急性胰腺炎

一句話科普：急性胰腺炎有哪些痛苦？（3）急性胰腺炎是一種常見的消化系統急癥，其臨床表現多樣，主要包括以下幾個方面：1.腹痛：最主要的痛苦，就是急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，通常位于中上腹部，可能向背部、胸部和左側腹部放射。2.惡心與嘔吐：嘔吐后腹痛一般不會減輕。3.腹脹，感到腹部膨脹不適。4.休克表現，重癥胰腺炎患者可能出現心跳快、低血壓等。5，呼吸困難，后續(xù)可能合并，發(fā)熱，黃疸，腫塊，特殊體征GreyTurner征（腰肋部皮下淤斑）和Cullen征（臍周皮下淤斑），多器官功能障礙等。這些癥狀可能單獨出現或合并出現，且癥狀的嚴重程度與疾病的嚴重程度有關系。

一句話科普：什么是急性胰腺炎？（1）急性胰腺炎是胰腺分泌的胰酶異常激活導致胰腺和周圍組織自我消化形成的炎性反應。就是大水沖了龍王廟，自家人不認識自家人了。胰腺分泌的胰酶，促使人類口服的食物被消化吸收。被胰腺細胞制造的胰酶，不具備活性，通過胰管，到十二指腸被腸液激活，從而在小腸這個場所內消化食物。由于一些特殊原因，在胰腺內胰酶被提前激活，刺激胰腺形成滲出，壞死，甚至出血，等炎癥反應。

急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是消化系統常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總死亡率約為5%，重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。一、定義：急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。二、診斷標準依據2012亞特蘭大急性胰腺炎國際共識[1]，診斷AP需要至少符合以下3個標準中的2個：（1）與發(fā)病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化證據（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3倍）；（3）腹部影像的典型表現（胰腺水腫／壞死或胰腺周圍滲出積液）三、分類修訂版Atlanta分級RAC三分類標準和基于決定因素（器官功能障礙和感染）分級DBC四分類標準均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，主要差別在于是否強調重癥AP，但兩者在預測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。A.輕癥AP（MildAcutePancreatitis，MAP）具備AP的臨床表現和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內就可恢復，不需反復的胰腺影像學檢查，病死率極低。B.中度重癥AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP)具備AP的臨床表現和生化改變，伴有一過性的器官衰竭（48h內可以恢復），或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。C.重癥AP(SeverAcutePancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現和生化改變，必須伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。（器官功能障礙采用修訂版Marshall評分系統判別）D.危重急性胰腺炎（CriticalAcutePancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）病人在病程中發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭（PersistentOrganFailure，POF）和感染性胰腺壞死（InfectedPancreaticNecrosis，IPN），雖然其僅占AP病人的6%以下，但病死率可高達50%以上，是目前最嚴重的AP類型。四、病因分析AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染（新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。特別指出高脂血癥性胰腺炎（HyperlipidemicPancreatitis，HLP）的發(fā)生與血清膽固醇水平無關，而與血清三酰甘油（TG）水平顯著升高密切相關，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis，HTGP）。