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2024年04月29日
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葉博副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 據(jù)DigestiveandLiverDisease2015年報道?題：Consensusguidelinesonsevereacutepancreatitis?作者：意大利胰腺研究協(xié)會摘要：這份由意大利胰腺研究協(xié)會發(fā)布的意見書包含了對重癥急性胰腺炎診斷和治療的臨床指導(dǎo)方針。三個專家工作組檢索并分析了最近的文獻(xiàn)，并使用改良Delphi程序進(jìn)行了統(tǒng)一，最終發(fā)布了這篇報道。報道在重癥急性胰腺炎并發(fā)癥的定義，診斷方法以及保守治療、介入內(nèi)鏡下治療、放療、外科治療的時間這三個方面給出了建議。?1.?????重癥急性胰腺的定義和診斷1.1.?醫(yī)院收住重癥急性胰腺炎病人需要滿足的最低要求有重癥監(jiān)護(hù)病房，放射介入科和內(nèi)鏡介入科。1.2.?“腹部液體潴留”的定義腹部液體潴留是指液體均勻聚集在正常解剖腔隙內(nèi)，而沒有被包裹。1.3.?診斷腹部液體潴留的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.4.?假性囊腫的定義胰腺假性囊腫是一種囊壁完整、內(nèi)容物不含固體成分的液體潴留，通常在胰腺炎開始4周后發(fā)生。1.5.?診斷急性胰腺炎后假性囊腫的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI。1.6.?胰腺壞死的定義胰腺壞死是指僅在胰腺、胰腺和胰周或僅在胰周（最少見）出現(xiàn)的無活性組織，并且沒有囊壁。1.7.?診斷胰腺壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI在診斷中作用相同。為提高靈敏度，必須在胰腺炎發(fā)生72小時后進(jìn)行檢查。1.8.?包裹性壞死（WON）的定義包裹性壞死是指胰腺或胰周壞死形成了一個完整的炎癥性囊壁，通常在壞死性胰腺炎發(fā)生4周后出現(xiàn)。1.9.?診斷包裹性壞死的存在和范圍的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT掃描和增強(qiáng)MRI。1.10.???????????如何診斷液體潴留、胰腺壞死和包裹性壞死的感染？什么時候要進(jìn)行相關(guān)檢查？CT掃描存在氣泡或細(xì)針穿刺檢查陽性可以確診。臨床癥狀惡化時進(jìn)行相關(guān)檢查。1.11.???????????急性胰腺炎情況下胰瘺的定義胰瘺是指因胰管破壞導(dǎo)致胰液滲漏，進(jìn)而導(dǎo)致胰管系統(tǒng)和周圍腔隙、器官不正常交通。1.12.???????????診斷急性胰腺炎并發(fā)胰瘺的最佳影像學(xué)手段是什么？胰膽管核磁共振成像（MRCP）。1.13.???????????重癥急性胰腺炎病程中會發(fā)生什么血管并發(fā)癥？脾靜脈血栓形成（可能伴有左側(cè)門靜脈高壓）、1.14.???????????診斷血管并發(fā)癥的最佳影像學(xué)手段是什么？增強(qiáng)CT。1.15.???????????與重癥急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征的定義腹腔間室綜合征指與新發(fā)的器官功能衰竭有關(guān)的持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg（>27cmH2O）。1.16.???????????如何診斷與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征？使用膀胱導(dǎo)管測量腹內(nèi)壓來診斷腹腔間室綜合征1.17.???????????重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎的定義急性膽道炎指膽道急性炎癥伴有細(xì)菌或非細(xì)菌性感染的病理狀態(tài)，通常發(fā)生在膽道阻塞情況下。1.18.???????????如何診斷重癥急性胰腺炎病程中的膽道炎？確診必須具備與全身炎癥相關(guān)的膽汁淤積的臨床和實驗室指標(biāo)，以及膽道阻塞的影像學(xué)表現(xiàn)。2.?????保守治療2.1.?液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎患者的作用早期液體復(fù)蘇具有關(guān)鍵作用，能改善組織氧合和微循環(huán)，進(jìn)而維持胰腺、腎臟以及心臟灌注。2.2.?液體復(fù)蘇的量和種類入院后第一個24小時內(nèi)補(bǔ)液量為2ml/kg/h，開始30-45分鐘內(nèi)補(bǔ)液量為20ml/kg。補(bǔ)液所選試劑為乳酸鈉林格與生理鹽水3:1配比的晶體液和膠體液。2.3.?推薦SAP患者使用鼻胃管吸出嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.4.?推薦SAP患者使用質(zhì)子泵抑制劑嗎？不推薦常規(guī)應(yīng)用。2.5.?蛋白酶抑制劑能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.6.?生長素抑制劑或其類似物能減少SAP患者并發(fā)癥或降低死亡率嗎？不能。2.7.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素嗎？不推薦2.8.?推薦SAP患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥嗎？不推薦。2.9.?推薦SAP患者使用益生菌來預(yù)防感染性壞死嗎？不推薦。2.10.???????????SAP患者推薦使用哪種營養(yǎng)支持方式？腸內(nèi)營養(yǎng)。2.11.???????????SAP患者什么時候開始腸內(nèi)營養(yǎng)？患者入院24-48小時內(nèi)，血流動力學(xué)狀態(tài)得到控制后就應(yīng)該開始腸內(nèi)營養(yǎng)。2.12.???????????SAP患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑是什么？鼻胃管和鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)效果和安全性相近。2.13.???????????最佳的腸內(nèi)營養(yǎng)配方是什么？要素制劑和聚合物制劑都可以。2.14.???????????SAP患者腸外營養(yǎng)的指征是什么？腸內(nèi)營養(yǎng)失敗或沒有達(dá)到要求的營養(yǎng)目標(biāo)時應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)。2.15.???????????如果進(jìn)行腸外營養(yǎng)，推薦什么配方？氮的攝入量為每天0.2-0.24g/kg（即氨基酸每天1.2-1.5g/kg）；碳水化合物作為能量來源首選葡萄糖，每天5-6g/kg；脂肪乳劑推薦每天0.8-1.5g/kg；還有每日所需的多種維生素和微量元素。另外建議補(bǔ)充大于0.3g/kg的丙氨酸-谷氨酰胺二肽?？寡趸瘎┑难a(bǔ)充不能改善預(yù)后。2.16.???????????SAP患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的最佳時機(jī)是什么？通常不推薦早期經(jīng)口進(jìn)食。何時恢復(fù)取決于臨床癥狀的改善情況。2.17.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺外分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。2.18.???????????SAP恢復(fù)后是否推薦對胰腺內(nèi)分泌功能進(jìn)行評估？推薦SAP恢復(fù)后每6個月檢查一次，持續(xù)至少18個月。3.?????介入治療3.1.?液體潴留進(jìn)行介入治療的指征是什么？存在梗阻癥狀或感染。3.2.?如果液體潴留需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？最佳時機(jī)是并發(fā)癥開始和持續(xù)階段。最佳方式是經(jīng)皮穿刺引流。3.3.?胰腺壞死的介入治療指征是什么？藥物治療失敗，為防止持續(xù)器官功能衰竭或出現(xiàn)新的器官功能衰竭需進(jìn)行介入治療。3.4.?如果胰腺壞死需要治療，最佳時機(jī)和介入方式是什么？胰腺壞死介入治療的策略是盡可能推遲，最好在疾病開始4周后。介入方式首選經(jīng)皮穿刺引流；如果不能，可以選擇內(nèi)鏡下引流；必要時再選擇內(nèi)鏡輔助下腹膜后清掃。3.5.?包裹性壞死進(jìn)行介入治療的指征是什么？保守治療失敗后出現(xiàn)感染或臨床癥狀惡化；持續(xù)性胃腸道或膽道阻塞癥狀；由包裹性壞死壓迫導(dǎo)致的疼痛。3.6.?如果包裹性壞死需要治療，最佳介入策略是什么？首選內(nèi)鏡下透壁引流或經(jīng)皮穿刺引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.7.?急性胰腺炎后假性囊腫進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性疼痛和并發(fā)癥，包括感染，胃腸道、血管、膽道受壓梗阻以及假性囊腫破裂。3.8.?如果急性胰腺炎后假性囊腫需要治療，最佳介入策略是什么？內(nèi)鏡下或經(jīng)皮穿刺透壁引流。微創(chuàng)方式失敗后選用外科治療。3.9.?如果有內(nèi)鏡下經(jīng)腔引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？首選內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸引流，并用支架定位。3.10.???????????如果有影像學(xué)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？選擇何種技術(shù)由潴留液體的位置和大小決定。通常選擇最直接的路徑，最好是腹膜后通路。傾向于使用CT引導(dǎo)來避開重要結(jié)構(gòu)。通常采用Seldinger法或套管法，使用大尺寸單個或多個的導(dǎo)管。3.11.???????????如果有外科治療的指征，應(yīng)該選擇哪種技術(shù)？預(yù)先經(jīng)皮穿刺引流引導(dǎo)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助下腹膜后清創(chuàng)術(shù)。3.12.???????????急性胰腺炎后胰瘺進(jìn)行介入治療的指征是什么？藥物治療后瘺管仍然存在；胰源性腹水；胰胸膜瘺；高排量的外漏。3.13.???????????如果急性胰腺炎后胰瘺需要治療，最佳介入方式是什么？建議內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療失敗或患者不能進(jìn)行內(nèi)鏡治療的采用外科治療。3.14.???????????血管并發(fā)癥的介入治療指征是什么？假動脈瘤；由胰腺炎癥導(dǎo)致血管破裂進(jìn)而造成的活動性出血。3.15.???????????如果由血管并發(fā)癥導(dǎo)致的活動性出血需要治療，最佳介入方式是什么？血管造影并行動脈導(dǎo)管介入栓塞術(shù)。3.16.???????????與急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征進(jìn)行介入治療的指征是什么？持續(xù)性腹內(nèi)壓>20mmHg，伴有新發(fā)器官功能衰竭，藥物治療和鼻胃管或直腸降壓無效。3.17.???????????如果急性胰腺炎有關(guān)的腹腔間室綜合征需要治療，最佳介入方式是什么？首選經(jīng)皮穿刺引流，無效則采用外科治療，包括腹中線造瘺，腹直肌外側(cè)緣造瘺，皮下白線筋膜切開術(shù)。3.18.???????????SAP患者進(jìn)行ERCP的指征和最佳時機(jī)是什么？急性膽道炎患者應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行緊急ERCP檢查。證實有嵌頓膽道結(jié)石的患者應(yīng)在入院72小時內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。2022年05月19日355
