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石麗雅主治醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 非典型結(jié)締組織病（UndifferentiatedConnectiveTissueDisease,UCTD）是一組具有結(jié)締組織?。–TD）的某些臨床或?qū)嶒炇姨卣鳎环先魏翁囟ńY(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等）診斷標準的疾病狀態(tài)。它介于健康狀態(tài)與典型自身免疫病之間的“灰色地帶”，可能是某些自身免疫病的早期或不完全表現(xiàn)形式。一、核心特征臨床表現(xiàn)多樣但不典型：常見癥狀：關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象（手指遇冷變白/紫）、輕度皮疹、疲勞、低熱、口腔潰瘍等；缺乏典型器官損害：如狼瘡的腎臟受累、硬皮病的皮膚硬化等。實驗室指標輕度異常：抗核抗體（ANA）陽性（通常低滴度，如1:80-1:320），但無特異性抗體（如抗dsDNA、抗Sm、抗SSA/SSB等）；補體水平正?；蜉p度降低。病程不明確：部分患者長期穩(wěn)定，部分可能進展為典型結(jié)締組織?。ㄈ?0%-30%最終發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等）。二、診斷標準目前尚無國際統(tǒng)一標準，但通常需滿足以下條件：存在結(jié)締組織病相關(guān)癥狀（至少1項）：關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、漿膜炎（胸膜炎/心包炎）、不明原因發(fā)熱等。實驗室異常（至少1項）：ANA陽性、抗磷脂抗體陽性、補體降低等。不符合任何特定CTD診斷標準：排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLEDAI評分不足）、類風濕關(guān)節(jié)炎（無侵蝕性關(guān)節(jié)炎）、硬皮病（無皮膚硬化）等。三、與非典型抗磷脂綜合征（Non-criteriaAPS）的區(qū)別UCTD：以結(jié)締組織炎癥為主，可能伴輕度抗體異常。非典型APS：以血栓或產(chǎn)科并發(fā)癥為核心，抗磷脂抗體陽性但未達實驗室診斷標準。四、治療與管理目標：控制癥狀、預防進展為典型CTD、減少器官損傷。具體措施：對癥治療：關(guān)節(jié)痛/發(fā)熱：非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）；雷諾現(xiàn)象：保暖、鈣通道阻滯劑（如硝苯地平）。免疫調(diào)節(jié)：輕癥：羥氯喹（200-400mg/天），兼具抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用；重癥（如漿膜炎）：短期小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10-20mg/天）。監(jiān)測與隨訪：每6-12個月復查抗體譜、補體、血尿常規(guī)等，警惕疾病進展。五、預后穩(wěn)定型：約50%-70%患者長期保持病情穩(wěn)定，無需強化治療。進展型：約20%-30%在5-10年內(nèi)發(fā)展為典型CTD（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）。危險信號：出現(xiàn)高滴度特異性抗體（如抗dsDNA）、補體顯著降低、新發(fā)器官損害（如蛋白尿）。六、患者常見疑問“會遺傳嗎？”自身免疫病有遺傳傾向，但非直接遺傳，環(huán)境因素（感染、壓力）更重要?！靶枰K身服藥嗎？”若無進展，可能僅需間歇用藥；若進展為典型CTD，需長期管理?！叭绾晤A防惡化？”避免日曬（防狼瘡觸發(fā)）、戒煙（防血管痙攣）、定期隨訪?？偨Y(jié)非典型結(jié)締組織病是自身免疫異常的早期或溫和表現(xiàn)，需通過定期監(jiān)測和個體化治療平衡干預與觀察。關(guān)鍵是與主診醫(yī)生保持溝通，警惕疾病演變信號！04月06日
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張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風濕科 對于患者來說，“結(jié)締組織病”沒有像冠心病、高血壓、胃炎、哮喘等常見疾病易于理解和接受，被診斷時往往有許多的問題需要醫(yī)生來解答。結(jié)締組織病到底是怎樣的一種病，何種原因，怎樣發(fā)病，如何發(fā)現(xiàn)，如何治療，預后如何，此文以“十條認識”來科普結(jié)締組織病相關(guān)知識，借以回答患者系列疑問。一、認識結(jié)締組織病不是一種病，而是一類??？