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導致更為嚴重的臨床過程。五、AP的并發(fā)癥5.1局部并發(fā)癥AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。5.2全身并發(fā)癥AP的全身并發(fā)癥，包括全身炎癥反應綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內高壓／腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。六、急性胰腺炎的治療MA的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內營養(yǎng)。MSAP及SAP需要采取器官功能維護、應用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。特別指出中、重度胰腺炎、特別是胰腺壞死組織感染的治療目前多采用多學科綜合救治模式：包括早期目標導向性液體復蘇、抗生素的使用、進階式微創(chuàng)引流／清除術（Step-UpApproach）即首先選擇CT引導下經皮穿刺置管引流術（PercutaneousCatheterDrainage,PCD）或超聲內鏡經胃／十二指腸穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基礎上選擇經皮內鏡壞死組織清除術，在ETD基礎上行內鏡直視下壞死組織清除術和以外科腹腔鏡為基礎的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術等多種方式，內鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解，是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法，可降低菌血癥、MODS、術后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時間。在進階式微創(chuàng)引流／清除術失敗且壞死組織界限明確不再擴展時，或合并嚴重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴重的、保守治療無法緩解的腹腔間隔室綜合征ACS，或在AP后期階段出現結腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者，外科治療仍為首選。近些年來東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開創(chuàng)性的將持續(xù)負壓沖洗引流技術引入胰腺周圍壞死合并感染的治療（IPN），開創(chuàng)了PCD+CNPI+ED+SURGERY治療方案：即將單純穿刺引流改進為經皮穿刺引流（PCD）＋持續(xù)負壓沖洗引流（CNPI）引流一段時間后再行內鏡下壞死物質清除術（ED）；優(yōu)勢如下1)經PCD＋CNPI引流一段時間，可引流出大部分的液化胰周感染壞死組織，僅留體積較大的固體物質，膿腔內細菌毒素大大減少，壓力降低，再進行ＥＤ可降低甚至避免膿毒血癥、消化道瘺等危重并發(fā)癥的發(fā)生；2)經PCD治療效果不明顯的胰周感染壞死組織與周圍正常組織界限不清，膿腔壁充血水腫，此時立即行ＥＤ，一方面難以徹底清除，另一方面極易發(fā)生出血、消化道瘺等操作相關并發(fā)癥，而經PCD＋CNPI引流一段時間后，殘余固體物質界限明顯清楚，膿腔壁肉芽覆蓋，此時行ED既提高了效率，可使感染壞死物質清除得更徹底，也大大降低了操作相關并發(fā)癥發(fā)生率；總之，胰腺壞死組織感染（InfectedPancreaticNecrosis，IPN）及繼發(fā)的多種并發(fā)癥（如膿毒性休克、腹腔出血、消化道瘺等），是目前SAP治療的瓶頸問題，隨著內鏡治療技術、腔鏡微創(chuàng)技術和放射介入技術的發(fā)展，進階式微創(chuàng)引流即“step-up”治療模式得到迅猛發(fā)展和廣泛認同，“延遲（Delay），引流（Drain），清創(chuàng)（Debride）”的“3D”理念，已成為當前IPN治療的指導思想。在新的治療模式下，如何合理選擇IPN的治療技術和時機，仍然是SAP多學科團隊面臨的關鍵問題。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中華醫(yī)學會急診分會，京津冀急診急救聯盟，北京醫(yī)學會急診分會，北京醫(yī)師協會急救醫(yī)師?？品謺?