精索靜脈曲張

精索靜脈曲張是世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的引起男性不育的頭號(hào)殺手，生育問(wèn)題又是男性的重大問(wèn)題，且睪丸是男性重要器官，精索靜脈曲張又是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病，手術(shù)處理不容忽視。精索靜脈曲張顯微低位結(jié)扎手術(shù)是男科手術(shù)中復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，是在顯微鏡下放大10—40倍的情況下手術(shù)進(jìn)行的，能清楚的看清各種肉眼看不到的組織，肉眼下手術(shù)根本無(wú)分相比，需要手術(shù)醫(yī)師精湛的手術(shù)技巧和耐心，細(xì)致的操作，才能把曲張的10多條甚至20多條靜脈結(jié)扎干凈，以達(dá)到最佳效果，其他手術(shù)方法均達(dá)不到顯微鏡手術(shù)的效果。一、什么是精索靜脈曲張?jiān)谙奶?，有些男性?huì)發(fā)現(xiàn)自己的睪丸一個(gè)高一個(gè)低，低的那側(cè)睪丸，有時(shí)像鐘擺一樣，掛在那里很難受。有些男性有時(shí)可以看到陰囊皮膚上，會(huì)出現(xiàn)象蚯蚓一樣彎彎曲曲的血管。有的男性用手可觸到陰囊內(nèi)有一團(tuán)蚯蚓狀腫物，有時(shí)候，站時(shí)間長(zhǎng)了，還會(huì)感覺(jué)到了一邊陰囊有墜脹不適的感覺(jué)，也許這時(shí)候，您到醫(yī)院檢查，醫(yī)生會(huì)告訴您，患了精索靜脈曲張。上述癥狀多發(fā)生在左側(cè)。精索靜脈曲張是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲。二、精索靜脈曲張的危害：1、與生育的關(guān)系：研究表明，正常男性中15%存在精索靜脈曲張，在原發(fā)性不育患者中發(fā)病率為40%，在繼發(fā)性不育患者中發(fā)病率為75%，伴睪丸不適癥狀為15--20%，以前有過(guò)生育史，目前不育的男性中，大約有70%的患者，精索靜脈曲張是其基本的病因。世界衛(wèi)生組織的報(bào)告也指出，在精液檢查異常的患者中，約有25.4%的患者有精索靜脈曲張，而精液正常的患者僅有11.7%患有精索靜脈曲張。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為精索靜脈曲張是引起男性不育的首要因素。目前對(duì)精索靜脈曲張致男性不育的機(jī)制已進(jìn)行了大量臨床及實(shí)驗(yàn)研究，通常認(rèn)為與精液異常、睪丸體積下降、睪丸灌注減少及睪丸生精功能障礙等方面有關(guān)，同時(shí)研究表明精索靜脈曲張與精液的DNA損害有關(guān)，手術(shù)可明顯改變精子的DNA質(zhì)量，提高精液的質(zhì)量，提高睪酮水平。研究表明，精索靜脈曲張為進(jìn)展性病變，引起睪丸生長(zhǎng)障礙及睪丸功能逐漸衰退導(dǎo)致不育癥，精索靜脈曲張修復(fù)手術(shù)可以阻止甚至扭轉(zhuǎn)這一進(jìn)展，80％的不育男性通過(guò)精索靜脈曲張修復(fù)可以改善精液質(zhì)量。2、與疼痛的關(guān)系：精索靜脈曲張?zhí)弁窗l(fā)生率為2%-10%。3、與雄激素的關(guān)系：有研究認(rèn)為精索靜脈曲張患者的血清睪酮水平更，亦有文獻(xiàn)報(bào)道治療后可提高患者雄激素水平，最新一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明精索靜脈曲張可顯著降低患者血清總睪酮水平，術(shù)后血清總睪酮有顯著升高。三、精索靜脈曲張最佳治療方法精索靜脈曲張是最需要手術(shù)校正的引起男性不育的疾病。目前國(guó)內(nèi)外精索靜脈曲張的手術(shù)方法：（一）開(kāi)放術(shù)式：1.精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。2.經(jīng)腹股溝精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（二）腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)（三）顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)：1.經(jīng)腹股溝顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)。2.外環(huán)下顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)。（四）介入治療。國(guó)外及國(guó)內(nèi)的大多數(shù)研究認(rèn)為，顯微外科手術(shù)方式對(duì)于不育癥來(lái)說(shuō)最適合，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，術(shù)后受孕率高，術(shù)后并發(fā)癥最少，可以達(dá)到最好的效果，這就好像變頻空調(diào)和定頻空調(diào)的區(qū)別，“變頻空調(diào)”可以讓精子更舒服。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)多種處理方式結(jié)果比較：妊娠率、復(fù)發(fā)率、鞘膜積液發(fā)生率，睪丸體積，以顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)預(yù)后最好推薦：顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，1，預(yù)后最好，并發(fā)癥最少2，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（3小時(shí)/雙側(cè)）四、手術(shù)并發(fā)癥1、水腫精索靜脈結(jié)扎術(shù)后水腫是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3～39％，淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術(shù)不會(huì)產(chǎn)生水腫，顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)水腫率較低。個(gè)別患者術(shù)后發(fā)生睪丸鞘膜積液，部分可于數(shù)月后自行消退，反之則需手術(shù)治療。2、睪丸動(dòng)脈損傷術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生多數(shù)是由于手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷睪丸動(dòng)脈引起，總體睪丸萎縮的發(fā)生率約為0.2%。由于睪丸血液供應(yīng)還包括輸精管動(dòng)脈和提睪肌動(dòng)脈，對(duì)于睪丸動(dòng)脈的保留仍然存在爭(zhēng)議。但美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)明確推薦在精索靜脈結(jié)扎術(shù)時(shí)采用放大技術(shù)以便更好地保護(hù)睪丸動(dòng)脈。3、精索靜脈曲張持續(xù)存在或復(fù)發(fā)。精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.6～45％。不同作者、不同手術(shù)方式的報(bào)道各不相同?，F(xiàn)有研究顯示外環(huán)下途徑顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率較低。4、其他腹腔鏡手術(shù)可以導(dǎo)致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。5、術(shù)后精液質(zhì)量不改善或質(zhì)量下降.五、手術(shù)后處理1、術(shù)后臥床24小時(shí)，1周內(nèi)盡量臥床休息。2、術(shù)后1月內(nèi)減少活動(dòng)，不能劇烈活動(dòng)。3、術(shù)后1個(gè)月后可以開(kāi)始同房。