結(jié)締組織病是一大類疾病，泛指結(jié)締組織(皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等)受累的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、韋格納肉芽腫、巨細胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。二、認識結(jié)締組織病這樣一類病，包含哪些疾??？1、未分化好的結(jié)締組織?。杭次捶只Y(jié)締組織病，多在結(jié)締組織病的早期，疾病表現(xiàn)尚不典型，有結(jié)締組織病的一些臨床癥狀，實驗室檢查有一些自身抗體陽性，組織病理學檢查有某些免疫改變，但病人所有條件尚不能診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。此階段由于臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診，但也是疾病治療的較好時間窗。2、分化好的結(jié)締組織?。夯颊叩呐R床癥狀已發(fā)展為比較典型，條件已具備可以診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。具體疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、巨細胞動脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。三、認識組織，認識結(jié)締組織，有助于認識結(jié)締組織??？1、什么是組織：人體的單位是細胞，細胞與細胞外間質(zhì)組成組織，不同組織再構(gòu)成器官，功能相似的器官組成系統(tǒng)，共八大系統(tǒng)組成人體，所以組織有細胞構(gòu)成，是組成器官的主要形式。2、什么是結(jié)締組織：由于細胞構(gòu)成不同，人體分上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織、神經(jīng)組織這四大組織。結(jié)締組織則是人體四大組織之一，參與構(gòu)成人體器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均含豐富的結(jié)締組織。四、認識結(jié)締組織病的病因，治療重點不在病因?qū)用妫ú∫蛑委煟┑囊罁?jù)？病因不完全清楚，與遺傳、環(huán)境因素均相關(guān)。發(fā)病人群中可檢測到某些易感基因，提示有一定的遺傳背景，但有此易感基因不一定會發(fā)病，只是有一定的發(fā)病幾率，只有在某些環(huán)境因素共同參與下，才會啟動結(jié)締組織病的發(fā)生?；诮Y(jié)締組織病病因認識，不能根治的原因也就十分明確，因為醫(yī)學對基因因素和環(huán)境因素多無良策。五、認識結(jié)締組織病發(fā)病過程，治療重點在發(fā)病過程環(huán)節(jié)進行干預（機制干預）的理由？結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病，雖病因不完全清楚，但發(fā)病機制相對明確，遺傳背景決定了機體的易感性（自身免疫高反應性），在某些環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了機體自身免疫應答，導致疾病發(fā)生。具體為自身組織或自身組織類似物做為刺激物（抗原）引發(fā)了自身免疫系統(tǒng)的應答反應，免疫應答的產(chǎn)物（致病性自身抗體或致敏淋巴細胞）進而介導自身組織的病理學損傷，出現(xiàn)受累組織的結(jié)構(gòu)和功能影響。如狼瘡性腎炎的腎臟受累，類風濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞，混合性結(jié)締組織病的肺部受累，硬皮病的皮膚受累，均是對自身組織免疫應答的結(jié)果?；诮Y(jié)締組織病發(fā)病機制認識，現(xiàn)有的治療藥物干預點主要在免疫應答的起始階段、中間過程、效應階段，對在上述過程參與的細胞和細胞產(chǎn)物進行調(diào)節(jié)，干預異常免疫應答，影響其發(fā)病過程，進而達到臨床控制疾病目的。六、認識結(jié)締組織病發(fā)病三環(huán)節(jié)，再看三環(huán)節(jié)治療地位，第一環(huán)節(jié)決定成敗，第二環(huán)節(jié)影響成敗，第三環(huán)節(jié)已經(jīng)失??？1、疾病發(fā)生的最初環(huán)節(jié)（異常的自身免疫）：具有基因易感性的個體，在環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動了異常的自身免疫應答，導致疾病發(fā)生。針對上述發(fā)病過程，病態(tài)的自身免疫應答在結(jié)締組織病發(fā)病中具有決定性作用，屬疾病發(fā)生的上游，其強度影響疾病的中下游，控制疾病的結(jié)局。2、疾病發(fā)生的中間環(huán)節(jié)（異常的炎癥反應）：自身免疫應答的結(jié)果是在攻擊的組織器官形成炎癥反應，并調(diào)控炎癥反應強度，炎癥反應屬疾病的中間環(huán)節(jié)。