€(gè)身體中起作用，所以你可能出現(xiàn)脫發(fā)，嘔吐和感染機(jī)會(huì)增加等副作用。放療高能射線專注于腫瘤以殺死它。 對(duì)于早期非霍奇金淋巴瘤，這可能是您需要的唯一治療方法。 但更常見的是，它與其他東西一起使用，如化療。

胃MALT淋巴瘤，全稱為胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，是指發(fā)生于胃黏膜和腺體，具有邊緣區(qū)B細(xì)胞分化和表型的低度惡性結(jié)外B細(xì)胞淋巴瘤，也稱為MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。它是非何杰金淋巴瘤的特殊亞型，有向高度惡性的彌漫大B淋巴瘤轉(zhuǎn)化的可能。胃腸道是MALT淋巴瘤的最常見部位，MALT淋巴瘤中約三分之一為胃MALT淋巴瘤，而胃MALT淋巴瘤中接近三分之二的病例與慢性幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori, Hp）感染相關(guān)。 胃MALT淋巴瘤的常見癥狀為非特異性的上腹部不適，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)非特異性的胃炎或潰瘍，以及不尋常的大塊的病變。診斷基于內(nèi)鏡下活檢的組織病理學(xué)結(jié)果，應(yīng)依照當(dāng)前世界衛(wèi)生組織(WHO)的分類，而且必須準(zhǔn)確評(píng)估與大B細(xì)胞淋巴瘤之間的潛在關(guān)系。在診斷時(shí)需注意，“高分化MALT淋巴瘤”已不被目前的WHO分類所接受，因此有固體或片狀擴(kuò)散改變的大細(xì)胞的病例必須被診斷為彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤。 完整的分期體系還必須包括胃腸鏡檢查中從胃、十二指腸、胃食管交界處以及任何有異常的區(qū)域進(jìn)行活檢。推薦進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查評(píng)價(jià)局部淋巴結(jié)浸潤以及胃壁浸潤的情況。檢查還需包括組織學(xué)檢查以及體格檢查，包括淋巴結(jié)區(qū)域、眼、耳、鼻以及喉部的檢查，肝脾的評(píng)估，完整的血常規(guī)、基本生化的檢查（應(yīng)包括肝腎功能、乳酸脫氫酶和微球蛋白的檢測(cè)、血清蛋白免疫固定電泳、人類免疫缺陷病毒、丙肝病毒和乙肝病毒的血清學(xué)檢測(cè)），胸部、腹部和盆腔的CT掃描。同時(shí)建議進(jìn)行骨髓活檢。 所有的胃MALT淋巴瘤必須進(jìn)行Hp根除治療。抗Hp治療策略結(jié)合了質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、阿莫西林或甲硝唑的10-14天的三聯(lián)療法，通常是非常有效的?？笻p治療后，停止使用PPI至少2周后，需要通過尿素酶呼氣試驗(yàn)檢查Hp治療效果。當(dāng)抗Hp治療失敗時(shí)，可以使用PPI聯(lián)合抗生素三聯(lián)或四聯(lián)的二線方案進(jìn)行根除。使用抗生素根除Hp應(yīng)該作為局部Hp陽性的胃MALT淋巴瘤唯一的初始治療，該治療可以使得大部分患者獲得淋巴瘤的消退或疾病的長時(shí)間的臨床控制。獲得消退的時(shí)間一般可以從數(shù)月到超過12個(gè)月不等。因此，即使可能組織學(xué)上仍有殘留的淋巴瘤細(xì)胞，在根治Hp后獲得內(nèi)鏡或臨床消退的患者中如果需要開始另一種治療，至少要等12個(gè)月以后。 在Hp陰性的病例中，抗生素治療無法使得淋巴瘤消退，那么即應(yīng)該立即開始考慮使用腫瘤治療法。但是選擇使用一種抗螺桿菌的策略也可能是有效的，因?yàn)殛懤m(xù)有報(bào)道證實(shí)淋巴瘤對(duì)抗生素治療有反應(yīng)（這可能是因?yàn)榧訇幮越Y(jié)果導(dǎo)致或因?yàn)槭瞧渌穆輻U菌種類感染而導(dǎo)致）。在這些Hp陰性的患者中，在使用抗生素后2至3個(gè)月后，若通過反復(fù)內(nèi)鏡評(píng)估未發(fā)現(xiàn)任何淋巴瘤消退的證據(jù)，那么應(yīng)當(dāng)考慮使用腫瘤治療（通常為放療）。 在患者經(jīng)過抗生素治療后未獲得淋巴瘤緩解時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)疾病的分期，使用輻照和系統(tǒng)性腫瘤治療方法。對(duì)于局部淋巴瘤，應(yīng)當(dāng)首選放療。據(jù)報(bào)道，對(duì)于胃及胃周淋巴結(jié)單純使用中等劑量（3-4周內(nèi)給予24-30Gy放射劑量）對(duì)相關(guān)區(qū)域進(jìn)行放療可以獲得非常好的疾病控制。 化療和/或免疫治療對(duì)于所有分期的MALT淋巴瘤患者都有效。對(duì)于已出現(xiàn)組織學(xué)轉(zhuǎn)化、放療的禁忌癥的病例時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇化學(xué)免疫治療。然而，對(duì)于局部的胃MALT淋巴瘤，并沒有明確的證據(jù)指導(dǎo)醫(yī)生選擇放療或系統(tǒng)治療。在很多臨床研究中，并沒有顯示手術(shù)會(huì)取得更好的效果。 有癥狀的全身性疾病的患者，應(yīng)考慮系統(tǒng)性治療。對(duì)于其他傳播級(jí)別低的淋巴瘤而言，使用利妥昔單抗聯(lián)合化療將是最合適的選擇。 重復(fù)活檢、組織學(xué)評(píng)估仍然是一個(gè)至關(guān)重要的隨訪步驟。