宮頸機能不全

懷孕的準媽媽們估計都聽過在家躺著少活動有利保胎，尤其有先兆流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)史、宮頸機能不全、前置胎盤等高危因素的孕婦恨不得天天躺在床上不上班也不外出，一躺甚至數(shù)周及數(shù)月。那么，臥床休息真的這么神，可以治療各種類型的流產(chǎn)同時也沒有副作用嗎? 最近的研究顯示：臥床休息保胎遠遠弊大于利！美國母胎醫(yī)學研究聯(lián)盟針對較646名宮頸較短的孕婦（

在臨床工作中，經(jīng)常碰到一些孕婦在懷孕后出現(xiàn)了陰道出血，就醫(yī)時醫(yī)生一般會建議注意“休息”。很多孕婦以為“休息”就需要“臥床休息”，甚至完全不下床躺著保胎，吃喝拉撒全在床上，這樣臥床休息真的適合保胎嗎？今天我們就來說說保胎與臥床休息。 在2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組制定的《早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南》中明確指出：尚無證據(jù)支持“臥床休息”是早產(chǎn)的有效預(yù)防方法。不常規(guī)推薦臥床休息、補液或鎮(zhèn)靜預(yù)防或治療早產(chǎn)臨產(chǎn)。所以，多休息不等于要臥床休息！ 此外，潛在的危害，包括靜脈血栓栓塞，骨骼脫鈣，體能降低和失業(yè)帶來的負面影響不應(yīng)該被低估。靜脈血栓栓塞：妊娠本身就是血栓栓塞的危險因素，孕期血液處于高凝狀態(tài)，臥床休息四肢活動明顯減少，血流減緩，更易形成血栓，嚴重的肺栓塞甚至危及生命。骨骼脫鈣，體能低下：長期臥床增加骨骼脫鈣的情況，肌肉廢用性萎縮，下肢無力，產(chǎn)后行走困難。負面情緒：患者長期在家保胎，失業(yè)等感到心理壓力大，容易產(chǎn)程焦慮、抑郁的不良情緒，反而不利于保胎。 因此，我們說的不建議的“臥床保胎”，其實是指長期的、嚴格的臥床，躺在床上不做任何活動的臥床。當遇到身體不適，如陰道活動性出血、陰道流液、腹痛腹脹等首先需要及時就醫(yī)，仔細查找出真正的原因，在醫(yī)生指導下科學保胎，適當休息，而不能盲目的終止一切活動長期臥床。在保胎期間，保持一個輕松愉快的心情，即使臥床休息，也可以進行上肢和下肢的活動，休息期間減少消遣性活動及減少每日工作時間，尤其熬夜或負重活動等。適度活動不僅有利于孕期身心的健康，對胎兒的生長發(fā)育也是有一定好處的。 最后，希望每位孕媽在懷孕過程中保持身心輕松愉悅，合理飲食，適當運動，切勿盲目保胎，健康順利地度過孕期。

宮頸在妊娠期起承托增大的子宮體形成的張力來保證胎兒在宮腔內(nèi)孕育至足月的作用。在醫(yī)學漫長的發(fā)展歷史中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)一些最終胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)的病例中，孕婦往往沒有明顯的腹痛，而是表現(xiàn)為無痛性宮頸擴張和羊膜囊膨出之后胎兒娩出。慢慢的“宮頸機能不全”這個疾病被越來越多的產(chǎn)科醫(yī)生重視：它被認為是中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因，其特點是無痛性宮頸擴張,通常不伴有子宮收縮和出血。有人認為“宮頸機能不全是伴隨著人類站立行走而出現(xiàn)的古老疾病”，從發(fā)現(xiàn)這個疾病開始我們便不斷探索著它的發(fā)病高危因素，目前已知的有：宮頸發(fā)育不良、子宮頸過短、妊娠中期引產(chǎn)或?qū)m頸病變的治療手術(shù)引起宮頸損傷等都有可能導致孕期的宮頸機能不全。 