，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協會急診急救分會。急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識。臨床肝膽病雜志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol，Vol.37No.5，May.2021.[4].中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會；中國急性胰腺炎診治指南；臨床肝膽病雜志第３５卷第１２期２０１９年１２月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.

急性胰腺炎是一種消化系統常見的急腹癥，它可不是簡單的“炎癥”，嚴重的急性胰腺炎十分兇險，可出現休克、腹膜炎、敗血癥等并發(fā)癥，甚至可在發(fā)病數小時內死亡。因此，我們切不可掉以輕心，一旦出現以下癥狀，需警惕懷疑胰腺炎的可能，并第一時間去醫(yī)院就診。急性胰腺炎主要癥狀為持續(xù)性上腹部疼痛、惡心嘔吐，一部分出現發(fā)熱，黃疸。血里面淀粉酶升高，胰腺水腫或者周圍滲出。預防急性胰腺炎有兩種方法，一種是預防膽管結石，另一種是注意合理飲食。因為膽源性胰腺炎的發(fā)生率比較高，所以對于膽道系統疾病，建議患者是及早適當的進行治療。合理飲食包括：一般來講，通常提倡要清淡飲食，不能暴飲暴食，少吃一些過于油膩高脂肪高蛋白的食物，酒精對胰腺炎的影響很大，避免酗酒，急性胰腺炎如何預防少飲酒。急性胰腺炎如何預防https://mp.weixin.qq.com/s/D6iU8DKUWPF7Y8NTHgsrYw

ERCP術后可能會并發(fā)急性胰腺炎及十二指腸乳頭部出血風險，術后需禁食一段時間，具體禁食時間根據病人病情情況（如有無腹痛、發(fā)熱、便血癥狀及血常規(guī)、血淀粉酶等情況）而定。常于術后4小時及次日凌晨，分別抽血查血常規(guī)及血淀粉酶檢查。若無癥狀，血常規(guī)及淀粉酶正常，則可進食流質飲食。建議術后常規(guī)禁食24小時。之后由無渣流食開始，每次100毫升左右，每日5-6餐。第二天開始過度到以低脂肪半流食，包括米粥、面線、蛋羹、豆腐腦、豆腐、碎軟蔬菜、水果汁。一周后過渡到普食以低脂肪為主，包括米面主食、蔬菜水果、雞蛋雞胸、瘦肉魚蝦、脫脂牛奶、豆腐及豆制品。要避免油膩食物的攝入：如肥肉、油炸食物、黃豆、芝麻，這類食物含油量較大，同時避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血。

什么是急性胰腺炎?急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。急性胰腺炎的分類急性胰腺炎的誘因①梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內壓力增高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質而發(fā)生胰腺炎。②酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎上，當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。③血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上，當胰管梗阻后，胰管內高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質。由于胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。④外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應不足，導致發(fā)生急性重型胰腺炎。⑤感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。⑥代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關。⑦其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。急性胰腺炎有哪些癥狀急性胰腺炎有哪些危害①.轉變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺准毙砸认傺椎貌坏郊皶r治療，容易轉變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺?，導致胰腺組織液化壞死，危及生命②.