以此排除疾病持續(xù)存在的可能，或是特別在持續(xù)Hp感染的患者中發(fā)現(xiàn)與胃癌相關(guān)的早期的上皮內(nèi)改變。然而，治療后活檢的胃的組織學(xué)判斷會(huì)非常困難，且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)判定腫瘤的組織學(xué)消退。為了進(jìn)行更好地評(píng)估，可以與治療前的活檢結(jié)果進(jìn)行比較。根據(jù)Hp根治后的共識(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行非常嚴(yán)格的內(nèi)鏡隨訪，即治療后2-3月進(jìn)行一次多塊活檢以排除腫瘤進(jìn)展，隨后每年兩次持續(xù)兩年監(jiān)測(cè)淋巴瘤的組織學(xué)消退情況。 胃MALT淋巴瘤很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或組織學(xué)轉(zhuǎn)化。有時(shí)會(huì)在內(nèi)鏡活檢隨訪中發(fā)現(xiàn)短暫的明顯的組織學(xué)復(fù)發(fā)，但是只有當(dāng)其持續(xù)進(jìn)展時(shí)才會(huì)被視為復(fù)發(fā)，因?yàn)槲窶ALT淋巴瘤特別在缺乏Hp再感染的情況下，往往是自限性的。因此,對(duì)于持久而穩(wěn)定的殘余疾病或組織學(xué)復(fù)發(fā)，如果沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)大體腫瘤，觀察與等待的策略更為穩(wěn)妥。推薦所有患者須進(jìn)行長期仔細(xì)的內(nèi)鏡檢查和系統(tǒng)的隨訪(每12-18個(gè)月進(jìn)行一次臨床檢查、血液計(jì)數(shù)和最小足夠的輻射或超聲波檢查)。事實(shí)上，診斷為胃MALT淋巴瘤的患者其發(fā)生胃腺癌的危險(xiǎn)要高出一般人群6倍，發(fā)生其他部位的非何杰金氏淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。 （上海長海醫(yī)院消化內(nèi)科張敏敏副教授共同撰寫本文）

（接上一篇）2.B超和CT檢查它可以用于檢查腫大的淋巴結(jié)，和身體其他部位的淋巴瘤征象。B超主要用于查看全身淺表淋巴結(jié)是否腫大，以及他們是不是有病態(tài)的表現(xiàn)，而CT主要用來判斷深部的淋巴結(jié)以及深部的臟器有沒有淋巴瘤浸潤的表現(xiàn)。在一次CT檢查中，機(jī)器會(huì)給你拍若干張x光照片。每一張x光照片都是身體的一個(gè)橫斷面。醫(yī)生會(huì)查看每一個(gè)橫斷面，判斷他們是否有問題。做CT時(shí)，你往往需要平躺在一張床上，整個(gè)過程只需要一分鐘到幾分鐘，一般沒有任何疼痛或不舒服。在這個(gè)過程中，也會(huì)接受一定劑量的輻射，對(duì)你來說，這種小計(jì)量輻射幾乎不會(huì)對(duì)身體有任何影響。他也不會(huì)傷害任何與你接觸的人。做腹部CT前，醫(yī)生會(huì)叫你幾個(gè)小時(shí)來不要吃東西。在做CT之前你可能需要打造影劑，這是為了讓一些病變顯示更加清楚。如果你對(duì)碘過敏，或患有嚴(yán)重哮喘，請(qǐng)讓你的醫(yī)生知道，因?yàn)槟憧赡軙?huì)在注射造影劑時(shí)出現(xiàn)過敏反應(yīng)。3.MRI檢查檢查頭頸部，骨骼，四肢等部位的淋巴瘤有時(shí)會(huì)需要用到這個(gè)檢查。這項(xiàng)檢查是以強(qiáng)磁為原理，把身體切分成若干個(gè)平面重建成照片。如果你身上有任何的金屬物品，都可能因?yàn)楸粡?qiáng)制吸引而造成危險(xiǎn)。所以你必須確保沒有攜帶鑰匙，項(xiàng)鏈，耳環(huán)等金屬物品，以及沒有安裝起搏器，鋼板，金屬支架等。做這項(xiàng)檢查之前，醫(yī)生會(huì)讓你摘掉所有的金屬物品，包括珠寶。有些人需要在手臂靜脈上注射對(duì)比劑，你不會(huì)感到任何的不適。它能幫助掃描成像更為清楚。MRI的檢測(cè)時(shí)間會(huì)比CT長的多，一般需要15分鐘到30分鐘左右，你必須一動(dòng)不動(dòng)的躺在一個(gè)管道中。這個(gè)過程是不痛的，但是也許你會(huì)感到有點(diǎn)不舒服，會(huì)覺得有點(diǎn)吵。4.PET-CT掃描它是CT和PET掃描的結(jié)合。它可以用低劑量的輻射來評(píng)估全身不同部位細(xì)胞的代謝活躍程度。它能夠有效的評(píng)估全身幾乎所有部位是否有淋巴瘤細(xì)胞的存在，以及辨別有病變的地方到底是炎癥性的還是腫瘤性的。但是這個(gè)設(shè)備并不是每個(gè)醫(yī)院都有，你會(huì)需要到某個(gè)中心去做。在做檢查之前，你有六個(gè)小時(shí)不能吃也不能喝。掃描之前，會(huì)給你注射非常微量的輻射物質(zhì)，往往是從你的手臂上注射，它的輻射劑量非常小。注射完以后，你還需要等待一個(gè)小時(shí)左右才開始檢查。整個(gè)掃描過程大概要30到90分鐘，做完以后你可以直接回家。5.骨髓穿刺活檢骨髓穿刺活檢是用來檢查骨髓中有沒有淋巴瘤細(xì)胞浸潤。骨髓活檢樣本經(jīng)常是從你屁股骨頭上取(髂后上棘)。你需要側(cè)躺在床上保持其中一條腿彎曲，然后醫(yī)生會(huì)在這區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，局部注射小劑量的麻藥，然后用一枚穿刺針通過皮膚進(jìn)入骨頭，抽取一丁點(diǎn)骨髓液樣本，這就是骨髓穿刺。打麻藥的時(shí)候會(huì)有點(diǎn)痛，抽液時(shí)很多人會(huì)感到酸一下。