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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 高泌乳素血癥，垂體MRI正常，到底怎么治？各種原因引起的外周血泌乳素（prolactin，PRL）水平持續(xù)增高的狀態(tài)稱為高PRL血癥。臨床上，對于確診為病理性的高PRL血癥患者，都會想到去做垂體MRI。病例速遞基本資料：患者女，28歲，職員，已婚。主訴：因“發(fā)現(xiàn)血泌乳素升高3天”入院?，F(xiàn)病史：患者3天前在外院常規(guī)體檢，發(fā)現(xiàn)血泌乳素升高，高達(dá)147 ng/ml (正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法)。患者12歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期規(guī)律，至今無月經(jīng)紊亂，無泌乳、頭痛、視力改變，性欲正常，備孕中。既往史：既往體健。未服用任何特殊藥物。體格檢查：精神可，神志清楚，營養(yǎng)良好，體型肥胖，體重74kg，身高165cm，BMI27.18kg/㎡，毛發(fā)分布正常，心肺腹未及異常，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。輔助檢查：外院血常規(guī)、糞常規(guī)未見異常，肝腎功能、血糖正常，性激素全套血泌乳素147 ng/ml （正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法），余正常。腹部超聲示輕度脂肪肝，子宮附件超聲未見異常。垂體MRI平掃/增強(qiáng)未見異常（圖1）。圖1 垂體MRI冠狀位平掃（A）和增強(qiáng)掃描（B）均未見異常Q＆AQ1：該患者應(yīng)考慮什么初步診斷？A1：患者初步診斷考慮高PRL血癥、脂肪肝。Q2：那么，能否簡單概述一下PRL的生理學(xué)特性？A2：血清PRL由垂體前葉PRL分泌細(xì)胞合成及分泌的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦通過PRL抑制因子（PIF）和PRL釋放因子（PRF）對PRL起雙向調(diào)節(jié)作用，以PIF占優(yōu)勢。下丘腦弓狀核結(jié)節(jié)漏斗多巴胺系統(tǒng)合成分泌多巴胺，經(jīng)軸突達(dá)正中隆起，由垂體門脈系統(tǒng)輸送到垂體前葉PRL細(xì)胞，結(jié)合D2受體，是最主要的生理性PIF。促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）促等屬于PRF。有PRL在雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇、胎盤催乳素等激素的協(xié)同作用下促進(jìn)乳腺腺泡小葉生長發(fā)育、乳汁生成及產(chǎn)后乳汁分泌。Q3：作為激素，PRL的分泌受到哪些因素影響？A3：垂體PRL分泌有脈沖波動，頻率約90分鐘1次，受睡眠、進(jìn)餐、應(yīng)激等生理因素影響。入睡后60～90分鐘血PRL水平開始上升，早晨醒前達(dá)峰值，醒后1小時內(nèi)迅速下降，上午9～11時進(jìn)入低谷；進(jìn)餐30分鐘內(nèi)PRL分泌增加 50%～100%，尤其是進(jìn)餐高蛋白高脂飲食；應(yīng)激狀態(tài)如情緒緊張、寒冷、麻醉、手術(shù)、低血糖、性生活、運(yùn)動時PRL分泌有即時短暫性升高。月經(jīng)周期中期、黃體期及妊娠期血PRL水平也明顯升高。Q4：除了生理因素，還有哪些因素會引起PRL的升高？A4：還有藥物因素、病理因素都可引起血PRL升高，現(xiàn)總結(jié)如表1、2：表1 導(dǎo)致高PRL血癥的藥物及可能機(jī)制表2 導(dǎo)致高PRL血癥的疾病及可能機(jī)制Q5：影響PRL的因素這么多，檢測血PRL時要注意什么？A5：測定血PRL水平時，采血有嚴(yán)格的要求：早晨空腹或進(jìn)食純碳水化合物早餐，于上午9~11時到達(dá)，先清醒靜坐半小時，然后取血，力求“一針見血”，盡量減少應(yīng)激。解讀結(jié)果須結(jié)合臨床。Q6：高PRL血癥的患者有哪些表現(xiàn)？