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王鏞斐主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 ????由華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科組成的多學(xué)科臨床診療團(tuán)隊申報的醫(yī)療項目：建立泌乳素單體檢測方法及特異性參考區(qū)間增強(qiáng)對巨泌乳素血癥的鑒別能力，從全球眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)中脫穎而出，獲“UNIVANTS卓越醫(yī)療獎”，成為2024年唯一獲得該獎的中國團(tuán)隊。????“UNIVANTS卓越醫(yī)療獎”由全球領(lǐng)先的7家醫(yī)療保健組織（IFCC、ADLM、EHMC、ModernHealthcare、HIMSS、NAHQ、IHE）共同評選并頒發(fā)，評委會從獨(dú)特性、易實現(xiàn)性、可拓展性、標(biāo)準(zhǔn)化流程和實驗室智能化程度等五大層面出發(fā)，評選出實現(xiàn)可量化的績效改進(jìn)的卓越項目團(tuán)隊。至今，獎項已吸引全球超過175個國家、每年數(shù)百個項目報名參選。????此前，泌乳素單體檢測項目已獲多項榮譽(yù)，包括2020年第十期上海市醫(yī)務(wù)職工科技創(chuàng)新“星光計劃”三等獎、2021年第一屆全國內(nèi)分泌疾病檢驗與臨床思維案例大賽二等獎與2022年第三十四屆上海市優(yōu)秀發(fā)明選拔賽銀獎。高泌乳素血癥是臨床上常見的一類由多種原因引起的、血清泌乳素水平持續(xù)高于正常范圍的疾病。雖然高泌乳素血癥不會危及生命，但會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括月經(jīng)不調(diào)、不孕、性欲減退、乳房增生、乳汁分泌等問題。高泌乳素血癥也可能導(dǎo)致男性不育、性欲減退、乳房增大等問題。因此，及時識別和治療高泌乳素血癥對于提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。當(dāng)外周血循環(huán)中超過60%的泌乳素由巨泌乳素構(gòu)成時，這種疾病又被稱為巨泌乳素血癥。最新薈萃分析結(jié)果顯示，巨泌乳素血是泌乳素的一種非活性異構(gòu)體，會干擾用于泌乳素檢測的免疫測定。巨泌乳素濃度過高，即當(dāng)超過60%的循環(huán)泌乳素由巨泌乳素血組成時，可能會導(dǎo)致高泌乳素血癥的錯誤診斷，從而造成不必要的檢查和/或藥物治療。據(jù)統(tǒng)計，在全球高泌乳素血癥中，巨泌乳素血癥的發(fā)生率為18.9%（95%CI15.8%，22.1%）。因此，早期篩查巨泌乳素血有助于避免錯誤診斷和不必要的治療。華山醫(yī)院檢驗醫(yī)學(xué)科與內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科“金垂體”多學(xué)科協(xié)作，通過病例討論、了解臨床需求、建立巨泌乳素血篩查計劃，尤其是采用聚乙二醇沉淀的標(biāo)準(zhǔn)化實驗室操作程序，在化學(xué)發(fā)光免疫檢測的基礎(chǔ)上構(gòu)建泌乳素單體檢測方法，建立了泌乳素單體的參考區(qū)間，通過臨床樣本驗證并確認(rèn)該方法可用于巨泌乳素血癥的鑒別。團(tuán)隊建立的泌乳素單體檢測方法和使用性別特異的參考區(qū)間，能幫助臨床醫(yī)生對高泌乳素血癥以及垂體瘤的診斷更加精準(zhǔn)，同時避免了不必要的藥物治療。華山醫(yī)院神經(jīng)外科主任醫(yī)師趙曜表示，泌乳素單體檢測能很大程度緩解患者及家屬的焦慮情緒。與原有以影像學(xué)作為診斷依據(jù)的方法相比，泌乳素單體檢測可以幫助臨床醫(yī)生提早6個月明確診斷，華山醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師葉紅英表示，泌乳素單體的檢測在高泌乳素血癥診療中具有明確診斷和縮短療程等作用，能大幅縮短患者的治療流程，降低患者看病費(fèi)用。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院多學(xué)科臨床診療團(tuán)隊從細(xì)微出發(fā)，以創(chuàng)新的思維創(chuàng)造卓越的臨床價值。巨泌乳素篩查項目是不同學(xué)科領(lǐng)域協(xié)作解決臨床和患者需求的典范，實現(xiàn)了以疾病為鏈條、以患者為中心理念的充分貫徹。（轉(zhuǎn)自檢驗醫(yī)學(xué)科?復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院訂閱號）2024年07月16日
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孫文慧主治醫(yī)師 山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 大夫大夫，您看孩子的泌乳素（催乳素）怎么這么高呀？會不會有什么大問題啊，別是長腫瘤了呀？門診上我們經(jīng)常能碰到焦急的家長，因為檢查，發(fā)現(xiàn)孩子的泌乳素（催乳素）明顯增高，而來就診的，下面我們聊聊測定泌乳素（催乳素）增高到底怎么回事。首先泌乳素（催乳素）是垂體分泌的一種激素，它的分泌有晝夜節(jié)律和分泌脈沖的特征，在生殖組織、免疫系統(tǒng)細(xì)胞等均有表達(dá)，我們經(jīng)常可以在性激素套餐檢查中見到它，一般測定方法是可以空腹跟其他激素一起測定，但是如果發(fā)現(xiàn)增高，則應(yīng)該在早上10點(diǎn)左右復(fù)查，且復(fù)查的當(dāng)天早晨正常進(jìn)食（一定要有碳水化合物），并且在抽血前提前到達(dá)抽血樓層休息，同時保持心情平靜，在復(fù)查前注意停用可能影響結(jié)果的藥物，比如嗎丁啉等。實際臨床中，絕大部分孩子復(fù)查以后是正常的，如果嚴(yán)格按照上述要求抽血復(fù)查還是增高的，那就需要進(jìn)一步完善頭顱垂體MRI等檢查了解情況了。2023年12月26日219
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顧芮副主任醫(yī)師 無錫市婦幼保健院 婦科 泌乳素檢查前，空腹、坐位休息30-60分鐘，采血時間應(yīng)盡量安排在早上9:00-11:00。泌乳素水平受較多生理性因素以及藥物因素的影響，所以患者在檢查前通常要做到以下幾點(diǎn)：1、避免運(yùn)動：運(yùn)動可以使泌乳素水平升高，所以在進(jìn)行泌乳素檢查前，患者需坐位休息30-60分鐘再采血；2、控制飲食：進(jìn)食可以使泌乳素水平增高，尤其高脂肪、高蛋白的飲食，可以使泌乳素水平增高50%，所以應(yīng)盡量在空腹?fàn)顟B(tài)下采血；3、減少刺激：在檢查泌乳素水平的前一天需要避免性生活或刺激乳房，否則泌乳素水平會升高；4、暫停用藥：部分抗抑郁的精神類藥物以及胃復(fù)安等消化系統(tǒng)藥物會導(dǎo)致泌乳素水平升高，所以在檢查泌乳素時應(yīng)盡量停用上述藥物再進(jìn)行復(fù)查。2023年06月18日248