此階段屬疾病發(fā)展的分水嶺，經(jīng)合理干預可逆轉(zhuǎn)，繼續(xù)發(fā)展則進展為終末環(huán)節(jié)。3、疾病發(fā)生的終末環(huán)節(jié)（組織器官的破壞）：組織器官的炎癥反應持續(xù)存在，結(jié)局是組織器官的結(jié)構(gòu)和功能影響，也是疾病的終末環(huán)節(jié)。如狼瘡性腎炎導致的腎功能不全，類風濕關(guān)節(jié)炎導致關(guān)節(jié)畸形，混合性結(jié)締組織病導致的肺纖維化，均是受累組織器官炎癥持續(xù)的結(jié)局性病理表現(xiàn)。七、認識結(jié)締組織病的系統(tǒng)癥狀，邁上從受累系統(tǒng)?？频斤L濕免疫科的關(guān)鍵一步？結(jié)締組織病為系統(tǒng)性疾病，受累部位多少和損傷程度決定疾病危害后果，早期主要是受累部位的輕度功能影響，經(jīng)合理治療功能多可恢復，后期受累部位多已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，功能的損傷多不能完全恢復。各系統(tǒng)主要危害情況如下：1、皮膚黏膜受累---表現(xiàn)各種皮疹紅斑、嚴重脫發(fā)、光過敏、口腔潰瘍等。2、關(guān)節(jié)肌肉受累---早期受累關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)腫脹疼痛，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞畸形，肌肉的萎縮性改變。3、呼吸系統(tǒng)受累---胸膜受累表現(xiàn)為胸膜炎和胸腔積液，肺組織受累表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，肺血管受累表現(xiàn)肺動脈高壓。4、腎臟受累---如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累的狼瘡性腎炎，干燥綜合癥腎臟受累的腎小管酸中毒，ANCA相關(guān)性血管炎的腎臟受累，均出現(xiàn)腎臟功能的影響。5、造血系統(tǒng)受累---表現(xiàn)不同程度的白細胞下降、血小板降低、貧血，繼而出現(xiàn)相應影響。6、神經(jīng)系統(tǒng)---中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)均可受累，表現(xiàn)為受累神經(jīng)相應的定位癥狀，如中樞神經(jīng)受累的癲癇發(fā)作，周圍神經(jīng)受累的周圍神經(jīng)炎。7、心血管系統(tǒng)受累---心包受累表現(xiàn)為心包炎，傳導系統(tǒng)受累表現(xiàn)為心臟的傳導阻滯，血管受累表現(xiàn)為血管炎，如大動脈炎的血管受累，可出現(xiàn)供血區(qū)域的組織器官病變。八、認識結(jié)締組織病的臨床特征，早期“未分化結(jié)締組織病”階段發(fā)現(xiàn)和處理？不同結(jié)締組織參與構(gòu)成多個器官，發(fā)病原因類似，具有如下共同特征：1、多系統(tǒng)受累：可以出現(xiàn)單個系統(tǒng)受累癥狀，也可以多個系統(tǒng)受累癥狀，單個或多個癥狀先后或同時出現(xiàn)。常見癥狀為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、皮疹、皮膚紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、咳嗽、尿蛋白陽性、貧血、血小板下降、白細胞減少等。2、病程較長，病情復雜，在受累系統(tǒng)相應科室診斷不明確或治療效果不佳。3、以抗核抗體為代表的自身抗體陽性，表現(xiàn)為抗核抗體、類風濕因子、抗CCP抗體、ANCA等自身抗體陽性4、血沉增快、C反應蛋白、補體、免疫球蛋白指標異常。5、對糖皮質(zhì)激素有治療反應。九、認識結(jié)締組織病三大類治療藥物使用理論，不盲目用藥，不盲目做患者？結(jié)締組織病是自身的免疫細胞出現(xiàn)了異常，通過藥物抑制自身異常的免疫細胞，使異常的免疫細胞數(shù)量和功能維持在相對正常的水平，是相對的病因治療方法，也是決定疾病治療是否能長期有效的主要環(huán)節(jié)。西醫(yī)主要治療是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，中醫(yī)則需辨證論治，據(jù)情況靈活調(diào)整。1、糖皮質(zhì)激素：使用理論是對參與自身免疫應答的細胞、細胞產(chǎn)生的細胞因子、細胞因子參與的炎癥等環(huán)節(jié)均有抑制作用，優(yōu)點決定缺點，由于抑制的不靶向性，副作用亦較明顯。故對激素的使用要遵循原則，合理配合免疫抑制劑應用，用激素同時不忘減停激素，用好治療作用，做好副作用管理。有些患者不考慮自身病情，拒絕激素，自行減停激素，則是只考慮激素的不良作用，沒考慮激素的治療作用，往往導致病情的反復，喪失了有效治療時機。