A6：高PRL血癥的臨床表現(xiàn)：異常泌乳：即指非妊娠或產(chǎn)后停止哺乳>6個月仍有乳汁分泌，為自發(fā)或觸發(fā)；男性患者也可乳腺發(fā)育。女性月經(jīng)紊亂及不孕：包括月經(jīng)量少、稀發(fā)或無排卵月經(jīng)，甚至閉經(jīng)；系高PRL直接抑制GnRH-促性腺激素的合成及釋放，脈沖分泌頻率、幅度減弱；雌激素正反饋?zhàn)饔孟?，引起卵泡發(fā)育受阻所致。腫瘤壓迫癥狀：PRL大腺瘤時可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀如頭痛、雙顳側(cè)視野缺損、眼瞼下垂、復(fù)視、眼球運(yùn)動障礙等；大腺瘤壓迫正常垂體組織還可引起其他垂體前葉功能受損表現(xiàn)，如繼發(fā)性甲狀腺功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能減退。多激素混合腺瘤或多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病癥狀：合并分泌生長激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等混合腺瘤可伴有其他垂體前葉激素分泌過多表現(xiàn)，如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫欣綜合征等。此外，PRL瘤還可是多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病Ⅰ型的表現(xiàn)之一，故要注意有無胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他內(nèi)分泌腺體功能異常表現(xiàn)。其他：雌激素水平低導(dǎo)致骨量丟失加速、低骨量或骨質(zhì)疏松。低雌激素狀態(tài)引起生殖器官萎縮、性欲減低、性生活困難。PRL還作用于腎上腺皮質(zhì)，使血脫氫表雄酮（DHEA）及其硫酸鹽水平升高，引起體毛過長、痤瘡。Q7：患者需要進(jìn)一步完善哪些檢查，以明確PRL的病因？A7：若血 PRL<100 ng/ml，應(yīng)先排除諸多生理性或藥理性因素及肝腎病變等引起的高PRL血癥。通過病史可知，患者上述因素可排除?；颊甙皡^(qū)MRI正常，孕激素、雌激素正常，無腫瘤、胸壁疾病、乳腺疾病和多囊卵巢綜合征證據(jù)，這些病理因素也可排除。所以還需要完善甲狀腺功能檢查，排查甲狀腺功能異常。完善甲狀腺功能檢查，輔檢回報：甲狀腺功能及甲狀腺自身抗體正常。Q8：目前綜合輔助檢查和病史，患者高泌乳素(PRL)血癥的病因可能是什么？A1：目前可排除原發(fā)性甲狀腺功能減退引起的高PRL血癥，根據(jù)上一期主任查房：高泌乳素血癥，垂體MRI正常，到底怎么治？（一）排除了其它所列病因，可考慮特發(fā)性高PRL血癥或大分子PRL血癥。所謂特發(fā)性高PRL血癥，是指血PRL水平輕度增高并伴有癥狀，但未發(fā)現(xiàn)任何使血PRL水平升高的原因。該患者無高PRL血癥癥狀，因此也可排除特發(fā)性高PRL血癥?；颊咝韪叨葢岩纱蠓肿覲RL血癥。Q9：何為大分子PRL血癥？A2：一般來說，正常婦女及高PRL血癥患者血PRL分子以單體PRL為主（占80%），生物活性及免疫活性最高；二聚體（即大分子PRL，相對分子質(zhì)量50 000）及多聚體（即大大分子PRL，相對分子質(zhì)量>100000）各占8%-0%及1%-5%，生物活性減低，免疫活性不變。所謂大分子PRL血癥，是指血中PRL分子超過50%為大分子PRL（或大大分子 PRL）。因此，血PRL水平與臨床表現(xiàn)可不一致。Q10：哪些情況下需要考慮大分子PRL血癥？如何診斷？A3：研究表明，10%-46%的高PRL血癥的病因是大分子PRL血癥必須高度重視。一旦誤診，患者很可能就會長期接受不必要的藥物治療。在下列情況下必須考慮大分子PRL血癥：血PRL水平中度增高，但無相關(guān)癥狀；使用常規(guī)劑量多巴胺受體激動劑（溴隱亭等），血PRL水平下降不明顯。大分子PRL血癥需要經(jīng)聚乙烯二醇沉淀才能診斷，有些醫(yī)院并不具備此條件，對于確診為病理性高PRL血癥（中度增高）的患者，如果垂體MRI平掃聯(lián)合增強(qiáng)未見異常，同時也無癥狀，即可診斷為大分子PRL血癥。