而在有相關(guān)文獻及紀錄可考證的發(fā)展史中，產(chǎn)科醫(yī)生在長達半個多世紀的時間里，都在不斷的探索及改良現(xiàn)有的手術(shù)技巧，嘗試著用更好的，更貼合患者實際的手術(shù)方法來改善宮頸機能不全，這些手術(shù)技巧就是我們今天所熟知的“宮頸環(huán)扎術(shù)”。 60多年來，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的有效方法。治療目的是盡可能加強宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸和宮頸口擴張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力。 傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是 1955 年由 Shirodkar首先提出的，應(yīng)用于臨床并且取得了一定的治療效果 。1957年由 McDonald改良、簡化了手術(shù)步驟，手術(shù)通常在妊娠 12－16周進行，簡單來說就是經(jīng)陰道縫合宮頸內(nèi)口并扎緊。 一般為 Shirodkar 手術(shù)方法縫扎宮頸的位置較高，縫扎后能保證有效的宮頸長度，但術(shù)中易出血及損傷膀胱和直腸。且縫扎線結(jié)需埋藏于陰道粘膜下, 拆除縫線也較困難。 McDonald 手術(shù)方法簡單易行，尤其適用于宮頸已擴張、羊膜囊明顯膨出時的營救性宮頸環(huán)扎術(shù)，但縫扎宮頸的確切位置往往不易掌握。 在 2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)的實踐公告中指出 Shirodkar 宮頸環(huán)扎術(shù)和改良的 McDonald 方法是目前使用的標準經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，并未發(fā)現(xiàn)上述兩種宮頸環(huán)扎手術(shù)哪一種更具有明顯的優(yōu)勢性。 目前孕期經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎術(shù)仍然是臨床中較為主流的、治療效果較為明確的治療宮頸機能不全的手術(shù)方式。 1965年, Benson 等首次報道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)(TCIC)，TCIC 的環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。通常適用于已被診斷為宮頸機能不全但是由于解剖結(jié)構(gòu)的異常(如宮頸過短、宮頸部分或全部切除術(shù)后等)，不能行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)的患者；或者是為了防止經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗而導致晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)的患者。也有學者建議只要有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗病史者都應(yīng)該行經(jīng)腹環(huán)扎術(shù),以期待改善妊娠結(jié)局。 然而開腹行宮頸環(huán)扎術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復慢；且患者需行兩次開腹手術(shù)，往往不宜被患者接受。近年腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,腹腔鏡外科技術(shù)越來越多地替代了傳統(tǒng)的婦科開腹手術(shù)。 