接下來醫(yī)生會(huì)用一枚骨髓活檢針鉆取米粒大小的骨髓組織，這就是骨髓活檢。骨髓活檢時(shí)，你可能會(huì)感覺比骨髓穿刺抽液更加酸脹不適，這是正常的，大部分人能夠輕松忍受，不要害怕。如果你覺得非常痛，可以告訴你的醫(yī)生，但是不要亂動(dòng)。做完檢查后你需要用力按壓穿刺的地方，一般5到8分鐘左右，不要左右揉搓。做完以后三天之內(nèi)不要讓水沾濕傷口的敷料以免發(fā)生感染。這是一個(gè)創(chuàng)傷比較小的檢查，你不需要為此另外補(bǔ)充營養(yǎng)。如果做完檢查后的幾天內(nèi)，你覺得傷口越來越疼，或是鼓了一個(gè)包，那么請(qǐng)及時(shí)讓你的醫(yī)生知道。根據(jù)每個(gè)人的不同情況，可能還會(huì)有一些個(gè)體化的檢查，用來評(píng)估你的病情和判斷適合怎樣強(qiáng)度的治療。以上內(nèi)容是我根據(jù)一本知名外文患教書籍編譯，我覺得對(duì)不懂醫(yī)的朋友們特別有幫助，請(qǐng)大家除了交流學(xué)習(xí)，勿作他用。

取一個(gè)組織樣本活檢診斷淋巴瘤最重要的檢查是組織活檢。醫(yī)生或護(hù)士會(huì)從可疑的區(qū)域，取一個(gè)組織樣本。這個(gè)組織樣本會(huì)送到實(shí)驗(yàn)室來檢查它是否存在淋巴瘤細(xì)胞。很多淋巴瘤最初發(fā)生在淋巴結(jié)，所以，最常見的活檢部位是腫大的淋巴結(jié)。通常你會(huì)需要一個(gè)小手術(shù)摘取淋巴結(jié)。這個(gè)過程可以在以下場(chǎng)所完成。①局部麻醉。你在整個(gè)過程都是清醒的，大多在門診手術(shù)室就可以完成。②全身麻醉，你必須住院手術(shù)，你是全程睡著的。你可能需要等待兩個(gè)星期左右的時(shí)間才能拿到報(bào)告。這是因?yàn)樵\斷淋巴瘤是一個(gè)復(fù)雜的過程，你的活檢組織需要經(jīng)過一系列的固定、染色、查看等環(huán)節(jié)，其中很多步驟的時(shí)間不能縮短。更多的檢查如果活檢提示你患了淋巴瘤，那么你的醫(yī)生會(huì)希望你再做一些其他的檢查，來確定淋巴瘤是不是還存在于身體的其他部位。這些檢查幫助醫(yī)生來判斷你的疾病分期(后面會(huì)有介紹)。一旦分期以后，他們就可以為你計(jì)劃最有效的治療方案。你還會(huì)需要一些檢查來判斷你的一般身體狀況，確保你能夠接受計(jì)劃的治療方案。這些檢查可能包括：1.血化驗(yàn)整個(gè)治療過程中，你都會(huì)不定期的接受抽血，來檢查：①你的一般身體狀況②你的血液中白細(xì)胞，紅細(xì)胞和血小板的水平③你的肝臟和腎臟是否仍在正常工作（后文見下一篇）以上內(nèi)容是我根據(jù)一本知名外文患教書籍編譯，我覺得對(duì)不懂醫(yī)的朋友們特別有幫助，請(qǐng)大家除了交流學(xué)習(xí)，勿作他用。

遺憾地說，對(duì)于大多數(shù)NHL的患者來說無法找到病因。但是確實(shí)有一些已知的因素，被發(fā)現(xiàn)能夠增加NHL的風(fēng)險(xiǎn)。免疫系統(tǒng)減弱如果你免疫系統(tǒng)不能勝任工作，那么，發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)性就會(huì)增加。許多情況下免疫力會(huì)削弱，例如HIV病毒感染、器官移植后正在服用免疫抑制劑等等，都會(huì)使NHL的發(fā)生機(jī)會(huì)增加。自身免疫狀況自身免疫就是指免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤的攻擊正常人體組織。一些自身免疫性疾病會(huì)增加NHL的形成風(fēng)險(xiǎn)。比如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合癥（會(huì)導(dǎo)致眼干和嘴干），橋本甲狀腺炎（一種甲狀腺的炎癥性疾?。┑鹊取ａt(yī)生們還沒有完全能夠明白為什么這些情況增加了發(fā)生NHL的危險(xiǎn)性。這也許是由于自身免疫狀態(tài)的作用，也許是因?yàn)榇嬖谧陨砻庖邥r(shí)，使用了一些治療方案來抑制紊亂的免疫系統(tǒng)，或者是這兩個(gè)原因兼而有之。既往抗腫瘤治療在經(jīng)過腫瘤治療的人群中，NHL的發(fā)生率輕微增加?；煼暖煻紩?huì)使人們?cè)谌舾赡暌院螅l(fā)生NHL的危險(xiǎn)性增高。但是這種風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)于抗腫瘤治療本身的受益來說，是非常微小的。感染一些病毒和細(xì)菌可能增加患NHL的風(fēng)險(xiǎn)。一種胃部的感染，幽門螺桿菌感染，有時(shí)候可以引發(fā)胃的NHL。我們把它叫做胃的黏膜相關(guān)性淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。EB病毒感染也可以輕度增加患NHL的可能性。但是EB病毒感染是非常常見的，然而其中只有極少數(shù)人會(huì)得NHL。EB病毒所致NHL的風(fēng)險(xiǎn)，在移植后接受長期免疫抑制劑治療的患者中發(fā)生率最高。另外一種病毒叫做人T細(xì)胞淋巴瘤（白血?。┎《荆℉TLV-１），可以導(dǎo)致成人T細(xì)胞白血病或成人T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生。但是HTLV-１病毒和它引起的這種類型的NHL都是非常罕見的?！颪HL沒有傳染性，不會(huì)從一個(gè)人傳到其他人身上。近親中有淋巴瘤患者如果你的直系親屬中有人患了淋巴瘤，比如父母、兄弟姐妹，那么你得淋巴瘤的幾率會(huì)輕微增高。但這種風(fēng)險(xiǎn)還是很低，大概100個(gè)人一生中只有3個(gè)人（3%）。大多數(shù)淋巴瘤患者的家族成員并沒有患淋巴瘤。以上內(nèi)容是我根據(jù)一本知名外文患教書籍編譯，我覺得對(duì)不懂醫(yī)的朋友們特別有幫助，請(qǐng)大家除了交流學(xué)習(xí)，勿作他用。