輔檢回報：經(jīng)聚乙烯二醇沉淀，患者血PRL為7.2 ng/ml(正常范圍2.5-15 ng/ml；免疫熒光法)。Q11：患者可以明確診斷為大分子PRL血癥，那么是否需要治療呢？哪些情況下高PRL血癥需要治療？A4：大分子PRL血癥是無需治療的，只需隨訪觀察。無需治療的情況還包括：生理性高 PRL 血癥：僅需消除該因素后復(fù)查；藥理性高PRL血癥：停藥3 天后復(fù)查血PRL水平，權(quán)衡利弊后決定是否更換不升高血PRL水平的同類藥；血PRL<100 ng/ml、泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng)，無生育要求：定期隨診觀察。需要治療的情況：垂體PRL大腺瘤伴壓迫；PRL微腺瘤、特發(fā)性高PRL血癥伴有癥狀；垂體PRL瘤手術(shù)后殘留或放療后PRL水平高及癥狀持續(xù)存在。Q12：高PRL血癥如何治療呢？A5：高PRL血癥首選多巴胺受體激動劑治療，常用有溴隱亭、α二氫麥角隱亭何卡麥角林。用量用法及注意事項(xiàng)包括：溴隱亭：最常用，可以縮小PRL瘤體，但不良反應(yīng)較多，主要是胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、便秘）和體位性低血壓（頭暈、頭痛），多數(shù)在短期內(nèi)消失。為減輕不良反應(yīng)一般從小劑量開始，初始劑量為1.25 mg/d，建議晚上睡前跟點(diǎn)心口服；根據(jù)患者反應(yīng)，每 3-7天增加1.25 mg/d，直至常用有效劑量5.0-7.5 mg/d，一般不需大于此量。如果腫瘤體積和PRL控制不理想，則可以逐步加量至15 mg/d。對溴隱亭不敏感或不耐受者，可更換其他藥物或手術(shù)治療。α二氫麥角隱亭：初始治療患者從5 mg（1/4片）每天2次開始，餐中服用，1-2周后加量，并根據(jù)患者血PRL水平變化，逐步調(diào)整至最佳劑量維持，一般為20-40 mg/d。長期耐受性高，心血管副作用少于溴隱亭，無體位性低血壓出現(xiàn)?？溄橇郑菏蔷哂懈叨冗x擇性的多巴胺D2受體激動劑，是溴隱亭的換代藥物，抑制PRL的作用更強(qiáng)大而不良反應(yīng)相對減少，且作用時間更長。對溴隱亭抵抗（每天使用15 mg溴隱亭效果不滿意）或不耐受溴隱亭治療的患者改用此藥仍有效?？溄橇职胨テ陂L，為65小時，只需每周給藥1-2次，常用劑量為0.5-2.0 mg（1-4片），安全性更好。藥物治療無效或效果欠佳、藥物治療不耐受、巨大垂體腺瘤伴視交叉壓迫急需減壓或侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者以及復(fù)發(fā)性垂體腺瘤等需要手術(shù)治療。Q13：服用藥物治療的高PRL血癥患者如何進(jìn)行監(jiān)測？A6：監(jiān)測方法包括監(jiān)測血PRL和鞍區(qū)MRI及視野檢查：復(fù)查鞍區(qū)MRI：PRL大腺瘤患者每3個月檢查1次，在多巴胺受體激動劑治療后血PRL水平正常而瘤體不縮小，應(yīng)考慮是否為其他類型腺瘤或混合性垂體瘤而改用其他治療；PRL微腺瘤每1-2年重復(fù)鞍區(qū)MRI檢查；如治療后血PRL水平不降反升、出現(xiàn)新癥狀也應(yīng)行MRI檢查。復(fù)查視野：有視野缺損、大腺瘤患者在初始治療時可每周復(fù)查2次視野。如無改善或不滿意應(yīng)在治療后1-3周內(nèi)復(fù)查MRI，決定是否需手術(shù)治療減壓。Q14：高PRL血癥在治療期間，藥物如何減量、維持及停藥？A7：治療過程中若血PRL水平已正常、癥狀好轉(zhuǎn)或消失，可考慮開始將藥物減量。PRL大腺瘤患者應(yīng)先復(fù)查MRI，確認(rèn)瘤體已明顯縮小、PRL水平正常后才可開始減量。減量應(yīng)緩慢分次進(jìn)行，以溴隱亭為例，通常每1-2個月減少1.25 mg/d，同時復(fù)查血PRL水平，如正常，直至減量至最小有效劑量作為維持量，可為每日或隔日1.25 mg長期使用。維持治療期間，一旦再出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或PRL水平升高，應(yīng)查找原因，必要時復(fù)查MRI決定是否再加量。小劑量溴隱亭維持PRL水平正常、MRI檢查腫瘤消失或呈空泡蝶鞍，療程達(dá)2年以后，可考慮停藥。停藥初期每月復(fù)查血 PRL水平，3個月后可每半年查1次，若又升高仍需長期以最小有效劑量溴隱亭維持?？偨Y(jié)高PRL血癥在臨床并不少見，診斷思路的關(guān)鍵在于尋找病因。對于鞍區(qū)MRI正常的高PRL患者，要想到特發(fā)性高PRL血癥和大分子PRL血癥，而無癥狀時需要考慮的是大分子PRL血癥。大分子PRL血癥無需治療，僅需動態(tài)隨訪。需要藥物治療的患者應(yīng)秉持低量起始、緩慢加量、全程監(jiān)測、長期維持的原則。2021年03月06日