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是高泌乳素血癥？高泌乳素血癥，相信對于很多人來說都是陌生的，其實它是女性很常見的一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，以血清泌乳素升高為主要表現(xiàn)，可引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳、不孕及流產(chǎn)，泌乳素瘤是其常見病因。什么是高泌乳素血癥？定義：垂體泌乳素（PRL）是腦垂體所分泌激素中的一種，呈脈沖式分泌，頻率約90min1次。女性在懷孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促進(jìn)乳腺發(fā)育與泌乳。各種原因引起的外周PRL水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱為高PRL血癥，正常育齡期婦女血清PRL水平一般低于30ng/ml（1.36nmol/L）。高PRL血癥常見嗎？流行病學(xué)：25～34歲婦女中高PRL血癥的年發(fā)病率為23.9/10萬，高于男性；繼發(fā)性閉經(jīng)及閉經(jīng)的泌乳患者中高PRL血癥各占10%～25%及70%～80%；月經(jīng)正常的婦女中5%～10%可有泌乳，月經(jīng)正常伴泌乳的婦女中27%有高PRL血癥。哪些因素會導(dǎo)致高PRL血癥?生理性：PRL水平在女性月經(jīng)周期的黃體期達(dá)峰值，卵泡期處于低水平，在妊娠足月時、分娩后均顯著升高。此外，在應(yīng)激狀況下PRL分泌顯著增加，高蛋白飲食、運(yùn)動、緊張和性交活動、哺乳、乳頭刺激和睡眠障礙均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。病理性：主要見于下丘腦-垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、異位泌乳素生成等原因，比如PCOS、垂體腫瘤（垂體瘤、垂體柄中斷、垂體炎）。藥理性：凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結(jié)合的藥物，均可引起高泌乳素血癥。比如：抗精神病類藥物、抗抑郁藥、降壓藥、鴉片制劑、胃腸道藥物、性激素等抑制多巴胺的釋放，從而增加PRL的產(chǎn)生。特發(fā)性：指血清PRL水平輕度升高并伴有癥狀，但未發(fā)現(xiàn)任何使PRL水平升高的原因。什么是泌乳素瘤？定義：泌乳素瘤是高PRL血癥的常見病因，是來源于腺垂體內(nèi)泌乳素細(xì)胞分泌泌乳素的良性腫瘤，是最常見的功能性垂體腺瘤，占所有垂體瘤的40%?；疾÷剩好谌樗亓鲈谂院湍行灾芯梢姡诓煌膰?，報告的有癥狀的泌乳素瘤的患病率為25~63例/10萬，每年新發(fā)病例的發(fā)病率估計為2~5例/10萬，大多數(shù)(80%~90%)為女性。分類：根據(jù)泌乳素瘤初次出現(xiàn)時的大小可細(xì)分為泌乳素微腺瘤(<10mm)和泌乳素大腺瘤(≥10mm)，泌乳素微腺瘤更常見，很少增大為大腺瘤。高泌乳素血癥常見臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂或不孕：高PRL血癥患者90%有月經(jīng)紊亂，以繼發(fā)性閉經(jīng)多見，也可為月經(jīng)量少、稀發(fā)或無排卵月經(jīng)。卵巢功能改變以無排卵最多見，也可為黃體功能不足引起不孕或流產(chǎn)。異常泌乳：指非妊娠或產(chǎn)后停止哺乳>6個月仍有乳汁分泌，發(fā)生率約為90%。腫瘤壓迫癥狀：神經(jīng)壓迫癥狀（如頭痛、雙顳側(cè)視野缺損、肥胖、嗜睡、食欲異常）和顱神經(jīng)壓迫癥狀。其他癥狀：雌激素水平低導(dǎo)致骨量丟失加速、低骨量或骨質(zhì)疏松；如為混合性腺瘤可有其他垂體激素分泌亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。如何診斷高泌乳素血癥？所需檢查血PRL水平、影像學(xué)檢查（CT、MRI）及其他檢查。診斷要點(diǎn)：1）首先確定PRL血癥(血PRL＞25ng/ml)，若血PRL<100ng/ml，應(yīng)先排除諸多生理性或藥理性因素、甲狀腺病變等引起的高PRL血癥；2）通常血PRL水平高低與泌乳素瘤體積大小相平行，若血PRL水平持續(xù)＞100ng/ml，有臨床癥狀者應(yīng)行鞍區(qū)MRI平掃+增強(qiáng)檢查明確有無占位性病變，以排除或確定是否存在壓迫垂體柄或分泌泌乳素的顱內(nèi)腫瘤及空蝶鞍綜合征等。?3）與病理性因素引起的高泌乳素血癥相鑒別，無明確病因者為特發(fā)性高催乳素血癥。泌乳素瘤診斷：需結(jié)合胃復(fù)安或促甲狀腺素釋放激素刺激試驗來進(jìn)行診斷。高泌乳素血癥與泌乳素瘤的治療指征和目標(biāo)治療指征：1.垂體PRL大腺瘤伴壓迫癥狀；2.PRL微腺瘤、特發(fā)性高PRL血癥伴有癥狀；3.垂體PRL瘤手術(shù)后殘留或放療后PRL水平高及癥狀持續(xù)存在。治療目標(biāo)：1.PRL微腺瘤和特發(fā)性高PRL血癥患者：抑制異常泌乳，恢復(fù)正常月經(jīng)和排卵生育功能；2.大腺瘤患者：縮小瘤體、解除壓迫，保留垂體功能，同時改善神經(jīng)癥狀；3.預(yù)防復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。高泌乳素血癥與泌乳素瘤的治療方法藥物治療高PRL血癥、垂體PRL腺瘤（無論微腺瘤或大腺瘤）的治療，首選多巴胺受體激動劑(DA）治療，常用藥物有溴隱亭、卡麥角林。1.溴隱亭（國內(nèi)首選）：第1個臨床應(yīng)用的多巴胺D1、D2受體激動劑，可抑制垂體PRL分泌和PRL瘤細(xì)胞增殖從而縮小瘤體；不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），多數(shù)在短期內(nèi)消失。2.卡麥角林（歐美地區(qū)首選）：高度選擇性的多巴胺D2受體激動劑，對溴隱亭抵抗（15mg/d溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的PRL瘤患者改用卡麥角林仍有50%以上有效；副作用少，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐等，只需每周給藥1～2次，患者的依從性較高。3.溴隱亭vs.卡麥角林：研究表明，卡麥角林在促使PRL正?；湍[瘤縮小方面更有效；卡麥角林無妊娠期使用的資料，假如患者有生育要求，溴隱亭可能是更好的選擇。手術(shù)治療隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器的發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)成為垂體PRL腺瘤患者的另一治療選擇。以下情況可考慮手術(shù)治療。1.藥物治療無效或效果欠佳；2.藥物治療不耐受；3.巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓者；4.