宮頸機能不全

宮頸環(huán)扎術是目前治療宮頸機能不全的惟一有效術式。其為弱化的宮頸結構提供了一定程度的機械承載支持，同時保持了宮頸長度及保留了宮頸黏液栓，對于維持妊娠具有重要意義。宮頸環(huán)扎包括預防性環(huán)扎術和緊急環(huán)扎術兩種情況：預防性環(huán)扎術實施的必要條件：1.超聲檢查確認胎兒存活；2.排除胎兒畸形；3.排除泌尿生殖道感染手術方式：可經(jīng)陰道或經(jīng)腹施行。McDonald和Shirodkar術式是經(jīng)陰環(huán)扎的兩種主要術式，通常于妊娠12～14周進行。經(jīng)腹環(huán)扎術可在孕前或腹腔鏡下進行，目前對于手術時機和手術方案還沒有相關推薦。圖一?McDonald術圖二?Shirodkar術手術材料：常用的環(huán)扎材料包括Mersilene環(huán)扎帶、Prolene不可吸收縫線及少部分網(wǎng)狀材料等。但不同材料的優(yōu)劣仍缺乏客觀系統(tǒng)性的評判。緊急環(huán)扎術手術指征：宮頸管擴張＞1～2cm、無明顯宮縮、伴或不伴羊膜囊外凸出宮頸外口、無絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)；輔助用藥：1.術前應用吲哚美辛；2.Trendelenburg姿勢臥床休息；3.Foley球囊宮頸內(nèi)放置；4.羊膜腔穿刺（排查感染、排放羊水降低宮內(nèi)壓力）。環(huán)扎縫線拆除時機通常在妊娠36～38周進行，無需麻醉或僅使用短效麻醉藥。急診拆除縫線的指征包括宮縮抑制劑無效的早產(chǎn)臨產(chǎn)、高度懷疑敗血癥等嚴重感染、出現(xiàn)胎兒窘迫等。若發(fā)生未足月胎膜早破，建議于破膜后48h內(nèi)拆除環(huán)扎縫線。

宮頸機能不全會導致胎兒流產(chǎn)，早產(chǎn)等不良結局。解決的辦法唯有通過手術將宮頸口扎住，使其不過早張開進而避免流產(chǎn)早產(chǎn)的發(fā)生。宮頸環(huán)扎手術分為經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術以及經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術兩種手術方式。經(jīng)陰道環(huán)扎不需要進入腹腔，對全身干擾相對較小，通常作為首選手術方案。但這種手術的弊端是縫扎宮頸位置較低，尤其是不推開膀胱和直腸的縫扎，更容易導致縫扎失敗。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎是經(jīng)陰道環(huán)扎失敗后的有效補救措施?？梢酝ㄟ^腹腔鏡微創(chuàng)手術完成，也可以開腹完成。對于孕周較?。☉言?月以內(nèi)）的環(huán)扎，個人推薦腹腔鏡手術。

宮頸環(huán)扎術作為一種對孕產(chǎn)婦屬于有創(chuàng)傷的操作。 需要把握操作的度。哪些該做，哪些不該做。需要掌握原則。 有時候孕婦要求環(huán)扎，或者在流產(chǎn)后反詰醫(yī)生為什么不環(huán)扎，保胎的難點在于雙方盡力也不一定能獲得好的結果。 作為醫(yī)生，每一個決定基于醫(yī)學原則，堅守做與不做的底線在于----是否真正對孕婦有益。 按照最新的研究數(shù)據(jù)：具有1次早產(chǎn)和/或妊娠中期流產(chǎn)的婦女，環(huán)扎組孕33周前的早產(chǎn)率為14%，而不環(huán)扎組為17%。具有2次早產(chǎn)史的婦女，環(huán)扎組早產(chǎn)率為12%，而不環(huán)扎組早產(chǎn)率為14%。所以只有一次妊娠中期流產(chǎn)或2次早產(chǎn)史孕婦不是宮頸環(huán)扎術的人群。 ? 當出現(xiàn)下面情況的時候 1、對于發(fā)生過1次或幾次自發(fā)性中孕期流產(chǎn)或早產(chǎn)的婦女，如果超聲測量宮頸長度＜25mm，這時候宮頸環(huán)扎術可能降低孕35周前的早產(chǎn)率。 ? 2、在宮口已經(jīng)擴張，胎膜暴露的情況下，可以考慮在妊娠24周前行挽救性宮頸環(huán)扎術，可能會延遲分娩。但是不能有明顯感染（羊膜腔感染或炎癥）或已經(jīng)有規(guī)律的宮縮。這些都是挽救性環(huán)扎的禁忌癥。 保胎不易，共同努力。