1998年美國 Scibetta 等首次報道了腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(LTCC)在宮頸環(huán)扎治療宮頸機能不全的問題上，國內(nèi)外的許多學者報道了他們在宮頸機能不全治療中的經(jīng)驗，目前尚無哪一種手術(shù)有更明顯的優(yōu)勢定論，主要還是結(jié)合病例的實際情況及醫(yī)生的判斷、當?shù)蒯t(yī)療的水平而共同決定對于不同病人來說最適合的手術(shù)治療方案。 而關(guān)于環(huán)扎所用的縫線：最早的時候，醫(yī)生們運用的縫線為很粗的絲線甚至人體筋膜，在過去相當長的時間里，術(shù)中一直使用單股或者雙股的10號絲線縫合，直到最近幾年強生公司生產(chǎn)的慕斯林環(huán)扎帶材運用于臨床，它可以同時滿足經(jīng)陰道與腹腔鏡下兩種術(shù)式的要求。 值得提出的是：目前，不論是孕期經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎還是孕前經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡環(huán)扎在我國都有了大量有效的臨床實踐，而環(huán)扎手術(shù)的成功及最后的足月分娩并非單純做好一次手術(shù)那么簡單。它與把握合理的手術(shù)指征、選擇適宜手術(shù)時機、加強術(shù)后護理以及對術(shù)后感染等并發(fā)癥的及時掌控息息相關(guān)，需要產(chǎn)科醫(yī)生整個團隊與患者及家屬的密切配合，相互信任。最終才能改善妊娠結(jié)局,使患者獲得最大益處。

懷孕了，懷孕了，對準爸爸準媽媽們來說絕對是件大喜事。而懷雙胞胎看來更是喜上加喜，“一次頂人家兩次”、“兩個萌娃復制粘貼一起長大”、“同樣的衣服和發(fā)型”……效率和畫面看上去都很美。 但很多美只是表面的，雙胎就是這樣。首先大多數(shù)雙胎是輔助生殖受孕，這部分孕媽們會經(jīng)歷不孕求孩路，包括備孕多年失敗、做各種檢查（包括宮腹腔鏡手術(shù)）、聽各種閑話、甚至選擇了試管卻遇到多次移植失敗……然后即使懷孕了，B超證實為雙胎，且都有胎心，仍然有很多問題會等著孕媽孕爸。 而首當其沖的便是早產(chǎn)，根據(jù)國內(nèi)外的流行病學數(shù)據(jù)，雙胎的早產(chǎn)率約為60%，是單胎的5-6倍。導致早產(chǎn)的原因眾多，宮頸機能不全導致流產(chǎn)或早產(chǎn)近年來被越來越多關(guān)注。 宮頸機能不全，顧名思義，是指宮頸不足以維持妊娠，導致早產(chǎn)或流產(chǎn)。其主要表現(xiàn)為無痛性宮頸擴張，通俗點講就是肚子也不痛宮口就開了，沒有預(yù)警機制讓很多準媽媽緊張不已。 那我們能做什么呢？ 敲黑板重點來了?。?！目前比較有效的監(jiān)測方式包括自我監(jiān)測和醫(yī)院監(jiān)測。宮頸機能不全雖然為無痛性宮頸擴張，但還是會有蛛絲馬跡。包括陰道分泌物增多，肛門墜脹或者持續(xù)性大便感。當出現(xiàn)這些癥狀后，準媽媽們應(yīng)及時就診。醫(yī)院監(jiān)測主要包括經(jīng)陰道超聲宮頸長度和fFN（胎兒纖連蛋白）檢查。研究表明在孕中期測量宮頸長度可以預(yù)測孕34周前早產(chǎn)的發(fā)生，目前孕中期最常用的宮頸長度截斷值為 25 mm。無論是對于有早產(chǎn)癥狀還是無癥狀的雙胎孕婦，若fFN呈陽性，早產(chǎn)發(fā)生的可能性會增加，14 d內(nèi)分娩的可能性也會增加。結(jié)合宮頸長度或早產(chǎn)史能明顯增強預(yù)測價值。 發(fā)現(xiàn)宮頸縮短甚至羊膜囊之后該怎么辦呢，目前用的比較多的是兩種方法。 一是陰道使用孕酮，宮頸長度＜25mm的孕婦可以每日陰道使用孕酮 400 mg預(yù)防自發(fā)性早產(chǎn)，從 16～24 孕周開始，持續(xù)用到 34～36 孕周。 另一種是宮頸環(huán)扎術(shù)，目前對雙胎宮頸環(huán)扎是否獲益研究有限，近年研究顯示宮頸長度＜15 mm或?qū)m頸擴張＞10 mm的雙胎孕婦進行宮頸環(huán)扎術(shù)能獲得較大收益。