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曹鋒主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 普通外科 說明：本文主要參考中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組更新的《中國急性胰腺炎診治指南（2021）》進(jìn)行解讀，摘取其中對于患者易懂的信息進(jìn)行整理。指南中主要包括急性胰腺炎的表現(xiàn)、評估、治療與隨訪等四個方面，共29條推薦意見。其中涉及治療及手術(shù)干預(yù)等內(nèi)容專業(yè)性強(qiáng)，只做簡要摘錄介紹。急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而引起的、以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙的急腹癥。2014年，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、修改，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對推動急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了變化，為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對《急性胰腺炎診治指南（2014）》進(jìn)行修訂。1、急性胰腺炎的診斷1.1 流行病學(xué)與病因?qū)W 目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。在世界范圍內(nèi)，急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定地區(qū)差異，為10-30/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈上升趨勢，臨床需高度重視。急性胰腺炎病因眾多，在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后、高鈣血癥、感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對病因的早期控制有助于緩解病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。1.2 臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可出現(xiàn)心動過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出現(xiàn)精神改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征和臍周皮下淤斑征。急性胰腺炎可并發(fā)一個或多個器官功能障礙，以呼吸功能、腎功能損害常見?；灴捎醒宓矸勖讣爸久干?。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。腹部CT是診斷急性胰腺炎的重要影像學(xué)檢查方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。1.3急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項：（1）上腹部持續(xù)性疼痛。（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。（3）腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項標(biāo)準(zhǔn)中符合2項即可診斷為急性胰腺炎。推薦1：臨床上符合癥狀、實驗室檢查及影像學(xué)檢查3項特征中的2項可做出急性胰腺炎的診斷。1.4急性胰腺炎的影像學(xué)檢查 典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，CT增強(qiáng)掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）有助于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰腺水腫較敏感，亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥。對可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時或發(fā)病48 h內(nèi)行超聲檢查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道結(jié)石。推薦2：除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。推薦3：對可疑膽源性急性胰腺炎患者，入院時或發(fā)病初期應(yīng)常規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道結(jié)石。1.5急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級 臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級包括修訂版Atlanta分級（RAC）及基于決定因素的分級（DBC），目前前者應(yīng)用居多。RAC分級包括輕癥急性胰腺炎（MAP），占急性胰腺炎的80%-85%，通常在1-2 周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP），早期病死率低，如壞死組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（SAP），占急性胰腺炎的5%-10%，伴有持續(xù)器官功能障礙，病死率高。DBC分級基于器官功能障礙和感染兩個主要預(yù)后因素進(jìn)行分類：（1）輕型急性胰腺炎，無胰腺和或胰周壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺炎，無菌性胰腺和或胰周壞死，可能有一過性器官功能障礙；（3）重型急性胰腺炎，感染性胰腺和或胰周壞死或持續(xù)性器官功能障礙；（4）危重型急性胰腺炎（CAP），持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺和或胰周壞死。推薦4：RAC分級和DBC分級均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級，兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。推薦5：CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感染，病死率高，須予以高度重視。1.6 重癥急性胰腺炎的預(yù)測 早期識別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，有助于改善患者預(yù)后。血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床上曾提出多種評分系統(tǒng)，如急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）、Ranson評分、急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)評分等來預(yù)測SAP發(fā)生。對存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。推薦6：目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官功能，警惕SAP的發(fā)生。1.7急性胰腺炎的病程分期 急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個階段相互重疊，分別對應(yīng)急性胰腺炎病程中的兩個死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特點為出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）及器官功能障礙。后期指發(fā)病2周后，其特點為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能障礙和局部并發(fā)癥。推薦7：急性胰腺炎的病程可分為早期（發(fā)病≤2周）和后期（發(fā)病>2周），分別對應(yīng)病程中的兩個死亡高峰，兩階段可能有重疊。1.8急性胰腺炎的并發(fā)癥 急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（MODS）、腹腔高壓（IAH）及腹腔間隔室綜合征（ACS）。局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期（發(fā)病≤4周及）的急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚（ANC），以及后期（發(fā)病4周后）的胰腺假性囊腫（PP）和包裹性壞死（WON）。局部并發(fā)癥又分為無菌性和感染性兩種。其他并發(fā)癥包括消化道出血、腹腔出血、膽道梗阻、腸梗阻、腸瘺等。2、急性胰腺炎的治療急性胰腺炎特別是伴多種并發(fā)癥的SAP，其治療涉及外科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康復(fù)科等多個學(xué)科，應(yīng)采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。2.1早期治療 主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持治療，以及針對病因和早期并發(fā)癥的治療。2.1.1 急性胰腺炎患者的液體治療 早期液體治療可改善組織灌注，需在診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。對于SAP，可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，應(yīng)反復(fù)評估血流動力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水等晶體液可作為液體治療的首選。過程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的組織水腫及器官功能障礙。推薦8：確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液。2.1.2急診ERCP治療指征與時機(jī) 膽道系統(tǒng)結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情存在爭議。目前，不推薦對輕癥急性胰腺炎患者行急診ERCP。急診ERCP僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24 h內(nèi)完成。對于存在持續(xù)性膽管梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時機(jī)可放寬至入院后72 h內(nèi)。