急性胰腺炎

據(jù)DigestiveandLiverDisease2015年報(bào)道?題：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis?作者：意大利胰腺研究協(xié)會(huì)摘要：這份由意大利胰腺研究協(xié)會(huì)發(fā)布的意見(jiàn)書(shū)包含了對(duì)重癥急性胰腺炎診斷和治療的臨床指導(dǎo)方針。三個(gè)專(zhuān)家工作組檢索并分析了最近的文獻(xiàn)，并使用改良Delphi程序進(jìn)行了統(tǒng)一，最終發(fā)布了這篇報(bào)道。報(bào)道在重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的定義，診斷方法以及保守治療、介入內(nèi)鏡下治療、放療、外科治療的時(shí)間這三個(gè)方面給出了建議。?1.?????重癥急性胰腺的定義和診斷1.1.?醫(yī)院收住重癥急性胰腺炎病人需要滿足的最低要求有重癥監(jiān)護(hù)病房，放射介入科和內(nèi)鏡介入科。1.2.?“腹部液體潴留”的定義腹部液體潴留是指液體均勻聚集在正常解剖腔隙內(nèi)，而沒(méi)有被包裹。1.3.?診斷腹部液體潴留的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.4.?假性囊腫的定義胰腺假性囊腫是一種囊壁完整、內(nèi)容物不含固體成分的液體潴留，通常在胰腺炎開(kāi)始4周后發(fā)生。1.5.?診斷急性胰腺炎后假性囊腫的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。1.6.?胰腺壞死的定義胰腺壞死是指僅在胰腺、胰腺和胰周或僅在胰周（最少見(jiàn)）出現(xiàn)的無(wú)活性組織，并且沒(méi)有囊壁。1.7.?診斷胰腺壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI在診斷中作用相同。為提高靈敏度，必須在胰腺炎發(fā)生72小時(shí)后進(jìn)行檢查。1.8.?包裹性壞死（WON）的定義包裹性壞死是指胰腺或胰周壞死形成了一個(gè)完整的炎癥性囊壁，通常在壞死性胰腺炎發(fā)生4周后出現(xiàn)。1.9.?診斷包裹性壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.10.???????????如何診斷液體潴留、胰腺壞死和包裹性壞死的感染？什么時(shí)候要進(jìn)行相關(guān)檢查？CT掃描存在氣泡或細(xì)針穿刺檢查陽(yáng)性可以確診。臨床癥狀?lèi)夯瘯r(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。1.11.???????????急性胰腺炎情況下胰瘺的定義胰瘺是指因胰管破壞導(dǎo)致胰液滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致胰管系統(tǒng)和周?chē)幌?、器官不正常交通?.12.???????????診斷急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的最佳影像學(xué)手段是什么？胰膽管核磁共振成像（MRCP）。1.13.???????????重癥急性胰腺炎病程中會(huì)發(fā)生什么血管并發(fā)癥？脾靜脈血栓形成（可能伴有左側(cè)門(mén)靜脈高壓）、1.14.???????????診斷血管并發(fā)癥的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT。1.15.???????????與重癥急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征的定義腹腔間室綜合征指與新發(fā)的器官功能衰竭有關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.???????????如何診斷與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征？使用膀胱導(dǎo)管測(cè)量腹內(nèi)壓來(lái)診斷腹腔間室綜合征1.17.???????????重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎的定義急性膽道炎指膽道急性炎癥伴有細(xì)菌或非細(xì)菌性感染的病理狀態(tài)，通常發(fā)生在膽道阻塞情況下。1.18.???????????如何診斷重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎？確診必須具備與全身炎癥相關(guān)的膽汁淤積的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及膽道阻塞的影像學(xué)表現(xiàn)。2.?????保守治療2.1.?液體復(fù)蘇對(duì)重癥急性胰腺炎患者的作用早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，能改善組織氧合和微循環(huán)，進(jìn)而維持胰腺、腎臟以及心臟灌注。2.2.?液體復(fù)蘇的量和種類(lèi)入院后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量為2ml/kg/h，開(kāi)始30-45分鐘內(nèi)補(bǔ)液量為20ml/kg。補(bǔ)液所選試劑為乳酸鈉林格與生理鹽水3:1配比的晶體液和膠體液。2.3.?推薦SAP患者使用鼻胃管吸出嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.4.?推薦SAP患者使用質(zhì)子泵抑制劑嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.5.?蛋白酶抑制劑能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.6.?生長(zhǎng)素抑制劑或其類(lèi)似物能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.7.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？不推薦2.8.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥嗎？不推薦。2.9.?推薦SAP患者使用益生菌來(lái)預(yù)防感染性壞死嗎？不推薦。2.10.???????????SAP患者推薦使用哪種營(yíng)養(yǎng)支持方式？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.11.???????????SAP患者什么時(shí)候開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？患者入院24-48小時(shí)內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)得到控制后就應(yīng)該開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2.12.???????????SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳途徑是什么？鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果和安全性相近。2.13.???????????最佳的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方是什么？要素制劑和聚合物制劑都可以。2.14.???????????SAP患者腸外營(yíng)養(yǎng)的指征是什么？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)失敗或沒(méi)有達(dá)到要求的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。2.15.???????????