今天看門診遇到這樣一位外地慕名而來的患者： 王女士，33歲，婚后3年間先后4次孕中期流產(chǎn)，仔細詢問了一下病史，并不復雜，前三次均是18-22周之間，無明顯腹痛的情況下，少量見紅伴下腹墜脹至醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)宮口開了，當?shù)蒯t(yī)院住院保胎數(shù)天后宮口開大難免流產(chǎn)。第四次是2020年3月，有了前車之鑒，王女士早孕開始便休息在家，臥床保胎，但在25周的時候還是重蹈覆轍，流產(chǎn)了…… 我說：你這個情況，可能是宮頸機能不全啊！那么你在備孕和孕期做過宮頸機能相關(guān)的檢查嗎？ 王女士說：我每次都能懷得上啊，不孕不育門診也不看我這個情況，我每次流產(chǎn)就做超聲都說我子宮沒有問題，恢復得也很好，你看我這個還需要做些什么呢？…… 王女士的這個疑惑，也不少見。下面我們就來科普一下宮頸機能相關(guān)的檢查！ 最基本的宮頸檢查即婦科的內(nèi)診，使用窺器，陰道暴露，觀察宮頸的發(fā)育情況，宮頸的大小，宮頸的長短，宮頸有無異常的增生、息肉、肌瘤或者菜花樣改變，宮頸是否有充血情況。 其次，還可以進行實驗室檢查，包括白帶，檢查炎癥，宮頸液基細胞的檢查和HPV的篩查，如果有異常，建議進行陰道鏡的檢查，必要的時候取宮頸活檢送組織學的病理檢查。這是所有育齡婦女每年都必須進行的最基本的檢查。 宮頸機能不全的的患者，在此基礎(chǔ)上還可以做些其它的檢查嗎？ 當然，還有很多相關(guān)檢查可以完善，主要分為非孕期的檢查和妊娠期的檢查。若既往發(fā)生過一次或一次以上的孕中期無痛性宮頸擴張，排除出血、感染、胎膜早破等因素引起的孕中期流產(chǎn)，則可以考慮完善非孕期檢查，來排除宮頸機能不全從而更充分地完善孕前準備。 非孕期的試驗性診斷包括：子宮輸卵管造影術(shù)（HSG），宮頸球囊牽引攝像，黃體期用7 號宮頸擴張器評估宮頸擴張情況，球囊回彈試驗和宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數(shù)，超聲測量宮頸內(nèi)口水平的頸管寬度＞0.6 cm 等方法。若既往存在一些高危病史，如：分娩或引產(chǎn)造成的宮頸裂傷、宮頸錐切術(shù)、宮頸環(huán)形電切術(shù)、試管得孕、宮腔鏡檢查，則建議進行孕期宮頸機能的相關(guān)檢查并加強宮頸形態(tài)及長度檢測。 宮頸短通常是作為早產(chǎn)的標志，而不是宮頸機能不全的特殊標志。幾乎所有孕婦的早期或中期妊娠的早期宮頸長度是正常的。宮頸縮短常見于孕18～22 周。宮頸長度開始測量的時間應(yīng)孕中期，一般孕12周以后開始，宮頸長度的臨界值為25 mm。當發(fā)現(xiàn)短宮頸時，需要密切隨訪宮頸長度。若隨訪發(fā)現(xiàn)宮頸進行性縮短，可考慮藥物保胎治療，在特定情形下行宮頸環(huán)扎術(shù)是可行和有效的。

孕中期通常指孕14到27+6周，孕28周后稱為孕晚期。孕中晚期出現(xiàn)疼痛是非常常見的現(xiàn)象，那到底要不要緊呢？有沒有必要去醫(yī)院呢？下面我們來一一解答。 針對孕中期無痛性流產(chǎn)病史的宮頸機能不全的孕婦，部分媽媽對于宮縮已經(jīng)是如臨大敵，天天摸著子宮判斷是不是有了宮縮，會不會開了宮口。 產(chǎn)生這樣的心理狀態(tài)我們醫(yī)生也非常容易理解，前一次可能就是沒有任何癥狀的情況下，開了宮口，這次做了環(huán)扎，萬一又沒有發(fā)現(xiàn)監(jiān)測好，宮口開了呢？其實，這樣的過于焦慮并沒有必要，原因如下： 一、孕中期很多疼痛都不是宮縮。