藥物治療2～3個月血PRL水平正常但瘤體無改變，疑為無功能瘤者；5.侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；6.拒絕長期服用藥物者；復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。放射治療1.主要適用于侵襲性大腺瘤、術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、藥物治療無效或不耐受、有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)、不愿長期服藥的患者；2.采用傳統(tǒng)放療加DA治療者，1/3的患者血PRL水平正常且顯效時間可長達(dá)20年以上；3.主要并發(fā)癥為全垂體功能低減、惡變、視神經(jīng)損傷、放射性顳葉壞死等；4.應(yīng)用時間尚短，有待積累資料。特殊情況該如何應(yīng)對？多巴胺受體激動劑的耐藥抵抗性定義：使用常用的最大藥物劑量(7.5mg/天的溴隱亭或2.0mg/周的卡麥角林），未能使PRL水平正常化，且未能使泌乳素大腺瘤的大小縮小≥50%。處理：對溴隱亭有耐藥性的患者應(yīng)改用卡麥角林進(jìn)行治療，至少有50%的病例會出現(xiàn)泌乳素正?；?；對于卡麥角林的耐藥性，應(yīng)首先采用逐步增加劑量的策略，至少在70%的患者中有效；當(dāng)藥物治療失敗時，減瘤手術(shù)可能改善對DA的反應(yīng)；聯(lián)合DA治療下，放療和替莫唑胺也可以控制難治性腫瘤的生長。與多巴胺激動劑相關(guān)的心臟瓣膜疾病風(fēng)險多項研究表明，使用高劑量的卡麥角林治療，與心臟瓣膜返流的風(fēng)險增高有關(guān)。據(jù)此，F(xiàn)DA建議接受卡麥角林治療的泌乳素瘤患者應(yīng)該每年做一次超聲心動圖來篩查瓣膜心臟病，但超聲心動圖檢測到的亞臨床瓣膜異常不能作為停藥的指標(biāo)；若在隨訪中發(fā)現(xiàn)瓣膜病變或進(jìn)展，需要進(jìn)一步的評估來甄別是否卡麥角林為病因。多巴胺受體激動劑的停藥：為何停？何時停？如何停？為何停？眾所周知，泌乳素瘤對DA有很好的反應(yīng)，但最佳治療時間仍不清楚；盡管需要長期治療，但由于藥物治療的副作用、對心臟瓣膜潛在的長期后果以及治療費(fèi)用，應(yīng)該考慮到停藥治療。何時停？內(nèi)分泌學(xué)會指南建議，經(jīng)過兩年的治療后，在PRL水平<10ng/ml和使用最低劑量DA的情況下，對于所有泌乳素微腺瘤和未見腫瘤或有小的腫瘤殘留的泌乳素大腺瘤患者，應(yīng)強(qiáng)烈考慮停用DA；在停藥前，建議逐漸減少DA的劑量。如何停？DA停藥后的隨訪在不同的研究中存在差異。一般情況下，患者在終止治療后觀察1-5年；大多患者在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，在此期間應(yīng)接受更嚴(yán)格的PRL水平監(jiān)測(3個月一次)。巨泌乳素血癥：對于臨床上部分病人表現(xiàn)為泌乳素水平高，但無閉經(jīng)泌乳的癥狀或癥狀不明顯，可懷疑巨泌乳素血癥，確診后無需治療，密切隨訪。鉤狀效應(yīng)：臨床高PRL癥狀明顯，而實驗室檢查測定值卻很低或正常；對每個表現(xiàn)為大的(≥3cm)垂體大腺瘤且泌乳素水平在正常范圍內(nèi)或僅略有升高的患者應(yīng)該考慮鉤狀效應(yīng)。泌乳素瘤與妊娠：泌乳素瘤孕婦面臨的主要問題是妊娠期間腺瘤快速生長，而胎兒的主要問題是暴露于DA的潛在致畸作用。妊娠期泌乳素瘤的處理如下圖所示：男性泌乳素瘤：男性泌乳素瘤診斷時一般較大，常向鞍上發(fā)展，但發(fā)病率較低，主要表現(xiàn)為性功能減退的癥狀，約占83%，可為完全性或部分性，由于癥狀進(jìn)展緩慢且有較大波動，不易引起患者注意，就診時大多較晚，此時影像學(xué)檢查證實已多為大腺瘤，神經(jīng)壓迫癥狀較明顯。首選藥物治療，若產(chǎn)生壓迫癥狀，及早手術(shù)和放射治療?？偨Y(jié)高泌乳素血癥是最常見的下丘腦-垂體功能障礙，是年輕女性月經(jīng)紊亂和不孕不育的重要原因；臨床和實驗室的檢查對于確定高泌乳素血癥的病因和正確的治療是至關(guān)重要的，泌乳素瘤是病理性高泌乳素血癥最常見的病因；多巴胺受體激動劑治療對80%至90%的高泌乳素血癥和泌乳素瘤患者有效，能導(dǎo)致血清泌乳素水平正常和腫瘤體積的縮小，必要時可聯(lián)合手術(shù)和放射治療；對于面臨的特殊情況，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的個體化差異，謹(jǐn)慎應(yīng)對。2022年03月15日1707
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谷君副主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高泌乳素血癥的定義 各種原因引起的血清泌乳素（prolactin, PRL）水平持續(xù)超過正常范圍，一般兩次血清PRL值大于25~30 ng/ml，稱為高泌乳素血癥（hyperprolactinemia）。常伴有閉經(jīng)、溢乳、無排卵和不孕（注意抽血要求：晨起正常進(jìn)食碳水化合物，抽血前至少安靜休息半小時以上，于早10點(diǎn)-11點(diǎn)之間抽血；因為空腹饑餓狀態(tài)會使泌乳素升高，影響檢測準(zhǔn)確度） 高泌乳素血癥發(fā)生的原因 1、生理性高泌乳素血癥 血清PRL水平在不同的生理時期有所不同，甚至每天每小時都會受環(huán)境和狀態(tài)的影響有所變化。比如饑餓、過度激動興奮、懷孕、哺乳等情況都會使泌乳素升高，屬于正常生理現(xiàn)象。 2、藥物性高泌乳素血癥 許多藥物可以引起高泌乳素血癥，常見如下： （1）多巴胺受體阻斷劑：如氯丙嗪、奮乃靜、舒必利、滅吐靈等； （2）兒茶酚胺耗竭劑：如利血平、甲基多巴等抗高血壓的藥物； （3）雌激素及避孕藥的服用； （4）麻醉藥：如嗎啡、美沙酮等； （5）抗胃酸藥：如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪、吡芐明等。 3、病理性高泌乳素血癥 （1）下丘腦性功能障礙，下丘腦各種占位、創(chuàng)傷、發(fā)育不良等； （2）垂體是分泌PRL的部位，垂體腺瘤是引起高泌乳素血癥常見的原因，直徑小于1cm為微腺瘤，大于1cm為巨大腺瘤； （3）原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退； （4）神經(jīng)性刺激反射，例如胸壁炎癥性； （5）慢性腎功能衰竭時，或肝硬化，肝性腦病時，出現(xiàn)一些假性的神經(jīng)遞質(zhì)，拮抗PRL釋放抑制因子作用 4、特發(fā)性 最常見，有些不明原因血清PRL輕度升高，可能與PRL分子存在異型結(jié)構(gòu)有關(guān)。 高泌乳素血癥的臨床表現(xiàn) 1、月經(jīng)紊亂和不孕，各種月經(jīng)不調(diào)都很常見，多為月經(jīng)稀發(fā)，量少； 2、溢乳，乳頭可擠出白色的乳汁，不是那種用力擠壓出來的組織液； 3、低雌激素癥狀，出現(xiàn)陰道干澀，子宮內(nèi)膜薄，卵泡發(fā)育不良的癥狀； 4、壓迫癥狀，如果垂體的腺瘤增大，壓迫顱底的視交叉神經(jīng)，出現(xiàn)視野缺損；或垂體柄部位受腦脊液壓迫，常常伴隨頭痛，隨脈率呈搏動性。 