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2024年04月16日
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陳浩主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總死亡率約為5%，重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴(yán)重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。一、定義：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎國際共識[1]，診斷AP需要至少符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的2個：（1）與發(fā)病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化證據(jù)（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3倍）；（3）腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫／壞死或胰腺周圍滲出積液）三、分類修訂版Atlanta分級RAC三分類標(biāo)準(zhǔn)和基于決定因素（器官功能障礙和感染）分級DBC四分類標(biāo)準(zhǔn)均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級，主要差別在于是否強(qiáng)調(diào)重癥AP，但兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。A.輕癥AP（MildAcutePancreatitis，MAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)就可恢復(fù)，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。B.中度重癥AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官衰竭（48h內(nèi)可以恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評估。C.重癥AP(SeverAcutePancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。（器官功能障礙采用修訂版Marshall評分系統(tǒng)判別）D.危重急性胰腺炎（CriticalAcutePancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）病人在病程中發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭（PersistentOrganFailure，POF）和感染性胰腺壞死（InfectedPancreaticNecrosis，IPN），雖然其僅占AP病人的6%以下，但病死率可高達(dá)50%以上，是目前最嚴(yán)重的AP類型。四、病因分析AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染（新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。特別指出高脂血癥性胰腺炎（HyperlipidemicPancreatitis，HLP）的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油（TG）水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis，HTGP）。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。五、AP的并發(fā)癥5.1局部并發(fā)癥AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。5.2全身并發(fā)癥AP的全身并發(fā)癥，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓／腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。六、急性胰腺炎的治療MA的治療以禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液治療為主，補(bǔ)液只要補(bǔ)充每天的生理需要量即可，一般不需要進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。MSAP及SAP需要采取器官功能維護(hù)、應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。特別指出中、重度胰腺炎、特別是胰腺壞死組織感染的治療目前多采用多學(xué)科綜合救治模式：包括早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇、抗生素的使用、進(jìn)階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)（Step-UpApproach）即首先選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousCatheterDrainage,PCD）或超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃／十二指腸穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)，在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)等多種方式，內(nèi)鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解，是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法，可降低菌血癥、MODS、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時間。在進(jìn)階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)失敗且壞死組織界限明確不再擴(kuò)展時，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴(yán)重的、保守治療無法緩解的腹腔間隔室綜合征ACS，或在AP后期階段出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者，外科治療仍為首選。