如果進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，推薦什么配方？氮的攝入量為每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作為能量來(lái)源首選葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳劑推薦每天0.8-1.5g/kg；還有每日所需的多種維生素和微量元素。另外建議補(bǔ)充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽。抗氧化劑的補(bǔ)充不能改善預(yù)后。2.16.???????????SAP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳時(shí)機(jī)是什么？通常不推薦早期經(jīng)口進(jìn)食。何時(shí)恢復(fù)取決于臨床癥狀的改善情況。2.17.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對(duì)胰腺外分泌功能進(jìn)行評(píng)估？推薦SAP恢復(fù)后每6個(gè)月檢查一次，持續(xù)至少18個(gè)月。2.18.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行評(píng)估？推薦SAP恢復(fù)后每6個(gè)月檢查一次，持續(xù)至少18個(gè)月。3.?????介入治療3.1.?液體潴留進(jìn)行介入治療的指征是什么？存在梗阻癥狀或感染。3.2.?如果液體潴留需要治療，最佳時(shí)機(jī)和介入方式是什么？最佳時(shí)機(jī)是并發(fā)癥開(kāi)始和持續(xù)階段。最佳方式是經(jīng)皮穿刺引流。3.3.?胰腺壞死的介入治療指征是什么？藥物治療失敗，為防止持續(xù)器官功能衰竭或出現(xiàn)新的器官功能衰竭需進(jìn)行介入治療。3.4.?如果胰腺壞死需要治療，最佳時(shí)機(jī)和介入方式是什么？胰腺壞死介入治療的策略是盡可能推遲，最好在疾病開(kāi)始4周后。介入方式首選經(jīng)皮穿刺引流；如果不能，可以選擇內(nèi)鏡下引流；必要時(shí)再選擇內(nèi)鏡輔助下腹膜后清掃。3.5.?包裹性壞死進(jìn)行介入治療的指征是什么？保守治療失敗后出現(xiàn)感染或臨床癥狀?lèi)夯怀掷m(xù)性胃腸道或膽道阻塞癥狀；由包裹性壞死壓迫導(dǎo)致的疼痛。3.6.?如果包裹性壞死需要治療，最佳介入策略是什么？首選內(nèi)鏡下透壁引流或經(jīng)皮穿刺引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.7.?急性胰腺炎后假性囊腫進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性疼痛和并發(fā)癥，包括感染，胃腸道、血管、膽道受壓梗阻以及假性囊腫破裂。3.8.?如果急性胰腺炎后假性囊腫需要治療，最佳介入策略是什么？?jī)?nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺透壁引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.9.?如果有內(nèi)鏡下經(jīng)腔引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？首選內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸引流，并用支架定位。3.10.???????????如果有影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？選擇何種技術(shù)由潴留液體的位置和大小決定。通常選擇最直接的路徑，最好是腹膜后通路。傾向于使用CT引導(dǎo)來(lái)避開(kāi)重要結(jié)構(gòu)。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸單個(gè)或多個(gè)的導(dǎo)管。3.11.???????????如果有外科治療的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？預(yù)先經(jīng)皮穿刺引流引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)。3.12.???????????急性胰腺炎后胰瘺進(jìn)行介入治療的指征是什么？藥物治療后瘺管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘺；高排量的外漏。3.13.???????????如果急性胰腺炎后胰瘺需要治療，最佳介入方式是什么？建議內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療失敗或患者不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療的采用外科治療。3.14.???????????血管并發(fā)癥的介入治療指征是什么？假動(dòng)脈瘤；由胰腺炎癥導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而造成的活動(dòng)性出血。3.15.???????????如果由血管并發(fā)癥導(dǎo)致的活動(dòng)性出血需要治療，最佳介入方式是什么？血管造影并行動(dòng)脈導(dǎo)管介入栓塞術(shù)。3.16.???????????與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，伴有新發(fā)器官功能衰竭，藥物治療和鼻胃管或直腸降壓無(wú)效。3.17.???????????如果急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征需要治療，最佳介入方式是什么？首選經(jīng)皮穿刺引流，無(wú)效則采用外科治療，包括腹中線造瘺，腹直肌外側(cè)緣造瘺，皮下白線筋膜切開(kāi)術(shù)。3.18.???????????SAP患者進(jìn)行ERCP的指征和最佳時(shí)機(jī)是什么？急性膽道炎患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行緊急ERCP檢查。證實(shí)有嵌頓膽道結(jié)石的患者應(yīng)在入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。

據(jù)Pancreatology2013年報(bào)道題：IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者：IAP/APA急性胰腺炎指南工作組摘要：背景：2002年國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)（IAP）處理指南發(fā)布至今出現(xiàn)了許多實(shí)質(zhì)性的改進(jìn)。因此IAP和美國(guó)胰腺病學(xué)會(huì)（APA）合作通過(guò)詢證方式共同對(duì)這些指南進(jìn)行了修訂。方法：12個(gè)多學(xué)科回顧分析組通過(guò)系統(tǒng)性回顧文獻(xiàn)對(duì)38個(gè)預(yù)先選定的臨床問(wèn)題進(jìn)行了建議。各建議采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分級(jí)。在2012年IAP/APA共同會(huì)議上，各小組提交了建議。全體成員通過(guò)投票對(duì)每一個(gè)建議進(jìn)行了相關(guān)評(píng)論和全面協(xié)商。結(jié)果：38個(gè)建議覆蓋了急性胰腺炎臨床相關(guān)的12個(gè)主題：A）急性胰腺炎的診斷和病因；B）嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)；C）影像學(xué)檢查；D）液體療法；E)重癥監(jiān)護(hù)措施；F）預(yù)防感染并發(fā)癥；G）營(yíng)養(yǎng)支持；H）膽道處理；I）壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)癥；J）NP干預(yù)的時(shí)機(jī)；K）NP干預(yù)的策略；L）膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)。