高泌乳素血癥的診斷 1、病史：重點(diǎn)了解月經(jīng)史、分娩史、手術(shù)史和既往病史，有無服用相關(guān)藥物史，檢查采血時有干擾（如饑餓、運(yùn)動、性交、精神情緒波動）等。 一般如果PRL水平檢測不正常，一定要排除干擾因素后再復(fù)查，仔細(xì)分析原因，切不可查1~2次PRL升高就開始用藥。 2、實驗室檢查：測hCG排除懷孕引起的停經(jīng)和泌乳；血清PRL和其它激素測定，排卵監(jiān)測，肝腎功能和甲狀腺功能檢查等，酌情選擇檢測項目。 3、影像學(xué)檢查：對PRL復(fù)查持續(xù)較高水平的時候，可以垂體核磁掃描，一定要用增強(qiáng)技術(shù)，才能識別垂體微腺瘤。 高泌乳素血癥的治療 1、首先排除生理性和藥理性高催乳素血癥，確診為病理性才進(jìn)行治療。目標(biāo)是控制血清催乳素水平、恢復(fù)女性正常月經(jīng)和排卵功能、縮小瘤體、保留垂體功能。 2、藥物治療： （1）溴隱亭是首選的多巴胺受體激動劑，溴隱亭的療效與個體敏感性有關(guān)，不一定與劑量正相關(guān)。不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），所以一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。一般均會從小劑量開始，根據(jù)患者反應(yīng)，逐漸增加劑量。如果溴隱亭治療效果不滿意或不能耐受者，可改用卡麥角林。 （2）溴隱亭一旦決定服用，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下每天口服，不能隨意停藥，否則會引發(fā)血清PRL水平反跳升高，遵醫(yī)囑定期復(fù)查泌乳素調(diào)整藥量，需要將泌乳素控制在正常范圍。 （3）溴隱亭治療后每1-2年復(fù)查垂體核磁、大腺瘤需要3個月復(fù)查垂體核磁明確垂體瘤有無縮?。环幰话阈枰辽賰赡暌陨?，推薦停藥時機(jī)為小劑量溴隱亭維持泌乳素水平正常，核磁檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，要遵醫(yī)囑停藥，停藥后仍需定期復(fù)查泌乳素水平有無變化。 3、手術(shù)治療：適用于藥物治療無效、療效不佳或不能耐受藥物治療者，或巨大垂體腺瘤伴有明顯壓迫癥狀者。術(shù)后仍有腫瘤殘余者，需要進(jìn)一步采取藥物治療或必要時放射治療。2022年02月10日1814
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武曉泓主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 泌乳素升高又稱高泌乳素血癥，是一類由多種原因引起的、以血清泌乳素升高及其相關(guān)臨床表現(xiàn)為主的、下丘腦-垂體軸生殖內(nèi)分泌紊亂綜合征，是臨床上常見的、可累及生殖、內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)的一類疾患的統(tǒng)稱?；颊咴谂R床上?？杀憩F(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)稀少、不孕、性功能減退、頭痛、肥胖等癥狀，患者可因此就診于內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué)科、男科、乳腺科、神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科。泌乳素是應(yīng)激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。女性月經(jīng)周期的黃體期達(dá)峰值，卵泡期低水平。妊娠足月時、分娩后均顯著升高。此外，在應(yīng)激狀況下泌乳素分泌顯著增加，高蛋白飲食、運(yùn)動、緊張和性交活動、哺乳、乳頭刺激和睡眠障礙均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。測定血清泌乳素時需考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性。正常進(jìn)食早餐（碳水化合物，避免攝入蛋白質(zhì)和脂肪類食物），于上午10：30-11：00休息0.5小時后靜脈穿刺取血，強(qiáng)調(diào)“一針見血”。出現(xiàn)疑似情況，可以改天且間隔15-20分鐘重復(fù)采血測定。對服用影響泌乳素藥物的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時采血。2021年09月11日1573
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孫寶治主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 1.異常子宮出血 （1）懷疑無排卵性異常子宮出血：早卵泡期（自然月經(jīng)第2～4天），檢查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月經(jīng)前5～9天（相當(dāng)于黃體中期），檢查P （2）懷疑排卵性異常子宮出血：黃體功能不足者，月經(jīng)第22～24天（黃體中期）檢查P；子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落者，月經(jīng)第2～4天檢查P （3）排卵期出血：可以不檢查性激素 2.閉經(jīng) （1）原發(fā)性閉經(jīng)或繼發(fā)性閉經(jīng)3個周期時，檢查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六項）。 （2）正在服雌孕激素治療著，停藥至少兩周檢查性腺六項。 （3）伴有多毛、痤瘡者，同時或隨機(jī)檢查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同時或隨機(jī)檢查OGTT和胰島素釋放試驗 3.多囊卵巢綜合癥（PCOS） 閉經(jīng)3個周期或停止雌孕激素治療至少兩周時，檢查性腺六項、抗苗勒管激素（AMH）；有條件時，檢查雄烯二酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮、尿17-酮類固醇；腹部肥胖型者，檢查OGTT和胰島素釋放試驗。 4.痛經(jīng) 可以不檢查性激素。 5.經(jīng)前期綜合癥 可以不檢查性激素 6.絕經(jīng)綜合癥 月經(jīng)第2～4天或閉經(jīng)3個周期時或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血癥 上午9～12點(diǎn)，檢查PRL 8.早發(fā)性卵巢功能不全 月經(jīng)第2～4天，或閉經(jīng)時隨機(jī)，或停止激素治療至少兩周時，檢查FSH、E2、AMH。檢查兩次，兩次檢間隔4周。2021年06月16日1259
