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張維宇主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 一、流行病學(xué)、病因、病理學(xué)常染色體顯性遺傳腎小管間質(zhì)腎?。╝utosomaldominanttubulointerstitialkidneydisease，ADTKD）。以往常被稱為髓質(zhì)囊性腎病（medullarycystickidneydisease，MCKD），是一種非常罕見的常染色體顯性遺傳性腎病"，目前尚無其發(fā)病率的報(bào)道，在國(guó)內(nèi)存在少數(shù)該疾病報(bào)道。目前發(fā)現(xiàn)4種基因突變可引起該病：UMOD、REN、HNFIB及MUC1基因。仍有部分與ADTKD相關(guān)基因未被發(fā)現(xiàn)。病理大體標(biāo)本上，腎臟正常大小或小于正常，在腎皮髓交界處存在多發(fā)性囊腫。組織學(xué)上，光鏡下表現(xiàn)為腎間質(zhì)纖維化合并腎小管萎縮，而腎小球是正常的：同時(shí)腎小管基底膜增厚和分層，腎小管擴(kuò)張，腎小管小囊腫。二、診斷1、臨床表現(xiàn)ADTKD發(fā)病相對(duì)延遲，且該病不同基因突變導(dǎo)致腎損害相似而同一基因突變導(dǎo)致腎損害差異是這類疾病的特征性表現(xiàn)。有以下特點(diǎn)：①進(jìn)行性腎功能不全，在青少年期腎功能即可受損；②尿沉渣中無蛋白或僅少量蛋白：③無鏡下血尿或僅少量鏡下血尿；④在疾病早期無嚴(yán)重高血壓；⑤B超下腎臟表現(xiàn)為正常大小或者小于正常：⑥髓質(zhì)囊腫可從B超中發(fā)現(xiàn)，也可無質(zhì)囊腫；⑦患兒可有夜尿增多或者遺尿癥狀；⑧BUMOD突變導(dǎo)致的ADTKD往往存在尿酸鹽排泄異常而合并痛風(fēng)；⑨REN基因突變引起的ADTKD患者在兒童期即可有貧血；⑩OHNF1B突變引起ADTKD患兒可合并泌尿系統(tǒng)發(fā)育不全及多種腎外表現(xiàn)，如糖尿病、性腺發(fā)育異常、胰腺萎縮、肝功能異常等。2、輔助檢查ADTKD主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)來診斷，分子遺傳學(xué)分析是目前診斷少年型ADTKD的唯一方法，可為患者和家屬提供明確的診斷。由于癥狀的相對(duì)模糊性和非特異性，早期診斷ADTKD很困難。在腎臟超聲檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)ADTKD患者腎臟比同齡人正常腎臟小。如果囊腫足夠大，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)囊腫，但是疾病早期，囊腫很難被發(fā)現(xiàn)，也可不存在囊腫。三、治療目前為止對(duì)于ADTKD，主要采取支持治療。不同突變基因?qū)е碌腁DTKD治療原則不盡相同，推薦給予HNF1B和REN突變的兒童早期干預(yù)以改善其預(yù)后，而UMOD和MUCI突變攜帶者則以定期臨床隨訪為主，不推薦給予早期于預(yù)田。腎移植是ADTKD引起的腎衰竭的首選治療方法，因?yàn)樵摷膊≡谝浦参镏胁粫?huì)復(fù)發(fā)。2022年05月29日
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張昱主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 一般來說，常見的腎臟病最早出現(xiàn)蛋白尿，當(dāng)?shù)鞍啄虺掷m(xù)不能緩解，尤其是24小時(shí)尿蛋白大于1克，就會(huì)逐漸導(dǎo)致腎功能受到損害，腎小球?yàn)V過率緩慢下降，表現(xiàn)為血肌酐升高。但是，臨床上尿檢沒有蛋白而血肌酐升高的情況也并不少見。腎臟由腎小球、腎小管和腎間質(zhì)組成。腎小球的主要功能是濾過功能，腎小管的主要功能是重吸收功能，腎間質(zhì)的主要功能是組織支撐和電解質(zhì)調(diào)節(jié)等功能。血液每天流經(jīng)腎臟，經(jīng)腎小球?yàn)V過后，代謝廢物（大多是小分子物質(zhì)）隨尿排出體外，而血液中的大分子物質(zhì)比如蛋白質(zhì)不會(huì)被濾出。正常情況下，也有少量小分子蛋白質(zhì)通過腎小球?yàn)V過，但在腎小管，就會(huì)全部重新吸收，所以，尿中蛋白是陰性的。當(dāng)腎小球損傷后，更多的蛋白質(zhì)就會(huì)漏出來，超出了腎小管的重吸收能力，就形成蛋白尿。所以說，蛋白尿是腎小球損傷的結(jié)果，尤其是比較嚴(yán)重的蛋白尿。當(dāng)然，腎小管損傷后，對(duì)正常濾過的小分子蛋白質(zhì)無法回吸收，也可能出現(xiàn)少量蛋白尿。由此可知，腎小球疾病的主要特點(diǎn)是蛋白尿，而非腎小球疾病，尤其是腎小管、腎血管的疾病，就不一定出現(xiàn)蛋白尿，或者蛋白尿比較輕微，主要有以下幾種：1. 慢性腎小管間質(zhì)性腎炎慢性腎小管間質(zhì)性腎炎是一組以小管萎縮、間質(zhì)纖維化和不同程度細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)的腎臟病。