2、免疫抑制劑：使用理論是對參與自身免疫應答的淋巴細胞產(chǎn)生抑制作用，使致病性淋巴細胞數(shù)目減少，是相對從疾病源頭治療的藥物，合理的免疫抑制劑選擇和應用是長期控制病情，減停糖皮質(zhì)激素的主要手段。由于某些免疫抑制劑是從治療腫瘤的化療藥過度而來，說明書中沒有治療結(jié)締組織病的適應癥，有些患者比較擔心其副作用，不敢長期應用，甚至私自停藥，其實這是非常錯誤的做法。這些藥物治療結(jié)締組織病目的不是殺傷細胞，只是抑制細胞，使用劑量偏低，遠不及作為化療藥殺傷腫瘤細胞的劑量，副作用往往可控，遵醫(yī)囑應用一般情況下還是非常安全的。3、生物制劑：使用理論是靶向干預免疫細胞或細胞產(chǎn)生的細胞因子，進而影響免疫應答，改善疾病進程。主要適用于對糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不敏感患者，提供新的治療手段，提高疾病達標控制率，也是機制干預的手段。十、認識結(jié)締組織病的治療原則，做對治療全過程有戰(zhàn)略把握的高級別患者？1、疾病治療有效（有效性）：主要三個方面進行評估。（1）臨床癥狀減輕或消失：患者自身感受評估；（2）檢驗檢查異常指標恢復正?；蛳鄬φ＃和ㄟ^檢驗檢查手段評估；（3）臨床癥狀和檢驗檢查指標長期達到控制目標：通過時間隨訪評估。2、藥物使用安全（安全性）：針對免疫細胞的治療藥物都是一把雙刃劍，一方面控制異常的免疫細胞，維持病情穩(wěn)定，另一方面則影響正常的免疫細胞，降低機體免疫力，出現(xiàn)副作用。保證藥物使用有效和安全的有效方法是規(guī)范復診，達到個體化用藥。說了很多，是為了行，說明白了，行就有了方向，向正確的方向前行，也就是走向健康的康莊大道，讓科普文章成為走向健康的另一盞指路明燈，與醫(yī)療技術(shù)這盞明燈一起，共同照亮病友們腳下的路。黑夜燈光照耀，沿著燈光前行，那就在不遠處，是健康的黎明。2018年6月16日夜，與大家共勉。2018年06月17日16702
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徐愿主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風濕病科 陸大媽今年64歲，是河北人，在3個月前突然出現(xiàn)雙手部的皮膚腫脹，當?shù)夭樽陨砜贵w（ANA）升高了16倍，C反應蛋白也升高，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“干燥綜合征”，未規(guī)律服藥。近3個月逐漸出現(xiàn)了雙前臂和雙膝皮膚變硬，自覺皮膚非常腫，皮膚如針刺一樣疼痛，握拳、屈肘、屈膝都有受限，當?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，考慮是“硬皮病”?；颊邠陌Y狀加重，遂到我院來檢查治療。檢查結(jié)果有一些特殊發(fā)現(xiàn)，她的嗜酸性粒細胞升高，唇腺活檢有淋巴細胞浸潤，血沉和C反應蛋白都有升高，四肢皮膚變硬的特別明顯（見下圖），像棍棒一樣硬，皮膚上面有凹槽，這么硬的皮膚，陸大媽到底患的是什么病呢？點評：陸大媽患的是“嗜酸性筋膜炎合并干燥綜合征”，不是硬皮病。嗜酸性筋膜炎是一種比較少見的疾病，其突出表現(xiàn)是皮膚變硬，變硬的部位可以出現(xiàn)在四肢，也可以出現(xiàn)在軀干部位。硬皮病也是導致皮膚變硬，容易和嗜酸性筋膜炎混淆，導致治療方案制訂錯誤。兩個疾病都出現(xiàn)皮膚變硬，那他們到底有什么區(qū)別呢？嗜酸性筋膜炎的皮膚變硬有一些特殊表現(xiàn)，皮膚特別硬，像棍棒一樣硬，皮膚上面可以出現(xiàn)一些凹槽，皮膚表面像橘皮一樣，這些與硬皮病的皮膚表現(xiàn)不同；此外，嗜酸性筋膜炎還有特殊的全身表現(xiàn)，包括嗜酸性粒細胞增高，變硬部位核磁檢查有特殊的炎癥水腫，這些硬皮病也是沒有的。嗜酸性筋膜炎進展是非常迅速的，陸大媽3個月就出現(xiàn)了明顯的皮膚變硬改變，病情惡化的速度非常之快。因此，一定要在皮膚變化之初就立即治療，才能防止病情進展。當出現(xiàn)皮膚變硬的時候，一定要及時到醫(yī)院就診，除外是不是患了嗜酸性筋膜炎這種病。2016年01月18日7003
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張振春主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 風濕免疫科 很多的結(jié)締組織病如系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等均可合并肺動脈高壓，其正確積極的治療直接影響患者的預后。(一)一般治療當前對肺動脈高壓的治療措施不夠理想，有些藥物價格昂貴，多數(shù)患者無法承擔，故一般治療不應忽視。肺動脈高壓患者在日常生活中應盡量避免體力負荷過重、過熱水溫沐浴、口服避孕藥、懷孕及停留于海拔800m以上的環(huán)境等。1、抗凝劑：一組回顧性分析顯示，長期服用抗凝劑可提高生存率。目前多數(shù)學者主張對肺動脈高壓患者長期使用華法林治療，維持INR在2～3之間。