形成胰腺囊腫急性胰腺炎反復發(fā)作，容易形成胰腺囊腫，當胰腺囊腫比較大時，會壓迫膽管形成膽管梗阻，導致黃疸等。③.形成胰瘺急性胰腺炎反復發(fā)作，不及時治療，有時容易形成胰瘺，加重患者痛苦，增加治療難度。④.轉變?yōu)槁砸认傺?，并發(fā)胰腺癌急性胰腺炎轉變?yōu)槁砸认傺讜е乱认俣喟l(fā)鈣化，胰管阻塞，導致胰腺內分泌腺受損，血糖調節(jié)紊亂，形成糖尿病。而且如果慢性胰腺炎長期不治愈，容易在慢性胰腺炎的基礎上并發(fā)胰腺癌。那么我們在日常生活中怎么去預防胰腺炎呢？1.節(jié)假日期間也要養(yǎng)成良好的生活習慣，一日三餐都要規(guī)律進食，避免饑一頓，飽一頓，避免暴飲暴食，避免一次攝入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2.早期處理膽源性因素。定期復查彩超了解膽結石及肝管結石等情況，早干預。3.高脂血癥的朋友們要定期抽血，復查血脂的情況，積極藥物控制血脂水平，生活中多鍛煉身體，合理飲食。4'肥胖者要適當減重，勤鍛煉，管住嘴，邁開腿，盡量清淡飲食，講究少而精。5.避免胰腺外傷。我們知道胰腺位于上腹部，屬于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外傷也容易損傷胰腺。6.另外，感染、糖尿病、情緒、藥物等也都可能會引起胰腺炎，所以保持好的心情，增強體質，積極控制糖尿病，避免攝入不明藥物也能起到預防作用。醫(yī)生信息■李裕明陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師、講師擅長：長期從事肝、膽、胰、脾外科疾病的診療工作:主要對膽道，胰腺良性疾病、惡行腫瘤相關的診療和手術有較強能力:對腹腔鏡下完成膽道，胰腺，部分肝切除等手術具有一定的經驗，擅長膽胰疾病的內鏡診斷和治療，包括:逆行性胰膽管造影(ERCP)，十二指腸乳頭切開取石術(EST).膽道及胰管支架植入術(ERBD、ERPD)等。門診時間：每周三全天微信掃描二維碼?添加醫(yī)生名片預約掛號更方便

急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是胰腺周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥。是臨床最常見的急腹癥之一，表現多樣化，從局部炎癥反應進展至全身系統性反應，甚至發(fā)展為多臟器功能障礙或衰竭。AP嚴重程度分為輕癥、中重癥及重癥。輕癥胰腺炎是最常見的類型，無器官衰竭、局部或全身并發(fā)癥，通常能在發(fā)病1周內恢復。中重癥急性胰腺炎定義為存在短暫的器官功能衰竭、局部并發(fā)癥或共存疾病的加重。重癥急性胰腺炎定義為存在持續(xù)性器官功能衰竭，即器宮功能袁竭>48。局部并發(fā)癥包括胰周液體積聚，胰腺及胰周組織壞死（無菌性或感染性）。假性囊腫及包裹性壞死無菌性或感染性)。約20%的AP患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP),以胰腺壞死、廣泛的胰外侵犯和臟器功能損害為主要特征，病情極為兇險，病死率可高達5%~25%。由此可見，SAP具有有起病急、進展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點。AP的診斷需符合以下3個特征中的2個：(1)腹痛符合急性胰腺炎特征（急性持續(xù)、嚴重的上腹部疼痛常向背部放射)：(2)血清脂肪酶活性（或淀粉酶活性）至少>正常值上限3倍：(3)增強CT、MR(相對較少使用)或腹部超聲發(fā)現有急性胰腺炎的特征性改變。飲食管理是在胰腺炎綜合治療方案中的具有較為重要的作用。下面主要介紹急性胰腺炎的飲食調節(jié)。患者通過禁食階段后，在長時間需要食用流質或半流質食物，禁止食用高脂防、高蛋白、刺激性強的食物，可以食用清淡、容易消化的食物?；颊邍澜╋嫳┦?，忌吸煙飲酒，防止病癥復發(fā)。具體飲食指導：(一)、好轉期飲食指導：該時期指導患者食用低脂肪、高維生素、易消化的食物。先從少量、清淡、低脂流質飲食開始，如米湯、果汁、菜湯及藕粉，無不適反應后改為半流質飲食。(二)恢復期飲食指導：該期患者病情較為穩(wěn)定，疼痛消失后，可逐漸改為低脂、半流飲食，遵循少食多餐的原則。建議食用低脂防、易消化的食物，如豆?jié){、脫脂奶粉、素面湯、大米粥、小米衡食物等，以及魚、蝦、雞肉及豆制品等且少吃多餐，并多食用一些富含維生素的蔬菜、水果，同時，加強患者疾病及飲食相關知識的教育。禁食肥肉、酒、辛辣刺激食物，忌油炸食物。(三)穩(wěn)定期飲食指導：仍需限制脂肪飲食，給適量蛋白質及碳水化合物。宜少油，禁肥肉、蛋黃、動物脂肪，少食動物油，多用植物油等。多食用高蛋白、營養(yǎng)豐富的食物，如魚、瘦肉、蛋白及豆制品等，脂肪與鹽分的攝入量必須嚴格控制，要求限制脂肪供給量每日控制在40~50g左右。