骨髓炎

治療前患者老大爺，8歲時候得了血源性骨髓炎，大腿出現(xiàn)紅腫疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予減壓清創(chuàng)手術(shù)，當(dāng)時康復(fù)，以后每過幾年就要復(fù)發(fā)一次，出現(xiàn)破潰流水。在多家醫(yī)院就診過，也做過幾次手術(shù)，都復(fù)發(fā)。治療中患者大腿骨髓炎流膿嚴(yán)重，接近一半多股骨均被感染。根據(jù)患者年齡，以及感染范圍，制定了通過一次手術(shù)，即爭取治愈感染的策略，對感染股骨進(jìn)行了徹底清創(chuàng)，術(shù)中見骨髓內(nèi)廣泛感染組織。治療后治療后1年患者年齡大，采用徹底清創(chuàng)結(jié)合抗生素骨水泥植入技術(shù)，一次性即治愈感染。術(shù)后1月患者即可正常行走。截止目前術(shù)后3年無復(fù)發(fā)。成功的關(guān)鍵在于能夠真正的做到徹底清創(chuàng)，能夠真正的一次手術(shù)即治愈感染，并且患者不需攜帶外固定架，術(shù)后半月即可下地行走，可下蹲，活動良好。

專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。

女性，39歲，2018年外傷后致右前臂尺骨骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，出現(xiàn)切口流膿診斷：尺骨骨髓炎前臂旋轉(zhuǎn)功能完全恢復(fù)

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起，常常合并軟組織感染、缺損。骨髓炎好發(fā)于長骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見部位為血供良好的長骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染往往有以下幾方面原因：1、由血源性微生物(即血中細(xì)菌)引起血源性骨髓炎;2、從感染組織擴(kuò)散而來，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見的病原體是革蘭陽性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無痛性的慢性感染。3、高能量損傷，如車禍等導(dǎo)致較嚴(yán)重的軟組織損傷導(dǎo)致局部污染細(xì)菌寄生，進(jìn)而波及至骨導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生;4、醫(yī)源性損傷，消毒條件、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等造成術(shù)后骨髓炎發(fā)生5、其它危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對于兒童，任何引起菌血癥的過程都可能誘發(fā)骨髓炎。