4、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)可適量活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞VC可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專(zhuān)家的共識(shí)，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個(gè)手術(shù)并不能解決全部的問(wèn)題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異常患者制定了全方位的生育力管理方案，解你的無(wú)后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評(píng)估1.1會(huì)引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對(duì)現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評(píng)估項(xiàng)目詳見(jiàn)下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類(lèi)型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評(píng)估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來(lái)的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問(wèn)題的關(guān)鍵在于VC對(duì)睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問(wèn)題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評(píng)估必不可少，詳見(jiàn)4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對(duì)男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對(duì)每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)不是同等重要的。無(wú)論是患者對(duì)手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過(guò)于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過(guò)程比較恐懼，對(duì)生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡(jiǎn)單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過(guò)輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問(wèn)題，尤其是對(duì)于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時(shí)選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對(duì)女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時(shí)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過(guò)3～24個(gè)月的時(shí)間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒(méi)有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過(guò)晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時(shí)存在其他影響生育的因素沒(méi)有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識(shí)到的影響生育的潛在因素。因此，對(duì)諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對(duì)待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評(píng)估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行檢查治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見(jiàn)精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時(shí)手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個(gè)月，如果獲得了滿(mǎn)意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過(guò)6個(gè)月無(wú)效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)該超過(guò)6～12個(gè)月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對(duì)精子發(fā)生、成熟和獲能的多個(gè)環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識(shí)。下圖介紹一些常見(jiàn)的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過(guò)ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問(wèn)題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對(duì)于那些需急切解決生育的年齡過(guò)大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對(duì)自然懷孕的長(zhǎng)久等待是不適宜的，選擇實(shí)驗(yàn)室技術(shù)解決生育問(wèn)題應(yīng)相對(duì)容易。4.1現(xiàn)實(shí)條件已具備在我國(guó)，ART其實(shí)已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個(gè)IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國(guó)際水平；常見(jiàn)的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對(duì)男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對(duì)VC的手術(shù)治療，甚至于對(duì)于那些遭遇過(guò)ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價(jià)值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對(duì)于臨床型的VC的不育患者是具有實(shí)質(zhì)性好處的，對(duì)于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無(wú)精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對(duì)于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無(wú)精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞VC微創(chuàng)手術(shù)固然重要，術(shù)后護(hù)理的好壞卻關(guān)系著手術(shù)成果能夠鞏固，因此，我們要格外重視，以下我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)，為患友推薦最全的術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，以下是全部?jī)?nèi)容：術(shù)后一周內(nèi)可能發(fā)生的并發(fā)癥，如出血、傷口感染、傷口脂肪液化等，以及腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的皮下氣腫、高碳酸血癥、腹腔臟器損傷、術(shù)后腸粘連等外，精索靜脈曲張術(shù)后的并發(fā)癥還包括睪丸鞘膜積液、睪丸萎縮等。1.1術(shù)后切口出輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥這些都屬術(shù)后常見(jiàn)表現(xiàn)。術(shù)后患者會(huì)感覺(jué)陰囊不舒服，是因?yàn)樽鍪中g(shù)之前，盡管靜脈回流的通道有障礙，靜脈血雖然有淤滯，但是慢慢能流走，只是不如正常人的回流通暢；做完手術(shù)之后，大部分的靜脈通道都被結(jié)扎了，靜脈血回流會(huì)比手術(shù)之前慢，如果這時(shí)候患者進(jìn)行過(guò)多的活動(dòng)，陰囊的負(fù)擔(dān)會(huì)加重，就會(huì)出現(xiàn)不舒服；陰囊、腹股溝區(qū)可腫脹至網(wǎng)球般大小，以上情況可在數(shù)周內(nèi)緩解；切口區(qū)變硬或形成局部硬結(jié)是常見(jiàn)反應(yīng)，數(shù)月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區(qū)域可有輕微麻痹感，數(shù)月內(nèi)即可改善。3.6.2睪丸鞘膜積液睪丸鞘膜積液是VC術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3%～39%，平均為7%，術(shù)后局部的體液循環(huán)障礙是引起鞘膜積液的主要原因。3.6.2睪丸萎縮VC術(shù)后睪丸萎縮的發(fā)生率較低，多數(shù)是由手術(shù)時(shí)結(jié)扎或損傷供應(yīng)睪丸的動(dòng)脈引起。由于睪丸的動(dòng)脈供應(yīng)一般有2~3條，多數(shù)患者單純結(jié)扎或者損傷精索內(nèi)動(dòng)脈時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)睪丸萎縮。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)扎或者損傷睪丸動(dòng)脈，有可能予以立即重建。精索靜脈曲張手術(shù)本身屬于低風(fēng)險(xiǎn)的治療方案，在顯微鏡、局麻等優(yōu)勢(shì)技術(shù)加持下更有把握為患者術(shù)后安全和療效保駕護(hù)航。