38項(xiàng)建議中，21項(xiàng)被GRADE分級(jí)系統(tǒng)評(píng)為強(qiáng)推薦，34項(xiàng)全體投票結(jié)果顯示達(dá)成高度一致?？偨Y(jié)：2012年IAP/APA指南根據(jù)近期可獲得的證據(jù)提供了關(guān)于急性胰腺炎內(nèi)外科治療關(guān)鍵方面的建議。這些建議應(yīng)當(dāng)被作為當(dāng)前治療的參考標(biāo)準(zhǔn)以及將來(lái)急性胰腺炎臨床研究的指南。指南摘要A．急性胰腺炎（AP）的診斷和病因1.AP的診斷要滿足以下3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)：臨床癥狀（上腹部疼痛），實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（淀粉酶或脂肪酶＞3倍正常值上限）和（或）影像學(xué)表現(xiàn)（CT、MRI、超聲）。2.入院時(shí)通過(guò)詳盡的個(gè)人史（AP既往史，膽囊結(jié)石史，飲酒史，服藥史，高脂血癥史，外傷史，近期有創(chuàng)操作如ERCP等）和胰腺疾病家族史、體格檢查、血清學(xué)檢查（如轉(zhuǎn)氨酶，血鈣，甘油三酯）及影像學(xué)檢查（右季肋區(qū)B超檢查）確定AP的病因。3.常規(guī)膽道病因檢查陰性而考慮特發(fā)性AP的患者，首選內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）檢查以明確隱匿性微小結(jié)石、腫瘤或慢性胰腺炎。如果EUS檢查結(jié)果陰性，則進(jìn)一步行ERCP檢查以發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的形態(tài)學(xué)異常，并行腹部CT檢查。如果病因仍不明確，在特發(fā)性胰腺炎恢復(fù)時(shí)，考慮遺傳咨詢。B．嚴(yán)重度的預(yù)測(cè)4.入院時(shí)以全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）作為預(yù)測(cè)SAP的指標(biāo)；入院48小時(shí)以持續(xù)性SIRS為指標(biāo)。5.住院期間，建議從3個(gè)方面預(yù)測(cè)AP結(jié)局：患者危險(xiǎn)因素（如年齡、基礎(chǔ)疾病、BMI），臨床危險(xiǎn)分級(jí)（如持續(xù)性SIRS）以及對(duì)初始治療反應(yīng)的監(jiān)控（如持續(xù)性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr）C．影像學(xué)檢查6.初次行CT檢查評(píng)估AP的適應(yīng)證如下：1）診斷不明確；2）臨床預(yù)測(cè)SAP后確定嚴(yán)重程度；3）保守治療無(wú)效或臨床病情惡化。首次CT檢查最佳時(shí)間為發(fā)病后72-96h。7.臨床癥狀無(wú)改善、惡化、或者考慮有創(chuàng)性操作，是AP患者進(jìn)行后續(xù)CT或MR檢查的適應(yīng)證。8.建議多層螺旋CT檢查方案為薄層并且切片厚度（≤5mm），100-150ml的非離子型對(duì)比劑靜脈注射的速度為3ml/s，延遲胰腺相和（或）門(mén)靜脈相掃描（即注射造影劑后50-70s）。后續(xù)檢查僅行門(mén)靜脈相（單相）檢查即可。建議MR檢查方案為靜脈注射對(duì)比劑前后采用執(zhí)行軸FS-T2和FS-T1掃描。D．初始液體治療9.AP初始液體復(fù)蘇時(shí)建議應(yīng)用乳酸林格氏液。10.a）液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)前，采用目標(biāo)導(dǎo)向的靜脈輸液速度最開(kāi)始為5-10ml/kg/h.b)以下１項(xiàng)或多項(xiàng)作為評(píng)估液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)首選方法：1）無(wú)創(chuàng)性臨床指標(biāo)：心率＜120次/min,平均動(dòng)脈壓65-85mmHg（8.7-11.3kPa），尿量＞0.5-1ml/kg/h；2）有創(chuàng)性臨床指標(biāo)：每搏輸出量的變化，胸腔內(nèi)血容量測(cè)定；3）生化指標(biāo)紅細(xì)胞壓積值35-44%。E．重癥監(jiān)護(hù)措施11.入院時(shí)具有１個(gè)或多個(gè)危重癥急救醫(yī)學(xué)會(huì)指南所定義的指標(biāo)并確診的AP患者和修訂后亞特蘭大分類(lèi)定義的SAP患者需要轉(zhuǎn)入ICU。12.需放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的SAP患者必須轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科中心。13.AP處理的專(zhuān)科中心的定義是高容量中心，有最新的可提供器官替代治療的重癥監(jiān)護(hù)設(shè)施，日常可用的放射學(xué)、EUS和ERCP內(nèi)鏡介入?yún)f(xié)助以及處理壞死性胰腺炎的外科經(jīng)驗(yàn)?；颊邞?yīng)盡可能的被納入臨床試驗(yàn)和為質(zhì)量控制問(wèn)題的前瞻性統(tǒng)計(jì)。14.AP患者入院第1個(gè)24h內(nèi)，早期液體復(fù)蘇與降低持續(xù)SIRS和器官衰竭率有關(guān)。15.腹腔間室綜合征（ACS）的定義是持續(xù)性腹內(nèi)壓＞20mmHg，并與出現(xiàn)的器官衰竭相關(guān)。16.ACS的治療應(yīng)針對(duì)以下幾個(gè)方面：1）空腔臟器體積；2）血管內(nèi)外的液體；3）腹壁膨脹。持續(xù)腹內(nèi)壓＞25mmHg，伴內(nèi)科及胃腸減壓難治性的新發(fā)器官衰竭的患者，僅在多學(xué)科討論后方可行有創(chuàng)治療，方法包括經(jīng)皮穿刺引流腹腔積液，中線或雙側(cè)肋緣下腹腔造口術(shù)或皮下白線筋膜切開(kāi)術(shù)。手術(shù)減壓時(shí)應(yīng)保持腹膜后腔和網(wǎng)膜囊的完整性，以減少胰周及胰腺壞死的感染風(fēng)險(xiǎn)。F．預(yù)防感染并發(fā)癥17.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。18.選擇性腸道去污在預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥中有益，但仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。19.不推薦使用益生菌預(yù)防AP的感染性并發(fā)癥。G．營(yíng)養(yǎng)支持20.輕度急性胰腺炎（MAP）患者一旦腹痛減輕且炎癥標(biāo)志物改善即可再次經(jīng)口進(jìn)食。21.SAP患者需要營(yíng)養(yǎng)支持的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。22.要素或復(fù)合的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均可用于AP患者。23.經(jīng)鼻空腸或鼻胃管途徑均可實(shí)施AP患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。24.需營(yíng)養(yǎng)支持且無(wú)法耐受鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管者，腸外營(yíng)養(yǎng)可作為二線療法。H．膽道處理25.輕度膽源性胰腺炎（MBP）不伴膽管炎者為ERCP的絕對(duì)禁忌癥。