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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 急性腎炎大多是一個(gè)良性自限性疾病，只要及時(shí)去除病因，輔以適當(dāng)?shù)闹委煟?5%的急性鏈球菌感染后腎小球腎炎病例能完全康復(fù)，少于5%的病例可有持續(xù)尿檢異常（血尿、蛋白尿）。所以，對(duì)于急性腎炎的治療原則是：控制感染、對(duì)癥治療以預(yù)防致死性合并癥的發(fā)生，等待腎臟自行修復(fù)。主要的治療措施包括：臥床休息、低鹽或無鹽飲食、抗感染、利尿降壓等。經(jīng)過上述治療，病情能很快好轉(zhuǎn)。一般肉眼血尿消失最早，發(fā)病后1～2周尿色轉(zhuǎn)清，2周左右自行利尿消腫，氮質(zhì)血癥和高血壓也隨之恢復(fù)正常。尿液檢查恢復(fù)較慢，常遷延數(shù)月，大部分兒童都在半年左右尿蛋白轉(zhuǎn)陰，1年以后大部分患者尿蛋白基本都可以轉(zhuǎn)陰，遺留鏡下血尿可以遷延數(shù)月、或可在12～18個(gè)月內(nèi)最終完全恢復(fù)正常。但仍有極少數(shù)患兒在臨床痊愈5～20年后又出現(xiàn)尿蛋白、高血壓，終致慢性腎功能衰竭、尿毒癥。急性期死亡病例在1%以下，主要死因是急性腎功能衰竭。2011年12月19日19815
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 首次發(fā)現(xiàn)的血尿、蛋白尿者不一定都是急性腎炎。有很多腎小球疾病第一次發(fā)病時(shí)的情況與急性腎炎十分相似，臨床上應(yīng)該加以鑒別。其中最應(yīng)該警惕的是急進(jìn)性腎炎。該病的首發(fā)癥狀與急性腎炎一樣：少尿、血尿、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥，但它的病情發(fā)展是個(gè)迅速惡化的過程：少尿逐漸加重乃至無尿（每日尿量少于100毫升），腎功能急驟惡化，血BUN及肌酐迅速升高，B超測(cè)量雙腎體積明顯增大。由于該病是個(gè)急速進(jìn)展的疾病，能否保存一部分腎功能與開始治療的時(shí)機(jī)密切相關(guān)，治療進(jìn)行得越早、療效越好，預(yù)后越樂觀，所以及早作出診斷有極其重大的臨床意義。鏈球菌是引起急性腎炎的主要致病菌，但極少數(shù)情況下，它也可以導(dǎo)致急進(jìn)性腎炎！因此，開始考慮為急性腎炎的患兒如果病情在2～6周中不僅不好轉(zhuǎn)，而且越來越重，就必須高度懷疑急進(jìn)性腎炎的可能性、盡快做腎穿刺及腎病理檢查以明確診斷。 各種慢性腎小球腎炎如系膜增生性腎炎、膜增生性腎小球腎炎、局灶硬化性腎小球腎炎等起病隱襲，患兒平時(shí)沒有什么不適的感覺，常常也是因?yàn)樯虾粑栏腥菊T發(fā)患兒出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿，這時(shí)也容易被誤診為“急性腎炎”。但慢性腎炎急性發(fā)作的潛伏期短，一般為3～5天，而且病情持續(xù)發(fā)展，不會(huì)在一、二個(gè)月內(nèi)自行好轉(zhuǎn)，這時(shí)如果條件允許應(yīng)積極做腎穿刺，根據(jù)腎病理改變的特點(diǎn)制定相應(yīng)的治療方案。 IgA腎病也很容易與急性腎炎混淆。該病也常發(fā)生于“上感”之后，首發(fā)癥狀多是間斷性肉眼血尿，和（或）持續(xù)性尿紅細(xì)胞增多，但潛伏期很短，一般在前驅(qū)感染后數(shù)小時(shí)發(fā)病，很少出現(xiàn)少尿、浮腫和高血壓，腎臟的病理特點(diǎn)是腎小球系膜增生，IgA在系膜區(qū)沉著。如臨床不能區(qū)分，應(yīng)作腎穿刺以確診。 此外，急性全身感染發(fā)熱性疾病也可引起一過性蛋白尿及鏡下血尿，但血尿和蛋白尿會(huì)隨體溫正常而消失。2011年12月19日9000
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林云華主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 泌尿外科 急性腎炎（acute nephritis)是常見的腎臟病。以急性起病，不同程度的血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿和一過性蛋質(zhì)血癥為臨床特征的一組疾病。常有先驅(qū)感染，距發(fā)病約2~4周，鏈球菌感染常見。此外，偶可見于其它細(xì)菌或病原微生物感染后。急性鏈球菌感染后腎炎最為常見，故本節(jié)重點(diǎn)討論此病。 