作者：張高岳（上海計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞理論上，VC是一個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，也就是時(shí)間越久病情就會(huì)越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時(shí)，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書(shū)來(lái)看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對(duì)男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實(shí)是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長(zhǎng)害怕以后會(huì)出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因?yàn)闆](méi)法預(yù)知將來(lái)是否會(huì)有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項(xiàng)就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個(gè)問(wèn)題：目的和條件，一個(gè)是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個(gè)是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個(gè)問(wèn)題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報(bào)名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗(yàn)，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對(duì)VC患者來(lái)說(shuō)如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過(guò)率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢(mèng)”，但手術(shù)之后還是會(huì)有一道3~5cm的疤痕，對(duì)于某些熱門(mén)軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，同時(shí)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對(duì)于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿(mǎn)足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無(wú)法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，有效率一般是70%左右，其余30%無(wú)效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個(gè)疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見(jiàn)的一個(gè)病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬(wàn)能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見(jiàn)下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個(gè)體差異病情差異：如果病程時(shí)間很長(zhǎng)，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個(gè)人護(hù)理；專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對(duì)血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），住院時(shí)間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時(shí)間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實(shí)現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少，起效快，術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號(hào)門(mén)診詢(xún)問(wèn)，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價(jià)值一部分反應(yīng)在價(jià)格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費(fèi)用相對(duì)于其他手術(shù)方式會(huì)高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過(guò)上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對(duì)一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢(shì)，以下綜合我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)流程及經(jīng)驗(yàn)為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動(dòng)脈及淋巴管完好無(wú)損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開(kāi)口，不進(jìn)入腹腔，不會(huì)傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來(lái)說(shuō)，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時(shí)間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費(fèi)用；住院時(shí)間一般為1~2天，住院費(fèi)用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費(fèi)用降低了整體的治療費(fèi)用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽(tīng)起來(lái)就覺(jué)得科技含量更高，而且國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢(shì)：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，無(wú)術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見(jiàn)不良反應(yīng)，可對(duì)癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過(guò)精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類(lèi)血管樹(shù)“鑄型”栓塞，不是主干截?cái)嗨ㄈ钥梢员苊馔饪剖中g(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時(shí)間一般30~60分鐘，住院時(shí)間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。