2、長期氧療：缺氧可加重肺微血管痙攣，氧療可能對患者有益，但迄今尚無對照試驗證實氧療可提高肺動脈高壓患者生存率。目前主張對嚴重缺氧者(PaO2<55mmhg)行持續(xù)氧療，每日吸氧時間應>15小時。3、利尿劑：對出現(xiàn)右心衰竭患者可使用利尿劑治療，速尿單用或與螺內(nèi)酯合用。應避免過度利尿，以免過度降低右室前負荷，導致心排量減少。4、洋地黃制劑：短期靜注可增加心排血量，長期使用療效尚不肯定。每日服用0.125～0.25mg地高辛對出現(xiàn)右心衰竭者可能有益，但因患者有低氧血癥，應警惕洋地黃中毒。(二)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應用于狼瘡合并肺動脈高壓患者，可抑制肺血管炎，減輕肺血管阻力，從而降低肺動脈壓，有激素沖擊治療的報道，但也有相反的報道。(三)免疫抑制劑免疫抑制劑治療繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺動脈高壓的發(fā)病機制不明，有人發(fā)現(xiàn)在結(jié)締組織病伴有肺動脈高壓患者肺血管壁內(nèi)有抗核抗體、類風濕因子、補體片段的沉積，因此提出免疫功能異?？梢源龠M肺動脈病的進展。但目前關(guān)于免疫抑制劑治療結(jié)締組織病并發(fā)的肺動脈高壓的文章多為個案報道，尚無推薦的治療方案。從現(xiàn)有報道看，環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等細胞毒性藥物與皮質(zhì)激素聯(lián)合應用療效較好。(四)血管擴張劑肺血管痙攣是肺動脈高壓發(fā)病機制中重要的一個組成部分，擴血管治療的目的是降低肺動脈壓，增加心輸出量。從理論上講，血管擴張劑應該對肺動脈高壓患者有益，事實上僅有10％～15％的肺動脈高壓患者通過血管擴張劑治療可能受益。在使用鈣拮抗劑治療肺動脈高壓患者之前，須先通過右心導管進行急性血管擴張劑試驗。藥物試驗(腺苷50-200ng/kg/min靜脈點滴，依前列醇2-24ng/kg/min靜脈點滴，一氧化氮10-80ppm吸入)顯示肺血管阻力、肺動脈壓比基礎(chǔ)值分別降低30％和20％以上者長期服用鈣拮抗劑方能有效。當前臨床對肺動脈高壓患者盲目使用鈣拮抗劑治療有害無益，不值得推薦。急性血管擴張劑試驗目前常用的藥物為吸入一氧化氮。凡吸入一氧化氮有效者長期服用鈣拮抗劑也有效，反之亦然。既往有人用口服鈣拮抗劑作急性血管擴張劑試驗，因副作用嚴重，現(xiàn)己廢棄不用。1、長期口服鈣拮抗劑：一氧化氮吸入有效者可長期口服鈣拮抗劑(其他血管擴張劑無效)，常用的藥物為硝苯地平和地爾硫卓。長期口服鈣拮抗劑不僅能改善癥狀和血流動力學，且可能提高生存率。選用硝苯地平（心痛定）還是地爾硫卓（硫氮卓酮），可根據(jù)患者基礎(chǔ)心率而定，心率<80次>80次/分應選用地爾硫卓。對肺動脈高壓鈣拮抗劑的劑量遠大于其他疾病，硝苯地平劑量為90～180mg/d(可用至240mg/d)，地爾硫卓的劑量為360～720mg/d (可用至900 mg/d)。大劑量鈣拮抗劑副作用一般不嚴重，常見的為低血壓和水腫2、依前列醇(epoproste一氧化氮l)：為人工合成的前列環(huán)素(PGI2)。臨床試驗證實對心功能Ⅲ～IV級(NYHA)的肺動脈高壓患者持續(xù)靜滴依前列醇不僅能改善運動耐量和血流動力學指標，且能提高生存率。急性藥物試驗對本品無效者長期應用仍可有效，本品半衰期只有3min，故需采用持續(xù)靜脈泵入。本品價格極為昂貴，掘估計每年藥費約需10萬美元。3、一氧化氮:具有血管舒張功能，Rolla和Kharito一氧化氮v研究發(fā)現(xiàn)，伴肺動脈高壓的系統(tǒng)性硬化癥患者呼出氣一氧化氮濃度低于無肺動脈高壓者，呼出氣一氧化氮濃度與肺動脈壓之間呈負相關(guān)關(guān)系。吸入一氧化氮氣體后,系統(tǒng)性硬化癥伴肺動脈高壓患者的肺循環(huán)阻力可下降34％，肺動脈平均壓下降17％。但目前尚缺乏長期應用一氧化氮治療結(jié)締組織病相關(guān)肺動脈高壓的研究報告。也有口服一氧化氮合成的前體藥左旋精氨酸治療肺動脈高壓取得一定療效的報道，但需要進一步驗證這一治療的安全性。4、內(nèi)皮素(ET)受體拮抗劑：一些結(jié)締組織病患者血清中內(nèi)皮素水平升高，尤其在狼瘡患者，肺動脈高壓與內(nèi)皮素的升高有關(guān)。內(nèi)皮素1在肺動脈高壓中血管收縮和血管壁重建中起重要作用。一組多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗表明，內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦(Bosentan)可降低原發(fā)性及繼發(fā)于結(jié)締組織病的肺動脈高壓患者的肺血管阻力和肺動脈壓，明顯增加活動耐力。5、腺苷：對體循環(huán)、心率、心輸出量無明顯影響，使肺血管阻力及平均肺動脈壓明顯下降。藥物：腺苷。作用機制：直接抗交感神經(jīng)和作用于血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞的腺苷A2受體而產(chǎn)生擴血管效應。