推薦9：急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者。2.1.3急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療 疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24 h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非甾體抗炎藥等均曾用于急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安全性的證據(jù)有限。對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。推薦10：鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者預(yù)后。2.1.4急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療 相較于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，可降低感染性并發(fā)癥、多器官功能障礙發(fā)生率和病死率?；颊邔Ρ俏腹芎捅强漳c管的耐受性及臨床獲益類似。鼻胃管比鼻腸管放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時，應(yīng)選鼻腸管。急性胰腺炎發(fā)病24 h-72h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)是安全、可耐受的，而且具有潛在臨床獲益，包括感染及器官功能障礙發(fā)生率和病死率更低。針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已證實低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制劑無顯著臨床獲益。推薦11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦12：對于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2.1.5高脂血癥性急性胰腺炎的早期治療 與其他原因引起的急性胰腺炎相比，高脂血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可診斷為高脂血癥性AP。除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高脂血癥性AP的早期治療應(yīng)包括飲食調(diào)節(jié)（低脂飲食），使用降血脂藥物及其他輔助降脂手段如小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和或血漿置換控制血脂。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至<5.65 mmol/L。推薦13：急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3 mmol/L可診斷高脂血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段以快速降低甘油三酯水平。2.1.6 腹腔間隔室綜合征的早期處理 SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓>20 mmHg時，常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。ACS 的治療原則包括，（1）及時采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；（2）清除胃腸內(nèi)容物，如采用胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動力藥等方式；（3）避免過量液體滴注，并引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流。不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。推薦14：ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)。2.1.7 急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用 急性胰腺炎的治療中，預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥菌及真菌感染風(fēng)險。因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。推薦15：不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染。2.1.8急性胰腺炎的藥物治療 現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性胰腺炎中的治療價值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。2.2后期治療 急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙提示預(yù)后不佳，增加外科干預(yù)風(fēng)險。后期并發(fā)癥主要包括PP、WON、出血、消化道瘺等。對于無癥狀的PP及WON，無需采取處理措施，而WON合并感染是外科處理的主要對象。2.2.1感染性胰腺壞死（IPN）的診斷 IPN包括早期的ANC合并感染和后期的WON合并感染。發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強(qiáng)的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，腎功能不全、呼吸功能不全、凝血功能異常等。動態(tài)監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等有助于IPN的診斷及療效判斷。CT檢查結(jié)果示“氣泡征”是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦常規(guī)行細(xì)針穿刺明確是否存在感染。推薦16：急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染癥狀應(yīng)考慮IPN可能。推薦17：建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查。2.2.2 IPN的治療 IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約30%的壞死性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)30%。IPN的主要治療手段包括應(yīng)用抗菌藥物、經(jīng)皮穿刺引流（PCD）或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流對部分患者有效，視頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式。開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。推薦18：IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕幬锛按┐桃骺墒共糠只颊呙庥谑中g(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充。2.2.3 IPN治療的手術(shù)策略推薦19：IPN患者的治療以“Step-up”策略為主。推薦20：對于部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療。2.2.4 外科與內(nèi)鏡“Step-up”的選擇 推薦21：外科或內(nèi)鏡“Step-up”手術(shù)各具優(yōu)勢?，F(xiàn)階段，外科“Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。2.2.5經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時機(jī) 推薦22：胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行。推薦23：對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72 h）拔除引流管，以減少繼發(fā)感染。2.2.6 IPN的手術(shù)時機(jī) 推薦24：目前IPN的手術(shù)干預(yù)時機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后。2.2.7胰瘺與胰管斷裂綜合征（DPDS）的處理 胰瘺多由各種原因引起的胰管破裂所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時可行內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療。胰管的完整性可通過MRCP進(jìn)行評估。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時，可考慮用支架對破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。推薦25：DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療。2.2.8急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理 門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約13%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸管壞死等。不建議對急性胰腺炎后門靜脈及脾靜脈血栓形成患者行抗凝治療。胰源性門靜脈高壓又稱左側(cè)門靜脈高壓，多由急、慢性胰腺炎導(dǎo)致。多數(shù)胰源性門靜脈高壓無明顯臨床表現(xiàn)，可隨訪觀察。少數(shù)患者表現(xiàn)為上消化道大出血，除對癥止血治療外，積極處理胰腺原發(fā)疾病是治療的關(guān)鍵，對反復(fù)出血者，可考慮行脾切除術(shù)。對合并嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)的患者，可行脾動脈栓塞或脾切除術(shù)。推薦26：急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓常見，可表現(xiàn)為左側(cè)門靜脈高壓癥狀，無需抗凝。2.2.9急性胰腺炎并發(fā)腸瘺、腹腔出血的處理 急性胰腺炎后發(fā)生的腸瘺以結(jié)腸瘺常見，治療方式包括通暢引流及造口轉(zhuǎn)流手術(shù)。對于發(fā)生腹腔出血的患者，建議先行血管造影檢查明確出血部位，如為動脈性出血，則行血管栓塞術(shù)治療；如未明確出血部位或栓塞失敗、出血持續(xù)者，可行手術(shù)治療。3、復(fù)發(fā)、預(yù)防及隨訪研究表明21%的首發(fā)急性胰腺炎患者會發(fā)展為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎（RAP），其特征為急性胰腺炎發(fā)作次數(shù)≥2次，且兩次發(fā)病間隔≥3個月。病因治療是預(yù)防急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作的主要手段。膽囊切除術(shù)有助于預(yù)防膽源性胰腺炎反復(fù)發(fā)作；對高脂血癥患者，通過低脂飲食和減重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂藥物治療；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治療方式，即便是入院后短期戒酒對預(yù)防酒精性急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作亦有作用。