近些年來東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開創(chuàng)性的將持續(xù)負(fù)壓沖洗引流技術(shù)引入胰腺周圍壞死合并感染的治療（IPN），開創(chuàng)了PCD+CNPI+ED+SURGERY治療方案：即將單純穿刺引流改進(jìn)為經(jīng)皮穿刺引流（PCD）＋持續(xù)負(fù)壓沖洗引流（CNPI）引流一段時間后再行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清除術(shù)（ED）；優(yōu)勢如下1)經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時間，可引流出大部分的液化胰周感染壞死組織，僅留體積較大的固體物質(zhì)，膿腔內(nèi)細(xì)菌毒素大大減少，壓力降低，再進(jìn)行ＥＤ可降低甚至避免膿毒血癥、消化道瘺等危重并發(fā)癥的發(fā)生；2)經(jīng)PCD治療效果不明顯的胰周感染壞死組織與周圍正常組織界限不清，膿腔壁充血水腫，此時立即行ＥＤ，一方面難以徹底清除，另一方面極易發(fā)生出血、消化道瘺等操作相關(guān)并發(fā)癥，而經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時間后，殘余固體物質(zhì)界限明顯清楚，膿腔壁肉芽覆蓋，此時行ED既提高了效率，可使感染壞死物質(zhì)清除得更徹底，也大大降低了操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；總之，胰腺壞死組織感染（InfectedPancreaticNecrosis，IPN）及繼發(fā)的多種并發(fā)癥（如膿毒性休克、腹腔出血、消化道瘺等），是目前SAP治療的瓶頸問題，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)、腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和放射介入技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)階式微創(chuàng)引流即“step-up”治療模式得到迅猛發(fā)展和廣泛認(rèn)同，“延遲（Delay），引流（Drain），清創(chuàng)（Debride）”的“3D”理念，已成為當(dāng)前IPN治療的指導(dǎo)思想。在新的治療模式下，如何合理選擇IPN的治療技術(shù)和時機(jī)，仍然是SAP多學(xué)科團(tuán)隊(duì)面臨的關(guān)鍵問題。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中華醫(yī)學(xué)會急診分會，京津冀急診急救聯(lián)盟，北京醫(yī)學(xué)會急診分會，北京醫(yī)師協(xié)會急救醫(yī)師專科分會，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會急診急救分會。急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識。臨床肝膽病雜志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol，Vol.37No.5，May.2021.[4].中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會；中國急性胰腺炎診治指南；臨床肝膽病雜志第３５卷第１２期２０１９年１２月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.2023年06月27日513
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 重癥急性胰腺炎，感染性胰腺壞死的微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎，胰腺周圍、腹膜后包裹性壞死合并感染，死亡率較高。大范圍感染性胰腺壞死僅僅通過經(jīng)皮穿刺置管引流或內(nèi)鏡消化道內(nèi)引流往往無法治愈，通常需要外科干預(yù)。傳統(tǒng)的開腹壞死組織清創(chuàng)手術(shù)，并發(fā)癥多，死亡率高，現(xiàn)階段，外科微創(chuàng)壞死組織清創(chuàng)引流已經(jīng)成為主流。急性胰腺炎發(fā)病率逐年上升，重癥急性胰腺炎存在持續(xù)器官功能障礙，往往合并胰腺、胰周、腹膜后壞死，當(dāng)壞死合并感染，即感染性胰腺壞死，在治療上極其困難，病人往往需要承受精神和肉體的雙重折磨，且死亡率極高。傳統(tǒng)的開腹壞死組織清創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)范圍大，病人術(shù)中應(yīng)激、膿毒癥，術(shù)后高熱、腸瘺、切口裂開、感染、大出血發(fā)病率高，且此類病人往往術(shù)前經(jīng)歷較長時間的炎癥消耗，對手術(shù)耐受能力差，因此相應(yīng)的死亡率也較高。另外傳統(tǒng)開腹手術(shù)對腹腔內(nèi)臟器影響較大，如果無法一次清創(chuàng)徹底，術(shù)后腹腔內(nèi)的粘連，極大地增加后續(xù)手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)病率，且粘連性腸梗阻可能會伴隨病人的后半生。并且病人術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，無法給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。外科微創(chuàng)手術(shù)往往經(jīng)腹膜后入路，對腹腔臟器影響微乎其微，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，可早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。外科微創(chuàng)手術(shù)對正常解剖影響很小，可反復(fù)多次手術(shù)。術(shù)中往往使用腹腔鏡或腎鏡操作，通常利用術(shù)前經(jīng)皮穿刺引流管作為引導(dǎo)進(jìn)入壞死腔，切口較小，往往2cm左右，切口感染和疼痛相對較輕，病人耐受性好。這里需要強(qiáng)調(diào)的是，因?yàn)楦腥拘砸认賶乃赖牟∪饲闆r各不相同，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流，但并非萬金油，并不能完全替代開腹手術(shù)。壞死性胰腺炎早期，大量的壞死物和液體積聚，導(dǎo)致病人腹脹嚴(yán)重，呼吸困難，嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)，甚至臟器功能衰竭。外科醫(yī)生往往選擇先經(jīng)皮穿刺置管引流，排出膿液，改善癥狀，待固態(tài)壞死物充分成熟、液化再進(jìn)一步手術(shù)。過早或過激的手術(shù)清創(chuàng)，可能會導(dǎo)致腹膜后出血、消化道瘺等并發(fā)癥，甚至死亡。為了治療這些并發(fā)癥，病人可能需要面臨更多藥物治療及更多的手術(shù)，如介入下的血管造影、血管栓塞止血，腸造瘺及隨后造瘺還納手術(shù)。當(dāng)然還有隨之增加的住院天數(shù)和住院費(fèi)用以及病痛。而感染、腸瘺、出血一旦相互疊加，可能將病人拉入“死亡鐵三角”。一小部分感染性胰腺壞死的患者，可僅通過有效的抗生素得到治愈，但是多數(shù)的患者需要進(jìn)行有創(chuàng)的經(jīng)皮穿刺引流。對于經(jīng)過充分經(jīng)皮穿刺引流并應(yīng)用有效抗生素治療仍無效的患者，應(yīng)選擇積極的外科手術(shù)治療。腹腔鏡和腎鏡的區(qū)別：前者為干式操作，沾點(diǎn)水氣就看不清，后者可濕式操作，不怕沾水沾膿。