1、宮頸機能不全可以選擇經(jīng)陰道環(huán)扎（陰式分兩種）也可以選擇經(jīng)腹（腹腔鏡多用。開腹不常用）環(huán)扎；原因可參 考細說宮頸環(huán)扎簡史。2、陰式環(huán)扎或腹腔鏡環(huán)扎可以在孕期進行也可在非孕期進行。3、非孕期無論是經(jīng)陰道環(huán)扎還是經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎手術相對容易。4、孕期經(jīng)陰道環(huán)扎，若宮頸陰道部長度可，可以直接環(huán)扎，若稍短建議打開反折腹膜，上推膀胱行高位環(huán)扎。極短 建議腹腔鏡環(huán)扎。5、宮頸過短或者有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗者建議腹腔鏡環(huán)扎，孕期腹腔鏡環(huán)扎個人建議NT超聲后，但不超過14孕周。6、孕期宮頸環(huán)扎的時機早于既往流產(chǎn)（早產(chǎn)）孕周的一月以上，最遲2周以上。

適應癥及手術分類：1、預防宮頸環(huán)扎術：以病史為指征，病史評估后，既往有宮頸機能不全。（典型的病史為有3次及以上的妊娠中期自然流產(chǎn)史或早產(chǎn)史）。2、應急性（治療性）宮頸環(huán)扎術：以超聲為指征，結合病史，超聲檢查評估后提示宮頸縮短。（以超聲為指征：既往有晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史患者本次妊娠為單胎，妊娠24周前超聲檢查宮頸長度小于25毫米）。3、緊急宮頸環(huán)扎術：以體格檢查為指征，查體后見宮頸擴張，羊膜囊膨出。（是指妊娠中期排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的前提下，體格檢查發(fā)現(xiàn)宮頸口已開張，甚至羊膜囊已脫出宮頸外口，除外感染、宮縮及其它禁忌后進行的環(huán)扎術）。見圖一 緊急宮頸環(huán)扎前（羊膜囊膨出位于陰道內(nèi)）圖二 緊急宮頸環(huán)扎術后

什么是宮頸機能不全妊娠期宮頸的主要機能是承受子宮內(nèi)胎兒胎盤及其他附屬物的重量，使胎兒在封閉穩(wěn)定的宮腔環(huán)境下安全發(fā)育。隨著妊娠期進展，宮頸逐漸變軟，開始擴張，子宮口開大，成為軟產(chǎn)道的一部分，但如果這一過程提前過早出現(xiàn)，則會使胎兒暴露于不穩(wěn)定的環(huán)境中，容易發(fā)生早產(chǎn)及中、晚期反復性流產(chǎn)，也就是宮頸機能不全。宮頸機能不全，也稱宮頸內(nèi)口松弛癥，是孕期宮頸無痛性擴張導致反復流產(chǎn)、早產(chǎn)的主要病因之一。宮頸機能不全患者不良妊娠結局明顯升高。既往不良生育史、宮頸炎癥、產(chǎn)傷和先天性宮頸發(fā)育不良等，均顯與宮頸機能不全有關。宮頸環(huán)扎術與宮頸機能不全宮頸環(huán)扎術由此應運而生，一度被認為是治療宮頸機能不全唯一有效的方法。但長期的臨床實踐表明，宮頸環(huán)扎術相較于保守治療，在新生兒死亡率和早產(chǎn)率等不良妊娠結局上，沒有表現(xiàn)出差異，且該手術適用指征不明確，實踐中某些醫(yī)生往往通過病史及宮頸管長度作為評價標準，這并未在醫(yī)學界達成統(tǒng)一標準。子宮異常女性應慎重子宮情況異常、復雜的女性對于該手術應格外謹慎，宮頸環(huán)扎對于宮頸機能不全合并多胎妊娠、畸形子宮妊娠的患者反而有誘發(fā)流產(chǎn)的風險；活動性子宮出血、絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂、胎兒畸形、胎盤早剝、感染及胎死宮內(nèi)等復雜情況下，應用手術更是會有不確定影響。因此對于宮頸機能不全，尤其是子宮情況異常的女性而言，應到專業(yè)的婦產(chǎn)科產(chǎn)前門診去進行檢查和評估。