推薦27：約20%的急性胰腺炎患者會進(jìn)展為RAP，針對病因的治療有助于預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。3.1膽源性胰腺炎膽囊切除的時機(jī) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)是預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)的主要手段，原則上應(yīng)盡早進(jìn)行。對于MAP伴膽囊結(jié)石的患者，在排除膽總管結(jié)石的情況下，建議在當(dāng)次發(fā)病出院前完成膽囊切除術(shù)，MSAP及SAP患者可在發(fā)病后1-3個月實施手術(shù)。推薦28：膽源性胰腺炎合并膽囊結(jié)石的患者，推薦盡早行膽囊切除術(shù)。3.2急性胰腺炎患者的隨訪 急性胰腺炎患者1年內(nèi)胰腺外分泌功能不全的發(fā)生率為61%-85%，部分患者的外分泌功能不全會持續(xù)6～18個月。約1/3的患者會出現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌功能不全，約40%的患者會在急性胰腺炎后出現(xiàn)糖尿病或糖尿病前驅(qū)表現(xiàn)。因此，急性胰腺炎患者康復(fù)后均需進(jìn)行規(guī)律隨訪。MAP患者隨訪至出院后6個月，MSAP及SAP患者至少持續(xù)至出院后18個月。每6個月對胰腺功能進(jìn)行評估，并注意是否出現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥及病因（如膽結(jié)石、高脂血癥）是否去除。推薦29：急性胰腺炎患者康復(fù)后需進(jìn)行規(guī)律隨訪以及時發(fā)現(xiàn)并治療急性胰腺炎的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本指南評估了目前獲得的證據(jù)，并結(jié)合國情提出有關(guān)急性胰腺炎診治的指導(dǎo)性原則，以期為臨床實踐提供依據(jù)。需要指出的是，急性胰腺炎特別是SAP的臨床過程復(fù)雜，個體差異性大，臨床醫(yī)師需根據(jù)具體情況采用個體化的診療措施，以獲得最佳療效。2021年08月01日7846
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高志強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 急性胰腺炎(AP)是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是急診科常見消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(SAP)。AP全世界每年的發(fā)病率為13/10萬~45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有約20%的患者會發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá)13%~35%。因此在急診科及時診斷或及早預(yù)測SAP的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來在AP治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。由于該病常常因急性腹痛為主要表現(xiàn)而首先就診于急診科，且患者的疾病診斷、鑒別診斷及早期治療的整個過程均在急診科完成，因此，急診醫(yī)師對AP早期診斷和及時規(guī)范化處理至關(guān)重要。 鑒于AP在急診的診治尚不十分規(guī)范，同時，急診醫(yī)生的專業(yè)背景差異較大，因此，對AP病情嚴(yán)重程度的早期識別及治療水平參差不齊，至今還沒有AP急診診治的相關(guān)共識或指南。為此，組織專家根據(jù)2018年美國胃腸病學(xué)會(AGA)制定的AP初期處理指南和中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會于2013年、2019年分別頒布的《中國急性胰腺炎診治指南》，結(jié)合急診科救治最新相關(guān)文獻(xiàn)，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗起草，并提交共識委員會討論通過，就AP急診診治規(guī)范達(dá)成共識，旨在幫助急診臨床醫(yī)護(hù)人員對AP快速作出診斷及病情評估，并及時給予規(guī)范化治療，以期降低后期并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)干預(yù)率、縮短住院時間。 1AP流行病學(xué) AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染[新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感(H1N1)]、代謝因素(如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥)、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)是AP最常見的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓(消炎痛栓50 mg或100 mg)、術(shù)前生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國一項大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特發(fā)性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。 高脂血癥性胰腺炎(HLP)的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油(TG)水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎(HTGP)。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。江西省一項大樣本研究對2005年至2012年AP發(fā)病趨勢分析顯示，高甘油血脂已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因(14.3%)，且重癥HTPG病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項大樣本研究顯示，高脂血癥在AP病因中的比例已躍升至25.6%。此外，HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者。 2AP診斷 2.1 臨床表現(xiàn) (1) 腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30 min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。(2)腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。(3)腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。(4)腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24 h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。(5)伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征(ACS)、胰性腦病。 2.2 體格檢查 輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有Grey-Turner征、Cullen征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。 2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷AP需要至少符合以下3個標(biāo)準(zhǔn)中的2個：(1)與發(fā)病一致的腹部疼痛；(2)胰腺炎的生化證據(jù)(血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍)；(3)腹部影像的典型表現(xiàn)(胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液)。 3AP鑒別診斷 臨床常見的急腹癥都會有腹痛癥狀，血清淀粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，?；煜蜓诱`AP的診斷，因此有必要在急診科對常見急腹癥與AP進(jìn)行鑒別。 3.1 急性膽囊炎 嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和/或高脂肪食物后疼痛可能會加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù)：墨菲征陽性，查體時有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽性。腹部超聲顯示囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。 3.2 膽總管結(jié)石 間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和/或CT、MRI檢查提示膽總管增寬，可見結(jié)石影像。 3.3 消化性潰瘍 消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3 h的惡心和/或嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù)：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。 3.4 消化道穿孔 突然劇烈的腹痛；觸診時患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動過速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。 3.5 急性腸系膜缺血 嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù)：無腸管壞死時可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，白細(xì)胞計數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。 3.6 腸梗阻 間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù)：腹部X線/CT可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧征等。 3.7 心肌梗死(急性冠狀動脈綜合征) 劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等。診斷依據(jù)：心電圖ST-T動態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白Ⅰ水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷。 3.8 糖尿病酮癥酸中毒 20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時并發(fā)AP并不少見?；颊呖捎袩┛?