腎鏡可單孔操作，鏡頭內(nèi)有個操作孔可伸入器械，但因其操作孔較小，清創(chuàng)能力有限，比較費(fèi)時費(fèi)力。腎鏡可用于入路寬度受限，僅可單孔入路，且壞死物深在，無法使用腹腔鏡視頻輔助清創(chuàng)的情況。同時，因?yàn)槟I鏡可濕式操作，避免了因壞死腔內(nèi)壞死物和膿液較多，頻繁污染腹腔鏡鏡頭的場景。所以本人術(shù)中同時準(zhǔn)備腹腔鏡及腎鏡，隨時切換，取長補(bǔ)短，發(fā)揮各自的優(yōu)勢。術(shù)中及時清除可游離的成熟壞死組織，對于模棱兩可者，不可強(qiáng)行剝離或暴力拉拽，可待下次手術(shù)處理，避免出現(xiàn)無法控制的出血或腸瘺。我在這里分享一個近期出院患者的治療過程。一位年輕女性，生完孩子不久，高脂血癥胰腺炎，非常嚴(yán)重，外院轉(zhuǎn)至我院，先期行連續(xù)性血液凈化治療多日，但仍存在發(fā)熱及心率快：120—140次/分，持續(xù)臥床，疼痛嚴(yán)重。我們給予病人留置空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，既解決了進(jìn)食問題，有避免了長期禁食導(dǎo)致的腸道萎縮、腸道內(nèi)細(xì)菌移位所致的感染。病人側(cè)胸壁、側(cè)腹壁存在淤血腫脹，這是典型的Grey-Turner征，是出血壞死性胰腺炎的特征性表現(xiàn)，往往預(yù)示著較差的預(yù)后和較高的死亡率。CT顯示胸腔、腹腔大量積液，胰腺周圍、胃十二指腸周圍、脾周圍、膈下、雙腎周圍、腹膜后大量感染性壞死組織，可以用“到處都是”來形容。我們前前后后給予病人胸水、腹水穿刺，腹腔腹膜后壞死膿腔穿刺，合計(jì)10次。行腹腔鏡胰腺周圍、腹膜后壞死組織清創(chuàng)2次，腹腔鏡+腎鏡胰腺周圍、腹膜后壞死組織清創(chuàng)1次。此前病人一直是臥床狀態(tài)，第2次手術(shù)后病人可以下地活動，逐漸經(jīng)口進(jìn)食?，F(xiàn)在病人已經(jīng)出院，僅保留兩根引流管。2023年01月14日759
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王艷副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科 急性胰腺炎（acutepancreatitis）???是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高為特點(diǎn)。是常見的消化消化系統(tǒng)疾病。臨床分型：??輕癥急性胰腺炎（MAP）：以胰腺水腫為主，常呈自限性，預(yù)后良好。??重癥急性胰腺炎（SAP）：胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高。（30%~60%）病理分型：急性水腫型和出血壞死型胰腺主要功能：外分泌功能和內(nèi)分泌功能外分泌：胰消化酶（除淀粉酶，脂肪酶具生物活性外，胰腺分泌的大部分消化酶以不具活性的酶原形式存在于腺泡細(xì)胞內(nèi)，胰酶在胰管內(nèi)被激活是引起胰腺局部炎癥的必備條件，胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胰蛋白酶是整個胰酶系統(tǒng)被激活的起始步驟，）內(nèi)分泌：胰島細(xì)胞分泌胰島素、胰高血糖素、生長抑素等。急性胰腺炎臨床表現(xiàn)1、腹痛?部位：中上腹，向腰背部呈帶狀放射???性質(zhì)：鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛?時間：輕癥3～5天，重癥時間更長2、惡心、嘔吐及腹脹3、發(fā)熱?多數(shù)病人有中度（38.5℃）以上發(fā)熱4、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（低鉀，酸中毒，酮癥，高滲昏迷）5、休克（見于急性壞死，出血）輕癥急性胰腺炎(MAP):上腹壓痛，多無肌緊張、反跳痛可有腹脹和腸鳴音減少重癥急性胰腺炎(SAP):腹壓痛，反跳痛，肌緊張腸鳴音減弱或消失腹膜炎體征?腹部腫塊黃疸??低鈣抽搐實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比增高，炎癥或感染。CRP：反應(yīng)組織損傷及炎癥程度，72h大于150mg/L提示病情重。血糖：血糖>11.2mmol/L，提示SAP。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高：多見于膽系疾病所致或肝損傷、飲酒。血清白蛋白下降：大量炎性滲出、肝損傷。尿蛋白陽性、血尿素氮及肌酐升高：休克、合并腎損傷。血?dú)夥治觯旱脱跹Y、酸堿失衡。血鈣：下降<2mmol/L，提示SAP；<1.5mmol/L，預(yù)后不良。甘油三酯升高：可能為病因或結(jié)果。離子紊亂：低鉀、低鈉。急性胰腺炎惡心嘔吐的原因??急性胰腺炎嘔吐主要原因是胰腺組織發(fā)生炎癥影響消化功能所致。胰腺在胃的后面、脾的右邊，顏色為灰紅色，質(zhì)地柔軟，長約十幾厘米。胰腺分泌的胰液、肝臟分泌的膽汁、小腸分泌的小腸液，是消化液的重要成分。??胰液能消化，全靠胰酶。胰液的消化力很強(qiáng)，如果胰液反流到胰腺，胰腺就會被當(dāng)成食物消化，出現(xiàn)損傷。胰腺細(xì)胞出現(xiàn)大量傷亡，免疫細(xì)胞以為胰腺細(xì)胞受到外來病毒、細(xì)菌侵害，立刻釋放炎性因子展開攻擊。??胰腺細(xì)胞在胰酶消化和炎性因子的雙重打擊下，死亡加劇，這就是急性胰腺炎。炎性因子刺激到痛覺神經(jīng)，就引起腹痛。胰腺發(fā)炎影響到胃腸道功能，就引起惡心、嘔吐。急性胰腺炎起病后多數(shù)出現(xiàn)惡心嘔吐，大多數(shù)頻繁而持久，嘔吐物為食物殘?jiān)?、黃綠色的膽汁或咖啡樣物。臥床休息，根據(jù)醫(yī)囑給予病人禁食水，必要時行胃腸減壓緩解胃腸道壓力改善癥狀。給予抑制胃酸的藥物減輕胃酸分泌，嘔吐嚴(yán)重給予止吐藥。惡心嘔吐時應(yīng)協(xié)助半臥位或側(cè)臥位。發(fā)生嘔吐時首先可以適當(dāng)?shù)慕o予拍背，如果嘔吐量大時要防止誤吸，予頭偏向一側(cè)，如口腔有嘔吐物要及時清理干凈。觀察嘔吐發(fā)生的頻率、嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量，及時準(zhǔn)確記錄。劇烈嘔吐應(yīng)及時補(bǔ)充水分及電解質(zhì)。準(zhǔn)確記錄病人出入液量。觀察口腔清潔情況給予口腔護(hù)理。2022年11月19日1242
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王云峰主任醫(yī)師 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰疝及減重外科 今天我們講講膽染性胰腺炎。 膽源性胰腺炎是指膽汁的異常反流，呃進(jìn)入胰管，呃是一些消化酶被激活而從而產(chǎn)生呃，胰為自身消化而產(chǎn)生急性炎癥的反應(yīng)。嗯，發(fā)生率呢，在胰腺炎癥所在的比例超過50%，多將于50到60歲體型肥胖的女性患者。 那它的表現(xiàn)呢，病因可能就是虎腹部的一個結(jié)石的淺蹲，另一方面膽道炎癥以及毒素，還有一個就是膽石，通過的一個學(xué)說，臨床表現(xiàn)呢，可能表現(xiàn)腹痛，腹脹，惡心嘔吐，發(fā)熱，黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查啊，可能是血尿尿酶升高啊，B超可能是看的胰腺病變腫大，同時C體可能以它表現(xiàn)為胰腺炎的表現(xiàn)。 腹腔穿刺呢，可能有會出到膿性啊，診斷呢，主要是病史癥狀，輔助體征，一般治療呢，就是保守治療，抗炎結(jié)晶啊，必要時呢，可能需要一個ERCP的一個取食或者是。2022年10月09日139