急性鏈球菌感染后腎炎 急性鏈球菌感染后腎炎(post streptococcal glomeru-lonephritis)，由于乙型溶血型鏈球菌A族致腎炎菌株感染后，機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)該抗原的抗體，形成抗原抗體免疫復(fù)合物沉積于腎小球，通過補(bǔ)體激活，嗜中性粒細(xì)胞參與等導(dǎo)致發(fā)生急性腎炎。 [診斷要點(diǎn)] 一、部分病例有急性鏈球菌或其他病原微生物感染，多在感染后周2~4發(fā)病。 二、水腫：常為起病第一個(gè)癥狀，輕者為晨起眼瞼浮腫，嚴(yán)重者普遍及全身?？砂夹圆幻黠@。大部分病人2~4周自行利尿消腫。 三、血尿 幾乎每例都有血尿（肉眼或鏡下變形紅細(xì)胞尿），肉眼血尿發(fā)生約40%，新鮮尿標(biāo)本可見紅細(xì)胞管型，幾天后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，一般個(gè)5~6個(gè)月消失，也可持續(xù)1~2年才恢復(fù)。 四、大部分病人有少尿。 五、高血壓：80%病例有，多為中度[20.0~22.7kpa/12.7~14.7kpa(150~170/95~110mmHg)]常與水腫程度平行。 六、尿常規(guī)：蛋白尿多為中等量（<3.5g/d)。新鮮尿標(biāo)本可見紅細(xì)胞管型，同時(shí)可見顆粒管型及少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞。 七、血補(bǔ)體C3降低為突出特征，多在病程6~8周恢復(fù)正常。約70~80%病人抗O增高。65%病人有血尿素氮及血肌酐升高，利尿數(shù)目后可恢復(fù)正常。 八、B型超聲波：多數(shù)顯示雙腎增大。 九、腎臟病理：典型表現(xiàn)為光鏡下腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹。電鏡下見上皮下電子致密物沉積形成駝峰狀。 [鑒別診斷] 一、慢性腎炎急性發(fā)作：多在感染后3~5天出現(xiàn)癥狀，尿比重可下降，可能有不同程度貧血，長(zhǎng)期高血壓引起心臟及眼底變化。"B"型超聲顯示腎臟可小，腎功能可有持續(xù)性損害。 二、IgA腎?。簼摲诙?，一般感染后1~3d，甚至數(shù)小時(shí)發(fā)病，有反復(fù)發(fā)作史，血清免疫球蛋白IgA可有升高，肯定診斷需腎活檢免疫熒光見IgA呈顆粒狀沉積于腎小球系膜區(qū)。 [治療] 一、一般治療 （一）應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，直至肉眼血尿消失，浮腫消退，高血壓及氮質(zhì)血癥恢復(fù)正常。而僅尿未完全恢復(fù)正常時(shí)，可逐漸增加活動(dòng)，擔(dān)應(yīng)定期隋診。 （二）飲食宜富有維生素低鹽飲食，如尿蛋白不是大量對(duì)蛋白質(zhì)入量并無特殊要求，如存在蛋質(zhì)血癥，應(yīng)低精蛋白質(zhì)飲食。水腫重且尿少者，應(yīng)控制如水量，每日不超過前一天尿量加不顯性失水量（前一日尿量+500ml左右）。 二、對(duì)癥治療 （一）利尿：經(jīng)控制水、鹽入量后，水腫仍明顯者，應(yīng)加服利尿劑。 （二）降壓：輕度高血壓[舒張壓<12.7kpa(95mmhg)]可不用降壓藥。如舒張壓>13.3kpa(100mmHg)時(shí)，應(yīng)服降壓藥，一般采用利尿劑類，β-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑。如嚴(yán)重高血壓可選用硝普鈉，靜脈點(diǎn)滴（具體降壓藥物及劑量，詳見高血壓腎損害章）。 （三）控制心力衰竭：洋地黃類藥物效果不肯定。主要措施為利尿、降壓、必要時(shí)可應(yīng)用硝普鈉靜點(diǎn)。 三、感染灶治療 （一）如患者存在病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽性時(shí)應(yīng)給予青霉素治療，80萬單位，日2次，肌注約2周。如青霉素過敏者換用紅霉素，0.3g，日3~4次，口服。 （二）急性腎炎患者，如病情反復(fù)，而且扁桃腺病灶明顯者，應(yīng)扁桃腺摘除。手術(shù)指征： 1.腎炎穩(wěn)定，無明顯癥狀，尿蛋白<(+)，尿沉渣紅細(xì)胞<10個(gè)/HP。 2.扁桃體無急性炎癥。 3.術(shù)前后各用青霉素2周。 四、中醫(yī)中藥：本病多數(shù)實(shí)證。根據(jù)辯證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予宣肺利尿，涼血解毒等療法。 五、透析治療：有以下情況應(yīng)及時(shí)透析 1.少尿性急性腎功能衰竭，特別伴有高血壓。 2.嚴(yán)重水、鈉潴溜，引起急性左心衰竭，經(jīng)用利尿降壓等方法效果不佳時(shí)，應(yīng)采取透析療法超濾脫水。2009年02月01日12735
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