、多尿、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢姴煌潭让撍?，如皮膚干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8 mmol/L(300~500 mg/dl)，二氧化碳結(jié)合力減低，血氣提示代謝性酸中毒。 4危險分層(評分) 大多數(shù)評分是基于患者臨床特征、實驗室參數(shù)或影像特征，并在入院時或48 h內(nèi)進(jìn)行評估。包括：Ranson標(biāo)準(zhǔn)(1974)、Glasgow-Imrie評分(1978)、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHE Ⅱ)、簡化急性生理評分(SAPS Ⅱ)(1984)、序貫性器官衰竭評估(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評分(2008)及日本AP嚴(yán)重程度評分(JSS)等。目前，沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”來預(yù)測嚴(yán)重AP的預(yù)后。 BISAP評分是2008年提出的新的簡單易行、準(zhǔn)確度高的AP評估標(biāo)準(zhǔn)。共有5個預(yù)測住院病死率的變量(表 1)：血尿素氮、精神神經(jīng)狀態(tài)異常、全身炎癥反應(yīng)綜合征、年齡和胸腔積液，并規(guī)定BISAP評分≥3分為SAP；診斷SAP的敏感度為38%、特異度為92%，陽性預(yù)測值58%，陰性預(yù)測值84%。入院24 h內(nèi)AP患者進(jìn)行BIASP評分，當(dāng)BISAP評分＜2分時，病死率＜1%，BISAP評分為2、3、4、5分時，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%。BISAP評分最突出優(yōu)點是簡便易行，且能夠預(yù)測嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的5項指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計算，BISAP評分將精神異常簡化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評分，動態(tài)監(jiān)測病情變化。 推薦意見1 BISAP評分簡單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24 h內(nèi)完成BISAP評分，用于早期預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度。 5AP分型 2012年國際胰腺病協(xié)會發(fā)布了《亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)》，同年又提出基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類方法，用于評估疾病的嚴(yán)重程度。 5.1 修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012(RAC) 該分類方法按有無器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為3級。(1)MAP：AP不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：AP伴有短暫器官功能衰竭(48 h以內(nèi))或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率＜5%。(3)SAP：AP伴有持續(xù)器官功能衰竭(＞48 h)，病死率36%~50%。 5.2 基于決定因素的AP嚴(yán)重程度分類(DBC) 該分類方法除按有無器官功能衰竭分類以外，還根據(jù)有無胰腺組織壞死及其狀態(tài)(無菌性或感染性壞死)將病情嚴(yán)重度分為4級。(1)輕型: 無器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死；(2)中型：短暫器官衰竭和/或無菌性胰腺(周圍)壞死；(3)重型：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺(周圍)壞死；(4)危重型：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。 國外研究顯示，兩種分類方法在AP的診斷和嚴(yán)重程度判斷方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更廣泛的概述，而DBC的危重型分級確定了疾病最嚴(yán)重程度。國內(nèi)研究顯示，在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)。 推薦意見2 持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高。 6診斷AP的預(yù)警標(biāo)志物 在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12 h內(nèi)升高，24~48 h達(dá)到峰值，在隨后的3~7 d內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8 h內(nèi)上升，24 h達(dá)到峰值，在接下來的8~14 d內(nèi)下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)志物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI＞22 kg/m2人群患AP風(fēng)險升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險隨之增加。并篩選出AP的獨立危險因素包括BMI升高1 kg/m2、TG升高1 mmol/L(89 mg/dl)、吸煙、膽石癥。 炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白是疾病嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮＞20 mg/dl(＞7.14 mmol/L)、血細(xì)胞比容升高＞44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測AP嚴(yán)重程度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評分系統(tǒng)預(yù)測AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評估胸腔積液量和肺實變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測胰腺感染敏感的標(biāo)志物。 推薦意見3 應(yīng)用降鈣素原檢測胰腺感染。第3天C反應(yīng)蛋白水平≥150 mg/L可作為SAP的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積＞44%是胰腺壞死的獨立危險因素。血尿素氮＞20 mg/dl(7.14 mmol/L)是死亡的獨立預(yù)測因子。 7AP影像學(xué)檢查 入院時應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定AP(膽道)的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等。當(dāng)診斷存疑時，CT為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從AP與其他急腹癥鑒別來說，CT要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96 h，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分(MCTSI)(表 2) 有助于評估AP嚴(yán)重程度。 腹部超聲或CT檢查對在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。對于AP癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者[如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降(假性動脈瘤破裂)、低血壓、心動過速、呼吸急促]、4周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP檢查。 核磁彌散加權(quán)成像(DWI)、T1成像、T2成像可用于AP的定量分析。DWI能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC值)與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測預(yù)后。 推薦意見4 首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96 h。對于危重患者，癥狀出現(xiàn)48~72 h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。對于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或超聲內(nèi)鏡(EUS)用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)(無菌性和感染性)。 8AP的局部并發(fā)癥 8.1 急性胰周液體積聚(APFC) 為均勻的沒有壁的胰腺周圍液體積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會自發(fā)消退；如果持續(xù)4~6周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。 8.2 胰腺假性囊腫(PPC) 是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。PPC通常表現(xiàn)為薄壁(1~2 mm)、圓形或橢圓形的囊性病變，密度＜20 HU。 8.3 急性壞死物積聚(ANC) 胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后2~3周，影像上顯示固體或半固體(部分液化)。 8.4 包裹性壞死(WON) ANC的發(fā)病大約4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜，還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時間的推移會發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得CT造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別PPC和WON的重要特點。 以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無菌性兩種情況，見表 3。 9AP全身并發(fā)癥 9.1 膿毒癥 SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%~80%。感染后SOFA評分≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(表 4)；同時推薦快速SOFA評分(qSOFA)≥2分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)(表 5)。 9.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) SAP并發(fā)ARDS，病死率急劇升高至50%以上。