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趙理想主治醫(yī)師 平頂山市第一人民醫(yī)院 普外科 不得不防：急性胰腺炎每當(dāng)親朋好友相聚、三五知己相逢，歡快暢飲、大快朵頤之時大家千萬要小心急性胰腺炎什么是胰腺，胰腺在哪？?胰腺位于我們上腹中部的腹膜后，形態(tài)扁平，狹長，柔軟，為淡黃色，具有微小分葉，長12～20cm，重75～100g，分頭、頸、體、尾四個部分。胰腺是人體最重要的消化腺，分為外分泌部和內(nèi)分泌部。?胰腺的生理功能1、外分泌部分泌包含胰酶的胰液，胰液流入腸道后被小腸液中的成分激活?；罨囊让改軐⑹澄锶芙獬蓸O微小的營養(yǎng)物質(zhì)，以便于腸道將這些營養(yǎng)物質(zhì)吸收入血。2、內(nèi)分泌部分泌胰島素等激素，對血糖等營養(yǎng)物質(zhì)的代謝調(diào)節(jié)起主導(dǎo)作用。急性胰腺炎的病理生理是各種原因?qū)е乱认賰?nèi)部的胰酶被過早地激活，有活性的胰酶就和硫酸一樣，能將胰腺本身以及胰腺周圍組織溶解消化。急性胰腺炎不僅可以影響胰腺本身，也可導(dǎo)致其他器官功能受損甚至功能衰竭。打個形象的比方，胰腺炎的病生理機(jī)制有點(diǎn)類似于身體深處一個裝著硫酸的瓶子被打破了。硫酸到處流，可有”燒“壞、燒”黑“周圍內(nèi)臟。?另外會產(chǎn)生很多“毒素“（炎癥介質(zhì)）損害心、肝、腦肺腎等急性胰腺炎的癥狀？急性胰腺炎常常表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹脹（開始可為上腹部）、惡心嘔吐、發(fā)熱等。好多人開始總覺得是“胃病“。因此有持續(xù)的腹痛、腹脹不緩解，要小心胰腺炎。病因（1）膽道系統(tǒng)疾病膽管炎癥、結(jié)石、寄生蟲、水腫、痙攣等病變使壺腹部發(fā)生梗阻，膽汁通過共同通道反流入胰管，激活胰酶原，從而引起胰腺炎。（2）酗酒和暴飲暴食酗酒和暴飲暴食使得胰液分泌旺盛，而胰管引流不暢，造成胰液在胰膽管系統(tǒng)的壓力增高，致使高濃度的蛋白酶排泄障礙，最后導(dǎo)致胰腺泡破裂而發(fā)病。（3）手術(shù)與損傷胃、膽道等腹腔手術(shù)擠壓到胰腺，或造成胰膽管壓力過高。（4）感染很多傳染病可并發(fā)急性胰腺炎，癥狀多不明顯。如蛔蟲進(jìn)入膽管或胰管，可帶入細(xì)菌，能使胰酶激活引起胰腺炎癥。（5）高脂血癥及高鈣血癥高脂血癥，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，損害血管壁，導(dǎo)致胰液排泄困難；結(jié)石可阻塞胰管，引起胰腺炎。急性胰腺炎常見原因是膽石癥和膽道疾病，其次是飲酒和高甘油三酯血癥。目前，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎日漸增多。且呈年輕化、重癥化態(tài)勢有超越酒精性急性胰腺炎成為第二大病因的趨勢。?急性胰腺炎預(yù)后怎么樣？急性胰腺炎的預(yù)后要依病情的嚴(yán)重程度而論。輕癥急性胰腺炎通常一周可痊愈，其死亡率非常低。重癥急性胰腺炎存在持續(xù)性器官功能衰竭，死亡率高達(dá)30%。重癥急性胰腺炎合并胰腺感染壞死，死亡率極高。急性胰腺炎的發(fā)病是一個動態(tài)過程，病情隨時可能加重。病程2周內(nèi)為急性反應(yīng)期，可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、腎衰竭、腦病等并發(fā)癥，是患者的第一個死亡高峰。病程2周后為感染期，此為患者的第二個死亡高峰。急性胰腺炎該怎么預(yù)防？1、節(jié)假日期間也要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，一日三餐都要規(guī)律進(jìn)食，避免饑一頓，飽一頓，避免暴飲暴食，避免一次攝入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2、早期處理膽源性因素。定期復(fù)查彩超了解膽結(jié)石及肝管結(jié)石等情況，早干預(yù)。3、高脂血癥的朋友們要定期抽血，復(fù)查血脂的情況，積極藥物控制血脂水平，生活中多鍛煉身體，合理飲食。4、肥胖者要適當(dāng)減重，勤鍛煉，管住嘴，邁開腿，盡量清淡飲食，講究少而精。5、避免胰腺外傷。我們知道胰腺位于上腹部，屬于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外傷也容易損傷胰腺。6、另外，感染、糖尿病、情緒、藥物等也都可能會引起胰腺炎，所以保持好的心情，增強(qiáng)體質(zhì)，積極控制糖尿病，避免攝入不明藥物也能起到預(yù)防作用。得了急性胰腺炎該怎么辦？急性胰腺炎沒有特效藥，通常需要采用綜合治療。輕型急性胰腺炎患者通過胃腸減壓、輸液、抑制胰腺消化酶等方法治療。中度重癥及重癥急性胰腺炎患者，除了要注意維持心、肺、腎和腸道等全身重要臟器功能，結(jié)合患者胰腺周圍壞死情況還需輔以清創(chuàng)引流手術(shù)。2022年08月29日618
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)DigestiveandLiverDisease2015年報(bào)道?題：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis?作者：意大利胰腺研究協(xié)會摘要：這份由意大利胰腺研究協(xié)會發(fā)布的意見書包含了對重癥急性胰腺炎診斷和治療的臨床指導(dǎo)方針。三個專家工作組檢索并分析了最近的文獻(xiàn)，并使用改良Delphi程序進(jìn)行了統(tǒng)一，最終發(fā)布了這篇報(bào)道。報(bào)道在重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的定義，診斷方法以及保守治療、介入內(nèi)鏡下治療、放療、外科治療的時間這三個方面給出了建議。?1.?????重癥急性胰腺的定義和診斷1.1.?醫(yī)院收住重癥急性胰腺炎病人需要滿足的最低要求有重癥監(jiān)護(hù)病房，放射介入科和內(nèi)鏡介入科。1.2.?“腹部液體潴留”的定義腹部液體潴留是指液體均勻聚集在正常解剖腔隙內(nèi)，而沒有被包裹。1.3.?診斷腹部液體潴留的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.4.?假性囊腫的定義胰腺假性囊腫是一種囊壁完整、內(nèi)容物不含固體成分的液體潴留，通常在胰腺炎開始4周后發(fā)生。1.5.?診斷急性胰腺炎后假性囊腫的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。1.6.?胰腺壞死的定義胰腺壞死是指僅在胰腺、胰腺和胰周或僅在胰周（最少見）出現(xiàn)的無活性組織，并且沒有囊壁。1.7.?診斷胰腺壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI在診斷中作用相同。為提高靈敏度，必須在胰腺炎發(fā)生72小時后進(jìn)行檢查。1.8.?包裹性壞死（WON）的定義包裹性壞死是指胰腺或胰周壞死形成了一個完整的炎癥性囊壁，通常在壞死性胰腺炎發(fā)生4周后出現(xiàn)。1.9.?