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 如果你男性不育，當(dāng)心是催乳素“搗鬼”。 提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個疾病，很多人就會聯(lián)想到女性的月經(jīng)不調(diào)以及溢乳問題，而很少人知道，其實男性也是會患上這個疾病的，高泌乳素血癥可能導(dǎo)致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據(jù)報道其發(fā)病率36/10萬，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現(xiàn)精液質(zhì)量異常。有報道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數(shù)PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。盡管不是所有HPRL都有明顯的臨床表現(xiàn)，認(rèn)識HPRL，仍有助于生殖醫(yī)學(xué)和男科學(xué)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致男性生育力低下的病因。 一.HPRL 的病因 其實無論男人女人的腦垂體都可以分泌六種激素，黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長激素（GH）和泌乳素（PRL)。男性垂體只分泌少量PRL，血PRL保持在15～20 ng/ml之間，甚至兒童和成人之間的差別也不大。PRL分泌具有一定節(jié)律性。既然存在，必有緣由。泌乳素在男人也有重要作用，只是我們知道得太少。一般認(rèn)為，PRL促進(jìn)睪丸中LH的作用，增強(qiáng)雄激素合成。PRL能增強(qiáng)前列腺中吸收雄激素；促進(jìn)精囊腺中雄激素的作用。最近研究表明，PRL受體存在于睪丸生精細(xì)胞，可促進(jìn)精子發(fā)生。所以，男人PRL病理性升高，往往引起生育力損傷、雄激素不足。任何減少下丘腦 DA 合成、阻礙向垂體輸送 DA 以及干擾 DA 與其受體作用的因素均可減弱抑制性調(diào)節(jié)，引起 PRL 升高。常見的 HPRL 病因可以歸納為生理性、病理性、藥理性和特發(fā)性四類，其中病理性和藥理性是主要病因。1.生理性因素 泌乳素是應(yīng)激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應(yīng)激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應(yīng)激，比如剛接受手術(shù)治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運(yùn)動(尤其是剛較劇烈的運(yùn)動后馬上采血檢測泌乳素)、進(jìn)食、緊張、睡眠障礙等均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素 病理性 HPRL 主要見于下丘腦 － 垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)源性和異位 PRL 生成等原因。2． 1 下丘腦病變 凡阻斷 DA 經(jīng)垂體柄進(jìn)入垂體前葉細(xì)胞的各種原因，均可導(dǎo)致抑制 PRL 合成與釋放的 DA 不能進(jìn)入門脈系統(tǒng)而使 PRL 升高，如顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的 DA 下降; 顱腦放射治療后下丘 腦功能受損，可影響 DA 合成。 2． 2 垂體疾病 垂體腫瘤是引起 HPRL 最常見的原因，以 PRL 腺瘤最為常見。生長激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤可引起 TRH 升高，刺激 PRL 分泌增加?？盏熬C合征、結(jié)節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門脈血流而降低垂體前葉 DA 濃度，引起 PRL 升高。 2． 3 系統(tǒng)性疾病 原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血 T3、T4 水平降低，導(dǎo)致下丘腦 TRH 分泌增多， 刺激垂體合成分泌 PRL 增加; TRH 還可能通過抑制DA 分泌而使 PRL 升高。慢性腎衰竭者 PRL 升高， 與 PRL 腎臟代謝清除率下降及 PRL 產(chǎn)生過多相關(guān); 同時腎衰竭時不能正常代謝和滅活激素，高氮質(zhì)血癥也改變了垂體 PRL 細(xì)胞對 DA 的敏感性，使 PRL 分泌受抑制程度減少。嚴(yán)重肝病、肝硬化等亦可影 響 DA 的代謝引起 PRL 升高; 肝性腦病時假神經(jīng)遞質(zhì)形成增多，PIF 作用減弱可導(dǎo)致 PRL 升高。 2． 4 神經(jīng)源性 胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經(jīng)炎等通過自主神經(jīng)刺激、干擾中樞神經(jīng)通路促進(jìn) PRL 分泌。 2． 5 異位分泌 某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤 和腎癌等，突變的腫瘤細(xì)胞可引起 PRL 基因轉(zhuǎn)錄啟動，分泌大量的 PRL。 3．藥理性因素 凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結(jié)合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3． 1 促進(jìn) PRL 合成與釋放 雌激素長期使用，可直接作用于垂體 PRL 細(xì)胞，促進(jìn) PRL 合成與釋放。 3． 2 DA 受體或 H2 受體阻斷劑 抗精神病藥物、胃動力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等 H2 受體阻斷劑能阻斷垂體 PRL 細(xì)胞的 DAR，導(dǎo)致 DA 對 PRL 釋放的抑制作用減弱。 3． 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 消耗劑 鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α － 甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 含量下降，導(dǎo)致 HPRL。 3． 4 抑制 DA 代謝 阿片類制劑刺激下丘腦阿片受體抑制 DA 代謝，從而促進(jìn) PRL 分泌。 4．特發(fā)性 HPRL 臨床上 8.5% ～ 40% 的 HPRL 病因不明，稱為特發(fā)性 HPRL，但不能排除有磁共振( MRI) 查不出的很小的微腺瘤存在，因為偶發(fā)性無功能性垂體微腺瘤也有一定的患病率。