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表 6。 9.3 器官功能衰竭 根據(jù)Marshall評分進(jìn)行評估(表 7)。器官評分≥2分定義為器官功能衰竭。器官功能在48 h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。 9.4 腹腔內(nèi)高壓(IAH)和ACS 通常采用膀胱壓間接測定腹內(nèi)壓(IAP)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12 mm Hg定義為IAH。IAH分為4級：Ⅰ級, 腹腔內(nèi)壓力12~15 mm Hg；Ⅱ級, 16~20 mm Hg；Ⅲ級, 21~25 mm Hg；Ⅳ級, ＞25 mm Hg。當(dāng)IAH＞20 mm Hg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時，診斷ACS。 10AP的治療 AP具有病情進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高的特點，既往主張以外科手術(shù)治療，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)可能增加多臟器功能障礙風(fēng)險，導(dǎo)致死亡。近年來，醫(yī)學(xué)研究人員對AP有了新的認(rèn)識，于患者急性反應(yīng)期進(jìn)行綜合治療，預(yù)防臟器功能障礙，可降低病死率。 多學(xué)科診療理念(MDT)是一種新型診療模式，可以解決何時、何地、何人和何種技術(shù)來處理患者出現(xiàn)的問題。它主張將多個學(xué)科聯(lián)合起來對患者病情予以診斷、治療，可實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，各科室人員共同對診治方案予以探討，豐富治療思路、集思廣益，制訂最優(yōu)治療方案。MDT能夠彌補(bǔ)單項診療的不足，有利于充分發(fā)揮各技術(shù)的優(yōu)點，促使診療水平提升，改善療效。AP的救治過程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診ERCP、營養(yǎng)支持、臟器功能支持、ACS的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制訂需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。 器官衰竭的患者(根據(jù)RAC分類標(biāo)準(zhǔn)定義)需要緊急轉(zhuǎn)院至ICU。轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h。因此，暫時性器官衰竭的患者可能沒有必要轉(zhuǎn)到ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。 推薦意見5 急診醫(yī)師應(yīng)對AP患者在入院之初就運用MDT，轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48 h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。 10.1 液體治療方案 近十年來觀察到的AP病死率下降可能是由于更廣泛的液體復(fù)蘇通過維持微循環(huán)預(yù)防胰腺壞死，治療上主要分快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布兩個階段。 10.1.1 液體復(fù)蘇的時機(jī) 早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無需等待血流動力學(xué)惡化。前12~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率。 10.1.2 液體的選擇 等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險增加，不建議使用羥乙基淀粉等人工膠體溶液。同時糾正血鉀水平。 10.1.3 液體復(fù)蘇的速度遵循“個體化、精準(zhǔn)化、限制性”原則 必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和/或心臟狀況調(diào)整液體量。對于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24 h內(nèi)液體速度為5~10 ml·kg-1·h-1，其中最初的30~45 min內(nèi)可按20 ml/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3∶ 1。對無脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并給予適當(dāng)?shù)妮斠骸Ｒ蚍e極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、IAP升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例(1∶ 1~2)、小劑量應(yīng)用利尿劑。 10.1.4 液體復(fù)蘇目標(biāo) 早期目標(biāo)導(dǎo)向治療對AP的價值尚不清楚，可每隔4~6 h評估AP患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo)：(1)中心靜脈壓8~12 mm Hg；(2)平均動脈壓≥65 mm Hg；(3)每小時尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1；(4)混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實驗室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測。 推薦意見6 對于早期休克或伴有脫水的AP患者，建議進(jìn)行短時間快速液體復(fù)蘇。對無脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠?。?2~24 h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。 10.2 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理 AP疼痛包括：腹痛和SAP相關(guān)的疾病外疼痛(各種監(jiān)測、有創(chuàng)性操作、長時間臥床制動等)，AP患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性，降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作，減輕臨床癥狀。AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會收縮Oddis括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿(654-2)會誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項對227例患者的5個隨機(jī)對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥和非阿片類鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險上沒有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對于需要高劑量阿片類藥物長時間緩解疼痛的SAP患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。 推薦意見7 AP患者應(yīng)在入院后24 h內(nèi)接受止痛治療。沒有證據(jù)或建議對疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼。 10.3 抗生素使用 AP患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)。因此，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。 10.3.1 抗生素應(yīng)用指征 急性膽管炎或經(jīng)證實的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用抗生素。 10.3.2 感染預(yù)測指標(biāo) AP繼發(fā)感染時間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第2~4周，降鈣素原被認(rèn)為是AP嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險的有效預(yù)測因子。CT掃描時胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的證據(jù)。 10.3.3 感染常見病原微生物 胰腺感染的病原菌多為胃腸道革蘭陰性菌(大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，通過破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭陽性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌也?？梢?，偶爾也可發(fā)現(xiàn)真菌。 10.3.4 抗生素種類選擇 對于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯類藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。 推薦意見8 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用藥物敏感的抗生素。 推薦意見9 對于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。喹諾酮類和碳青霉烯類藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌有效。 10.4 其他藥物在AP治療中的作用 生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑(烏司他丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險。主張早期足量應(yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 推薦意見10 早期足量應(yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。 10.5 營養(yǎng)支持 10.5.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的 早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。 10.5.2 腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī) AGA推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營養(yǎng)。如果AP患者需要腸內(nèi)營養(yǎng)，通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過鼻-空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。 10.5.