診斷包裹性壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.10.???????????如何診斷液體潴留、胰腺壞死和包裹性壞死的感染？什么時候要進(jìn)行相關(guān)檢查？CT掃描存在氣泡或細(xì)針穿刺檢查陽性可以確診。臨床癥狀惡化時進(jìn)行相關(guān)檢查。1.11.???????????急性胰腺炎情況下胰瘺的定義胰瘺是指因胰管破壞導(dǎo)致胰液滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致胰管系統(tǒng)和周圍腔隙、器官不正常交通。1.12.???????????診斷急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的最佳影像學(xué)手段是什么？胰膽管核磁共振成像（MRCP）。1.13.???????????重癥急性胰腺炎病程中會發(fā)生什么血管并發(fā)癥？脾靜脈血栓形成（可能伴有左側(cè)門靜脈高壓）、1.14.???????????診斷血管并發(fā)癥的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT。1.15.???????????與重癥急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征的定義腹腔間室綜合征指與新發(fā)的器官功能衰竭有關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.???????????如何診斷與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征？使用膀胱導(dǎo)管測量腹內(nèi)壓來診斷腹腔間室綜合征1.17.???????????重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎的定義急性膽道炎指膽道急性炎癥伴有細(xì)菌或非細(xì)菌性感染的病理狀態(tài)，通常發(fā)生在膽道阻塞情況下。1.18.???????????如何診斷重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎？確診必須具備與全身炎癥相關(guān)的膽汁淤積的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以及膽道阻塞的影像學(xué)表現(xiàn)。2.?????保守治療2.1.?液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者的作用早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，能改善組織氧合和微循環(huán)，進(jìn)而維持胰腺、腎臟以及心臟灌注。2.2.?液體復(fù)蘇的量和種類入院后第一個24小時內(nèi)補(bǔ)液量為2ml/kg/h，開始30-45分鐘內(nèi)補(bǔ)液量為20ml/kg。補(bǔ)液所選試劑為乳酸鈉林格與生理鹽水3:1配比的晶體液和膠體液。2.3.?推薦SAP患者使用鼻胃管吸出嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.4.?推薦SAP患者使用質(zhì)子泵抑制劑嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.5.?蛋白酶抑制劑能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.6.?生長素抑制劑或其類似物能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.7.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？不推薦2.8.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥嗎？不推薦。2.9.?推薦SAP患者使用益生菌來預(yù)防感染性壞死嗎？不推薦。2.10.???????????SAP患者推薦使用哪種營養(yǎng)支持方式？腸內(nèi)營養(yǎng)。2.11.???????????SAP患者什么時候開始腸內(nèi)營養(yǎng)？患者入院24-48小時內(nèi)，血流動力學(xué)狀態(tài)得到控制后就應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。2.12.???????????SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑是什么？鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)效果和安全性相近。2.13.???????????最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)配方是什么？要素制劑和聚合物制劑都可以。2.14.???????????SAP患者腸外營養(yǎng)的指征是什么？腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或沒有達(dá)到要求的營養(yǎng)目標(biāo)時應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。2.15.???????????如果進(jìn)行腸外營養(yǎng)，推薦什么配方？氮的攝入量為每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作為能量來源首選葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳劑推薦每天0.8-1.5g/kg；還有每日所需的多種維生素和微量元素。另外建議補(bǔ)充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽?？寡趸瘎┑难a(bǔ)充不能改善預(yù)后。2.16.???????????SAP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳時機(jī)是什么？通常不推薦早期經(jīng)口進(jìn)食。何時恢復(fù)取決于臨床癥狀的改善情況。2.17.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺外分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。2.18.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。3.?????介入治療3.1.?液體潴留進(jìn)行介入治療的指征是什么？存在梗阻癥狀或感染。3.2.?如果液體潴留需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？最佳時機(jī)是并發(fā)癥開始和持續(xù)階段。最佳方式是經(jīng)皮穿刺引流。3.3.?胰腺壞死的介入治療指征是什么？藥物治療失敗，為防止持續(xù)器官功能衰竭或出現(xiàn)新的器官功能衰竭需進(jìn)行介入治療。3.4.?如果胰腺壞死需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？胰腺壞死介入治療的策略是盡可能推遲，最好在疾病開始4周后。介入方式首選經(jīng)皮穿刺引流；如果不能，可以選擇內(nèi)鏡下引流；必要時再選擇內(nèi)鏡輔助下腹膜后清掃。