骨髓炎

女性，39歲，2018年外傷后致右前臂尺骨骨折，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，出現(xiàn)切口流膿診斷：尺骨骨髓炎前臂旋轉(zhuǎn)功能完全恢復(fù)

骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起，常常合并軟組織感染、缺損。骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見(jiàn)部位為血供良好的長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染往往有以下幾方面原因：1、由血源性微生物(即血中細(xì)菌)引起血源性骨髓炎;2、從感染組織擴(kuò)散而來(lái)，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見(jiàn)的病原體是革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見(jiàn)于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無(wú)痛性的慢性感染。3、高能量損傷，如車禍等導(dǎo)致較嚴(yán)重的軟組織損傷導(dǎo)致局部污染細(xì)菌寄生，進(jìn)而波及至骨導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生;4、醫(yī)源性損傷，消毒條件、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等造成術(shù)后骨髓炎發(fā)生5、其它危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對(duì)于兒童，任何引起菌血癥的過(guò)程都可能誘發(fā)骨髓炎。

內(nèi)固定術(shù)是用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等內(nèi)固定物，直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來(lái)的手術(shù)，多用于骨折治療。相比較于使用石膏夾板、小夾板等物進(jìn)行外固定，內(nèi)固定能夠更好地保持骨折端的解剖復(fù)位，并有利于加速骨的愈合，目前在臨床上應(yīng)用很廣泛。然而，畢竟是有創(chuàng)治療，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染引起骨髓炎，以至于傷口不愈合、反復(fù)流膿破潰、骨折端不愈合的病例同樣屢見(jiàn)不鮮，給患者帶來(lái)很多痛苦。什么是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是在骨折內(nèi)固定術(shù)后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)固定物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染，是骨折內(nèi)固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最新數(shù)據(jù)顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.4%~16.1%不等，平均約為5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為1%，而開(kāi)放性骨折則超過(guò)15%，甚至可達(dá)55%。為什么會(huì)發(fā)生骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生感染，取決于外部環(huán)境與患者身體條件中多種因素的綜合作用。外部環(huán)境就是說(shuō)，如果患者骨折時(shí)處在污染的環(huán)境中，同時(shí)又是開(kāi)放性骨折，這樣感染的機(jī)會(huì)就比較大?；颊呱眢w條件則包括骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時(shí)效與策略、患者的免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等。比如，吸煙是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其他危險(xiǎn)因素包括，糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下、貧血、對(duì)內(nèi)固定物過(guò)敏、高齡等等。怎么確定骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生了感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷依據(jù)包括：患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、血清學(xué)炎性指標(biāo)檢測(cè)、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學(xué)檢查。其中，組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般來(lái)說(shuō)，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者往往有明確外傷史及手術(shù)史，早期癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，如果發(fā)展為慢性，則癥狀不明顯，主要為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道或瘺管形成，X線、超聲、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的局部組織病變，血清學(xué)指標(biāo)也可能出現(xiàn)異常，微生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性。