內(nèi)固定術(shù)是用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等內(nèi)固定物，直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來的手術(shù)，多用于骨折治療。相比較于使用石膏夾板、小夾板等物進(jìn)行外固定，內(nèi)固定能夠更好地保持骨折端的解剖復(fù)位，并有利于加速骨的愈合，目前在臨床上應(yīng)用很廣泛。然而，畢竟是有創(chuàng)治療，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染引起骨髓炎，以至于傷口不愈合、反復(fù)流膿破潰、骨折端不愈合的病例同樣屢見不鮮，給患者帶來很多痛苦。什么是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是在骨折內(nèi)固定術(shù)后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)固定物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染，是骨折內(nèi)固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最新數(shù)據(jù)顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.4%~16.1%不等，平均約為5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為1%，而開放性骨折則超過15%，甚至可達(dá)55%。為什么會發(fā)生骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生感染，取決于外部環(huán)境與患者身體條件中多種因素的綜合作用。外部環(huán)境就是說，如果患者骨折時處在污染的環(huán)境中，同時又是開放性骨折，這樣感染的機(jī)會就比較大。患者身體條件則包括骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時效與策略、患者的免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等。比如，吸煙是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其他危險(xiǎn)因素包括，糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下、貧血、對內(nèi)固定物過敏、高齡等等。怎么確定骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生了感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷依據(jù)包括：患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、血清學(xué)炎性指標(biāo)檢測、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學(xué)檢查。其中，組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般來說，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者往往有明確外傷史及手術(shù)史，早期癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，如果發(fā)展為慢性，則癥狀不明顯，主要為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道或瘺管形成，X線、超聲、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的局部組織病變，血清學(xué)指標(biāo)也可能出現(xiàn)異常，微生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽性。組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦對所有疑似患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后有無感染的診斷至關(guān)重要，與后面的治療息息相關(guān)，一定要遵醫(yī)囑，重視檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如何治療？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應(yīng)用、骨與軟組織缺損的修復(fù)以及肢體功能康復(fù)。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，是最重要的治療步驟，其關(guān)鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，這樣才能保證后續(xù)治療有效。關(guān)于內(nèi)固定物的處理，目前尚無明確定論，建議是在骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物穩(wěn)定、感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，如果不能保證這三個前提，則需要盡早去除內(nèi)固定物。清創(chuàng)后就需要開始系統(tǒng)使用抗生素，需要根據(jù)菌種和感染情況選擇恰當(dāng)?shù)娜砗途植靠股亍９墙M織徹底清創(chuàng)后，不可避免地會產(chǎn)生骨缺損，可以根據(jù)骨缺損大小，選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。如果同時存在軟組織缺損，要盡可能早期覆蓋創(chuàng)面，采用皮瓣/肌瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮以及皮膚牽張等技術(shù)修復(fù)。最后，還要重視積極的功能鍛煉，以降低廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。針對不同患者，需要制定個性化的術(shù)后康復(fù)策略，以改善生活質(zhì)量?？傊绻钦蹆?nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，一定要及時就醫(yī)，明確診斷后進(jìn)行積極恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，也是一種古老，但隨著社會發(fā)展又重新流行起來的疾病。這是因?yàn)殡S著社會的發(fā)展，高能量損傷以及交通事故增多，創(chuàng)傷性骨髓炎越來越常見。很多慢性骨髓炎患者會出現(xiàn)“竇道”，這是怎么一回事呢？所謂竇道，其實(shí)是深部骨感染病灶和皮膚表面連接的通道，能夠?qū)⒐歉腥静≡钪械臐B出物，甚至是碎骨頭排出。那么，這一通道是怎么形成的呢？其實(shí)，骨髓炎本質(zhì)上就是病原體感染骨質(zhì)造成的一種炎癥反應(yīng)，會導(dǎo)致骨質(zhì)的變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥反應(yīng)的活躍期，病灶的反應(yīng)以變質(zhì)和滲出為主，這會導(dǎo)致病灶內(nèi)組織壞死、液化，形成膠性物質(zhì)。隨著這些膠性物質(zhì)的增加和聚集，就會在病灶局部形成軟組織膿腫。隨著膿液的進(jìn)一步累積，在壓力和滲出物內(nèi)酶的作用下，這一膿腫就會向皮膚表面破潰，形成一個連接病灶和體表的竇道。竇道是一個“壞東西”嗎？竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，它使骨感染病灶直接與外界相通，使得外界的污染細(xì)菌也容易進(jìn)到骨感染病灶，這可能導(dǎo)致在原本骨髓炎感染的基礎(chǔ)上形成混合的細(xì)菌感染。另外，因?yàn)楦]道中會有病灶滲出物排出，這些滲出物會長期刺激竇道周圍的皮膚，如果持續(xù)20~40年，竇道周圍的皮膚就可能因此而發(fā)生癌變，使患者出現(xiàn)皮膚癌。不過，雖然竇道屬于骨髓炎引發(fā)的一種癥狀，也可能引發(fā)不良后果，但還真不能完全算一個“壞東西”。因?yàn)楫?dāng)竇道形成后，局部病灶的組織壞死分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等感染物質(zhì)就會通過竇道排出。這樣，骨感染病灶的感染物質(zhì)就會大大減少，局部的炎癥也會得到緩解。如果沒有竇道，這些感染物質(zhì)就會在體內(nèi)聚集，可能會向周圍擴(kuò)散乃至吸收入血，引起更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。出現(xiàn)竇道，應(yīng)該盡量讓它閉合嗎？前面我們說到，竇道是骨感染病灶的感染物質(zhì)排出的通道，如果一味去閉合竇道而不控制炎癥，最后的結(jié)果就可能是引發(fā)更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。那么，出現(xiàn)竇道應(yīng)該怎樣處理呢？我們應(yīng)該明確，閉合竇道不是目的，去除病灶才是。因此，當(dāng)出現(xiàn)竇道時，首先要設(shè)法保持它的通暢，保障感染物質(zhì)順利排出。接著，應(yīng)該根據(jù)竇道分泌物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)目股?，以控制局部炎癥。當(dāng)局部炎癥得到控制后，竇道往往可以自行閉合。如果控制局部炎癥后竇道仍遷延不愈，則可以選擇手術(shù)切除竇道?？偠灾?，骨髓炎出現(xiàn)竇道不是一個純粹的“壞東西”，出現(xiàn)竇道后應(yīng)該做的不是去閉合竇道，而是保持竇道的引流暢通，做好局部感染的控制。