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）是所有非霍奇金淋巴瘤中最常見的類型，在西方國家約占成人非霍奇金淋巴瘤的30％，在中國約占成人非霍奇金淋巴瘤的40％，中位發(fā)病年齡為50～70歲，男性略高于女性。１.病理診斷及分類診斷彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤常規(guī)免疫組織化學(xué)標(biāo)志物包括CD19、CD20、PAX５、CD３、CD５、CD79α、Cyclin D1、Ki-67；通常表現(xiàn)為CD19（＋）、CD20（＋）、PAX5（＋）、CD３（－）；對(duì)具體亞型的診斷應(yīng)遵循WHO造血和淋巴組織腫瘤分類淋巴瘤部分（2017年修訂版)。根據(jù)細(xì)胞起源的不同將彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤分為３類，即生發(fā)中心Ｂ細(xì)胞樣（GCB）型、活化Ｂ細(xì)胞樣型和第３型。臨床上通常采用Ｈan’s分型進(jìn)行分類，分為GCB型及非生發(fā)中心Ｂ細(xì)胞樣（nonGCB）型，其中GCB型的免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為：（１）CD10（＋）、不論BCL６和MUM１表達(dá)如何；（２）CD10（－）、BCL６（＋）、MUM１（－）。其他情況均為nonGCB型。明確診斷及分期后，應(yīng)行FISH檢測(cè)BCL２、BCL６、ＭＹＣ基因重排，還應(yīng)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)以明確BCL２、BCL６、MYC的表達(dá)情況，這將有助于判斷患者預(yù)后并選擇治療方案。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤伴ＭＹＣ和BCL２和（或）BCL６基因易位，其遺傳學(xué)特征為同時(shí)存在ＭＹＣ和BCL２或BCL６基因重排（雙打擊），或同時(shí)存在ＭＹＣ、BCL２和BCL６基因重排（三打擊）；雙表達(dá)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤指MYC和BCL２的免疫組織化學(xué)表達(dá)陽性（MYC蛋白表達(dá)＞40％，BCL２蛋白表達(dá)＞50％）；兩者均提示預(yù)后不良。２.預(yù)后指標(biāo)國際預(yù)后指數(shù)（IPI）。IPI是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者預(yù)后的經(jīng)典評(píng)價(jià)系統(tǒng)，年齡調(diào)整的aaIPI適合≤60歲的患者。IPI和aaIPI中的每個(gè)危險(xiǎn)因素計(jì)為１分（表９、10）。利妥昔單抗時(shí)代形成的修正的IPI（ＲIPI）被認(rèn)為能夠更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后，其危險(xiǎn)因素包括年齡＞60歲、晚期疾病（Ⅲ～Ⅳ期）、結(jié)外侵犯＞１個(gè)部位、LDH水平＞正常值和美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)（PS）≥２分，每個(gè)危險(xiǎn)因素均為１分，ＲIPI０分為預(yù)后非常好組；ＲIPI １-２分為預(yù)后好組；ＲIPI３-５分為預(yù)后差組。另外，在IPI基礎(chǔ)上將年齡和LDH進(jìn)一步分層形成的NCCNIPI，能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者預(yù)后［低危組（０-１分），低中危組（２-３分），中高危組（４-５分），高危組（≥６分）］（表 11）３.治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療模式是以內(nèi)科治療為主的綜合治療。內(nèi)科治療包括化療、靶向治療和免疫治療，應(yīng)綜合考慮患者年齡、臨床分期、病理類型、分子遺傳學(xué)特征和IPI評(píng)分來制定治療方案。（１）一線治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的初始治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、身體狀況、臨床分期、病理類型、分子遺傳學(xué)特征等采取個(gè)體化治療策略。如果有合適的臨床試驗(yàn)，則建議患者參加。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較高的患者，建議采取預(yù)防措施，如在正式治療開始前給予潑尼松±長春新堿作為前期治療，以避免發(fā)生腫瘤溶解綜合征。此外，應(yīng)盡量避免由于骨髓抑制引起的治療藥物劑量減低。對(duì)于以治愈為目的或年齡＞60歲的患者可以預(yù)防性應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子以盡可能避免發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。