此外，巨分子 HPRL 也屬于特發(fā)性 HPRL。二．HPRL導(dǎo)致男性不育病因及機(jī)制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細(xì)胞分泌的一種由199個氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質(zhì)。PRL 為應(yīng)激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié) 律性。隨著年齡的增長血清 PRL 下降，老年男性平 均 PRL 水平比年輕人下降 50% 左右。PRL 的分 泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號之間的平衡 和外周血激素的調(diào)控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價鍵結(jié)合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統(tǒng)分布于生精小管表層上皮、Leydig細(xì)胞和前列腺，提示PRL可能對生精過程和睪酮生成存在調(diào)節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產(chǎn)生協(xié)同作用對下丘腦促性腺激素釋放激素進(jìn)行調(diào)節(jié)；在性腺水平PRL可增強(qiáng)Leydig細(xì)胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進(jìn)前列腺及精囊生長和正常功能；PRL對維持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通過破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學(xué)變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類尚未發(fā)現(xiàn)PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當(dāng)導(dǎo)致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細(xì)胞，也會對男性生殖功能產(chǎn)生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關(guān)系密切而PRL水平并無差別，說明HPRL通過垂體性腺軸對睪丸產(chǎn)生影響似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多種原因應(yīng)激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應(yīng)激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如恩納普利可能促進(jìn)PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報道，惡性泌乳素瘤相當(dāng)罕見。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長迅速，體積較大，可以對周圍組織(如視神經(jīng))造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細(xì)胞導(dǎo)致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現(xiàn)明確的原因被歸類為特發(fā)性。三．臨床表現(xiàn)高泌乳素血癥( HPRL)以血清泌乳素( PRL) 持續(xù)升高，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦 － 垂體 － 性腺軸功能紊亂的綜合征。1. 性功能障礙：PRL 升高表現(xiàn) PRL 升高可干擾 GnRH 釋放及垂體對 GnRH 的反應(yīng)，使卵泡刺激素( FSH) 和 LH 分泌減少，睪酮合成分泌減少; 過高的 PRL 還可破壞 PRL 與 FSH、LH 的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對 FSH、LH 的反應(yīng)能力，導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細(xì)胞阻滯在初級精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導(dǎo)致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質(zhì)地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3. 男性第二性征減退:胡須生長速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等; 雄激素水平減低還會造成骨質(zhì) 疏松; 因雌激素過多、雄激素相對不足，導(dǎo)致男性乳腺內(nèi)正 常 腺 上 皮“殘 基”增 生，出 現(xiàn) 男 性 乳 房 發(fā)育; 男性泌乳癥狀少見。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：男性 PRL 腺瘤者常因癥狀輕而未能及時就診，直至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內(nèi)腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復(fù)視、垂體功能低下；生長激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)Cushing??；促甲狀腺素瘤所致者還可出現(xiàn)甲亢以及無功能性瘤等。四． 診斷患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大 PRL 瘤引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀而就診，通過病史詢問、體檢和血清激素檢測可作出診斷，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。1. 血清PRL水平靜息狀態(tài)下血清泌乳素測定①泌乳素正常范圍及高泌乳素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常泌乳素水平≤1.14nmol/L（25μg/L，1μg=21.2mU/L），如超過1.14nmol/L為高泌乳素血癥。②注意事項測定血清泌乳素時需考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性。每次檢查當(dāng)日應(yīng)空腹，當(dāng)日晨禁性交；來院后休息1小時，在9～11am左右采血；可連續(xù)3天采血或同1天連續(xù)3次采血，以除外脈沖峰值，有利于高泌乳素分泌的判斷。