胎兒的先露部位下降，會合并尿頻，腰酸，骨盆被胎兒壓迫各部位出現(xiàn)的疼痛。一般這些現(xiàn)象是孕晚期出現(xiàn)的。胎兒越大，癥狀可能越多。 比如，部分媽媽恥骨聯(lián)合分離，就是寶寶的頭壓迫到了骨盆前部的軟骨韌帶，癥狀可能是起床翻身時，子宮底部陰道前部的陰阜部位劇痛，嚴重時甚至無法行走。但是，這不是宮縮，也不會導致流產(chǎn)早產(chǎn) 。只是非?？上В壳叭狈υ衅诜浅Ｓ行У闹委煼桨?。托腹帶早期使用可能有一定緩解，但不能消除癥狀。通常來講，除了孩子出來，沒有太好的療效。即使生產(chǎn)后，也并非馬上就可以恢復。需要三個月左右規(guī)范治療才能好轉(zhuǎn)。 還有一些坐骨神經(jīng)痛，各種側(cè)盆壁痛，肋骨下緣壓痛等等，其實都是子宮孩子增大的壓迫癥狀。 當然還有一些調(diào)皮的孩子胎動非常厲害，也會踢痛準媽媽們哦。那怎么才能快速鑒別宮縮呢？方法其實很簡單，宮縮一般是整個子宮收縮，主要表現(xiàn)為整個腹部不適，而不是局部疼痛。其次用手置于宮底部，可感覺得子宮一陣陣發(fā)緊發(fā)硬。最后，發(fā)緊發(fā)硬感覺一般十幾秒或幾十秒會自然緩解。如果疼痛具備以上特點，那大概率就是宮縮痛了。 二、宮口擴張的征兆不只有腹痛通常子宮口的開放會合并很多其他的表現(xiàn)，比如分泌物增多；宮頸開放，羊膜囊凸出這兩個生理動作都離不開宮頸粘液和滑液的產(chǎn)生，如果孕媽媽在妊娠中期發(fā)現(xiàn)與平時不同的異常陰道分泌物增多，或有大塊粘凍樣分泌物落出，需要急診就診，可能就有宮口開的可能哦。 三、很多腹痛其實是生理性宮縮正常情況下，生理性宮縮一般一天在10-20多次，幾乎每一個小時都有宮縮發(fā)生，這是正常的范圍。出現(xiàn)步行時間長，動作改變時子宮收縮都是正常生理表現(xiàn)。稍微休息就可以消失。長期臥床的孕婦，各種肌肉力量都會下降，突然起床，宮縮會更明顯，但這并非是因為起來活動導致，反而可能是躺太久的弊端。所以各位保胎的媽媽們一定要堅持動起來。要記得：正常生活，但減少體力活動而已。 Q:那問題又來了，什么才是危險的腹痛呢? 異常疼痛一定要及時就醫(yī)如果用前面教的方法， 確實在孕中期出現(xiàn)了宮縮痛，且腹痛感覺休息后沒有好轉(zhuǎn)，孕中期1小時腹痛大于4次就要到急診來看一下了。如果是孕晚期出現(xiàn)頻率逐漸加強的腹痛，甚至間隔5min一陣，那說明極有可能臨產(chǎn)，這種情況需要急診就診。 另外，需要提醒各位準媽媽，無論在早孕還是中孕期間，腹痛可以有不同的程度，不要認為沒有陰道出血就不嚴重，如果疼痛很明顯，還伴有心慌、出冷汗、頭暈等表現(xiàn)時，說明病情嚴重，有可能有腹腔內(nèi)出血，需要掛急診號盡快就診。 通過以上的講述，孕媽媽們對腹痛有一定的了解了吧，大部分人都是屬于下腹不適感，是正常的妊娠表現(xiàn)，適當休息，改善飲食和排便，相信大家會順利度過這個階段的。

什么是宮頸機能不全？ 典型表現(xiàn)為妊娠中晚期（≥孕14周）無痛性、進行性宮頸管擴張，最終導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。 患者：我可能是宮頸機能不全，現(xiàn)在懷孕了，應(yīng)該怎們辦呢？ 小編：一婦嬰的早產(chǎn)團隊可以幫你進行宮頸環(huán)扎。（具體可至早產(chǎn)流產(chǎn)篩查門診咨詢） 患者：我是不是只能躺著不能正常活動呢？ 小編：別擔心，小編給你支支招。（劃重點了）每天至少半小時的休閑運動（比如散步，孕婦瑜伽）是必要的，適當進行休閑活動可以預(yù)防早產(chǎn)，并且減少子代代謝性疾病的發(fā)生。如果有家人最好是老公陪伴的活動，益處會更多?；顒颖荛_擁擠的地方，公園河邊等是上佳選擇。 患者：什么活動不利于保胎？ 小編：對于宮頸機能不全可能患者 1.長久的站立不利于保胎，每天持續(xù)站立≥6h會增加早產(chǎn)風險。2.長時間的舉重活動也會增加早產(chǎn)風險。