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張董曉主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 乳腺科 最近在出乳頭溢液專病門診的時候。經(jīng)常被問及：十分需要空腹抽血？這個激素水平和月經(jīng)周期有沒有關(guān)系？泌乳素又叫催乳素，隨月經(jīng)變化不大，所以在月經(jīng)的各個時期均可抽血。但它在一天中水平變化較大，呈晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)，脈沖式分泌，夜間頻率和幅度高，早晨清醒后逐漸下降，到上午10點(diǎn)-11點(diǎn)之后回復(fù)到平臺期。這個時候監(jiān)測泌乳素準(zhǔn)確性較高。泌乳素還受其他很多因素影響，如運(yùn)動、飲食、應(yīng)激、情緒等，空腹可能會導(dǎo)致應(yīng)激性泌乳素水平增高，但如果過飽，服用蛋白質(zhì)和脂肪也可使泌乳素增高，而碳水化合物的攝入無明顯影響。所以泌乳素監(jiān)測規(guī)范方法為：10am到，靜坐休息半小時以上11am抽血早8點(diǎn)之前進(jìn)食碳水化合物為主的早餐保證抽血時無饑餓感。2021年01月04日1565
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胡媛媛副主任醫(yī)師 惠山區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 大家好，我是醫(yī)生小姐姐，一名婦產(chǎn)科醫(yī)生，嗯，大家都知道呢，泌乳素增高呢，是我導(dǎo)致我們月經(jīng)異常的一個重要的因素，那有很多人呢，出現(xiàn)，呃，偶爾的月，月經(jīng)異常之后呢，就到門診查了個激素水平，呃，果不其然，就是因?yàn)槊谌樗卦龈咭鸬?，但是你有沒有想過，你的泌乳素真的是高嗎？因?yàn)槊谌樗氐臋z測呢，對我們環(huán)境啊，或者說時間呢，或者說人的精神狀態(tài)呀，的要求是非常高的，我們要求是在誒，早晨的九到11點(diǎn)安靜狀態(tài)下，這個安靜狀態(tài)下是嚴(yán)格的安靜狀態(tài)，也就是說你要提前一個小時坐在醫(yī)院化驗(yàn)室的門口，呃，禁止?fàn)顟B(tài)下，等待一個小時之后再去抽血，而且呢，一旦你，呃，因?yàn)楹攘丝Х纫虬?，這種刺激性的飲料之后呢，也有可能會影響泌乳素的值，呃，或者說你因?yàn)榻箲]急躁來回走動，也可能會影響泌乳素值的準(zhǔn)確確性，呃，在減。 檢查泌乳處發(fā)現(xiàn)一次異常之后呢，也不要慌張，我們一般選擇呢，呃，過半個月或者到一個月左右呢，我們在剛才我說的那些嚴(yán)苛的條件下，再重新檢測一次，呃，如果說呢，有一次泌乳素是正常的，那就代表我們不存在高泌乳素血癥，這里是醫(yī)生小姐姐，嗯，關(guān)注我可以獲得更多的婦產(chǎn)科知識。2020年08月19日1432
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陳登念主治醫(yī)師 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院江南分院 小兒內(nèi)科 有些患者出現(xiàn)溢乳，面對這些患者，我們會問你近期有沒有性交，有沒有做過人流，或者說產(chǎn)后斷奶多久了。如果這個患者斷奶已經(jīng)超過一年半或者兩年，我們就會建議她做個泌乳素的檢測，泌乳素檢測的注意事項(xiàng)主要有四點(diǎn)。 第一要告知患者檢查前幫忙性交或刺激乳頭，包括勞累、恐懼、瞌睡等均可導(dǎo)致泌乳素增高。檢測時間大概在上午的10到11點(diǎn)，因?yàn)檫@個時候泌乳素的值是最低的，相對的就更準(zhǔn)確一點(diǎn)。如果已來月經(jīng)，在月經(jīng)來的2-4天空腹檢查最好。 第二就是在乳房的檢測半個小時以后，然后才建議患者去抽血。 第三就是在抽血之前要讓患者安靜一會兒再去做，不是說匆匆忙忙跑過去，就做一個抽血的檢查。 第四，這個泌乳素檢測的值，如果是三倍以下的，我們會讓她重復(fù)檢測兩次或者三次以上，如果持續(xù)異常，可能會讓她做一個相關(guān)的檢查，明確泌乳素高的原因。 如果對你有幫助，請點(diǎn)贊2020年07月22日2685