3.5.?包裹性壞死進(jìn)行介入治療的指征是什么？保守治療失敗后出現(xiàn)感染或臨床癥狀惡化；持續(xù)性胃腸道或膽道阻塞癥狀；由包裹性壞死壓迫導(dǎo)致的疼痛。3.6.?如果包裹性壞死需要治療，最佳介入策略是什么？首選內(nèi)鏡下透壁引流或經(jīng)皮穿刺引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.7.?急性胰腺炎后假性囊腫進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性疼痛和并發(fā)癥，包括感染，胃腸道、血管、膽道受壓梗阻以及假性囊腫破裂。3.8.?如果急性胰腺炎后假性囊腫需要治療，最佳介入策略是什么？內(nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺透壁引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.9.?如果有內(nèi)鏡下經(jīng)腔引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？首選內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸引流，并用支架定位。3.10.???????????如果有影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？選擇何種技術(shù)由潴留液體的位置和大小決定。通常選擇最直接的路徑，最好是腹膜后通路。傾向于使用CT引導(dǎo)來避開重要結(jié)構(gòu)。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸單個或多個的導(dǎo)管。3.11.???????????如果有外科治療的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？預(yù)先經(jīng)皮穿刺引流引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)。3.12.???????????急性胰腺炎后胰瘺進(jìn)行介入治療的指征是什么？藥物治療后瘺管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘺；高排量的外漏。3.13.???????????如果急性胰腺炎后胰瘺需要治療，最佳介入方式是什么？建議內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療失敗或患者不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療的采用外科治療。3.14.???????????血管并發(fā)癥的介入治療指征是什么？假動脈瘤；由胰腺炎癥導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而造成的活動性出血。3.15.???????????如果由血管并發(fā)癥導(dǎo)致的活動性出血需要治療，最佳介入方式是什么？血管造影并行動脈導(dǎo)管介入栓塞術(shù)。3.16.???????????與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，伴有新發(fā)器官功能衰竭，藥物治療和鼻胃管或直腸降壓無效。3.17.???????????如果急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征需要治療，最佳介入方式是什么？首選經(jīng)皮穿刺引流，無效則采用外科治療，包括腹中線造瘺，腹直肌外側(cè)緣造瘺，皮下白線筋膜切開術(shù)。3.18.???????????SAP患者進(jìn)行ERCP的指征和最佳時機(jī)是什么？急性膽道炎患者應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行緊急ERCP檢查。證實(shí)有嵌頓膽道結(jié)石的患者應(yīng)在入院72小時內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。2022年05月19日355
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 一只毒鱃?醫(yī)學(xué)界外科頻道?2022-03-3019:30僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考警惕新冠不典型癥狀。近期疫情兇猛，我們一起來回顧1例新冠導(dǎo)致急性胰腺炎的病例。病例介紹患者，女性，67歲。主訴：上腹痛伴惡心嘔吐1天。合并癥：高血壓史，控制可。否認(rèn)糖尿病史、膽石癥史。既往史：1年前因腸系膜上動脈栓塞行剖腹探查+小腸切除吻合術(shù)；術(shù)后規(guī)律服藥阿哌沙班。個人史：否認(rèn)吸煙、酗酒史；否認(rèn)新冠患者密切接觸史。生命體征：體溫37.5℃，心率112次/分，血壓158/90mmHg。（很遺憾，原始報(bào)道沒有描述腹部查體結(jié)果）診治經(jīng)過鑒于患者的既往病史，首先需要考慮是否發(fā)生了粘連性腸梗阻，其次，也要警惕是否再次發(fā)生了腸系膜血管栓塞，同時，該患者癥狀還要與急性胰腺炎、急性胃腸炎等鑒別。因此，患者直接接受了腹盆腔增強(qiáng)CT，發(fā)現(xiàn)胰頭胰體未見明顯增強(qiáng)，而胰周廣泛積液，提示壞死性胰腺炎可能（圖1左）。隨后的CTA未見明顯血栓，且發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展（圖1右）。超聲檢查未見膽道結(jié)石征象。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)血淀粉酶1483U/L，肝酶、膽紅素、IgG4等均正常，其余指標(biāo)見圖2。圖1：左側(cè)為腹部增強(qiáng)CT，右側(cè)為后做的CTA圖2：患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果根據(jù)修訂版亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)，急性胰腺炎的的診斷需至少滿足以下三項(xiàng)中的兩項(xiàng)：胰腺炎特征性腹痛；血清淀粉酶或脂肪酶升高至正常水平3倍及以上；CT、磁共振或腹部超聲等發(fā)現(xiàn)胰腺炎特征性表現(xiàn)。?毫無疑問，該患者急性胰腺炎診斷明確。但是什么原因?qū)е铝思毙砸认傺啄兀孔畛Ｒ姷哪懺葱砸蛩啬壳叭狈γ鞔_證據(jù)，IgG4正常故暫不考慮自身免疫性胰腺炎，患者又無高血脂、酗酒等危險因素。就在此時，患者入院篩查做的咽拭子結(jié)果出來了——新冠陽性！患者于是被迅速隔離。醫(yī)生們主要給予了液體復(fù)蘇等保守治療，但效果不顯。由于患者呼吸頻率增快（26次/分），氧飽和度在2L/min的氧流量下僅能維持在96%，遂送到ICU以進(jìn)一步監(jiān)測治療，并在臨床微生物專家的指導(dǎo)下先后給予了美羅培南、甲硝唑、克林霉素等抗生素。圖3：轉(zhuǎn)入ICU后查胸片示兩下肺不張?值得一提的是，ICU治療期間未使用任何抗病毒藥物、抗炎藥物或其他針對COVID-19的試驗(yàn)藥物，也沒有用到機(jī)械通氣或正性肌力藥物等支持治療。?患者10天后好轉(zhuǎn)回到普通病房，目前正在接受康復(fù)理療。