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個體化”原則 應(yīng)根據(jù)患者IAP和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持方法：(1) IAP＜15 mm Hg，早期腸內(nèi)營養(yǎng)通過鼻-空腸或鼻胃管開始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)期間IAP及患者臨床情況。(2)IAP＞15 mm Hg的患者，通過鼻-空腸管，速率從20 ml/h開始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng)IAP在腸內(nèi)營養(yǎng)下進(jìn)一步增加時，應(yīng)暫時降低或中止腸內(nèi)營養(yǎng)。(3)IAP＞20 mm Hg或有ACS或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止腸內(nèi)營養(yǎng)并開始腸外營養(yǎng)。 10.5.4 腸內(nèi)營養(yǎng)成分 輕度AP患者在重新經(jīng)口飲食時，應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用。腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗結(jié)果差異較大。目前，沒有足夠證據(jù)支持AP患者在使用免疫增強(qiáng)劑(精氨酸、魚油、谷氨酰胺等)中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營養(yǎng)時應(yīng)以每天0.20 g/kg的L-谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。否則，免疫營養(yǎng)在SAP中不起作用。對于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營養(yǎng)液是必要的，以確保患者能夠在家中用流食。 推薦意見11 在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24 h內(nèi))，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72 h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療。腸內(nèi)營養(yǎng)可通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過鼻-空腸管給予。對于SAP患者，應(yīng)根據(jù)IAP和腸功能決定患者營養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。 10.6 膽源性胰腺炎管理 一項包含7個隨機(jī)對照試驗、757例受試者的系統(tǒng)綜述[顯示，沒有證據(jù)支持對所有急性膽源性胰腺炎患者進(jìn)行常規(guī)ERCP。 ERCP指征：有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP，必要時行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)。 無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影MRCP或EUS，無需行診斷性ERCP進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會建議所有無禁忌證患者在ERCP前或后立即直腸給予100 mg雙氯芬酸或吲哚美辛，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ堋τ诎橛心懩医Y(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行手術(shù)。 推薦意見12 對伴有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24 h內(nèi)行急診ERCP或EST。無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，行MRCP或EUS明確診斷。 推薦意見13 為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，如無禁忌證，在ERCP前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ?。 推薦意見14 對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎患者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲6周后再行手術(shù)。 10.7 HTGP管理 10.7.1 臨床特點 與非HTGP相比，HTGP患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶(血、尿淀粉酶)正常、預(yù)后差的特點。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP會引起假性低鈉血癥，使血鈉測定值比實際值低10 mmol/L。TG水平＞5.65 mmol/L可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和敏感度，診斷價值更高。 10.7.2 HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合AP診斷，同時患者發(fā)病時血清TG水平≥11.3 mmol/L(＞1000 mg/dl)；或TG在5.65~11.3 mmol/L之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。 10.7.3 HTGP治療 發(fā)病72 h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時間降低TG水平，盡量降至5.65 mmol/L以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血TG≤5.65 mmol/L而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時，可考慮輸入直接經(jīng)門靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。 (1) 常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類藥物能顯著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作為HTGP治療首選。 (2) 肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高SAP生存率。二者聯(lián)合治療HTGP已被臨床認(rèn)可，在降低TG濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用，可用作重癥HTGP的一線治療。 (3) 血液凈化：上述措施效果不佳時，血液凈化是臨床治療重癥HTGP常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒，降低TG及胰酶濃度，降低炎癥因子對胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕HTGP患者臨床癥狀。 10.8 重癥監(jiān)護(hù)及支持治療 一般來說，持續(xù)器官衰竭超過48 h的患者需要緊急轉(zhuǎn)至ICU。沒有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但患者仍需要密切監(jiān)測。需要呼吸機(jī)、持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT) 等治療的48 h內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)改良的Marshall評分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡單、在國際中心普遍適用性以及容易客觀地對疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的Marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)，后者更適用于ICU管理。 10.8.1 SAP致ARDS的治療 ARDS是SAP常見的器官損傷形式之一，治療策略包括：(1)盡早識別ARDS。ARDS臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。(2)ARDS的器官保護(hù)措施包括①控制補(bǔ)液量；②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理；③補(bǔ)充白蛋白制劑；④適當(dāng)給予利尿劑。(3)ARDS的器官功能支持措施包括①機(jī)械通氣。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無效時，可行機(jī)械通氣。無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無效和/或患者感到疲勞時，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量6 ml/kg，平臺壓上限30 cm H2O，高PEEP。②微創(chuàng)引流。對于合并胸腹水的患者，及時微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③其他支持治療。如翻身拍背、胸部叩擊振動、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等。 10.8.2 SAP致急性腎損傷診治 急性腎損傷是SAP的常見并發(fā)癥之一，約70%的SAP患者合并急性腎損傷，臨床上雖然SAP經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報道這部分患者病死率可高達(dá)75%。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：48 h內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1。 SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無效或出現(xiàn)ACS時，應(yīng)行CRRT。CRRT指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5 ml·kg-1·h-1；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等。目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)、高容量血液濾過(HVHF)、血液吸附、血漿濾過聯(lián)合吸附，以及腹膜透析(PD)等。CRRT治療SAP全身炎癥反應(yīng)綜合征的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。 推薦意見15 改良的Marshall評分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時采用CRRT。 10.9 ACS管理 10.9.1 IAH定義 IAP＞12 mm Hg(＞16 cm H2O)持續(xù)或反復(fù)升高。在SAP中，IAH與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過量的液體復(fù)蘇所致。 10.9.2 ACS定義 持續(xù)IAP＞20 mm Hg(＞27 cm H2O)并伴有器官功能衰竭。對于有大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測量IAP，IAP可以通過膀胱導(dǎo)管測量和監(jiān)測。