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蔣曉梅主治醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 生殖中心 大家好，我是上海市第七人民醫(yī)院的醫(yī)生。 在新激素六項(xiàng)中有一個檢查叫泌乳素的檢查。 泌乳素是什么呢，他要求他的要求檢查還是蠻高的，他希望在患者的前一天，不要有性生活，在檢查的當(dāng)天也是吃完飯后九到十點(diǎn)鐘進(jìn)行一個抽血的檢查，但是他抽血前呢，希望你能平靜15分鐘。 然后以非常平和的狀態(tài)，再去抽血。 有的人氣喘吁吁地跑過去驗(yàn)血，那結(jié)果肯定是不準(zhǔn)的肯定是比正常值高的那么正常值呢，我們是要呃小于一個25，如果大于25，我們在輕微的大于25，我們還是要進(jìn)行一個復(fù)查，再達(dá)到這種，我說的這些標(biāo)準(zhǔn)之后復(fù)查，如果仍持續(xù)性的大，那么可能就要進(jìn)入一個治療進(jìn)入，它可能是一個高泌乳素血癥的一個癥狀。2020年03月20日1084
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 關(guān)于這個高泌乳素血癥，有可能還要給你查的，一個是這個事業(yè)缺損就讓你去眼科看一看，有的人就搞不清楚，我來看婦產(chǎn)科的怎么還給我知道眼科讓我看看有沒有說視野缺損，垂體微腺瘤壓迫可能會讓你就是眼睛看東西有一塊黑的看不見，就是因?yàn)槟隳X子里長東西了嗎，尤其是大腺瘤直徑在一厘米以上的一查抽血查泌乳素高于正常值八倍以上。 很可能會有這個垂體腺瘤，所以可能會讓你去眼科查一查有沒有視野缺損，那么垂體腺瘤的話就是去就是神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科外科做相應(yīng)的微創(chuàng)手術(shù)，還有這個伽馬刀啊，什么之類的。 做當(dāng)然對于很小的這個可以先不做手術(shù)吃藥的話，它可以縮小。2019年07月18日1733
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們說到這個高泌乳素血癥，引起習(xí)慣性的流產(chǎn)很多人就特別緊張啊，吳大夫我這個高密度血脂高不高啊高不高，第一個抽血檢查是可以看得到啊，抽血的時候，因?yàn)樗苣愕氖裁辞榫w的影響啊，吵架啦，又是就是白天，晚上查都不一樣，所以。 做這個檢查之前早晨要正常吃飯啊，吃早飯，然后來醫(yī)院之后休息至少30分鐘以上，你不能呼哧呼哧地跑了一段路啊，著急就抽血，那肯定是有異常啊，休息半個小時以上，然后。 在抽血的時間啊，什么時候最好大概10:11點(diǎn)鐘左右啊，在這個生物節(jié)律的大概上午的這個時間相對更準(zhǔn)一些，他是這么查抽血。2019年07月18日1730
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 咱們聊了這么多高病毒血癥，那我現(xiàn)在還要提醒一句是一定要查甲狀腺功能啊，因?yàn)楹芏嗳瞬槌鰜砼?，高泌乳素血癥，吳大夫我那個什么是吃溴隱亭或者各種各種各種。 實(shí)際上，泌乳素受很多因素的影響，包括你的心情，啊啊，減肥啊，還有就是甲狀腺功能。 甲狀腺功能不好，很可能會引起沒有素的水平波動過高或者說過低，所以一定要查好沒有甲狀腺功能異常，如果說你甲狀腺功能異常，那就另說你就巖去專心的去治甲狀腺功能，那邊好了這邊沒有素可能自然就正常了，如果說那邊治的過程中，同時用一點(diǎn)兒這個溴隱亭致這個高泌乳素血癥行不行，也可以，但一般情況下，甲狀腺控制好引起的這個高泌乳素血癥相應(yīng)的順手高泌乳素血癥，也就好了。2019年07月18日1829
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