聚乙二醇化重組人粒細(xì)胞集落刺激因子每個(gè)化療周期僅需應(yīng)用１次就可以有效預(yù)防化療導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生。①Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期無大腫塊（腫塊最大徑＜7.5ｃｍ）的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，若IPI評(píng)分為０分，可選擇４個(gè)周期ＲCHOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋多柔比星＋長春新堿＋潑尼松）序貫２個(gè)周期利妥昔單抗治療，或４-６個(gè)周期ＲCHOP14方案±ISRT；對(duì)于IPI評(píng)分≥１分的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇３個(gè)周期ＲCHOP方案＋I(xiàn)SRT，或６個(gè)周期Ｒ-CHOP方案±ISRT。對(duì)于Ⅰ-Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤伴有大腫塊（腫塊最大徑≥7.5cm）的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇６個(gè)周期ＲCHOP方案±ISRT。②Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于Ⅲ～Ⅳ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者推薦ＲCHOP方案治療，如有合適的臨床試驗(yàn)，建議患者參加。ＲCHOP方案治療２-４個(gè)周期后全面復(fù)查以重新分期并確認(rèn)療效，如果治療無效，建議再次活檢，并參考復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療方案；如果治療有效（療效評(píng)價(jià)為CR或PR），則繼續(xù)ＲCHOP方案化療至６個(gè)周期。③特殊類型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療：對(duì)于體力狀況較差或年齡＞80歲的Ⅰ～Ⅱ期彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可選擇ＲminiCHOP方案［利妥昔單抗＋減低劑量的CHOP方案（劑量減低為標(biāo)準(zhǔn)劑量的1/2～1/3）］或ＲCEPP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋強(qiáng)的松＋丙卡巴嗪）、ＲCDOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋脂質(zhì)體阿霉素＋長春新堿＋強(qiáng)的松）或ＲGCVP方案（利妥昔單抗＋吉西他濱＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋潑尼松）等治療。體力狀態(tài)欠佳且腫瘤負(fù)荷高的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，可以在化療開始前給予低劑量的誘導(dǎo)治療，藥物包括潑尼松±長春新堿，以預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。乙型肝炎病毒感染者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)外周血乙型肝炎病毒DNA含量，并給予抗乙型肝炎病毒治療。左心室功能不全的患者初始治療可選擇ＤＡ EPOCHＲ方案（劑量調(diào)整的依托泊苷＋強(qiáng)的松＋長春新堿＋環(huán)磷酰胺＋表柔霉素）、ＲCDOP方案、ＲCEPP方案、ＲCEOP方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長春新堿＋強(qiáng)的松）或ＲGCVP方案。對(duì)于伴有CNS受侵的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，若為腦實(shí)質(zhì)受侵，需加用靜脈高劑量甲氨蝶呤（≥３g／ｍ２，靜脈滴注）；若為腦膜受侵，需鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷；也可在ＲCHOP方案化療的基礎(chǔ)上加用３～3.5ｇ／m2的甲氨蝶呤（靜脈滴注），或在ＲＣＨＯＰ＋甲氨蝶呤或阿糖胞苷鞘內(nèi)注射后采用靜脈滴注甲氨蝶呤作為鞏固治療。對(duì)于CNS受侵風(fēng)險(xiǎn)高的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，如CNSIPI高危［伴有４-６個(gè) CNS受侵的危險(xiǎn)因素：年齡＞60歲、LDH升高、Ⅲ～Ⅳ期、ECOP PS＞１分、結(jié)外病變＞１個(gè)、腎或腎上腺受累］、HIV相關(guān)淋巴瘤、伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)皮膚彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤腿型、IE期乳腺彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等，應(yīng)進(jìn)行CNS預(yù)防治療。