作者：張高岳（上海市計(jì)生所醫(yī)院），陳善聞精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見(jiàn)于青狀年，青少年中相對(duì)較少，是一種常見(jiàn)的血管異常（見(jiàn)圖1），下圖多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明不止你一個(gè)人在戰(zhàn)斗（見(jiàn)圖2）。平時(shí)體檢等一般都不會(huì)特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異常或被診斷男性不育癥，專(zhuān)科醫(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導(dǎo)致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過(guò)久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時(shí)檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機(jī)能減退，會(huì)導(dǎo)致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過(guò)，要求治療后再次參加體檢篩查（見(jiàn)圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會(huì)得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問(wèn)題，為什么自己就會(huì)得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，避免發(fā)生更嚴(yán)重的問(wèn)題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動(dòng)主要靠動(dòng)脈和靜脈，“動(dòng)脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽(yáng)光帥哥；而“靜脈”是艱難對(duì)抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導(dǎo)致精索靜脈血管異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，導(dǎo)致VC：l人類(lèi)不給力：人類(lèi)習(xí)慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導(dǎo)致后面堵車(chē)擁擠，越堵越多，氧分高的動(dòng)脈血進(jìn)不來(lái)，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說(shuō)習(xí)慣爬行的動(dòng)物是不會(huì)有VC的；l隊(duì)友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進(jìn)靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過(guò)度擴(kuò)張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導(dǎo)致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周?chē)囊劳凶饔?；l自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個(gè)靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評(píng)估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準(zhǔn)確認(rèn)清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準(zhǔn)備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無(wú)明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點(diǎn)是久立、運(yùn)動(dòng)及勞累時(shí)加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗(yàn)患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者?？梢?jiàn)患側(cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見(jiàn)到突出于皮膚的擴(kuò)張扭曲呈團(tuán)塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團(tuán)。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見(jiàn)圖4）。對(duì)于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過(guò)B超+Valsalva試驗(yàn)檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時(shí)間（TR）數(shù)據(jù)，評(píng)估嚴(yán)重程度。同時(shí)建議在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位+站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率（見(jiàn)圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進(jìn)行診斷和分度，還可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，從而限制了其臨床應(yīng)用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級(jí)（見(jiàn)圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評(píng)估通過(guò)以上兩項(xiàng)檢查基本上能滿(mǎn)足VC的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進(jìn)一步評(píng)估VC對(duì)自身造成的影響，做到準(zhǔn)確評(píng)估VC（見(jiàn)圖7）。2.2.1疼痛評(píng)分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類(lèi)，同時(shí)根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。2.2.2陰囊潮濕針對(duì)陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點(diǎn)：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過(guò)汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對(duì)低溫條件，就會(huì)有潮濕表現(xiàn)，同時(shí)，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)病：前列腺炎、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時(shí)會(huì)滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測(cè)量。采用睪丸測(cè)量器測(cè)量的中國(guó)正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認(rèn)為B超測(cè)量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測(cè)量使用Lambert公式：V=長(zhǎng)（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對(duì)于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評(píng)估指標(biāo)。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認(rèn)為一側(cè)睪丸存在萎縮。對(duì)于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。2.2.4生育功能VC導(dǎo)致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機(jī)制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應(yīng)激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導(dǎo)睪丸細(xì)胞凋亡等。主要通過(guò)對(duì)精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估VC對(duì)生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標(biāo)：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導(dǎo)治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時(shí)間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動(dòng)力。