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)急性胰腺炎有多種病因，最常見的是膽源性和酗酒，不過也有10%-20%的病例沒有明確病因。一些病原體，包括病毒、細(xì)菌和寄生蟲等，也被證實(shí)可以感染胰腺。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常見可引起胰腺炎的病毒有：腮腺炎病毒、柯薩奇B病毒和甲肝病毒等。冠狀病毒引起的重癥胰腺炎已在鴿子中被發(fā)現(xiàn)，但在人類中還沒有類似報(bào)道。?一項(xiàng)納入52名新冠肺炎患者的研究發(fā)現(xiàn)，有17%的病例出現(xiàn)血淀粉酶或脂肪酶異常，提示這些患者可能存在胰腺損傷。不過，要辯證地看待這項(xiàng)研究，畢竟胰腺不是產(chǎn)生淀粉酶的唯一來源，胃腸炎也可能引起胰酶增高。加上有研究證實(shí)18%的新冠患者存在胃腸道癥狀，因此并不能直接將胰酶升高與胰腺炎劃等號。?在2003年的非典（SARS）爆發(fā)中，有研究利用免疫組化及原位雜交檢查了非典患者的尸體，在胰腺組織中發(fā)現(xiàn)有SARS病毒抗原和RNA存在，證實(shí)了非典病毒可以感染胰腺。新冠病毒和非典病毒的基因序列相似度高達(dá)79.6%，而且新冠病毒的受體ACE2在胰腺組織中的表達(dá)甚至高于肺組織，有理由認(rèn)為新冠病毒可以感染胰腺。盡管尚不清楚引起胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)理，但傾向于考慮是病毒的局部復(fù)制直接導(dǎo)致的細(xì)胞病變。?新冠肺炎最嚴(yán)重的后果是全身炎癥反應(yīng)失調(diào)引起細(xì)胞因子風(fēng)暴。急性重癥胰腺炎同樣可引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至多器官功能障礙。多種炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α，白介素IL-6和IL-10等，均在急性胰腺炎和新冠肺炎病程中起到關(guān)鍵作用。因此，如果急性胰腺炎和新冠肺炎同時存在，可能加快這一進(jìn)程。對于臨床醫(yī)生而言，這就相當(dāng)難處理了。如果急性胰腺炎再出現(xiàn)繼發(fā)感染，則可能需要進(jìn)行壞死物清除引流術(shù)等干預(yù)措施，對參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員造成極大的暴露風(fēng)險。?總之，這個病例提醒我們在疫情流行期間，要高度留意新冠病毒導(dǎo)致胰腺炎的可能性，也要注意好個人防護(hù)。病例來源：KumaranNK,KarmakarBK,TaylorOM.?Coronavirusdisease-19(COVID-19)associatedwithacutenecrotisingpancreatitis(ANP).BMJCaseReportsCP?2020;13:e237903.參考文獻(xiàn)：1.WangF,WangH,FanJ,etal.Pancreaticinjurypatternsinpatientswithcoronavirusdisease19pneumonia.Gastroenterology2020;159:367–70.2.DingY,HeL,ZhangQ,etal.Organdistributionofsevereacuterespiratorysyndrome(SARS)associatedcoronavirus(SARS-CoV)inSARSpatients:implicationsforpathogenesisandvirustransmissionpathways.JPathol2004;203:622–30.3.LiuF,LongX,ZhangB,etal.Ace2expressioninpancreasmaycausepancreaticdamageafterSARS-CoV-2infection.ClinGastroenterolHepatol2020;18:2128–30.本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界外科頻道本文作者：一只毒鱃責(zé)任編輯：小楊2022年04月29日2641
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費(fèi)健主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 PANCREATOLOGY?2022-04-2509:50以下文章來源于胰腺那些事兒?，作者長海胰腺歐陽柳急性胰腺炎是因胰酶異常激活導(dǎo)致胰酶對胰腺自身及其周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的，以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。作為臨床上最常見的急腹癥之一，急性胰腺炎病情急、進(jìn)展快，近年來病死率有增高趨勢，引起了臨床醫(yī)師的高度重視。依據(jù)臨床表現(xiàn)及預(yù)后情況可分為：輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。急性胰腺炎在全世界每年的發(fā)病率為13～45／10萬，中國近20年間發(fā)病率由0.19％上升至0.71％，其中80％～85％的患者為輕癥急性胰腺炎，病程呈自限性，病死率小于1％～３％，但也有約20％的患者會發(fā)展為中度或重癥急性胰腺炎，病死率可達(dá)13％～35％。今年3月份以來，具有強(qiáng)傳染性的奧密克戎變異株迅速蔓延至我國絕大多數(shù)省份，面對當(dāng)前嚴(yán)峻、復(fù)雜、艱巨的疫情防控形勢，各級政府始終堅(jiān)持“外防輸入、內(nèi)防反彈”的總策略、“動態(tài)清零”的總方針，“始終堅(jiān)持人民至上、生命至上”，加快推進(jìn)應(yīng)檢盡檢、應(yīng)收盡收、應(yīng)隔盡隔、應(yīng)治盡治，從嚴(yán)從緊加強(qiáng)社區(qū)管控，良好保障居民基本生活和正常就醫(yī)需求，開展區(qū)域協(xié)查，嚴(yán)防疫情外溢。新冠疫情期間，通過科學(xué)的方法預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)作，通過合理的措施對輕癥急性胰腺炎進(jìn)行自我救治，可減少因急性胰腺炎導(dǎo)致的就醫(yī)需求，在一定程度上可為阻斷新冠疫情的擴(kuò)散和蔓延做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。一、急性胰腺炎的高危人群急性胰腺炎的高危人群主要包括：1.膽道疾病患者；2.高脂血癥患者；3.酗酒人群；4.肥胖人群；5.既往發(fā)過急性胰腺炎的患者；6.慢性胰腺炎患者；7.暴飲暴食人群。以上高危人群在新冠疫情期間尤其要注意避免急性胰腺炎的誘因，以減少胰腺炎的急性發(fā)作。二、急性胰腺炎的誘因急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎患者的年齡、性別分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國，膽道疾病仍是急性胰腺炎的主要病因（58.7%），其次為高甘油三酯血癥（14.3%～25.6%）及過度飲酒（9%）。