6、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：治療以肺血管收縮為主要原因的肺動脈高壓治療有效。作用機制：抑制腎素一血管緊張素。醛固酮系統(tǒng)，降低血壓，增加心輸出量。抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)釋放，減少血管緊張素II的產(chǎn)生。誘生前列環(huán)素與一氧化氮，產(chǎn)生血管保護作用并舒張血管，同時對血管內(nèi)皮細胞具有保護作用。常用藥物：卡托普利和依那普利等。7．長效磷酸二酯酶-5抑制劑Sidenafil (西地那非，Viagra)：通過增加環(huán)-鳥嘌呤單核苷酸而使肺血管舒張。持續(xù)性肺動脈高壓應用本藥與一氧化氮有協(xié)同作用，延長作用時間，不會引起肺血管收縮反彈。慢性血栓性肺動脈高壓患者應用本藥聯(lián)合前列環(huán)素有協(xié)同作用，引起血管擴張。本文系張振春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年03月17日8826
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金燕樑主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 風濕/免疫科 診斷標準 尚無統(tǒng)一的UCTD診斷標準。表3列舉了UCTD的名稱及其診斷條件，供臨床及研究工作參考。根據(jù)國外的報道及對北京大學人民醫(yī)院70例UCTD患者的分析，UCTD的診斷應具有一項以上典型的風濕病癥狀或體征，伴一種以上高滴度自身抗體陽性，病程兩年以上，并除外任何其他CTD。 對國外及本院有限的病例分析提示，符合UCTD的臨床特點健康搜索，但病程較短者可能在一定時期內(nèi)出現(xiàn)其他CTD的典型臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇耶惓Ｈ缬欣字Z現(xiàn)象伴ANA陽性的患者可能在一、二年內(nèi)，甚至在診斷UCTD后數(shù)年出現(xiàn)典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡或硬皮病的表現(xiàn)，此類病例并非少見。因此，病程在兩年以內(nèi)的患者不宜輕易診斷本病。即使病程較久、診斷明確的病例，亦應密切隨訪，注意其發(fā)展為其他CTD的可能性。 對于較早使用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的彌漫性CTD病患者，由于病情部分控制，可能不表現(xiàn)出其他CTD的臨床表現(xiàn)及實驗室異常而符合UCTD的診斷條件。這種治療后病情的“頓挫”本身是治療有效的反映，但也容易由此忽視對患者的進一步檢查及正規(guī)治療健康搜索。因此，臨床上對此類患者仍應進行較系統(tǒng)的實驗室檢查，如對懷疑皮肌炎者的肌肉活檢，懷疑SLE者的抗核抗體、抗ds-DNA抗體檢測等，以便正確診斷，并及時給予正規(guī)的治療。 臨床上，應注意將未分化型結(jié)締組織病與重疊綜合征及混合性結(jié)締組織病(MCTD)區(qū)分開來。重疊綜合征指同時或先后出現(xiàn)兩種結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)，并符合各自的診斷標準。混合性結(jié)締組織病有國際上認可的診斷標準，可有類似系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎或進行性系統(tǒng)性硬化癥等的臨床癥狀，但不滿足其診斷標準，并以雷諾現(xiàn)象、腫脹手肺部受累及高滴度的nRNP抗體等為特征。實驗室檢查 UCTD患者可出現(xiàn)多種實驗室檢查異常。但是對每一個體而言，大多數(shù)UCTD患者僅有某一兩種化驗異常自身抗體譜較單一。 血象檢查可見白細胞減少、血小板減少或貧血。溶血性貧血者可有Coombs試驗陽性自身免疫性血小板減少患者的部分凝血活酶時間延長。尿常規(guī)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿等?？梢娧毎两德始涌旒唉?球蛋白升高部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，常提示自身免疫性肝損害。 血清學檢查中以ANA陽性最為常見，陽性率在55%～100%，平均58%左右。熒光核型以斑點型最為常見，均質(zhì)型和核周型均較少見，而滴度與SLE相似。 少部分患者可出現(xiàn)類風濕因子抗RNP抗體、抗SSA或SSB抗體陽性?？筊NP抗體的出現(xiàn)常與雷諾現(xiàn)象和關(guān)節(jié)炎有關(guān)，而抗SSA抗體陽性者常伴口干燥健康搜索抗dsDNA抗體陽性、抗Sm抗體陽性梅毒血清試驗假陽性和補體降低少見。 其它輔助檢查： 其他輔助檢查方面，B超可見肝脾淋巴結(jié)腫大，B超和X線檢查還可能發(fā)現(xiàn)心包或胸腔積液。肺功能異常者少見。 