重度膽源性胰腺炎（SBP）不伴膽管炎者為ERCP的相對(duì)禁忌癥。膽源性胰腺炎（BP）伴膽總管梗阻為ERCP的相對(duì)適應(yīng)證。BP伴膽管炎為ERCP的絕對(duì)適應(yīng)證。26.伴急性膽管炎者需急診行ERCP（＜24h），目前尚無(wú)證據(jù)表明不伴膽管炎的BP患者行的ERCP最佳時(shí)機(jī)。27.MRCP和EUS檢查不影響患者臨床病程，降低了懷疑膽總管結(jié)石而無(wú)膽管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小結(jié)石（直徑＜5mm）存在時(shí)，EUS檢查優(yōu)于MRCP檢查，但MRCP檢查相對(duì)創(chuàng)傷小，操作性依賴少，可用性廣。因此，兩者臨床應(yīng)用中無(wú)明確優(yōu)劣性。I．壞死性胰腺炎（NP）干預(yù)的適應(yīng)證28.NP放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的常見(jiàn)適應(yīng)證為：1）NP臨床懷疑或證實(shí)已感染伴隨病情惡化者，壞死已形成包裹。2）AP發(fā)病后數(shù)周，感染NP未證實(shí)而進(jìn)行性器官衰竭者，壞死已經(jīng)形成包裹。29.不建議常規(guī)行胰周積液的經(jīng)皮穿刺檢查細(xì)菌，因臨床癥狀（持續(xù)發(fā)熱，感染標(biāo)志物增加）和影像學(xué)表現(xiàn)（胰周氣泡）是多數(shù)患者感染性壞死的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)指標(biāo)。穿刺檢查可明確感染的診斷，但存在假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。30.無(wú)菌性NP患者行放射學(xué)介入、內(nèi)鏡或外科干預(yù)的適應(yīng)證為：1）包裹性壞死（AP發(fā)生后4-8周），占位效應(yīng)導(dǎo)致的進(jìn)行性胃腸及膽道梗阻；2）無(wú)感染征象的包裹性壞死（AP發(fā)病8周后），患者有持續(xù)性疼痛不適癥狀。；3）壞死性積液無(wú)感染征象（AP發(fā)病8周后）且伴有持續(xù)性癥狀（疼痛、梗阻）的胰管離斷綜合征（即胰腺壞死時(shí)胰管完全橫斷）。J．NP干預(yù)的時(shí)機(jī)31.可疑或已證實(shí)的感染NP患者，行有創(chuàng)干預(yù)（如經(jīng)皮穿刺引流、內(nèi)鏡腔內(nèi)引流、微創(chuàng)或開(kāi)腹行壞死組織清除術(shù)）應(yīng)盡量延遲至發(fā)病后４周進(jìn)行，以利于積液形成包裹。32.所有伴壞死并發(fā)癥的患者，最好延遲行壞死組織清除術(shù)至積液形成包裹，通常在AP發(fā)病4周后進(jìn)行，已證實(shí)無(wú)亞組可從早或延遲的干預(yù)中獲益。K．NP干預(yù)的策略33.可疑或證實(shí)感染NP患者行干預(yù)的最佳策略為：先影像引導(dǎo)下經(jīng)皮或后腹膜穿刺置管引流或內(nèi)鏡下腔內(nèi)引流，隨后有必要時(shí)采取內(nèi)鏡或手術(shù)清除壞死組織。34.治療可疑或證實(shí)感染NP患者，首選經(jīng)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下透壁引流。35.可疑或證實(shí)感染NP患者的亞組可否從不同的治療策略中獲益，目前的研究數(shù)據(jù)仍不足以證實(shí)。L．膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)36.MBP行膽囊切除術(shù)是安全且被推薦的，復(fù)發(fā)膽道事件尤其復(fù)發(fā)BP所致再入院的巨大風(fēng)險(xiǎn)與MBP后行膽囊切除術(shù)的間隔時(shí)間相關(guān)。37.胰周積液患者行安全的膽囊切除術(shù)應(yīng)延遲至積液分解或積液存在超過(guò)6周時(shí)進(jìn)行。38.ERCP和括約肌切開(kāi)術(shù)可防止BP的復(fù)發(fā)，而對(duì)于如膽絞痛膽管炎等結(jié)石相關(guān)的膽囊疾病無(wú)效，因此已行括約肌切開(kāi)術(shù)且適合手術(shù)的BP患者，仍建議行膽囊切除術(shù)。

一只毒鱃?醫(yī)學(xué)界外科頻道?2022-03-3019:30僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考警惕新冠不典型癥狀。近期疫情兇猛，我們一起來(lái)回顧1例新冠導(dǎo)致急性胰腺炎的病例。病例介紹患者，女性，67歲。主訴：上腹痛伴惡心嘔吐1天。合并癥：高血壓史，控制可。否認(rèn)糖尿病史、膽石癥史。既往史：1年前因腸系膜上動(dòng)脈栓塞行剖腹探查+小腸切除吻合術(shù)；術(shù)后規(guī)律服藥阿哌沙班。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、酗酒史；否認(rèn)新冠患者密切接觸史。生命體征：體溫37.5℃，心率112次/分，血壓158/90mmHg。（很遺憾，原始報(bào)道沒(méi)有描述腹部查體結(jié)果）診治經(jīng)過(guò)鑒于患者的既往病史，首先需要考慮是否發(fā)生了粘連性腸梗阻，其次，也要警惕是否再次發(fā)生了腸系膜血管栓塞，同時(shí)，該患者癥狀還要與急性胰腺炎、急性胃腸炎等鑒別。因此，患者直接接受了腹盆腔增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)胰頭胰體未見(jiàn)明顯增強(qiáng)，而胰周廣泛積液，提示壞死性胰腺炎可能（圖1左）。隨后的CTA未見(jiàn)明顯血栓，且發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展（圖1右）。超聲檢查未見(jiàn)膽道結(jié)石征象。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血淀粉酶1483U/L，肝酶、膽紅素、IgG4等均正常，其余指標(biāo)見(jiàn)圖2。圖1：左側(cè)為腹部增強(qiáng)CT，右側(cè)為后做的CTA圖2：患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果根據(jù)修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎的的診斷需至少滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：胰腺炎特征性腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶升高至正常水平3倍及以上；CT、磁共振或腹部超聲等發(fā)現(xiàn)胰腺炎特征性表現(xiàn)。?毫無(wú)疑問(wèn)，該患者急性胰腺炎診斷明確。但是什么原因?qū)е铝思毙砸认傺啄兀孔畛Ｒ?jiàn)的膽源性因素目前缺乏明確證據(jù)，IgG4正常故暫不考慮自身免疫性胰腺炎，患者又無(wú)高血脂、酗酒等危險(xiǎn)因素。就在此時(shí)，患者入院篩查做的咽拭子結(jié)果出來(lái)了——新冠陽(yáng)性！患者于是被迅速隔離。醫(yī)生們主要給予了液體復(fù)蘇等保守治療，但效果不顯。由于患者呼吸頻率增快（26次/分），氧飽和度在2L/min的氧流量下僅能維持在96%，遂送到ICU以進(jìn)一步監(jiān)測(cè)治療，并在臨床微生物專(zhuān)家的指導(dǎo)下先后給予了美羅培南、甲硝唑、克林霉素等抗生素。圖3：轉(zhuǎn)入ICU后查胸片示兩下肺不張?值得一提的是，ICU治療期間未使用任何抗病毒藥物、抗炎藥物或其他針對(duì)COVID-19的試驗(yàn)藥物，也沒(méi)有用到機(jī)械通氣或正性肌力藥物等支持治療。?患者10天后好轉(zhuǎn)回到普通病房，目前正在接受康復(fù)理療。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)急性胰腺炎有多種病因，最常見(jiàn)的是膽源性和酗酒，不過(guò)也有10%-20%的病例沒(méi)有明確病因。