組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦對(duì)所有疑似患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后有無(wú)感染的診斷至關(guān)重要，與后面的治療息息相關(guān)，一定要遵醫(yī)囑，重視檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如何治療？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應(yīng)用、骨與軟組織缺損的修復(fù)以及肢體功能康復(fù)。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，是最重要的治療步驟，其關(guān)鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，這樣才能保證后續(xù)治療有效。關(guān)于內(nèi)固定物的處理，目前尚無(wú)明確定論，建議是在骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物穩(wěn)定、感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，如果不能保證這三個(gè)前提，則需要盡早去除內(nèi)固定物。清創(chuàng)后就需要開(kāi)始系統(tǒng)使用抗生素，需要根據(jù)菌種和感染情況選擇恰當(dāng)?shù)娜砗途植靠股?。骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免地會(huì)產(chǎn)生骨缺損，可以根據(jù)骨缺損大小，選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。如果同時(shí)存在軟組織缺損，要盡可能早期覆蓋創(chuàng)面，采用皮瓣/肌瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮以及皮膚牽張等技術(shù)修復(fù)。最后，還要重視積極的功能鍛煉，以降低廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。針對(duì)不同患者，需要制定個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)策略，以改善生活質(zhì)量?？傊?，如果骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，明確診斷后進(jìn)行積極恰當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，也是一種古老，但隨著社會(huì)發(fā)展又重新流行起來(lái)的疾病。這是因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷以及交通事故增多，創(chuàng)傷性骨髓炎越來(lái)越常見(jiàn)。很多慢性骨髓炎患者會(huì)出現(xiàn)“竇道”，這是怎么一回事呢？所謂竇道，其實(shí)是深部骨感染病灶和皮膚表面連接的通道，能夠?qū)⒐歉腥静≡钪械臐B出物，甚至是碎骨頭排出。那么，這一通道是怎么形成的呢？其實(shí)，骨髓炎本質(zhì)上就是病原體感染骨質(zhì)造成的一種炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)的變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥反應(yīng)的活躍期，病灶的反應(yīng)以變質(zhì)和滲出為主，這會(huì)導(dǎo)致病灶內(nèi)組織壞死、液化，形成膠性物質(zhì)。隨著這些膠性物質(zhì)的增加和聚集，就會(huì)在病灶局部形成軟組織膿腫。隨著膿液的進(jìn)一步累積，在壓力和滲出物內(nèi)酶的作用下，這一膿腫就會(huì)向皮膚表面破潰，形成一個(gè)連接病灶和體表的竇道。竇道是一個(gè)“壞東西”嗎？竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，它使骨感染病灶直接與外界相通，使得外界的污染細(xì)菌也容易進(jìn)到骨感染病灶，這可能導(dǎo)致在原本骨髓炎感染的基礎(chǔ)上形成混合的細(xì)菌感染。另外，因?yàn)楦]道中會(huì)有病灶滲出物排出，這些滲出物會(huì)長(zhǎng)期刺激竇道周圍的皮膚，如果持續(xù)20~40年，竇道周圍的皮膚就可能因此而發(fā)生癌變，使患者出現(xiàn)皮膚癌。不過(guò)，雖然竇道屬于骨髓炎引發(fā)的一種癥狀，也可能引發(fā)不良后果，但還真不能完全算一個(gè)“壞東西”。因?yàn)楫?dāng)竇道形成后，局部病灶的組織壞死分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等感染物質(zhì)就會(huì)通過(guò)竇道排出。這樣，骨感染病灶的感染物質(zhì)就會(huì)大大減少，局部的炎癥也會(huì)得到緩解。如果沒(méi)有竇道，這些感染物質(zhì)就會(huì)在體內(nèi)聚集，可能會(huì)向周圍擴(kuò)散乃至吸收入血，引起更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。出現(xiàn)竇道，應(yīng)該盡量讓它閉合嗎？前面我們說(shuō)到，竇道是骨感染病灶的感染物質(zhì)排出的通道，如果一味去閉合竇道而不控制炎癥，最后的結(jié)果就可能是引發(fā)更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。那么，出現(xiàn)竇道應(yīng)該怎樣處理呢？我們應(yīng)該明確，閉合竇道不是目的，去除病灶才是。因此，當(dāng)出現(xiàn)竇道時(shí)，首先要設(shè)法保持它的通暢，保障感染物質(zhì)順利排出。接著，應(yīng)該根據(jù)竇道分泌物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)目股?，以控制局部炎癥。當(dāng)局部炎癥得到控制后，竇道往往可以自行閉合。如果控制局部炎癥后竇道仍遷延不愈，則可以選擇手術(shù)切除竇道。總而言之，骨髓炎出現(xiàn)竇道不是一個(gè)純粹的“壞東西”，出現(xiàn)竇道后應(yīng)該做的不是去閉合竇道，而是保持竇道的引流暢通，做好局部感染的控制。