預(yù)防治療的方法存在爭(zhēng)議，可在全身治療中或治療后采用鞘內(nèi)注射４～８次甲氨蝶呤或阿糖胞苷，或在全身治療過程中或一線治療結(jié)束后靜脈滴注３～3.5ｇ／ｍ２甲氨蝶呤２～４個(gè)周期進(jìn)行預(yù)防性治療。原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，即使分期為Ⅰ期，CNS和對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也同樣較高，因此，對(duì)于原發(fā)睪丸彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，在完成一線治療后，推薦使用甲氨蝶呤以及對(duì)側(cè)睪丸放療（25～30Ｇｙ）分別預(yù)防CNS和對(duì)側(cè)睪丸復(fù)發(fā)。原發(fā)縱隔大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤的最佳一線治療尚存在爭(zhēng)議，可選擇的治療方案包括DAEPOCH-R方案、R-CHOP方案±ISRT或ＲCHOP方案續(xù)貫ＲICE方案（利妥昔單抗＋異環(huán)磷酰胺＋卡鉑＋依托泊苷）±ISRT等。治療后殘余縱隔腫塊常見，推薦化療結(jié)束時(shí)采用PET-CT進(jìn)行評(píng)估。伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤常伴有不良預(yù)后指標(biāo)，如LDH增高、骨髓受侵、CNS受侵和高IPI評(píng)分等。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤無推薦的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，首選推薦參加合適的臨床試驗(yàn)，也可采用強(qiáng)化治療方案，如DAEPOCH-R方案、ＲHyperCVAD方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋阿霉素＋地塞米松與利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤＋阿糖胞苷交替使用）和ＲCODOXＭ/RIVAC方案（利妥昔單抗＋環(huán)磷酰胺＋長春新堿＋多柔比星聯(lián)合甲氨蝶呤與異環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋阿糖胞苷交替使用）方案，但是需要考慮藥物不良反應(yīng)，評(píng)估患者的體能評(píng)分和合并癥。高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤患者CNS復(fù)發(fā)和受侵風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦進(jìn)行CNS預(yù)防性治療。原發(fā)CNS的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者推薦利妥昔單抗＋高劑量甲氨蝶呤（≥3.5ｇ／m2）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案治療，可以聯(lián)合利妥昔單抗＋高劑量阿糖胞苷＋替莫唑胺等，不能耐受高劑量甲氨蝶呤的患者可選用其他方案化療。對(duì)于化療達(dá)CR的年輕患者，進(jìn)行減量的全腦放療或ASCT，老年患者可不行全腦放療；未達(dá)CR的患者則行高劑量阿糖胞苷±依托泊苷、全腦放療或最佳支持治療。（２）復(fù)發(fā)或難治性患者的治療復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)是否符合移植條件進(jìn)行分層治療，可選擇其他與CHOP無交叉耐藥的藥物或個(gè)體化治療方案。如果患者具備移植條件且達(dá)到了CR或PR，則行造血干細(xì)胞移植；如果患者不具備移植條件或治療后仍為疾病穩(wěn)定(SD）或疾病進(jìn)展（PＤ），則行最佳支持治療。在任何情況下，如果條件允許，推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。① 符合移植條件的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者：如果患者符合移植條件，則先進(jìn)行二線治療，方案包括DHAP±Ｒ（利妥昔單抗）方案、DHAX（地塞米松＋阿糖胞苷＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、ICE±Ｒ方案、ESHAP±Ｒ方案、Gemox（吉西他濱＋奧沙利鉑）±Ｒ方案、MINE±Ｒ方案等。若達(dá)ＣＲ，可選擇ASCT±ISRT或參加合適的臨床試驗(yàn)，如果患者有接受異基因造血干細(xì)胞移植（alloSCT）的適應(yīng)證，可行alloSCT。若為PR，則可選擇抗CD19嵌合抗原受體Ｔ細(xì)胞（CARＴ）治療，或ASCT±ISRT，或參加臨床試驗(yàn)，如果患者有接受alloSCT的適應(yīng)證，可行alloSCT。若為SD或PD，則可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加合適的臨床試驗(yàn)，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療?；赯UMA１研究和JULIET研究，美國FDA分別于2017年10月20日和2018年5月１日批準(zhǔn)了Axicabtagene Ciloleucel (Yescarta)和Tisagenlecleucel (Kymriah） 用于治療至少接受過二線治療的復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤、轉(zhuǎn)化型濾泡性淋巴瘤和高級(jí)別Ｂ細(xì)胞淋巴瘤?