臨床上以腎小管功能損害為主要表現(xiàn)，疾病后期則表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭。常見病因?yàn)槁愿腥荆阅I盂腎炎、腎結(jié)核）、藥物或化學(xué)毒物（止痛劑、非類固醇類抗炎藥等）長(zhǎng)期應(yīng)用、重金屬鹽（如鎘、鋰、鋁、金、鈹?shù)龋╅L(zhǎng)期接觸等。慢性腎小管間質(zhì)性腎炎大部分隱匿起病，一些病例可無任何癥狀，常在體檢或因其他疾病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)貧血，尿液檢查常表現(xiàn)為輕度蛋白尿（往往低分子蛋白尿?yàn)橹鳎踔翛]有蛋白尿，尿沉渣中有少量白細(xì)胞，偶有紅細(xì)胞和管型。在病程較早期出現(xiàn)腎小管功能損害，在腎小球?yàn)V過率正常（血肌酐基本正常）時(shí)即可出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿，尿滲透壓降低，有時(shí)也可出現(xiàn)多飲、多尿等癥狀。2. 缺血性腎病缺血性腎病是指腎動(dòng)脈主干或其分支嚴(yán)重狹窄或阻塞引起腎臟嚴(yán)重缺血，最終導(dǎo)致腎功能緩慢進(jìn)行性減退的慢性腎血管性疾病。目前認(rèn)為，慢性缺血性腎病是中老年患者（年齡>50歲）慢性腎衰竭的重要原因之一。動(dòng)脈粥樣硬化不僅導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?，也會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈粥樣硬化，使腎動(dòng)脈狹窄，腎臟長(zhǎng)期缺血萎縮，就會(huì)出現(xiàn)血肌酐升高。缺血性腎病對(duì)腎小球?yàn)V過膜沒有明顯損傷，所以一般不會(huì)出現(xiàn)蛋白尿，或者少量蛋白尿，患者血肌酐都比較高了。發(fā)現(xiàn)下列情況，高度懷疑有缺血性腎臟?。孩?0歲以后的嚴(yán)重高血壓；②原本控制穩(wěn)定的血壓出現(xiàn)了波動(dòng)；③雙腎大小不一致，相差超過1cm；④不明原因的心衰或肺水腫。3. 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病是由于血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成高尿酸血癥所致的腎損害。痛風(fēng)性腎病在西方國(guó)家常見，國(guó)內(nèi)近年來增高的趨勢(shì)，并趨于年輕化，本病發(fā)病以北方多見，無明顯的季節(jié)性，肥胖、喜肉食及酗酒者發(fā)病率高。男性發(fā)病原高于女性，男女之比為9:1。不論男性或女性當(dāng)血清尿酸值大于416μmol/L(7mg/dl)稱為高尿酸血癥。長(zhǎng)期的高尿酸血癥，尿酸鹽沉積在腎小管和腎間質(zhì)引起腎臟損傷，主要導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化，腎小球病變相對(duì)較輕，所以血肌酐升高了但尿蛋白陰性或者輕度蛋白尿。高尿酸血癥出現(xiàn)較早，尿酸往往超過正常值，常伴有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石等。部分患者在發(fā)病過程中，經(jīng)常會(huì)夾雜有尿路感染。4. 多囊腎多囊腎有兩種類型，常染色體隱性遺傳型（嬰兒型）多囊腎，發(fā)病于嬰兒期，臨床較罕見；常染色體顯性遺傳型（成年型）多囊腎，常于青中年時(shí)期被發(fā)現(xiàn)，也可在任何年齡發(fā)病。本病是一種遺傳病，表現(xiàn)為雙側(cè)腎臟多個(gè)大小不一的囊腫，并逐漸增大，雙側(cè)腎臟腫大，繼發(fā)腎功能損害，血肌酐升高，血壓明顯升高，最終發(fā)展到尿毒癥，或者因?yàn)閲?yán)重高血壓導(dǎo)致的心、腦并發(fā)癥去世。發(fā)病年齡越早，病情越重。血肌酐升高，蛋白尿不明顯或者陰性。除了腎臟多囊以外，肝臟、脾臟、甲狀腺等實(shí)質(zhì)臟器也出現(xiàn)多囊，還會(huì)伴有腦動(dòng)脈畸形，而且家族中多人發(fā)病。1.5.多發(fā)性骨髓瘤腎損傷（管型腎?。┒喟l(fā)性骨髓瘤是骨髓中漿細(xì)胞系異常增生的惡性疾病，其能產(chǎn)生異常的單克隆免疫球蛋白，引起骨骼破壞、貧血、腎功能損害和免疫功能異常。本病發(fā)病以中老年人為多見。多發(fā)性骨髓瘤以管型腎病最為常見，管型所致慢性小管間質(zhì)病變常導(dǎo)致不同程度的慢性腎臟病。由于骨髓瘤患者尿中長(zhǎng)期排出輕鏈可致慢性腎小管功能損害，出現(xiàn)尿濃縮及酸化功能障礙，尿檢可見磷、葡萄糖、氨基酸等。大約半數(shù)多發(fā)性骨髓瘤患者就診時(shí)已存在腎功能不全，貧血出現(xiàn)早，與腎功能受損程度不成比例，多無高血壓，雙腎體積一般無明顯縮小。蛋白尿發(fā)生率60%～90%，較少伴血尿，也有部分患者尿常規(guī)蛋白陰性或少量。2020年01月03日14032
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