一些病原體，包括病毒、細(xì)菌和寄生蟲(chóng)等，也被證實(shí)可以感染胰腺。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常見(jiàn)可引起胰腺炎的病毒有：腮腺炎病毒、柯薩奇B病毒和甲肝病毒等。冠狀病毒引起的重癥胰腺炎已在鴿子中被發(fā)現(xiàn)，但在人類(lèi)中還沒(méi)有類(lèi)似報(bào)道。?一項(xiàng)納入52名新冠肺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，有17%的病例出現(xiàn)血淀粉酶或脂肪酶異常，提示這些患者可能存在胰腺損傷。不過(guò)，要辯證地看待這項(xiàng)研究，畢竟胰腺不是產(chǎn)生淀粉酶的唯一來(lái)源，胃腸炎也可能引起胰酶增高。加上有研究證實(shí)18%的新冠患者存在胃腸道癥狀，因此并不能直接將胰酶升高與胰腺炎劃等號(hào)。?在2003年的非典（SARS）爆發(fā)中，有研究利用免疫組化及原位雜交檢查了非典患者的尸體，在胰腺組織中發(fā)現(xiàn)有SARS病毒抗原和RNA存在，證實(shí)了非典病毒可以感染胰腺。新冠病毒和非典病毒的基因序列相似度高達(dá)79.6%，而且新冠病毒的受體ACE2在胰腺組織中的表達(dá)甚至高于肺組織，有理由認(rèn)為新冠病毒可以感染胰腺。盡管尚不清楚引起胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)理，但傾向于考慮是病毒的局部復(fù)制直接導(dǎo)致的細(xì)胞病變。?新冠肺炎最嚴(yán)重的后果是全身炎癥反應(yīng)失調(diào)引起細(xì)胞因子風(fēng)暴。急性重癥胰腺炎同樣可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙。多種炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白介素IL-6和IL-10等，均在急性胰腺炎和新冠肺炎病程中起到關(guān)鍵作用。因此，如果急性胰腺炎和新冠肺炎同時(shí)存在，可能加快這一進(jìn)程。對(duì)于臨床醫(yī)生而言，這就相當(dāng)難處理了。如果急性胰腺炎再出現(xiàn)繼發(fā)感染，則可能需要進(jìn)行壞死物清除引流術(shù)等干預(yù)措施，對(duì)參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員造成極大的暴露風(fēng)險(xiǎn)。?總之，這個(gè)病例提醒我們?cè)谝咔榱餍衅陂g，要高度留意新冠病毒導(dǎo)致胰腺炎的可能性，也要注意好個(gè)人防護(hù)。病例來(lái)源：KumaranNK,KarmakarBK,TaylorOM.?Coronavirusdisease-19(COVID-19)associatedwithacutenecrotisingpancreatitis(ANP).BMJCaseReportsCP?2020;13:e237903.參考文獻(xiàn)：1.WangF,WangH,FanJ,etal.Pancreaticinjurypatternsinpatientswithcoronavirusdisease19pneumonia.Gastroenterology2020;159:367–70.2.DingY,HeL,ZhangQ,etal.Organdistributionofsevereacuterespiratorysyndrome(SARS)associatedcoronavirus(SARS-CoV)inSARSpatients:implicationsforpathogenesisandvirustransmissionpathways.JPathol2004;203:622–30.3.LiuF,LongX,ZhangB,etal.Ace2expressioninpancreasmaycausepancreaticdamageafterSARS-CoV-2infection.ClinGastroenterolHepatol2020;18:2128–30.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界外科頻道本文作者：一只毒鱃責(zé)任編輯：小楊

PANCREATOLOGY?2022-04-2509:50以下文章來(lái)源于胰腺那些事兒?，作者長(zhǎng)海胰腺歐陽(yáng)柳急性胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰酶對(duì)胰腺自身及其周?chē)鞴佼a(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。作為臨床上最常見(jiàn)的急腹癥之一，急性胰腺炎病情急、進(jìn)展快，近年來(lái)病死率有增高趨勢(shì)，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。依據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況可分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的發(fā)病率為13～45／10萬(wàn)，中國(guó)近20年間發(fā)病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者為輕癥急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有約20％的患者會(huì)發(fā)展為中度或重癥急性胰腺炎，病死率可達(dá)13％～35％。今年3月份以來(lái)，具有強(qiáng)傳染性的奧密克戎變異株迅速蔓延至我國(guó)絕大多數(shù)省份，面對(duì)當(dāng)前嚴(yán)峻、復(fù)雜、艱巨的疫情防控形勢(shì)，各級(jí)政府始終堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略、“動(dòng)態(tài)清零”的總方針，“始終堅(jiān)持人民至上、生命至上”，加快推進(jìn)應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)治盡治，從嚴(yán)從緊加強(qiáng)社區(qū)管控，良好保障居民基本生活和正常就醫(yī)需求，開(kāi)展區(qū)域協(xié)查，嚴(yán)防疫情外溢。新冠疫情期間，通過(guò)科學(xué)的方法預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作，通過(guò)合理的措施對(duì)輕癥急性胰腺炎進(jìn)行自我救治，可減少因急性胰腺炎導(dǎo)致的就醫(yī)需求，在一定程度上可為阻斷新冠疫情的擴(kuò)散和蔓延做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.膽道疾病患者；2.高脂血癥患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往發(fā)過(guò)急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴飲暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期間尤其要注意避免急性胰腺炎的誘因，以減少胰腺炎的急性發(fā)作。二、急性胰腺炎的誘因急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國(guó)，膽道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次為高甘油三酯血癥（14.3%～25.6%）及過(guò)度飲酒（9%）。