適當食用一些脂溶性維生素，如鮮牛奶、胡蘿卜、西紅柿等。同時，指導患者要養(yǎng)成規(guī)律的飲食、生活習慣，要求患者嚴格控制飲食，少食多餐。(四)、建議戒煙，禁咖啡、濃茶等刺激性飲料。宜食堿性食物，如饅頭、面條等可中和胃酸，減少胃液分泌，從而減少胰液分泌。多食水果蔬菜。水果蔬菜內含有大量維生素，可供給人體所需各種維生素，維持營養(yǎng)平衡。另外，特殊性胰腺炎建議如下：(一)、膽源性胰腺炎應及早治療膽囊結石性膽囊炎、膽總管結石等，飲食宜低脂清淡為主，禁食油膩食品。(二)、酒精性胰腺炎必須絕對禁酒，酒精增加0s括約肌的阻力，導致胰管內壓力增高，破壞胰泡。(三)、高脂血癥胰腺炎需患者長期服降脂藥（如非諾貝特膠囊）。并攝入低脂清淡飲食，少吃蛋黃及動物內臟，定期監(jiān)測血脂水平。總之，急性胰腺炎應注意節(jié)制飲食，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習慣。定期進行復查，戒煙禁酒，防止暴飲暴食、食用大量的高蛋白、高脂肪食物、注意勞逸結合，預防胰腺炎再次發(fā)病。

重癥急性胰腺炎，感染性胰腺壞死的微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎，胰腺周圍、腹膜后包裹性壞死合并感染，死亡率較高。大范圍感染性胰腺壞死僅僅通過經皮穿刺置管引流或內鏡消化道內引流往往無法治愈，通常需要外科干預。傳統的開腹壞死組織清創(chuàng)手術，并發(fā)癥多，死亡率高，現階段，外科微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)引流已經成為主流。急性胰腺炎發(fā)病率逐年上升，重癥急性胰腺炎存在持續(xù)器官功能障礙，往往合并胰腺、胰周、腹膜后壞死，當壞死合并感染，即感染性胰腺壞死，在治療上極其困難，病人往往需要承受精神和肉體的雙重折磨，且死亡率極高。傳統的開腹壞死組織清創(chuàng)手術，手術范圍大，病人術中應激、膿毒癥，術后高熱、腸瘺、切口裂開、感染、大出血發(fā)病率高，且此類病人往往術前經歷較長時間的炎癥消耗，對手術耐受能力差，因此相應的死亡率也較高。另外傳統開腹手術對腹腔內臟器影響較大，如果無法一次清創(chuàng)徹底，術后腹腔內的粘連，極大地增加后續(xù)手術難度和并發(fā)癥的發(fā)病率，且粘連性腸梗阻可能會伴隨病人的后半生。并且病人術后胃腸功能恢復較慢，無法給予腸內營養(yǎng)支持。外科微創(chuàng)手術往往經腹膜后入路，對腹腔臟器影響微乎其微，術后胃腸道功能恢復快，可早期給予腸內營養(yǎng)支持。外科微創(chuàng)手術對正常解剖影響很小，可反復多次手術。術中往往使用腹腔鏡或腎鏡操作，通常利用術前經皮穿刺引流管作為引導進入壞死腔，切口較小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相對較輕，病人耐受性好。這里需要強調的是，因為感染性胰腺壞死的病人情況各不相同，微創(chuàng)手術逐漸成為主流，但并非萬金油，并不能完全替代開腹手術。壞死性胰腺炎早期，大量的壞死物和液體積聚，導致病人腹脹嚴重，呼吸困難，嚴重的全身炎癥反應，甚至臟器功能衰竭。外科醫(yī)生往往選擇先經皮穿刺置管引流，排出膿液，改善癥狀，待固態(tài)壞死物充分成熟、液化再進一步手術。過早或過激的手術清創(chuàng)，可能會導致腹膜后出血、消化道瘺等并發(fā)癥，甚至死亡。為了治療這些并發(fā)癥，病人可能需要面臨更多藥物治療及更多的手術，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，腸造瘺及隨后造瘺還納手術。當然還有隨之增加的住院天數和住院費用以及病痛。而感染、腸瘺、出血一旦相互疊加，可能將病人拉入“死亡鐵三角”。一小部分感染性胰腺壞死的患者，可僅通過有效的抗生素得到治愈，但是多數的患者需要進行有創(chuàng)的經皮穿刺引流。對于經過充分經皮穿刺引流并應用有效抗生素治療仍無效的患者，應選擇積極的外科手術治療。腹腔鏡和腎鏡的區(qū)別：前者為干式操作，沾點水氣就看不清，后者可濕式操作，不怕沾水沾膿。腎鏡可單孔操作，鏡頭內有個操作孔可伸入器械，但因其操作孔較小，清創(chuàng)能力有限，比較費時費力。腎鏡可用于入路寬度受限，僅可單孔入路，且壞死物深在，無法使用腹腔鏡視頻輔助清創(chuàng)的情況。同時，因為腎鏡可濕式操作，避免了因壞死腔內壞死物和膿液較多，頻繁污染腹腔鏡鏡頭的場景。所以本人術中同時準備腹腔鏡及腎鏡，隨時切換，取長補短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。