；赥RANSCEND研究，F(xiàn)DA于2021年３月26日批準(zhǔn)了Lisocabtagene Maraleucel (JunoTherapeutics）用于治療至少接受過二線治療的復(fù)發(fā)或難治性大Ｂ細(xì)胞淋巴瘤（包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）。NMPA于2021年６月11日批準(zhǔn)益基利侖賽注射液（又稱阿基侖賽，代號(hào)：FKC876）上市，用于二線或以上系統(tǒng)治療后復(fù)發(fā)或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。②不符合移植條件的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者：若患者不符合移植條件，則可選擇參加合適的臨床試驗(yàn)，或二線治療，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。不符合移植條件的患者經(jīng)過治療后療效評(píng)價(jià)如為CR，進(jìn)入臨床隨訪期；如療效為PR、SD或PD，且既往未使用過CD19 CAR-T治療，可選擇抗CD19 CAR-T治療，或參加臨床試驗(yàn)，或選擇替代的其他治療方案，或姑息性ISRT，或最佳支持治療。二線治療方案包括Gemox±Ｒ方案、CEPP±Ｒ方案、CEOP（環(huán)磷酰胺＋依托泊苷＋長春新堿＋強(qiáng)的松）±Ｒ方案、DAEPOCH±Ｒ方案、GDP±Ｒ方案、吉西他濱＋長春瑞濱±Ｒ方案、利妥昔單抗方案。特殊情況下可選擇的治療包括：維布妥昔單抗（適用于CD30陽性的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）、苯達(dá)莫司汀±利妥昔單抗、伊布替尼（適用于non-GCB型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤），來那度胺±利妥昔單抗（適用于non-GCB型彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤）等。另外，基于GO29365研究，Polatuzumab Vedotin于2019年６月10日獲FDA批準(zhǔn)上市，適應(yīng)證為與苯達(dá)莫司汀和利妥昔單抗聯(lián)合治療至少接受過２次治療的復(fù)發(fā)性或難治性彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤成人患者。但Polatuzumab Vedotin目前尚未在中國上市。４. 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者的隨訪若患者治療結(jié)束后療效評(píng)價(jià)為CR，則進(jìn)入隨訪階段，此后２年內(nèi)每３個(gè)月復(fù)查１次，第３～５年每６個(gè)月復(fù)查１次，５年后每年復(fù)查１次，終身隨訪當(dāng)臨床出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)征象時(shí)應(yīng)立即檢查，對(duì)于新出現(xiàn)的病灶應(yīng)盡量進(jìn)行活檢，明確病理診斷。為了解決利妥昔單抗的可及性問題，近年來生物類似藥的研發(fā)成為藥物研發(fā)的一個(gè)熱點(diǎn)。中國已經(jīng)上市了２個(gè)利妥昔單抗（商品名：美羅華）的生物類似藥，藥物臨床研究結(jié)果顯示，在藥代動(dòng)力學(xué)、臨床療效、安全性和免疫原性等方面，生物類似藥與原研藥物高度相似，臨床上可替代使用。文獻(xiàn)來源中國抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì),中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì).中國淋巴瘤治療指南(2021年版)[J].中華腫瘤雜志,2021,43(7):707-735.您對(duì)以下問題可能也會(huì)感興趣：1.套細(xì)胞淋巴瘤，您的問題的答案都在這里；2.套細(xì)胞淋巴瘤有何臨床特征？3.套細(xì)胞淋巴瘤治療方案如何選擇？4.套細(xì)胞淋巴如瘤何進(jìn)行維持治療？5.如何對(duì)套細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行評(píng)估？6.套細(xì)胞淋巴瘤如何進(jìn)行分層治療？7.什么叫套細(xì)胞淋巴瘤的雙靶向治療？8.什么是多形性變異型和母細(xì)胞變異型套細(xì)淋巴瘤？9.什么叫惰性套細(xì)胞淋巴瘤？10.套細(xì)胞淋巴瘤的特點(diǎn)與治療策略;11.奧布替尼，慢性淋巴細(xì)胞白血病的新選擇;12.什么是高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤？13.什么是GCB淋巴瘤與non-GCB淋巴瘤?14.什么是“雙打擊”和“三打擊”淋巴瘤？15.惡性淋巴瘤科普知識(shí)有哪些？16.惡性淋巴瘤到底有多“惡”？17.C-myc是什么？C-myc在淋巴瘤中有何意義？ 18.來那度胺的應(yīng)用； 19.來那度胺的不良反應(yīng)及處理； 20.硼替佐米的應(yīng)用及新進(jìn)展； 21.硼替佐米治療不良反應(yīng)及處理； 22.連云港市血液病特藥申請(qǐng)流程.