對有藥物應(yīng)用病史的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時采血。如單純藥物引起的高泌乳素血癥停藥后泌乳素值會下降。③病因分析泌乳素升高但不超過4.55nmol/L（約2000mU/L），可能是藥物引起、雌激素作用或特發(fā)性高泌乳素；超過6.83nmol/L（約3000mU/L，高于正常值5倍）時可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超過11.38nmol/L（約5000mU/L），但泌乳素腺瘤可以發(fā)生在各種泌乳素水平；非泌乳素型垂體大腺瘤僅引起泌乳素水平輕度升高。2. 垂體功能評估應(yīng)當(dāng)測定基礎(chǔ)激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲狀腺素、皮質(zhì)醇、IGF-1等)。泌乳素高于2.28nmol/L需檢查甲狀腺功能。興奮泌乳素分泌的藥物（如促甲狀腺素釋放激素、甲氧氯普胺、西咪替?。┗蛞种泼谌樗胤置诘乃幬铮ㄗ笮喟停┛蛇x擇性地用于觀察泌乳素動態(tài)變化。除溴隱亭抑制試驗外，垂體泌乳素腺瘤一般對興奮劑與抑制劑實驗泌乳素分泌無明顯變化，有助于鑒別特發(fā)性高泌乳素血癥與垂體腺瘤。促甲狀腺素釋放激素、促甲狀腺激素和泌乳素升高，提示原發(fā)性甲狀腺功能低下；腎上腺功能低下時泌乳素也可升高；血生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素測定可提示生長激素腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤等。3. 影像學(xué)檢查有助于明確垂體及鞍區(qū)占位性病變，主要方法為頭顱/蝶鞍的影像學(xué)檢查（MRI或CT）。一般建議對于泌乳素>4.55nmol/L且無明確病因者應(yīng)完善上述檢查；如血清泌乳素水平持續(xù)升高>9.1nmol/L則垂體泌乳素瘤可能性大。動態(tài)增強(qiáng)的垂體及鞍區(qū)MRI對具有分辨率高、多方位成像、無放射線損傷、可多次重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，能確診3mm以上甚至更小的微小腺瘤；對于較大病灶、病變區(qū)域鈣化和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變較MRI更敏感，有助于與顱咽管瘤相鑒別及手術(shù)入路的選擇。 男性 PRL 腺瘤有以下特征: ①大腺瘤占 71． 4% ，遠(yuǎn)高于 女性( 15% ) ; ②血清 PRL 達(dá) 2 705． 22 ± 3. 85ng /ml， 明顯高于女性患者，PRL 水平與腫瘤大小明顯相關(guān); ③腫瘤呈侵襲性生長，或向鞍上、鞍旁不規(guī)則生長。 結(jié)合血清 PRL 的水平和頭顱 MRI、CT 的檢查結(jié)果， PRL ＞ 100ng /ml 多為 PRL 瘤，PRL ＞ 500 ～ 1 000ng / ml 多為 PRL 巨腺瘤，PRL ＜ 50 ～ 100ng /ml 多為垂體 或垂體旁其他腫瘤，而非 PRL 腺瘤。尤其是伴有視野檢查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT掃描或MRI可以鑒別腺瘤的大小。單純以放射性檢查分類腺瘤可能導(dǎo)致誤差。部分垂體腺瘤可在腦部CT或MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀如視力障礙或頭痛時檢查被發(fā)現(xiàn)。4.神經(jīng)眼科學(xué)檢查對疑為鞍區(qū)腫瘤（如垂體瘤、顱咽管瘤等引起者）特別是較大病變者，應(yīng)重點(diǎn)查視力、視野和眼底情況，評估腫瘤的大小和擴(kuò)展方向，了解視神經(jīng)、視交叉受影響程度。而對于1cm以內(nèi)的垂體微腺瘤一般無需進(jìn)行視野檢查。五．治療 HPRL的治療目標(biāo)是控制HPRL、恢復(fù)男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定HPRL后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦 － 垂體 － 性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強(qiáng)調(diào)單個指標(biāo)的變化。由腫瘤所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫或其他癥狀者，應(yīng)手術(shù)減輕壓迫癥狀，并配合 DAR 激動劑口服; 由藥物引起的應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否停藥; 伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對應(yīng)激誘發(fā)的HPRL沒有必要治療。無癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復(fù)查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應(yīng)該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對催乳素細(xì)胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過程，都會導(dǎo)致血清催乳素水平升高。HPRL時，多巴胺受體激動劑會逆轉(zhuǎn)這一過程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動劑。原則是從小劑量開始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應(yīng)密切監(jiān)測與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經(jīng)歷了較長時間的臨床應(yīng)用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬強(qiáng)力的多巴胺D2樣受體激動劑、部分性多巴胺D1樣受體激動劑，抑制PRL的分泌，對垂體其它激素?zé)o影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血清催乳素水平降至正常、泌乳現(xiàn)象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復(fù)性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應(yīng)常見，但一般以惡心、幻覺、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴(yán)重副作用為體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄，故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長效型肌內(nèi)注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應(yīng)，所以應(yīng)從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達(dá)到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復(fù)。