術中及時清除可游離的成熟壞死組織，對于模棱兩可者，不可強行剝離或暴力拉拽，可待下次手術處理，避免出現無法控制的出血或腸瘺。我在這里分享一個近期出院患者的治療過程。一位年輕女性，生完孩子不久，高脂血癥胰腺炎，非常嚴重，外院轉至我院，先期行連續(xù)性血液凈化治療多日，但仍存在發(fā)熱及心率快：120—140次/分，持續(xù)臥床，疼痛嚴重。我們給予病人留置空腸營養(yǎng)管進行腸內營養(yǎng)，既解決了進食問題，有避免了長期禁食導致的腸道萎縮、腸道內細菌移位所致的感染。病人側胸壁、側腹壁存在淤血腫脹，這是典型的Grey-Turner征，是出血壞死性胰腺炎的特征性表現，往往預示著較差的預后和較高的死亡率。CT顯示胸腔、腹腔大量積液，胰腺周圍、胃十二指腸周圍、脾周圍、膈下、雙腎周圍、腹膜后大量感染性壞死組織，可以用“到處都是”來形容。我們前前后后給予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后壞死膿腔穿刺，合計10次。行腹腔鏡胰腺周圍、腹膜后壞死組織清創(chuàng)2次，腹腔鏡+腎鏡胰腺周圍、腹膜后壞死組織清創(chuàng)1次。此前病人一直是臥床狀態(tài)，第2次手術后病人可以下地活動，逐漸經口進食?，F在病人已經出院，僅保留兩根引流管。

急性胰腺炎（acutepancreatitis）???是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點。是常見的消化消化系統疾病。臨床分型：??輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預后良好。??重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。（30%~60%）病理分型：急性水腫型和出血壞死型胰腺主要功能：外分泌功能和內分泌功能外分泌：胰消化酶（除淀粉酶，脂肪酶具生物活性外，胰腺分泌的大部分消化酶以不具活性的酶原形式存在于腺泡細胞內，胰酶在胰管內被激活是引起胰腺局部炎癥的必備條件，胰蛋白酶原轉化為胰蛋白酶是整個胰酶系統被激活的起始步驟，）內分泌：胰島細胞分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等。急性胰腺炎臨床表現1、腹痛?部位：中上腹，向腰背部呈帶狀放射???性質：鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛?時間：輕癥3～5天，重癥時間更長2、惡心、嘔吐及腹脹3、發(fā)熱?多數病人有中度（38.5℃）以上發(fā)熱4、水、電解質及酸堿平衡紊亂（低鉀，酸中毒，酮癥，高滲昏迷）5、休克（見于急性壞死，出血）輕癥急性胰腺炎(MAP):上腹壓痛，多無肌緊張、反跳痛可有腹脹和腸鳴音減少重癥急性胰腺炎(SAP):腹壓痛，反跳痛，肌緊張腸鳴音減弱或消失腹膜炎體征?腹部腫塊黃疸??低鈣抽搐實驗室檢查血常規(guī)：白細胞及中性粒細胞百分比增高，炎癥或感染。CRP：反應組織損傷及炎癥程度，72h大于150mg/L提示病情重。血糖：血糖>11.2mmol/L，提示SAP。轉氨酶、膽紅素升高：多見于膽系疾病所致或肝損傷、飲酒。血清白蛋白下降：大量炎性滲出、肝損傷。尿蛋白陽性、血尿素氮及肌酐升高：休克、合并腎損傷。血氣分析：低氧血癥、酸堿失衡。血鈣：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，預后不良。甘油三酯升高：可能為病因或結果。離子紊亂：低鉀、低鈉。急性胰腺炎惡心嘔吐的原因??急性胰腺炎嘔吐主要原因是胰腺組織發(fā)生炎癥影響消化功能所致。胰腺在胃的后面、脾的右邊，顏色為灰紅色，質地柔軟，長約十幾厘米。胰腺分泌的胰液、肝臟分泌的膽汁、小腸分泌的小腸液，是消化液的重要成分。??胰液能消化，全靠胰酶。胰液的消化力很強，如果胰液反流到胰腺，胰腺就會被當成食物消化，出現損傷。胰腺細胞出現大量傷亡，免疫細胞以為胰腺細胞受到外來病毒、細菌侵害，立刻釋放炎性因子展開攻擊。??胰腺細胞在胰酶消化和炎性因子的雙重打擊下，死亡加劇，這就是急性胰腺炎。炎性因子刺激到痛覺神經，就引起腹痛。胰腺發(fā)炎影響到胃腸道功能，就引起惡心、嘔吐。急性胰腺炎起病后多數出現惡心嘔吐，大多數頻繁而持久，嘔吐物為食物殘渣、黃綠色的膽汁或咖啡樣物。臥床休息，根據醫(yī)囑給予病人禁食水，必要時行胃腸減壓緩解胃腸道壓力改善癥狀。給予抑制胃酸的藥物減輕胃酸分泌，嘔吐嚴重給予止吐藥。惡心嘔吐時應協助半臥位或側臥位。發(fā)生嘔吐時首先可以適當的給予拍背，如果嘔吐量大時要防止誤吸，予頭偏向一側，如口腔有嘔吐物要及時清理干凈。觀察嘔吐發(fā)生的頻率、嘔吐物的顏色、性質、量，及時準確記錄。劇烈嘔吐應及時補充水分及電解質。準確記錄病人出入液量。觀察口腔清潔情況給予口腔護理。