2.2.4.2精子形態(tài)學(xué)分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問(wèn)題：對(duì)精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評(píng)估雖然有報(bào)道說(shuō)精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪?dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正常”的精子常規(guī)參數(shù)報(bào)告也并不一定能夠保證有讓人滿(mǎn)意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評(píng)估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預(yù)測(cè)精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補(bǔ)精子評(píng)估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標(biāo)；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測(cè)：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當(dāng)精子DNA損傷值超過(guò)20%時(shí)，自然受孕的概率開(kāi)始下降，超過(guò)30~40%時(shí)自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評(píng)估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標(biāo)?？偨Y(jié)在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于VC的檢查與診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估有很多容易忽略的問(wèn)題，需要引起重視：（1）不要過(guò)度依賴(lài)B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個(gè)陰囊及會(huì)陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對(duì)于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問(wèn)一問(wèn)了解詳細(xì)的病史情況；（2）在進(jìn)行體格檢查或B超時(shí)，要規(guī)范地做好Valsalva動(dòng)作；再重復(fù)一遍，在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位和站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價(jià)值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋?zhuān)壳霸谀贻p人群中還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來(lái)解釋比較各項(xiàng)精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點(diǎn)和困難。

因?yàn)椴G丸的供應(yīng)的血管和回裂血管都是非常纖細(xì)，在精索內(nèi)的除了睪丸的動(dòng)脈和精索內(nèi)靜脈之外，還有淋巴管，我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程當(dāng)中就要盡力的保留淋巴管，同時(shí)一定要保留睪丸的動(dòng)脈，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，如果是用顯微鏡的方法就能夠非常清晰的來(lái)保留這些必要的結(jié)構(gòu)，而把引起曲張的靜脈呢進(jìn)行完全的結(jié)扎，在這個(gè)手術(shù)的機(jī)理上，它是完全優(yōu)于腹腔鏡和傳統(tǒng)精索靜脈結(jié)扎的

作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（Varicocele，VC）多見(jiàn)于青狀年，青少年中相對(duì)較少，是一種常見(jiàn)的血管異常（見(jiàn)圖1），下圖多項(xiàng)數(shù)據(jù)表明不止你一個(gè)人在戰(zhàn)斗（見(jiàn)圖2）。平時(shí)體檢等一般都不會(huì)特意查精索靜脈B超，大部分被確診的VC患者多因以下異常就診：1）精子質(zhì)量異?；蚰行圆挥耗行詡溆嬖诰淤|(zhì)量異?；虮辉\斷男性不育癥，專(zhuān)科醫(yī)師特意要求檢查精索靜脈B超排查VC的可能；2）不適癥狀：VC導(dǎo)致睪丸異常潮濕疼痛或不適（站立過(guò)久或勞累墜脹、疼痛），患者醫(yī)院就診時(shí)檢查B超發(fā)現(xiàn)；3）性功能障礙：VC可能引起睪丸性腺機(jī)能減退，會(huì)導(dǎo)致雄激素水平下降，出現(xiàn)性功能障礙如勃起功能障礙（ED），就診時(shí)發(fā)現(xiàn)；4）征兵體檢：體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)精索靜脈曲張未通過(guò)，要求治療后再次參加體檢篩查（見(jiàn)圖3）。一、解答：VC形成的原因、為什么會(huì)得VC？這方面講解內(nèi)容比較乏味，但是也是患者最關(guān)心的問(wèn)題，為什么自己就會(huì)得VC了呢？有什么特殊原因的話可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，避免發(fā)生更嚴(yán)重的問(wèn)題，以下為你講解這方面內(nèi)容：人體內(nèi)的血液流動(dòng)主要靠動(dòng)脈和靜脈，“動(dòng)脈”是被心臟射出去的富含氧分的陽(yáng)光帥哥；而“靜脈”是艱難對(duì)抗重力把低氧分的送回心臟的邋遢大叔。男性睪丸和附睪的血液主要經(jīng)“精索靜脈”回流心臟，但以下因素可能導(dǎo)致精索靜脈血管異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲，形成蚯蚓狀的靜脈團(tuán)，導(dǎo)致VC：（1）人類(lèi)不給力：人類(lèi)習(xí)慣于于站立行走，精索內(nèi)的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流，有些偷懶的干脆不干了就直接留在原地，導(dǎo)致后面堵車(chē)擁擠，越堵越多，氧分高的動(dòng)脈血進(jìn)不來(lái)，靜脈“廢血”回不去，據(jù)說(shuō)習(xí)慣爬行的動(dòng)物是不會(huì)有VC的；（2）隊(duì)友不給力：精索包膜的肌纖維鞘具有促進(jìn)靜脈血回流的泵壓作用和防止靜脈過(guò)度擴(kuò)張的功能先天性和遺傳性因素造成靜脈壁及包繞精索的筋膜缺乏、松弛或提睪肌發(fā)育不良，導(dǎo)致管壁薄弱。靜脈壁及鄰近的結(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全，削弱了精索內(nèi)靜脈周?chē)囊劳凶饔?；?）自己不給力：身體異于常人，精索靜脈瓣缺如或功能不良導(dǎo)致血液反流。精索內(nèi)靜脈有多個(gè)靜脈瓣，具有防止靜脈血反流的作用，原發(fā)性VC與精索靜脈瓣膜缺如或功能受損、關(guān)閉不全有關(guān)。二、VC的診斷與評(píng)估第二部分就是為你解答自身VC的狀況，讓你準(zhǔn)確認(rèn)清VC造成的影響，正確選擇VC治療方法做好前期準(zhǔn)備。2.1精索靜脈曲張的診斷2.1.1自身表現(xiàn)大多數(shù)VC患者無(wú)明顯主觀癥狀，多在男性不育就診或體檢（如征兵、就業(yè)等）時(shí)發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無(wú)痛性蚯蚓狀團(tuán)塊。部分患者可表現(xiàn)為患側(cè)陰囊及其內(nèi)容物（睪丸、精索等）持續(xù)性或間歇性的局部墜脹不適、隱痛及鈍痛，以及溫度升高等，其特點(diǎn)是久立、運(yùn)動(dòng)及勞累時(shí)加重，晨起、平臥休息及上托陰囊后減輕。2.1.2體格檢查+精索靜脈B超+Valsalva試驗(yàn)患者先站立位，視診陰囊，Ⅲ度VC患者常可見(jiàn)患側(cè)陰囊松弛下垂，在陰囊部位可見(jiàn)到突出于皮膚的擴(kuò)張扭曲呈團(tuán)塊狀的精索蔓狀靜脈叢，觸診可觸及彎曲的血管團(tuán)。然后患者改平臥位，原發(fā)性VC患者之前曲張靜脈可以有所緩解（見(jiàn)圖4）。對(duì)于亞臨床型和Ⅰ、Ⅱ度VC患者，常規(guī)陰囊視診和觸診后，需通過(guò)B超+Valsalva試驗(yàn)檢查得到精索靜脈內(nèi)徑、反流時(shí)間（TR）數(shù)據(jù)，評(píng)估嚴(yán)重程度。同時(shí)建議在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位+站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率（見(jiàn)圖5）。