引起急性胰腺炎的膽道疾病主要包括：膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽管炎、膽道蛔蟲、硬化性膽管炎、膽總管囊性擴(kuò)張、膽管和壺腹部腫瘤、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、先天性胰膽管匯合異常、Oddi括約肌功能紊亂等，其中以膽石癥最為常見。其發(fā)病機(jī)制為：膽管和胰管在膽總管末端構(gòu)成共同出口，膽管結(jié)石嵌頓于膽總管末端，從而引起膽道及胰管內(nèi)壓力升高，膽汁或膽汁內(nèi)的細(xì)菌和炎性介質(zhì)返流入胰管，致使胰酶在胰管內(nèi)激活，進(jìn)而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（HTGP），近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因，且重癥HTGP病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。此外，HTGP多發(fā)生于中青年男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。其他病因包括藥物、胰腺囊性腫瘤、病毒感染（如新冠病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇Ｂ型病毒和甲型流感H1N1）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、遺傳、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素（如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后）等。在以上急性胰腺炎的誘因中，青年患者以高脂血癥為主，中年患者多為膽源性、酒精性及不當(dāng)飲食，而老年患者以膽源性居多。對病因的早期控制有助于緩解病情進(jìn)展，改善預(yù)后，并可減少急性胰腺炎復(fù)發(fā)。三、急性胰腺炎的癥狀急性胰腺炎的常見臨床表現(xiàn)為：（1）腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30分鐘內(nèi)疼痛達(dá)高峰，發(fā)病常與暴飲暴食、酗酒有關(guān)；（2）腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈；（3）腹痛的位置：以上腹多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射；（4）腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24小時以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位時可有所緩解；（5）伴隨癥狀：可伴腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，黃疸、發(fā)熱，部分病人可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年病人可出現(xiàn)精神狀態(tài)改變。對臨床表現(xiàn)的早期、準(zhǔn)確識別有助于及時治療，進(jìn)而達(dá)到最佳的治療效果。四、急性胰腺炎的自我救治措施急性胰腺炎是常見的消化道疾病，自我救治時飲食療法是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后?；颊呒毙云谛枰澈退?，以減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，利于控制病情；在腹痛癥狀消失、病情得到有效控制后，可開始流食，如米湯、果汁、菜湯和藕粉等，原則是少量多餐，每日5～6餐，每次大約50毫升，如果沒有不適，可逐漸增至100毫升；當(dāng)病情顯著改善，病人能夠下床活動時，可轉(zhuǎn)為半流食，先是無脂質(zhì)飲食，如藕粉、稀飯、小米粥和少量青菜等，進(jìn)餐量仍要小，每次150毫升左右；隨著病情的好轉(zhuǎn)，在無脂質(zhì)飲食2～3天后可給予低脂半流食，如豆?jié){、脫脂牛奶、大米粥、湯面等，這段時間仍然要堅(jiān)持少量多餐原則，每日4～6餐，每餐量可增加至200～400毫升；患者恢復(fù)后也應(yīng)以低脂、軟食為主，如稠稀飯、湯面條、米飯，饅頭等，可吃些用植物油炒的青菜，并可少量吃點(diǎn)雞蛋、豆制品及肉松等蛋白食物，但動物油要加以限制，飲食總量也要加以控制，每日主食量不超過350克；而后逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食，但仍要控制高脂肪食物，避免進(jìn)食辣椒、濃茶、咖啡等刺激性食物；少吃可致產(chǎn)氣引起腹脹的食物，如大豆、紅薯、韭菜等；禁止飲酒，禁止暴飲暴食，以防復(fù)發(fā)。對于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者，如果本次發(fā)作與既往完全一樣，腹痛嚴(yán)重時可以口服止痛藥，然后密切觀察病情變化，必要時立刻就醫(yī)；對于既往反復(fù)發(fā)作高脂血癥性急性胰腺炎的患者，建議盡早口服降脂藥物以快速降低甘油三酯水平，貝特類藥物能顯著降低甘油三酯并提高高密度脂蛋白水平，可作為高脂血癥性胰腺炎治療首選。值得注意的是，雖然目前國內(nèi)新冠疫情形勢嚴(yán)峻，但幾乎所有醫(yī)院的急診照常運(yùn)行，不耽誤危急重癥患者的正常救治，若急性胰腺炎患者經(jīng)上述自我觀察和救治后癥狀無明顯改善，甚至逐漸加重時必須立刻至醫(yī)院治療，以免耽誤病情。五、特殊人群妊娠期急性胰腺炎的主要病因是膽石癥和高脂血癥，針對病因預(yù)防能減少疾病的發(fā)生。預(yù)防措施主要包括：（1）去除病因和避免誘因：例如合理膳食，避免各類含脂較高的濃湯，適當(dāng)食用純瘦肉，不暴飲暴食，有高脂血癥者應(yīng)積極藥物治療，并戒酒等；（2）膽石癥在急性胰腺炎的發(fā)病中起重要作用，因此對有膽石癥病人應(yīng)建議孕前外科就診，治療膽石癥；（3）健康宣傳教育，輕癥急性胰腺炎患者出現(xiàn)早期癥狀時可通過合理的措施進(jìn)行自我救治，必要時應(yīng)及時就醫(yī)，早診斷早治療，以減少重癥發(fā)生。?主要參考文獻(xiàn)[1]王國興,肖紅麗,任恩峰.急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(05):1034-1041.[2]李非,曹鋒.中國急性胰腺炎診治指南（2021）[J].中國實(shí)用外科雜志,2021,41(07):739-746.[3]王晨虹,茍文麗,劉昌,陳敦金,胡婭莉.妊娠合并急性胰腺炎診治專家共識（2022）[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2022,30(03):349-356.[4]徐向向,田甜,李雪,許素紅,李長政.不同年齡層急性胰腺炎臨床特點(diǎn)分析[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2020,48(10):1201-1203.[5]田真真,劉智慧,魏新朋.急性胰腺炎復(fù)發(fā)的危險因素分析[J].健康研究,2021,41(04):432-435.2022年04月29日1380
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