相關(guān)檢查： >Coombs試驗 >凝固時間測定 >抗RNP抗體 >抗Sm抗體 >抗核抗體 >狼瘡細胞 >類風濕因子 >脫氧核糖核酸染色 >蘇丹黑B染色>血小板 >部分凝血活酶時間治療方法 UCTD患者的臨床表現(xiàn)常較輕，一般以對癥治療為主。治療目的在于減輕患者的臨床癥狀，使病情長期緩解及預防不良轉(zhuǎn)歸治療方案和藥物劑量應注意個體化的原則，并注意觀察藥物的不良反應。 1.對癥治療乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎者可選用非甾體抗炎藥治療。非甾體抗炎藥療效的個體差異較大一般而言，癥狀較重者首選雙氯芬酸等抗炎效果較好者；癥狀較輕或長期用藥者可選擇不良反應小、服用方便的緩釋非甾體抗炎藥，如美洛昔康及萘丁美酮等；有上消化道炎癥、潰瘍等病史者宜選用羅非昔布及塞來昔布等選擇性COX-2抑制劑。 出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象的患者需注意保暖，并視病情程度給予擴血管藥物如鈣通道拮抗劑等治療。癥狀嚴重或伴有肢端潰瘍者可靜脈給予前列腺素及雷吉停等改善循環(huán)藥靜點，臨床觀察在多數(shù)患者有較好療效。有光過敏患者應注意避免陽光直曬。 2.腎上腺皮質(zhì)激素面部皮疹者可局部應用激素類軟膏。難以緩解的關(guān)節(jié)炎也可給予關(guān)節(jié)腔局部注射倍他米松(得寶松)醋酸去炎松等抗炎治療。 有器官受累如心包炎、血小板減少或溶血性貧血等可應用全身激素治療，但不宜采用大劑量激素。除特殊情況外，一般潑尼松0.5mg/(kg·d)即可使病情改善，此時應盡快減至10mg/d以下的小劑量維持，以減少激素不良反應的發(fā)生。歐洲抗風濕聯(lián)盟的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有38%的患者在初次診斷后口服潑尼松治療，但激素量均≤10mg/d，1年和2年隨訪時該比例分別為43%和27%。 1989年Jonathan等總結(jié)38例患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，僅需非甾類抗炎藥治療的患者占47%(18/38)局部激素治療者為11%(4/38)，口服激素治療者為32%(12/38)，使用羥氯喹或氯喹治療者為29%(11/38)，需用免疫抑制劑治療者僅1例，占3%。除1例自身免疫性血小板減少患者外，口服激素的劑量多在20mg/d或以下，并可很快減量。 3.免疫抑制劑對于常規(guī)治療無效的患者也可試用免疫抑制劑，針對其臨床治療經(jīng)驗的報道較少健康搜索。一般根據(jù)臨床癥狀的不同參照其他結(jié)締組織病的治療給予不同方案。但宜采用小劑量短療程方案。常用免疫抑制劑包括甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。 1995年Wise等報道，對多關(guān)節(jié)炎和激素減量困難的患者可試用甲氨蝶呤治療，劑量與在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的應用類似。接受治療的患者中有53%有效以多關(guān)節(jié)炎和皮膚黏膜病變改善最為明顯。60%的患者出現(xiàn)不良反應，其中33%的患者不得不因此而中斷治療。在25mg/周劑量治療組有1例患者出現(xiàn)機會致病菌感染，發(fā)生隱球菌腦炎，該患者同時服用潑尼松30mg/d健康搜索?？傮w而言，注意采用較低劑量并能在治療過程中注意密切隨訪，甲氨蝶呤治療的安全性尚可。此外，在難治性UCTD患者，給予適量來氟米特環(huán)孢素A等免疫抑制劑可能有效但尚需更多臨床研究的證實。 4.抗瘧藥對于伴有發(fā)熱面部皮疹、關(guān)節(jié)炎的患者可試用抗瘧藥治療，并可與非甾體抗炎藥合并應用。羥氯喹的常用劑量為200～400mg/d。在此劑量下，極少出現(xiàn)眼底的損害。但是，為慎重起見，應在用藥前和用藥后每3～6個月進行1次眼科檢查注意視野變化和眼底等病變的發(fā)生。 2000年歐洲抗風濕聯(lián)盟的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在112例UCTD患者中接受抗瘧藥治療者約占17%但2年后該比例上升至32%左右。該結(jié)果提示患者對抗瘧藥治療健康搜索的順應性良好，因不良反應停藥的發(fā)生率低可以長期應用。預后預防 研究表明，本病肺間質(zhì)纖維化、腎損害和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等內(nèi)臟受累發(fā)生率較低，預后相對較好長期隨訪有半數(shù)以上的患者可完全緩解。 1.去除誘發(fā)本病的誘因，注意衛(wèi)生加強身體鍛煉提高自身免疫力，防止感染。 2.早診斷早治療，在疾病緩解時不要輕易放棄治療。2010年09月06日15563