2.1.3精索靜脈造影精索內(nèi)靜脈造影是一種可靠的診斷方法，不僅可進(jìn)行診斷和分度，還可同時(shí)進(jìn)行栓塞治療，但由于需要特殊的設(shè)備和技術(shù)，從而限制了其臨床應(yīng)用，根據(jù)造影結(jié)果可分為三級(jí)（見(jiàn)圖6）：2.2精索靜脈曲張的影響評(píng)估通過(guò)以上兩項(xiàng)檢查基本上能滿(mǎn)足VC的診斷和嚴(yán)重程度評(píng)估，那么為了更好選擇治療的方法，還需進(jìn)一步評(píng)估VC對(duì)自身造成的影響，做到準(zhǔn)確評(píng)估VC（見(jiàn)圖7）。2.2.1疼痛評(píng)分VC引起的疼痛可能涉及任何陰囊內(nèi)容物包括睪丸、附睪和精索，其疼痛性質(zhì)一般為鈍痛、墜痛和酸痛三類(lèi)，同時(shí)根據(jù)疼痛的影響，將其分為：①輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾；②中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾；③重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。2.2.2陰囊潮濕針對(duì)陰囊潮濕表現(xiàn)，需要注意兩點(diǎn)：①生理性正常出汗：陰囊正常情況下需要通過(guò)汗液排泄調(diào)節(jié)溫度為睪丸中精子產(chǎn)生提供相對(duì)低溫條件，就會(huì)有潮濕表現(xiàn)，同時(shí)，著裝、環(huán)境炎熱等原因也可引起陰囊正常出汗增多及潮濕現(xiàn)象；②注意排查原發(fā)病：前列腺炎、VC等男科疾病，陰囊濕疹等皮膚科疾病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自發(fā)性多汗癥等內(nèi)科疾病，可引起陰囊部位夜間發(fā)癢，有時(shí)會(huì)滲出透明液體，或者陰囊出現(xiàn)裂紋、刺痛感，陰囊皮膚皺褶多、汗腺多，分泌汗液較多。2.2.3睪丸大小在VC的檢查中，為了解睪丸是否受損及是否具備手術(shù)指征，睪丸的大小必須要測(cè)量。采用睪丸測(cè)量器測(cè)量的中國(guó)正常成年男性的睪丸體積為15～23ml，若＜12ml，則提示睪丸功能不良；一般認(rèn)為B超測(cè)量更精確，超聲睪丸正常大小約為3.83cm×2.46cm×1.92cm，具體體積測(cè)量使用Lambert公式：V=長(zhǎng)（L）×寬（W）×高（H）×0.71。對(duì)于青少年VC患者，睪丸萎縮指數(shù)是重要的評(píng)估指標(biāo)。睪丸萎縮指數(shù)=（右側(cè)睪丸體積－左側(cè)睪丸體積）/右側(cè)睪丸體積×100%，睪丸萎縮指數(shù)＞20%可認(rèn)為一側(cè)睪丸存在萎縮。對(duì)于睪丸萎縮指數(shù)在10%～20%的患者，睪丸可能呈現(xiàn)追趕性生長(zhǎng)，需進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。2.2.4生育功能VC導(dǎo)致睪丸生精功能異常，影響男性生育的機(jī)制主要包括刺激炎癥產(chǎn)生及氧化應(yīng)激、局部溫度變化、影響內(nèi)分泌、損害精子線粒體、誘導(dǎo)睪丸細(xì)胞凋亡等。主要通過(guò)對(duì)精子質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估VC對(duì)生育功能的影響。（一）傳統(tǒng)指標(biāo)：精子外在形態(tài)、活力和數(shù)量分析精子質(zhì)量精液分析檢查是具有決定性的指導(dǎo)治療策略的變量，VC患者至少需行2次精液分析；其中涉及的檢查包括：2.2.4.1精液常規(guī)：包括精液的量、pH值、液化時(shí)間、粘稠度、顏色以及精子的數(shù)量、活動(dòng)力。2.2.4.2精子形態(tài)學(xué)分析：記錄精子的正常形態(tài)以及異常形態(tài)的百分率。（二）深入找問(wèn)題：對(duì)精子內(nèi)部結(jié)構(gòu)功能和受精能力的評(píng)估雖然有報(bào)道說(shuō)精子形態(tài)異常、頭部畸形的精子數(shù)量增多，?？蓪?dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。但是低于參考值的精液參數(shù)并不能排除成功自然受孕的可能。與之相反，“正常”的精子常規(guī)參數(shù)報(bào)告也并不一定能夠保證有讓人滿(mǎn)意的妊娠結(jié)果。有研究顯示，精子的形態(tài)、活力和濃度參考值只能作為生殖潛力的初步評(píng)估工具之一，而如今更需要其他有效證據(jù)預(yù)測(cè)精子質(zhì)量與功能。以下檢查可能將有效彌補(bǔ)精子評(píng)估信息的不足。2.2.4.2精漿生化：包括檸檬酸、鋅、酸性磷酸酶、果糖、左旋肉堿、中性α-葡糖苷酶等指標(biāo)；2.2.4.3抗精子抗體（AsAb）：主要有3種，分別為AsAb-IgG、AsAb-IgM、AsAb-IgA，其中AsAb-IgM與生育力降低關(guān)系最為密切，但AsAb-IgG的比例較高；2.2.4.4精子碎片率（DFI）檢測(cè)：能反映精子DNA的完整程度，可以反映核內(nèi)遺傳物質(zhì)的缺陷程度及精子DNA成熟狀況，當(dāng)精子DNA損傷值超過(guò)20%時(shí)，自然受孕的概率開(kāi)始下降，超過(guò)30~40%時(shí)自然受孕的概率接近為0。2.2.4.5血清和精漿抑制素B（INH-B）：評(píng)估睪丸生精功能，男性體內(nèi)每日分泌模式：正常男性，清晨為分泌的最高峰，傍晚時(shí)為低谷，夜間水平逐漸回升，正常水平參考范圍為94～327pg/ml。2.2.4.6生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)：包括血清睪酮（T）、游離睪酮（cFT）、生物可利用睪酮（Bio-T）；性素結(jié)合蛋白（SHBG）；血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）等指標(biāo)。總結(jié)在實(shí)際的臨床工作中，對(duì)于VC的檢查與診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估有很多容易忽略的問(wèn)題，需要引起重視：（1）不要過(guò)度依賴(lài)B超等輔助檢查，讓醫(yī)生也摸一摸做個(gè)陰囊及會(huì)陰部體檢，不要忽視了睪丸、附睪及輸精管的觸診；對(duì)于單純右側(cè)的VC，要注意腹部的查體；問(wèn)一問(wèn)了解詳細(xì)的病史情況；（2）在進(jìn)行體格檢查或B超時(shí)，要規(guī)范地做好Valsalva動(dòng)作；再重復(fù)一遍，在做仰臥位Valsalva試驗(yàn)時(shí)患者仰臥后應(yīng)立即行Valsalva試驗(yàn)，否則胸腹腔內(nèi)壓減小會(huì)增加假陰性率，可疑VC患者應(yīng)進(jìn)行仰臥位和站立位Valsalva試驗(yàn)交替進(jìn)行，以提高VC的超聲陽(yáng)性率；（3）平臥位B超和站立位B超，本身VC與站立位因素更大，也是建議站立位B超作為重要參考價(jià)值更高；（4）青少年VC患者的精液分析結(jié)果很難作出解釋?zhuān)壳霸谀贻p人群中還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范來(lái)解釋比較各項(xiàng)精液參數(shù)是否異常，也是目前遇到的難點(diǎn)和困難。

作者：張高岳，李建輝理論上，精索靜脈曲張（VC）是一個(gè)進(jìn)行性加重的疾病，也就是時(shí)間越久病情就會(huì)越嚴(yán)重，如果患者的曲張程度具備了手術(shù)指征，那么當(dāng)然越早手術(shù)越好。同時(shí)，VC手術(shù)本身是“亡羊補(bǔ)牢”，也是“未雨籌謀”：亡羊補(bǔ)牢指什么？目前從指南或者教科書(shū)來(lái)看，VC的手術(shù)指征都是當(dāng)精索靜脈曲張對(duì)男性造成了影響才采用手術(shù)治療，比如精液質(zhì)量異常，或者靜脈曲張影響同側(cè)的睪丸體積，或者引起陰囊的墜脹不適且久治不愈者，這其實(shí)是亡羊補(bǔ)牢；未雨籌謀指什么？當(dāng)然也有些是預(yù)防性的手術(shù)，這是“未雨籌謀”，比如有Ⅱ度或Ⅲ度精索靜脈曲張的青少年，家長(zhǎng)害怕以后會(huì)出現(xiàn)不良影響而要求手術(shù)的，因?yàn)闆](méi)法預(yù)知將來(lái)是否會(huì)有影響。所以你如果在想做什么精索靜脈曲張手術(shù)方式之前，你首先要搞清楚，自己需不需要做手術(shù)？一、VC手術(shù)適應(yīng)癥以下信息可以幫你搞清楚VC患者需不需要做手術(shù)，符合以下7項(xiàng)就有手術(shù)治療的指征：二、VC手術(shù)方式選擇選擇哪種手術(shù)方式，首先要搞清楚兩個(gè)問(wèn)題：目的和條件，一個(gè)是你做手術(shù)想達(dá)到什么目的、要求、效果，一個(gè)是你想要的目前能不能有條件達(dá)到。搞清楚這兩個(gè)問(wèn)題，你就知道自己選擇VC何種手術(shù)方式了。2.1治療的目的2.1.1特殊目的：參軍我們的青年雄赳赳氣昂昂報(bào)名參軍，那么體檢是他們必須經(jīng)歷的第一道考驗(yàn)，但情況不容客觀。據(jù)了解，某市體檢淘汰率竟然高達(dá)56.9%，主要遭淘汰的原因有體重不合格、視力不合格、心臟血壓不合格、紋身等，除此之外，我們的VC也光榮上榜，約占不合格人數(shù)的8%，多數(shù)輕度曲張，少數(shù)重度。針對(duì)VC患者來(lái)說(shuō)如有參軍意愿，進(jìn)入腹腔的腹腔鏡手術(shù)是不合適的。