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者提問： - 用什么方案化療、化療的有效率有多高？ - 為什么有的患者療效好、有的不好？ - 化療已經(jīng)全部結(jié)束了也達(dá)到完全緩解，今后還會(huì)復(fù)發(fā)嗎？ 彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤的初治治療 利妥昔單抗（CD20單抗，美羅華）的聯(lián)合化療已經(jīng)應(yīng)用了近20年來，成為DLBCL的一線治療方案，成熟B腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)CD20抗原，成為藥物攻擊的靶點(diǎn)，這也是免疫治療運(yùn)用于臨床最成功的案例之一。 在傳統(tǒng)的CHOP化療基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗到底可以提升多少療效？ 2002年NEJM報(bào)道：隨訪2年，完全緩解率（CR）從63%提升到76%； 2005年JCO報(bào)道：預(yù)測(cè)患者2年的無進(jìn)展生存（PFS）從51%提升到69%，2年的總生存（OS）從52%提升到78%。至此，奠定了R-CHOP方案一線治療的地位。 標(biāo)準(zhǔn)結(jié)內(nèi)DLBCL通過R-CHOP或者類似方案初始治療后，約有50%-60%患者可以獲得臨床治愈（生存期超過5年）。 但是，疾病本身存在較大異質(zhì)性，還是約有30-50%的患者出現(xiàn)難治或復(fù)發(fā)。其中，15%-25%的患者在治療期間即不可控制，20%-30%的患者在達(dá)到完全緩解后復(fù)發(fā)。 初始難治的DLBCL常常是雙打擊（double-hit）淋巴瘤或者雙蛋白表型（double-protein-expression）淋巴瘤，即通過特殊篩查（FISH或免疫組化）發(fā)現(xiàn)存在MYC和BCL-2基因突變或者蛋白表達(dá)。 針對(duì)這部分患者，目前還沒有很好的治療方案，有中心建議加大劑量和強(qiáng)度的化療，但是總體而言，療效提升空間不大，還需要進(jìn)一步探索新的靶向藥物聯(lián)合治療之路。 評(píng)估DLBCL患者的預(yù)后 除了傳統(tǒng)的IPI和NCCN-IPI預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)（結(jié)合了患者的年齡，乳酸脫氫酶（LDH）水平，腫瘤侵犯的程度和一般體能狀況）。 還有許多指標(biāo)，提示患者處于高危狀態(tài)、預(yù)后不佳。 如：化療中期評(píng)估PET-CT陽性，早期侵犯骨髓，大腫塊，診斷時(shí)合并有血細(xì)胞減少和低蛋白血癥，炎性指標(biāo)升高，高β2微球蛋白等等。 不良的預(yù)后指標(biāo)還涉及到相關(guān)抗體的表達(dá)、血清中檢測(cè)到循環(huán)腫瘤DNA以及基因突變和原癌蛋白表達(dá)等等。 完全緩解后復(fù)發(fā)的概率 最近，丹麥奧爾堡大學(xué)一項(xiàng)大樣本的隨訪研究，探討R-CHOP化療后達(dá)到完全緩解的患者復(fù)發(fā)概率，以及與對(duì)照普通人群生存的比較，中位隨訪了85個(gè)月。 臨床角度分析，患者達(dá)到CR后復(fù)發(fā)的概率有2個(gè)獨(dú)立因素：緩解的時(shí)間和年齡。 結(jié)果顯示：DLBCL患者5年生存明顯低于對(duì)照組（78％ vs 87％），在治療剛結(jié)束時(shí)死亡率是普通人群的1.75倍，但是隨著持續(xù)緩解時(shí)間的延長，死亡率逐漸降低，在24個(gè)月時(shí)為1.27倍。 同時(shí)，DLBCL患者死亡概率是與年齡密切相關(guān)的，在