骨髓炎是一種由于感染或創(chuàng)傷引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，也是一種古老，但隨著社會(huì)發(fā)展又重新流行起來(lái)的疾病。這是因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷以及交通事故增多，創(chuàng)傷性骨髓炎越來(lái)越常見(jiàn)。急性骨髓炎如果能夠徹底治療，預(yù)后比較好，一般也不會(huì)復(fù)發(fā)。但如果治療不徹底或慢性骨髓炎，復(fù)發(fā)可能性往往比較大。骨髓炎為什么會(huì)復(fù)發(fā)？我們平時(shí)說(shuō)的骨髓炎復(fù)發(fā)有兩種情況，一種是醫(yī)學(xué)意義上的復(fù)發(fā)，另一種則是癥狀上的“復(fù)發(fā)”。在醫(yī)學(xué)上，骨髓炎的復(fù)發(fā)是指原有的病灶及致病菌再次活躍，臨床表現(xiàn)為患部再次紅腫疼痛，甚至竇道滲出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果致病菌與原始結(jié)果一致。這種復(fù)發(fā)容易發(fā)生于骨髓炎治療不徹底或慢性骨髓炎的患者。如果骨髓炎治療不徹底，患者的癥狀可能消失了但原有病灶卻一直存留，或者有潛伏病灶未被發(fā)現(xiàn)，致病菌也就一直存在。在這種情況下，如果患者自身的抵抗能力不能逐漸吸收消化存留的病灶，一旦遇到免疫力低下情況，致病灶就可能再次活躍，骨髓炎就會(huì)復(fù)發(fā)。如果是慢性骨髓炎，患者會(huì)因?yàn)橛兴拦?、局部廣泛疤痕組織及竇道，血液循環(huán)功能非常差，這樣環(huán)境有利于細(xì)菌增長(zhǎng)，抗生素治療效果并不好，很難徹底清除病灶。這時(shí)，一旦遇到免疫力低下的情況，病情就會(huì)反復(fù)發(fā)作。另外一種癥狀性的“復(fù)發(fā)”嚴(yán)格來(lái)說(shuō)應(yīng)該是再次感染，不是原有病灶及致病菌引起的，而是患部再次感染致病菌，臨床表現(xiàn)患部再次紅腫疼痛，甚至竇道滲出，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果致病菌可能與原始結(jié)果不一致。這種再次感染情況可能見(jiàn)于骨髓炎治療后不久或治療后很長(zhǎng)時(shí)間。在骨髓炎治療后不久容易出現(xiàn)再次感染，這是因?yàn)楣撬柩字委熀螅m然癥狀可能已經(jīng)消失，但局部組織的抵抗能力仍處于相對(duì)較低的狀態(tài)，如果這時(shí)再次罹患可引發(fā)菌血癥的疾患，如上呼吸道、皮膚、口腔感染等，很可能導(dǎo)致致病菌再次入侵骨髓，導(dǎo)致骨髓炎癥狀復(fù)發(fā)。如果是在骨髓炎經(jīng)正規(guī)治療治愈3年后再次出現(xiàn)骨髓炎癥狀，則與原來(lái)罹患的骨髓炎是不相關(guān)的，屬于一次獨(dú)立的患病。不過(guò)在臨床上這種情況很少見(jiàn)。如何預(yù)防骨髓炎的復(fù)發(fā)？想要預(yù)防骨髓炎復(fù)發(fā)，最重要的就是兩點(diǎn)：一是盡可能徹底地治療骨髓炎，二是要提高自身免疫力，主要措施包括：1.第一次治療骨髓炎時(shí)要徹底。一般使用抗生素治療急性骨髓炎要在患者體溫正常，所有癥狀消失之后的兩周才能停藥，而不是癥狀消失就停藥。另外，對(duì)于出現(xiàn)的膿腫，要及時(shí)進(jìn)行切開(kāi)引流，引流要充分，避免出現(xiàn)死骨、死腔的情況。2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。多吃一些富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。同時(shí)需要長(zhǎng)期禁止飲酒，不吃或盡量少吃辛辣刺激性食物及海鮮。3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但也要避免過(guò)度勞累?？梢愿鶕?jù)自身情況，循序漸進(jìn)適度鍛煉，以不引起患部明顯不適感為宜。4.控制好慢性病。糖尿病患者及長(zhǎng)期服用皮質(zhì)激素類藥物的患者骨髓炎復(fù)發(fā)概率會(huì)偏高，所以糖尿病患者要控制好血糖，使用皮質(zhì)激素類藥物的患者要在允許的情況下盡量減少用量。5.出現(xiàn)上呼吸道、皮膚、口腔感染需要警惕。骨髓炎患者治愈后仍要注意預(yù)防感冒，如果感冒后有扁桃體紅腫、吐膿痰等細(xì)菌感染的跡象，要及時(shí)使用抗生素治療。同時(shí)注意及時(shí)治療身體存在的其他感染性病灶，如皮膚毛囊感染、牙齦炎等。6.定期復(fù)查。骨髓炎治療結(jié)束后仍要根據(jù)醫(yī)囑定期復(fù)查，出現(xiàn)不適要及時(shí)就診。其實(shí)，在經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，目前骨髓炎患者的復(fù)發(fā)率已經(jīng)明顯下降。作為患者，我們應(yīng)該做到的是，在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極配合治療，治療結(jié)束后也根據(jù)醫(yī)囑保持健康的生活方式。