目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為“顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)”是金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)口/傷口小，今年做了，明年又能參加軍檢，通過(guò)率高，為很多參軍的青年圓了“強(qiáng)軍夢(mèng)”，但手術(shù)之后還是會(huì)有一道3~5cm的疤痕，對(duì)于某些熱門(mén)軍種還是有限制的；那么“精索靜脈介入栓塞術(shù)”真正適合，它真正做到了微創(chuàng)治療，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，同時(shí)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，恢復(fù)更快，造影條件下治療對(duì)于阻塞精索靜脈更確切，不易復(fù)發(fā)。2.1.2特殊目的：效果最好手術(shù)效果最好，那么就是手術(shù)能滿(mǎn)足患者求診的目的，比如相關(guān)疼痛消失、備孕成功等，但是效果是否能達(dá)到最好，手術(shù)方式的選擇只是其中一小部分，其他還有很多因素影響VC手術(shù)效果，比如：2.1.2.1目前醫(yī)學(xué)無(wú)法明確的不明原因VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，有效率一般是70%左右，其余30%無(wú)效的往往不是手術(shù)不成功，而是這個(gè)疾病本身病因復(fù)雜而術(shù)前難以明確病因，VC只是目前可見(jiàn)的一個(gè)病因，這并不是為了推卸責(zé)任，而是因?yàn)獒t(yī)學(xué)是有階段性和局限性的，不是萬(wàn)能的，這是醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀。2.1.2.2手術(shù)復(fù)發(fā)率VC各種手術(shù)治療方式綜合起來(lái)，復(fù)發(fā)率一般是10%左右，具體指標(biāo)可見(jiàn)下圖，其中精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率。2.1.2.3個(gè)體差異病情差異：如果病程時(shí)間很長(zhǎng)，連精子質(zhì)量都非常差，那么可能手術(shù)后能恢復(fù)到的水平也比較低；自律差異：患者生活方式不能自律，比如劇烈運(yùn)動(dòng)、經(jīng)常酗酒、熬夜、抽煙等不良習(xí)慣，所以手術(shù)后患者要積極配合醫(yī)生，改善生活習(xí)慣，做好個(gè)人護(hù)理；專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)差異：技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生做手術(shù)副作用和并發(fā)癥少、對(duì)血管和淋巴管保護(hù)的好，則恢復(fù)和治療效果更好；2.1.3特殊目的：恢復(fù)最快要想恢復(fù)快，手術(shù)創(chuàng)傷需要更微創(chuàng)，精索靜脈介入栓塞術(shù)恢復(fù)最快，局麻下可完成，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），住院時(shí)間1天左右，術(shù)后不影響工作、生活；顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，局麻下可完成，切口?。ㄒ话?~5cm），住院時(shí)間1~2天左右，術(shù)后建議修養(yǎng)1周。2.1.4特殊目的：精準(zhǔn)精索靜脈介入栓塞術(shù)可實(shí)現(xiàn)超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少，起效快，術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮。2.1.5特殊目的：不想全麻精索靜脈介入栓塞術(shù)、顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)麻醉方式可以采取局麻方式，其他方式需要全麻。2.2條件要根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、自身經(jīng)濟(jì)條件而決定，醫(yī)療條件的話需要去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院掛號(hào)門(mén)診詢(xún)問(wèn)，一句話概括“好技術(shù)、有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生肯定早已名聲在外”；經(jīng)濟(jì)條件還是一句話概括“價(jià)值一部分反應(yīng)在價(jià)格上”，精索靜脈介入栓塞術(shù)費(fèi)用相對(duì)于其他手術(shù)方式會(huì)高一些。三、手術(shù)方式經(jīng)過(guò)上述的介紹，VC手術(shù)治療方案是顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）、精索靜脈介入栓塞術(shù)（針對(duì)一些特殊人群）具有明顯優(yōu)勢(shì)，以下綜合我們團(tuán)隊(duì)的手術(shù)流程及經(jīng)驗(yàn)為讀者介紹：3.1顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)（金標(biāo)準(zhǔn)）此手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：更準(zhǔn)確、更安全、更有效、更經(jīng)濟(jì)、更先進(jìn)、更美觀。（1）更準(zhǔn)確：精索約成年男性中指粗細(xì)，其內(nèi)有睪丸動(dòng)脈、精索內(nèi)外靜脈、淋巴管及輸精管脈管系統(tǒng)等，手術(shù)目標(biāo)是結(jié)扎靜脈，保留其他脈管，在顯微鏡下操作（放大倍數(shù)5~10倍），可以清晰分辯出各路組織，該扎的靜脈必須都扎掉，該保留動(dòng)脈及淋巴管完好無(wú)損；（2）更安全：該術(shù)在較低皮膚淺表位置開(kāi)口，不進(jìn)入腹腔，不會(huì)傷到腸道，并且在顯微鏡下操作，視野更清晰，故術(shù)后疼痛、復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、陰囊水腫等并發(fā)癥明顯優(yōu)于其他手術(shù)方式；（3）更有效：VC導(dǎo)致不育癥的患者，手術(shù)后懷孕的概率略有不同，顯微手術(shù)后近50%的患者成功懷孕，高位結(jié)扎手術(shù)后約1/3，腹腔鏡手術(shù)后約1/4。從治療的效果來(lái)說(shuō)，此術(shù)更有效；（4）更經(jīng)濟(jì)=局麻+住院時(shí)間短+恢復(fù)更快+并發(fā)癥更少。麻醉方式選擇局部麻醉，幾乎不產(chǎn)生麻醉費(fèi)用；住院時(shí)間一般為1~2天，住院費(fèi)用減少；更快的恢復(fù)以及更少的并發(fā)癥處理費(fèi)用降低了整體的治療費(fèi)用；（5）更先進(jìn)：顯微鏡輔助下手術(shù)治療聽(tīng)起來(lái)就覺(jué)得科技含量更高，而且國(guó)外基本上都采用顯微鏡下的術(shù)式；（6）更美觀：切口小且隱匿，不影響美觀，完美！3.2精索靜脈介入栓塞術(shù)此術(shù)以往受制于操作技術(shù)的限制難以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多的治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面再不是限制，具有諸多優(yōu)勢(shì)：（1）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療：造影可明確曲張精索靜脈的交通支，向曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑使靜脈腔永久性閉塞，達(dá)到使靜脈萎陷的治療目的，極大地降低了漏栓交通支靜脈情況，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率；（2）治療起效快：術(shù)后24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（3）傷害小，痛苦小，并發(fā)癥相對(duì)而言更少：局麻后，切口極?。ㄒ话悴怀^(guò)0.5cm），甚至不需要切開(kāi)皮膚，無(wú)術(shù)后瘢痕；經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)；發(fā)熱、腰腹部及陰囊處疼痛為常見(jiàn)不良反應(yīng)，可對(duì)癥處理，一般術(shù)后2~3天消失；（4）具有優(yōu)秀的安全性和有效性，較低的復(fù)發(fā)率：介入治療使用的泡沫硬化劑濃度穩(wěn)定，作用速度快，液體性質(zhì)允許擴(kuò)散通過(guò)精索內(nèi)靜脈，能更好的發(fā)揮硬化栓塞的作用，是符合血管走形的類(lèi)血管樹(shù)“鑄型”栓塞，不是主干截?cái)嗨ㄈ?，所以可以避免外科手術(shù)結(jié)扎精索靜脈的缺點(diǎn)；（5）重復(fù)操作性強(qiáng)：手術(shù)血管途徑入路完全不同于常規(guī)腹腔鏡、顯微鏡手術(shù)等，其入路選擇可以多次使用同一手術(shù)通道或選擇其他靜脈腔途徑；（6）放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的：相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT；手術(shù)麻醉多選擇局麻，手術(shù)時(shí)間一般30~60分鐘，住院時(shí)間1~2天，因此手術(shù)預(yù)約目前可以給予盡快安排。