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趙智明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 摘自：默沙東的默克家庭診療手冊。http://www.msdchina.com.cn/home/index.html 關(guān)節(jié)、肌肉、骨、軟骨和肌腱的疾病被稱為結(jié)締組織疾病，因為上述結(jié)構(gòu)包含了大量的結(jié)締組織。然而，許多結(jié)締組織疾病實際上又是一類自身免疫性疾病，因為這類疾病涉 及免疫反應，即結(jié)締組織激發(fā)了免疫系統(tǒng)來對抗自身組織并產(chǎn)生異?？贵w附著在這些組織上 （自身性抗體）（見第167節(jié)）。 免疫反應是以炎癥為特征的，這種炎癥在正常情況下代表了組織的修復過程，在修復完成后炎癥自行消退。然而，自身免疫性疾病的炎癥是一種慢性炎癥，往往導致正常組織的損害，正如類風濕性關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞。可能是因為炎癥被循環(huán)在血液中的抗體所激發(fā)，所以在類風濕性關(guān)節(jié)炎和其他許多自身免疫性疾病，炎癥可波及多個關(guān)節(jié)。 在關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍的結(jié)締組織以及在身體其他部位的結(jié)締組織都可能發(fā)炎。肌肉、心臟周圍的心包膜、肺的外膜（胸膜）、甚至大腦表面的腦膜都可能受到炎癥的侵襲。癥狀的類型和嚴重程度取決于受累器官。 . 診斷 每一種自身免疫性疾病的診斷主要根據(jù)特征性的癥狀、體檢以及實驗室檢查的結(jié)果。有時一種疾病的癥狀與另一種疾病的癥狀太相似以致無法確診，這就容易誤診為鑒別困難的結(jié)締組織疾病或其他相似的疾病。 貧血（紅細胞數(shù)量不足）（見第154節(jié)）經(jīng)常伴有結(jié)締組織疾病。 紅細胞沉降率，是指盛血試管中紅細胞沉降到試管底部的速率。此類疾病患者的紅細胞沉降率往往高于正常，提示此癥正處在活躍期。在癥狀輕微時，監(jiān)測沉降率的高低可判斷疾病是否活躍。 在某些結(jié)締組織疾病，血中可查到異?？贵w。如果抗體對某種疾病具有特異性，診斷就比較容易。 如抗雙鏈DNA抗體的出現(xiàn)幾乎不排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。然而，對大多數(shù)疾病而言，抗體是非特異性的，正如70％的類風濕性關(guān)節(jié)炎的患者有類風濕因子這種抗體，30％的病人則沒有，而該抗體又可出現(xiàn)在其他疾病。在這種情況下，實驗室的檢查結(jié)果只能給診斷提供參考，但不能幫助確診某種疾病。 當某種結(jié)締組織疾病累及一個特定的組織或器官時，醫(yī)生可通過活檢獲取組織樣本并在顯微鏡下觀察組織變化，這樣可以確診或監(jiān)測疾病的過程。 治療 根據(jù)疾病的類型和嚴重程度，采取不同的治療方法。藥物治療主要針對減輕炎癥反應。當炎癥引起嚴重的癥狀或最終導致致命時，應盡早開始積極地治療。 減輕炎癥的藥物包括非類固醇抗炎藥（NSAID），如阿司匹林和布洛芬，可用于癥狀輕或小發(fā)作時，能緩解疼痛。一些非類固醇抗炎藥可自行購買，但為了控制自身免疫性疾病需大劑量使用時必須有醫(yī)生處方。最常見的副作用是胃腸不適，在短時間內(nèi)服用此類藥物，劑量適當時不適癥狀輕微，但是，長時間大劑量服用此類藥物所引起的副作用是嚴重的(編者注：切莫輕信偏方秘方，很多偏方秘方中隨意添加各種西藥，造成用藥劑量和時間都不可控，最終造成嚴重后果。不是說中藥不能添加西藥，但是，隨意添加肯定不行)。 皮質(zhì)類固醇激素是天然激素的合成物，是非常強有力的抗炎藥物，可通過注射或口服給藥。強的松是最廣泛使用的口服皮質(zhì)類固醇激素。在炎癥被大劑量的激素控制后，可持續(xù)使用數(shù)月或數(shù)年小劑量的激素。與非類固醇抗炎藥相比，激素會產(chǎn)生更多更嚴重的副作用，如高血糖、感染、骨質(zhì)疏松、水潴留和皮膚變薄、變脆。為避免這些副作用，尤其在長期服用時，應使用最小有效劑量（編者注：激素撤減一定要在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生監(jiān)控下進行。大多數(shù)患者希望盡早把藥物撤減下來。但是，往往事與愿違，過快的撤減和不恰當?shù)臏p藥甚至停藥會導致病情爆發(fā)，嚴重者可以危及生命）。 免疫抑制藥物，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺等，可用來抑制免疫反應，從而減輕炎癥。這些藥物，有的是用來治療癌癥的，有潛在的副作用，長期使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺有增加患惡性腫瘤的風險。有些免疫抑制劑可造成生殖功能障礙。因為免疫系統(tǒng)被抑制，普通感染也會迅速擴散威脅生命。因而，大多數(shù)治療有效的免疫抑制劑一般使用在嚴重病例。2010年07月29日29567
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