引起急性胰腺炎的膽道疾病主要包括：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲(chóng)、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴(kuò)張、膽管和壺腹部腫瘤、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中以膽石癥最為常見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制為：膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細(xì)菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇水平無(wú)關(guān)，而與血清三酰甘油水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（HTGP），近年來(lái)HTGP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過(guò)程。高甘油血脂已超過(guò)酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因，且重癥HTGP病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。此外，HTGP多發(fā)生于中青年男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括藥物、胰腺囊性腫瘤、病毒感染（如新冠病毒、人類(lèi)免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、遺傳、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素（如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后）等。在以上急性胰腺炎的誘因中，青年患者以高脂血癥為主，中年患者多為膽源性、酒精性及不當(dāng)飲食，而老年患者以膽源性居多。對(duì)病因的早期控制有助于緩解病情進(jìn)展，改善預(yù)后，并可減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。三、急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為：（1）腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)高峰，發(fā)病常與暴飲暴食、酗酒有關(guān)；（2）腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射；（4）腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24小時(shí)以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位時(shí)可有所緩解；（5）伴隨癥狀：可伴腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，黃疸、發(fā)熱，部分病人可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。對(duì)臨床表現(xiàn)的早期、準(zhǔn)確識(shí)別有助于及時(shí)治療，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常見(jiàn)的消化道疾病，自我救治時(shí)飲食療法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。患者急性期需要禁食和水，以減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于控制病情；在腹痛癥狀消失、病情得到有效控制后，可開(kāi)始流食，如米湯、果汁、菜湯和藕粉等，原則是少量多餐，每日5～6餐，每次大約50毫升，如果沒(méi)有不適，可逐漸增至100毫升；當(dāng)病情顯著改善，病人能夠下床活動(dòng)時(shí)，可轉(zhuǎn)為半流食，先是無(wú)脂質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、小米粥和少量青菜等，進(jìn)餐量仍要小，每次150毫升左右；隨著病情的好轉(zhuǎn)，在無(wú)脂質(zhì)飲食2～3天后可給予低脂半流食，如豆?jié){、脫脂牛奶、大米粥、湯面等，這段時(shí)間仍然要堅(jiān)持少量多餐原則，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢復(fù)后也應(yīng)以低脂、軟食為主，如稠稀飯、湯面條、米飯，饅頭等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃點(diǎn)雞蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但動(dòng)物油要加以限制，飲食總量也要加以控制，每日主食量不超過(guò)350克；而后逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食，但仍要控制高脂肪食物，避免進(jìn)食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致產(chǎn)氣引起腹脹的食物，如大豆、紅薯、韭菜等；禁止飲酒，禁止暴飲暴食，以防復(fù)發(fā)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者，如果本次發(fā)作與既往完全一樣，腹痛嚴(yán)重時(shí)可以口服止痛藥，然后密切觀察病情變化，必要時(shí)立刻就醫(yī)；對(duì)于既往反復(fù)發(fā)作高脂血癥性急性胰腺炎的患者，建議盡早口服降脂藥物以快速降低甘油三酯水平，貝特類(lèi)藥物能顯著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作為高脂血癥性胰腺炎治療首選。值得注意的是，雖然目前國(guó)內(nèi)新冠疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，但幾乎所有醫(yī)院的急診照常運(yùn)行，不耽誤危急重癥患者的正常救治，若急性胰腺炎患者經(jīng)上述自我觀察和救治后癥狀無(wú)明顯改善，甚至逐漸加重時(shí)必須立刻至醫(yī)院治療，以免耽誤病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是膽石癥和高脂血癥，針對(duì)病因預(yù)防能減少疾病的發(fā)生。預(yù)防措施主要包括：（1）去除病因和避免誘因：例如合理膳食，避免各類(lèi)含脂較高的濃湯，適當(dāng)食用純瘦肉，不暴飲暴食，有高脂血癥者應(yīng)積極藥物治療，并戒酒等；（2）膽石癥在急性胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，因此對(duì)有膽石癥病人應(yīng)建議孕前外科就診，治療膽石癥；（3）健康宣傳教育，輕癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)早期癥狀時(shí)可通過(guò)合理的措施進(jìn)行自我救治，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早診斷早治療，以減少重癥發(fā)生。?主要參考文獻(xiàn)[1]王國(guó)興,肖紅麗,任恩峰.急性胰腺炎急診診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹鋒.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,茍文麗,劉昌,陳敦金,胡婭莉.妊娠合并急性胰腺炎診治專(zhuān)家共識(shí)（2022）[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,許素紅,李長(zhǎng)政.不同年齡層急性胰腺炎臨床特點(diǎn)分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,劉智慧,魏新朋.急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.