妊娠中晚期不明原因所導致的流產(chǎn)或者早產(chǎn)主要原因為宮頸機能不全 (CIC)。宮頸機能不全的定義：由于先天或后天的各種原因，導致宮頸無力支持妊娠子宮，致使非分娩狀態(tài)下宮頸發(fā)生病理性擴張、無痛性宮頸管消退、宮口擴張，導致胎膜過早破裂和胎兒分娩。其整體發(fā)病率約為1%。目前國內(nèi)外對宮頸機能不全尚無統(tǒng)一的診斷標準及治療規(guī)范，宮頸環(huán)扎(CI)是治療宮頸機能不全的有效術式。引起宮頸機能不全的常見原因：先天宮頸發(fā)育不良，如雙子宮、單角子宮等。后天手術操作導致宮頸結締組織的損傷，如人工流產(chǎn)、清宮術、宮腔鏡檢查時擴宮操作、宮頸管錐切手術等；抗磷脂綜合征或其他免疫因素、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥均可引起宮頸結締組織的損傷、松弛。宮頸管的縮短、宮口的開大，還與免疫性宮縮有關，如果免疫性因素或其他原因引起的宮縮不控制，反復的宮縮，即使再強大的宮頸機能，也會出現(xiàn)宮口開大，從而導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。CI可抑制CIC患者宮頸口擴張, 進而加強患者宮頸管的張力, 可以有效減輕妊娠后期胎兒成長對宮頸口的壓力，從而達到延長孕周, 改善妊娠結局的目的。CI可以大大提高CIC患者的妊娠成功率。CIC患者在妊娠14~16周選擇擇期CI治療獲得較好的妊娠結局。這是因為環(huán)扎術時間不宜過早,此時胎盤尚未發(fā)育完全,手術會成為一個早產(chǎn)的誘發(fā)因素,而CI時間太晚,則可能失去手術最佳時機,而造成胎膜早剝。我院病例分析：齊女士，33歲，因“復發(fā)性流產(chǎn)5次”來我院就診。既往史：宮腔鏡檢查1次；清宮手術5次。異常檢查結果：R、MA、LA，HCY、TNFα、ATG、A-TPO、ATM、NK毒性、Th17/Treg、mALB、ESR。診斷：早孕、RSA(5次)、PTS、HT、Dysimmunity，LYcell功能紊亂、亞臨床高同型半胱氨酸血癥。治療方案：低分子肝素、潑尼松、丙種免疫球蛋白等抗凝抗免疫治療。孕18+1周超聲提示宮頸管呈“Y”型，內(nèi)口分離1.06cm，有效宮頸長度1.37cm，考慮宮頸機能不全。如下圖所示：行緊急宮頸環(huán)扎術，并給予抑制宮縮抗凝抗免疫治療。后復查超聲，如下圖所示：近期超聲結果如下：孕婦現(xiàn)孕31+6周，病情平穩(wěn)，繼續(xù)于我院保胎治療中。參考文獻：[1]Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, et al.Physical examination-indicated cerclage:a systematic review and meta-analysis[J].Obstet Gynecol, 2015, 126 (1) :125-135.[2]鈕冬,郭愛琴.宮頸環(huán)扎術聯(lián)合利托君治療妊娠宮頸機能不全護理干預及效果觀察[J].藥物與臨床, 2017, 14 (2) :50-53.[3]于衛(wèi),馬薇濤.不同濃度羅哌卡因腰麻用于高齡患者髖部手術的臨床觀察[J].實用醫(yī)學雜志, 2011, 27 (1) :101-103.[4] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.142:Cerclage for the management of cervical insufficiency [J].Obstet Gynecol,2014,123(2) :372-379.[5]郭燕子,何鋒云.腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術對宮頸機能不全患者的治療效果及對妊娠結局的影響[J].醫(yī)學綜述, 2016, 22 (14) :2869-2871.