通常用藥3個月為1療程。4）垂體瘤的治療對于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個別患者需要長期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮?。ㄖ委?個月后），尤其影響視力者，宜考慮手術(shù)治療。治療初3個月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤，即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長期應(yīng)用。5）停藥時機(jī)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時及時就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動劑，口服給藥，半衰期長，每周服1～2次即可，療效更強(qiáng)、胃腸反應(yīng)輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應(yīng)持續(xù)12～24個月?？诜?～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當(dāng)，且前者停藥后泌乳素能較長時間地穩(wěn)定在正常范圍。對備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復(fù)發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮， 用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動劑，每天1次，睡前服用，主要用于對麥角堿類藥物過敏以及對溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性 HPRL 患者性功能障礙是由于 HPRL 在某種程度上作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。對于因 PRL 瘤壓迫導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，PRL 水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常者，可補(bǔ)充雄激素以恢復(fù)和保持男性第二性征。癥狀嚴(yán)重的性功能障礙，特別是患病時間長，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進(jìn)行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進(jìn)行性康復(fù)，并可適當(dāng)使用治療勃起功能障礙的藥物。 因手術(shù)或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補(bǔ)充雄激素，甲狀腺激素和皮質(zhì)醇替代治療也有必要適當(dāng)進(jìn)行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低 PRL 水平，但精液參數(shù)及妊娠率無明顯改善?？膳浜鲜褂么傩韵偌に刂委?，以恢復(fù)生育功能，或根據(jù)精液分析結(jié)果及配偶情況，采取適當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)解決患者的生育問題。對于有生育需求的男性，治療中應(yīng)用外源性雄激素應(yīng)該謹(jǐn)慎，長時間和大劑量使用外源性雄激素可能對睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯(lián)合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應(yīng)。5.手術(shù)和放射治療，只有當(dāng)巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無效時才選擇經(jīng)蝶竇泌乳素瘤切除，手術(shù)治療占大約不到10%的患者。手術(shù)適應(yīng)證，(1)藥物治療無效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時間后無明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長期服用藥物治療者。手術(shù)前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術(shù)或神經(jīng)放射治療的主要適應(yīng)證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術(shù)治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應(yīng)，放射治療只作為男性 PRL 瘤輔助治療手段。手術(shù)療效差或術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，常可采用深部X線、60Co、α粒子和質(zhì)子射線照射。六．預(yù)后和隨訪術(shù)前 PRL 水平及年齡均是評價預(yù)后的良好指標(biāo)。術(shù)前 PRL ＜ 1 000μg /L 者療效顯著好于 PRL ＞ 1 000μg /L 者; 年齡 ＞ 30 歲者療效顯著好于≤30 歲者。男性 PRL 瘤的手術(shù)療效相對較差，術(shù)后 PRL水平恢復(fù)至正常的比例較低，采 用 手 術(shù)、藥 物 和( 或) 放療的綜合治療方式較好。DAR 激動劑無論降低 PRL 水平還是縮小腫瘤體積都是可逆的，需長期服藥維持治療。PRL 降至正常后應(yīng)繼續(xù)治療 3 ～ 6 個月，微腺瘤患者可以開始減量，大腺瘤患者需根據(jù) MRI 復(fù)查結(jié)果，確認(rèn) PRL腫瘤已明顯縮小后開始減量，以保持 PRL 正常的最小劑量作為維持量。HPRL 復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥早期，停藥后 3 個月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查 PRL，以后每半年復(fù)查一次 PRL。2021年05月27日3576
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