急性胰腺炎（AP）是由膽石癥、高甘油三酯血癥和飲酒等引發(fā)的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，并致胰腺及胰周組織自我消化，從而出現(xiàn)胰腺局部水腫、出血甚至壞死的炎癥。 臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的上腹或中上腹疼痛，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，部分可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），嚴(yán)重者并發(fā)器官功能衰竭。 對(duì)于高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP），有哪些藥物可選用？ HLAP的病因用藥 有12-38%的急性胰腺炎伴有血脂的異常升高，其中以血甘油三酯（TG）升高引起的胰腺炎最為常見(jiàn)。 一般情況下，若TG＜5.65 mmol/L，則不易發(fā)生急性胰腺炎，但若TG＞11.3 mmol/L，則易發(fā)生急性胰腺炎。 HLAP是指急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3 mmol/L。 HLAP的臨床過(guò)程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平與AP持續(xù)臟器功能不全獨(dú)立相關(guān)，臟器功能不全的發(fā)生率隨著TG水平的升高而呈上升趨勢(shì)，因而在疾病起始階段需快速降低血脂水平，打斷TG和炎癥之間的惡性循環(huán)。 HLAP的機(jī)制可能與高甘油三脂血癥（HTG）者在胰腺內(nèi)將TG分解成大量游離脂肪酸，并聚成膠團(tuán)狀，可直接損傷腺泡細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，并致胰腺缺血損傷（胰腺微循環(huán)障礙）有關(guān)。 因甘油三酯的代謝產(chǎn)物會(huì)加重炎癥反應(yīng)，因此需盡快將甘油三酯（TG）水平降至5.65 mmol/L以下。 ? 治療HLAP的藥物主要有胰島素、肝素/低分子肝素、降血脂類(lèi)藥物等，要限用脂肪乳劑，并避免使用可能升高血脂的藥物。 其他快速降脂方法為血漿置換和或血液濾過(guò)等。

慢性胰腺炎是指多種病因引起胰腺組織節(jié)段或彌漫性的慢性、進(jìn)行性、破壞性炎性病變，伴有不同程度的腺泡萎縮或胰管變形，部分或廣泛的胰腺纖維化或鈣化，假性囊腫形成，最終導(dǎo)致胰腺內(nèi)、外分泌功能的減退、喪失及各種并發(fā)癥形成。1988年馬賽—羅馬會(huì)議上提出了慢性胰腺炎的分型，即慢性鈣化性胰腺炎，慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。 慢性胰腺炎的臨床表現(xiàn)輕重不一。腹痛是慢性胰腺炎最常見(jiàn)和最主要的癥狀。腹痛性質(zhì)為鉆痛或者是鈍痛，常伴有惡心，嘔吐，部位多位于上腹部和左、右肋緣下，并且向后背部放射，坐起或前傾位可部分減輕。病初可為間歇性發(fā)作，之后可能轉(zhuǎn)為持續(xù)性，進(jìn)食或飲酒加劇。由于胰腺?gòu)?qiáng)大的儲(chǔ)備功能，只有當(dāng)功能喪失90%以上時(shí)才會(huì)出現(xiàn)蛋白、脂肪消化不良的臨床表現(xiàn)，如腹瀉、腹脹、納差及消瘦等。脂肪吸收不良的患者可表現(xiàn)為糞便油膩、惡臭且不易沖干凈。其余的表現(xiàn)，如脂溶性維生素吸收不良以及VitB12吸收不良的表現(xiàn)也會(huì)隨病程發(fā)展而出現(xiàn)。胰島的進(jìn)行性減少最終導(dǎo)致70%的病人出現(xiàn)糖尿病。顯性糖尿病出現(xiàn)較晚，多在病程20年以上的慢性胰腺炎患者。體重下降是慢性胰腺炎的另一個(gè)常見(jiàn)癥狀。其可能的因素有：疼痛導(dǎo)致食欲下降；糖尿病未得到治療；胰腺外分泌功能不足導(dǎo)致吸收不良。

膽結(jié)石是引起急性胰腺炎的最重要的原因。大約有30%～75%的急性胰腺炎是由于膽石引起。以前許多所謂的原因不明的胰腺炎目前認(rèn)為可能是微小結(jié)石引起。第二位的原因是酒精。美國(guó)的急性胰腺炎有約30%為酒精引起。約有4%的急性胰腺炎是由高甘油三酯血癥引起?；颊咄ǔＳ刑悄虿∈坊蚋咧Y。家族性遺傳性胰腺炎常在一個(gè)家族中有多人發(fā)病。腹痛大多在兒童時(shí)期即已出現(xiàn)。多數(shù)患者在首次出現(xiàn)腹痛時(shí)，即已有慢性胰腺炎改變，如胰管內(nèi)結(jié)石。其出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高于特發(fā)性胰腺炎，約有半數(shù)患者需要手術(shù)治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)或高鈣血癥引起的急性胰腺炎不足0.5%。結(jié)構(gòu)異常也是一個(gè)誘因，包括先天性異常如環(huán)狀胰腺，十二指腸囊腫和十二指腸憩室。獲得性異常包括十二指腸乳頭腺瘤，壺腹周?chē)夷[，十二指腸克羅恩病及壺腹腫瘤。膽總管囊腫、硬化性膽管炎可以伴有急性胰腺炎發(fā)作，特別是囊腫＞5cm者。其它如藥物相關(guān)、ERCP 操作相關(guān)以及供血不足等則更為少見(jiàn)。