作者：張高岳，李建輝精索靜脈曲張（VC）可造成精液質(zhì)量低下和不育，這已成為絕大多數(shù)專(zhuān)家的共識(shí)，而這也是大多數(shù)VC患者要求行手術(shù)治療的主要原因，但是往往一個(gè)手術(shù)并不能解決全部的問(wèn)題，所以為VC伴有精液質(zhì)量異?；颊咧贫巳轿坏纳芾矸桨?，解你的無(wú)后之憂：第一步：術(shù)前生育力系統(tǒng)評(píng)估1.1會(huì)引起男性不育的因素，不單單只是VC根據(jù)歐洲生殖學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)：育齡夫婦1年內(nèi)不能懷孕者占25%，有15%患者尋求治療，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下幾方面：1.2針對(duì)現(xiàn)有證據(jù)，選擇正確的檢查評(píng)估項(xiàng)目詳見(jiàn)下圖：第二步：手術(shù)治療首選顯微鏡精索靜脈結(jié)扎術(shù)，特殊類(lèi)型需求可選擇精索靜脈介入栓塞術(shù)。2.1第一步生育力評(píng)估必不可少目前手術(shù)是治療VC的唯一確切有效方法，可以消除疾病帶來(lái)的局部墜脹和疼痛不適，并改善精液質(zhì)量。問(wèn)題的關(guān)鍵在于VC對(duì)睪丸的損害程度以及手術(shù)干預(yù)恢復(fù)正常的可能性。VC與男性不育是否具有因果關(guān)系?患者能否通過(guò)手術(shù)治療恢復(fù)自然生育能力?這些問(wèn)題都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力評(píng)估必不可少，詳見(jiàn)4.1.2。2.2看重患者的就醫(yī)選擇意愿醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，使許多傳統(tǒng)觀念發(fā)生了明顯改變，對(duì)男性不育伴有VC的手術(shù)治療選擇權(quán)歸屬于患者，畢竟是否能夠生育后代的受益或受傷害都是患者及其配偶，而且生育意愿對(duì)每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)不是同等重要的。無(wú)論是患者對(duì)手術(shù)治療效果表示疑慮，或是過(guò)于理想化，或?qū)κ中g(shù)治療過(guò)程比較恐懼，對(duì)生育的渴求程度不是很強(qiáng)烈和不很急切的患者，盡管精液質(zhì)量異常，并可能與VC存在因果關(guān)系，仍然可以回避手術(shù)治療，首先選擇溫和或簡(jiǎn)單的治療方法，例如藥物治療是可取的。通過(guò)輔助生殖技術(shù)（ART）解決生育問(wèn)題，尤其是對(duì)于嚴(yán)重的精液質(zhì)量異常者，即使選擇手術(shù)治療也往往難以恢復(fù)自然生育能力，此時(shí)選擇體外受精（IVF）技術(shù)更可取。此外，治療方法的選擇還應(yīng)該包括對(duì)女性伴侶的態(tài)度及病情考量。第三步：術(shù)后藥物治療3.1為什么VC手術(shù)之后還要進(jìn)行藥物治療呢？根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，在術(shù)后1～2年內(nèi)，VC患者精液常規(guī)檢查改善情況可以達(dá)到50%～70%，能使妻子自然懷孕者占30%～40%。同時(shí)，術(shù)后配合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆梢蕴岣呔嘿|(zhì)量改善率（精子濃度、活力、形態(tài)方面確有一定效果）和配偶的自然妊娠率，并因此減少了對(duì)輔助生殖技術(shù)（ART）的需求，但治療往往需要經(jīng)過(guò)3～24個(gè)月的時(shí)間。3.2為什么VC術(shù)后精子質(zhì)量還是不好呢？手術(shù)治療的效果主要取決于病情的嚴(yán)重程度，包括曲張的嚴(yán)重程度、睪丸生精功能損害程度及其他相關(guān)不育因素，手術(shù)方式也有一定影響。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的部分VC者若干年后仍然沒(méi)有能夠生育，其可能原因是：1）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇過(guò)晚，VC屬于進(jìn)行性加重的疾病，并可造成睪丸難以恢復(fù)的損害；2）同時(shí)存在其他影響生育的因素沒(méi)有去除，就像上面1.1介紹的其他因素；3）配偶生育能力低下；4）有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未認(rèn)識(shí)到的影響生育的潛在因素。因此，對(duì)諸多情況應(yīng)逐一分析并區(qū)別對(duì)待。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行全面的生育能力評(píng)估，并為后續(xù)的藥物配合治療做好準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)配偶進(jìn)行檢查治療。對(duì)于病情較為嚴(yán)重者，如睪丸明顯萎縮且質(zhì)地變軟、精子數(shù)量稀少（甚至偶見(jiàn)精子）者，手術(shù)預(yù)后不好，很難恢復(fù)到自然生育程度，此時(shí)手術(shù)治療未必有利，應(yīng)該盡量回避。3.2術(shù)后藥物治療需要多久？根據(jù)精子生成周期，將療程確定為2～3個(gè)月，如果獲得了滿(mǎn)意的療效，則可以繼續(xù)治療；反之則建議根據(jù)精液質(zhì)量復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥物或治療方案。合理治療超過(guò)6個(gè)月無(wú)效，需選擇進(jìn)一步的治療措施，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)該超過(guò)6～12個(gè)月。3.3術(shù)后用些什么藥物呢？現(xiàn)在臨床工作中多首先采用經(jīng)驗(yàn)性藥物治療，選擇治療藥物的主要依據(jù)是精液質(zhì)量分析和查體結(jié)果，針對(duì)精子發(fā)生、成熟和獲能的多個(gè)環(huán)節(jié)，選擇3～4種藥物聯(lián)合應(yīng)用成為共識(shí)。下圖介紹一些常見(jiàn)的治療藥物：第四步：輔助生殖技術(shù)（ART）如果VC伴不育的患者選擇手術(shù)治療配合藥物治療2年后仍未恢復(fù)生育能力，提示手術(shù)治療失敗。那么ART作為解決男性不育的保底技術(shù)，幾乎所有嚴(yán)重的男性不育患者最終都可能通過(guò)ART技術(shù)獲得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育問(wèn)題理所當(dāng)然可以采用ART解決。對(duì)于那些需急切解決生育的年齡過(guò)大（尤其是配偶年齡偏大）、病情較嚴(yán)重的患者，對(duì)自然懷孕的長(zhǎng)久等待是不適宜的，選擇實(shí)驗(yàn)室技術(shù)解決生育問(wèn)題應(yīng)相對(duì)容易。4.1現(xiàn)實(shí)條件已具備在我國(guó)，ART其實(shí)已經(jīng)成為常規(guī)技術(shù)，治療成功率穩(wěn)中有升，結(jié)合胚胎及囊胚冷凍等新技術(shù)，使得每個(gè)IVF治療周期的成功率有較大的提高，達(dá)到（甚至領(lǐng)先）國(guó)際水平；常見(jiàn)的輔助生殖技術(shù)（ART）包括：人工授精（AIH）、體外受精-胚胎移植（一代試管嬰兒，IVF-ET）、卵胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射（二代試管嬰兒，ICSI）、胚胎植入前遺傳學(xué)檢測(cè)（三代試管嬰兒，PGT）。4.2VC手術(shù)治療仍很重要盡管目前的ART技術(shù)非常強(qiáng)大，但是ART中也不能忽視對(duì)男性不育患者的常規(guī)處理，尤其是針對(duì)VC的手術(shù)治療，甚至于對(duì)于那些遭遇過(guò)ART失敗的患者，手術(shù)治療可能還有其存在的價(jià)值和必然性，成為ART技術(shù)的協(xié)同治療手段；一些研究顯示，手術(shù)治療對(duì)于臨床型的VC的不育患者是具有實(shí)質(zhì)性好處的，對(duì)于接受體外受精（IVF）或IVF/卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射（ICSI）的少精子癥和無(wú)精子癥患者，手術(shù)治療臨床型VC可以改善活產(chǎn)率和妊娠率；即使是對(duì)于那些手術(shù)治療后仍然是少精子或無(wú)精子，且需要ART治療的患者，手術(shù)治療也可以改善精子的獲取回收率。