急性胰腺炎是消化科的急重癥，患者腹痛癥狀明顯，重癥死亡率可達(dá)到30%。那么胰腺炎的原因都有什么呢？第一，膽結(jié)石。我們國(guó)家膽結(jié)石的發(fā)病率挺高的，肥胖的、高脂血癥的人是膽結(jié)石高發(fā)人群。為什么膽結(jié)石會(huì)引起胰腺炎，因?yàn)槟懩依锏慕Y(jié)石如果老老實(shí)實(shí)在膽囊里待著還好，如果進(jìn)入到了膽總管里，碰巧又卡在膽總管末端出不來(lái)，就糟糕了。因?yàn)橐裙芎湍懣偣茏罱K是匯合到膽總管末端的，如果是到卡在了這里，就會(huì)造成膽管胰管都發(fā)生堵塞，胰液引流不暢，就會(huì)導(dǎo)致胰腺炎。第二，飲酒。酒精會(huì)刺激膽總管末端括約肌痙攣，胰液不能排除，導(dǎo)致急性胰腺炎。長(zhǎng)期飲酒還會(huì)導(dǎo)致胰腺鈣化形成慢性胰腺炎。第三，暴飲暴食。一次吃得過(guò)多過(guò)度油膩，一個(gè)是會(huì)刺激胰液大量分泌，一個(gè)又會(huì)導(dǎo)致十二指腸乳頭水腫壓力增加，胰腺引流不暢，導(dǎo)致急性胰腺炎。第四，高甘油三酯血癥，甘油三酯超過(guò)11mmol/L，患急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加，而且這個(gè)原因引起的胰腺炎往往病情很重，容易發(fā)展為重癥胰腺炎。第五，高鈣血癥，血鈣過(guò)高，一個(gè)會(huì)刺激胰腺分泌，一個(gè)是會(huì)形成鈣化灶堵塞胰管，導(dǎo)致胰腺炎。第六，腫瘤，如果胰頭部長(zhǎng)了個(gè)腫瘤，壓迫了胰管，胰液引流不暢會(huì)發(fā)生胰腺炎。此外還有藥物，感染，創(chuàng)傷，自身免疫因素導(dǎo)致的胰腺炎，屬于少見(jiàn)原因。因此，平時(shí)要注意以上六點(diǎn)，可以減少胰腺炎發(fā)生率。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)口服或管飼等方式，將人體必需的營(yíng)養(yǎng)元素體外分解成無(wú)需消化或者只需化學(xué)消化就能夠吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入體內(nèi)，經(jīng)腸道提供熱量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)會(huì)面對(duì)穿刺困難、導(dǎo)管相關(guān)性感染、費(fèi)用高、膽汁淤積和腸黏膜萎縮及腸道菌群失調(diào)等問(wèn)題。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作簡(jiǎn)便，維護(hù)成本低，符合人體生理功能，因此，目前廣泛用于重癥急性胰腺炎、危重癥病人、肝移植術(shù)后、食管閉鎖術(shù)后、上消化道損傷或手術(shù)和食管穿孔等疾病的營(yíng)養(yǎng)支持。胃管是目前最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑，但易反流誤吸。最有效的途徑是空腸喂養(yǎng)管營(yíng)養(yǎng)和空腸造瘺。長(zhǎng)期使用胃腸營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，應(yīng)注意以下細(xì)節(jié)。1.防止堵管堅(jiān)持每次喂養(yǎng)或注藥前后均用20ml溫水沖管，每4小時(shí)額外沖洗一次；營(yíng)養(yǎng)液與藥液/補(bǔ)液應(yīng)分開(kāi)輸注，如營(yíng)養(yǎng)液過(guò)粘稠可用溫水適當(dāng)稀釋?zhuān)还腆w藥物需充分研磨、溶解再注入，輸注前后需沖洗干凈，以免與營(yíng)養(yǎng)液混合形成沉淀；避免注入帶不可溶纖維、顆粒狀難溶物或油狀物。如果發(fā)生堵管，可用5%碳酸氫鈉或者可樂(lè)、胰酶溶液封管反復(fù)回抽、注入、沖洗，直至復(fù)通。也可采用50℃左右的生理鹽水加壓沖洗營(yíng)養(yǎng)管，利用營(yíng)養(yǎng)管遇熱擴(kuò)張及熱水對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的溶解作用，加上較大壓力，一般可解除梗阻。2.防污染最好是采用專(zhuān)門(mén)的營(yíng)養(yǎng)液；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用；配置后或開(kāi)瓶后常溫下放置不超過(guò)4小時(shí)； 配置后暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液放于＜4℃的冰箱內(nèi)保存，輸注前加溫。3.空腸營(yíng)養(yǎng)管的管理為什么比胃管?chē)?yán)格？胃管最大的問(wèn)題是容易發(fā)生誤吸和反流，因此要抬高床頭和加強(qiáng)口腔護(hù)理?？漳c營(yíng)養(yǎng)管因腸道平滑肌對(duì)溫度刺激很敏感，營(yíng)養(yǎng)液的溫度以37～40℃為宜，使用應(yīng)遵循：量由少到多，速度由慢到快，濃度由低到高的原則。開(kāi)始時(shí)30～40ml/小時(shí)，以20ml/小時(shí)的速度遞增。注意觀察患者有無(wú)腹痛、腸鳴、腹瀉等情況。