ACS的出現(xiàn)會增加此類病例的病死率。 10.9.3 IAH的處理 IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動力、導(dǎo)瀉(生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖)等促進(jìn)腸道蠕動，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無效時，可考慮手術(shù)減壓。 推薦意見16 對于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測量IAP。IAP≥12 mm Hg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對患者無效時，可考慮手術(shù)減壓。 10.10 局部并發(fā)癥的處理 10.10.1 無菌性胰腺(胰周)壞死的處理 70%壞死性胰腺炎是無菌的，行保守治療。如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。 10.10.2 感染性胰腺(胰周)壞死的處理 懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)使用細(xì)針穿刺(FNA)，應(yīng)結(jié)合臨床和CT進(jìn)行判斷。盡管CT引導(dǎo)下用于革蘭氏染色和培養(yǎng)的FNA可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇合適的個體化抗生素方案，但由于假陰性發(fā)現(xiàn)率高，一些地方已放棄常規(guī)使用FNA。 (1) 感染性壞死處理時機(jī)：對于感染性壞死，盡可能將干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。4周的延遲可以使壞死組織與正常組織界限清晰，從而使引流和壞死切除更容易，減少干預(yù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。 (2) 感染性壞死干預(yù)方式：采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法，與開放性外科壞死切除術(shù)相比，此方法可使病死率降低5倍。多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法按優(yōu)先順序依次為經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)胃壞死切除術(shù)、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下壞死切除術(shù)、開放性外科壞死切除術(shù)。 推薦意見17 對于無菌性壞死，如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。對于感染性壞死，干預(yù)延遲至首次出現(xiàn)后至少4周。干預(yù)方式采用多學(xué)科微創(chuàng)升階梯方法。 10.11 外科手術(shù) 外科手術(shù)干預(yù)的指征：ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液等。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析將早期手術(shù)與晚期手術(shù)進(jìn)行了比較，認(rèn)為推遲手術(shù)干預(yù)至發(fā)病4周后可降低病死率[55]。微創(chuàng)手術(shù)策略如經(jīng)胃內(nèi)鏡壞死切除或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)，可以減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭。 推薦意見18 外科手術(shù)干預(yù)的指征包括ACS、急性持續(xù)性出血血管介入治療不成功、腸缺血或急性壞死性膽囊炎、腸瘺導(dǎo)致胰周積液。 10.12 中醫(yī)藥特色治療 10.12.1 中藥膏劑外敷 中藥外敷具有活血化瘀、消炎止痛的作用。選擇六合丹、活血止痛膏劑、芒硝，根據(jù)積液、囊腫或包裹性壞死在腹腔的位置，外敷在相應(yīng)腹部，6~8 h/次，1次/d。 10.12.2 通腑瀉下 根據(jù)“六腑以通為用、以降為順”特點，對SAP應(yīng)盡早運用通腑瀉下療法。 (1) 大黃：大黃不僅具有瀉下的作用，還能清除腸內(nèi)有毒物質(zhì)及氣體，從而解除腸麻痹。同時具有退熱、抗感染、利膽、抑制胰酶活性作用。用法：大黃15 g、芒硝9 g、元參10 g、甘草6 g水煎服，日服1~2劑；大黃煎劑(30 g)，口服或保留灌腸；大黃片(或粉劑)，每次1.5 g口服；新清寧片3.0 g口服[56]。 (2) 穴位注射：雙側(cè)足三里注射新斯的明，每側(cè)各0.5 mg，1次/12 h，療程3 d[57]。新斯的明禁用于合并癲癇、心絞痛、室速、機(jī)械性腸梗阻、尿路梗死、支氣管哮喘等患者。 (3) 針刺治療：足三里、三陰交、陽陵泉、合谷、內(nèi)關(guān)、支溝，結(jié)合電針治療等。 (4) 中藥內(nèi)服治療：采用清熱化濕、解毒活血、通里攻下的治療方法。以“大承氣湯”“清胰湯”為代表的通里攻下法，可促進(jìn)胃腸道運動功能恢復(fù)。 推薦意見19 中西醫(yī)結(jié)合理念和方法應(yīng)納入AP患者通腹等綜合性治療中。 10.13 后續(xù)治療與觀察 AP在治療恢復(fù)過程中，可出現(xiàn)短暫性胰腺外分泌和內(nèi)分泌功能不全。因此應(yīng)監(jiān)測胰腺功能，一般在AP緩解3個月后可恢復(fù)正常，通常不需要胰腺酶替代治療。大約3個月后應(yīng)檢查內(nèi)分泌胰腺功能(通過空腹和餐后血糖濃度檢測，還可以測定HbA1C)。AP常并發(fā)糖尿病。另外AP發(fā)生后慢性胰腺炎發(fā)展的累積風(fēng)險在10年內(nèi)為13%，在20年內(nèi)為16%。再發(fā)AP存活者在兩年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的風(fēng)險增至38%。尼古丁濫用大大增加了這種風(fēng)險。對于急性酒精性胰腺炎患者推薦入院期間進(jìn)行簡單的飲酒干預(yù)。一項研究[58]表明，每隔6個月由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行干預(yù)(由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士與患者進(jìn)行有組織的談話，告知患者如何以及為什么應(yīng)該禁酒)，在2年內(nèi)顯著降低酒精性胰腺炎的復(fù)發(fā)率。 推薦意見20 應(yīng)將預(yù)防AP遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎、糖尿病納入AP診療全程。 總之，SAP病死率高，隨著治療方法的改進(jìn)，雖然病死率有下降趨勢，但住院時間仍然很長、花費較大，只有將胰腺炎的治療關(guān)卡前移，及時給予精細(xì)化、規(guī)范化治療，才能降低AP的后期手術(shù)率、住院病死率，減少住院時間。而做到關(guān)卡前移，在AP早期階段給予規(guī)范化診療恰恰是急診醫(yī)師的主要任務(wù)。通?？梢酝ㄟ^病史、體格檢查和胰酶升高的實驗室評估及影像學(xué)作出AP診斷，仔細(xì)的評估是至關(guān)重要的，特別是對于那些由評分系統(tǒng)或臨床評估確定有可能發(fā)展為危重癥的患者。AP治療方法也變得比過去保守得多，外科手術(shù)失去了以前的作用，取而代之的是液體、營養(yǎng)治療及介入放射學(xué)和內(nèi)窺鏡治療、康復(fù)理療等學(xué)科結(jié)合的綜合治理體系。2021年05月22日20129
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滕旭副主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒消化科 急性胰腺炎—你可能不太知道的事?。?！ 腹痛、惡心、嘔吐是每個孩子成長之路必經(jīng)之事，一些家長們早就司空見慣，甚至還有些自己總結(jié)的處理辦法：孩子一出現(xiàn)惡心、嘔吐大多數(shù)家長的第一反應(yīng)都是飲食不當(dāng)胃腸發(fā)炎了吧，給幾片抗生素先試試。而一旦孩子表出現(xiàn)明顯劇烈的嘔吐腹痛，家長們才慌了手腳，到醫(yī)院就診，醫(yī)生告知是急性胰腺炎?。?！少部分還會進(jìn)展為壞死性胰腺炎?。?！嚴(yán)重時甚至威脅生命。那到底孩子出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐癥狀時該不該去醫(yī)院呢？而急性胰腺炎又是什么鬼？下面我們就一起細(xì)聊聊關(guān)于兒童胰腺炎的那些事兒。 什么是兒童急性胰腺炎？ 通俗了說就是本來胰腺作為體內(nèi)重要的消化和內(nèi)分泌器官，它每天會分泌釋放很多消化酶去分解我們消化道攝入的脂肪、糖、蛋白質(zhì)，供人體吸收利用。沒有胰腺，我們就不能盡情地享受那些美味的食物！而胰腺炎的發(fā)生是因為某些病理性的因素，使得本來應(yīng)該消化管道內(nèi)的消化酶被釋放到管道外并大量激活，造成了自我消化，胰腺周圍的組織都被破壞或損傷了！就相當(dāng)于一個化工廠泄露了，周圍的房屋和居民都被毀了。于是寶寶就出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐的癥狀表現(xiàn)。如果病情進(jìn)一步加重，胰腺就會壞死，跟著肺臟、心臟、肝臟等等鄰居就都遭殃了，這個叫重癥胰腺炎，會有生命危險，但兒童很少見！大多數(shù)小兒急性胰腺炎病程較短，有自限性，癥狀很快會緩解，轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎者少見。兒童胰腺炎的常見病因有哪些？ 不同于成人的急性胰腺炎，兒童胰腺炎的病因較復(fù)雜， (1) 外傷:外力撞擊下，導(dǎo)致胰管破裂，胰液外滲，對胰腺自身組織產(chǎn)生消化作用而發(fā)生胰腺炎。這個在學(xué)齡前及學(xué)齡兒童較多見，家長要重視。(2) 膽管發(fā)育畸形：如膽總管囊腫壓迫胰管，通路受阻，導(dǎo)致胰液反流引起胰腺炎；再如胰膽管合流處異常，共同管道過長，膽汁反流進(jìn)人胰腺，激活胰酶引起自身消化。這個通過彩超等方式可以發(fā)現(xiàn)。(3) 感染因素：細(xì)菌或病毒可以引起胰腺炎癥，就像它在肺臟做的那樣。(4) 暴飲暴食：小胖墩及小吃貨們的家長要注意一下啦！臨床表現(xiàn)：胰腺炎根據(jù)病因?qū)W可以看出為局部炎癥反應(yīng)，胰腺位于上腹部，上腹部局部炎癥，會伴隨上腹部壓痛、易激惹、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。小兒急性胰腺炎臨床上按病理變化可分為水腫型胰腺炎和出血壞死性胰腺炎。1. 水腫型胰腺炎：顧名思義，為胰腺全部或局部水腫、充血，體積增大，胰液的排出受阻。主要癥狀為上腹部疼痛，多呈持續(xù)性，并常伴惡心、嘔吐。 2. 出血壞死型胰腺炎：全身癥狀危重，開始煩躁不安，繼之低血壓、休克、呼吸困難，少尿或無尿，自覺腹痛劇烈，與腹痛體征不一致，臍周及臍上壓痛及腹膜刺激征。個別患兒的臍部或腰部皮膚呈青紫色，系皮下脂肪被外溢胰液分解，毛細(xì)血管出血所致。 需要做哪些檢查呢？ 當(dāng)寶寶出現(xiàn)了惡心、嘔吐、上腹疼痛等癥狀，不伴有明顯腹瀉，一般也不發(fā)燒，尤其最近有暴飲暴食史、或者既往胰腺炎病史，建議及時到醫(yī)院，完善相關(guān)檢查： l 血清脂肪酶或淀粉酶明顯高于正常值就提示可能胰腺有問題啦！如果超過出正常值上限３倍，那可能寶寶就要住院查查了。 l 寶寶的淀粉酶及脂肪酶在剛得病的時候可能不一定升高，有時候病情需要，醫(yī)生阿姨還會給寶寶復(fù)查血的胰酶指標(biāo)，家長不要心疼啊!（諸如，脂肪酶起病6ｈ內(nèi)出現(xiàn)，血清濃度在24-30ｈ達(dá)到高峰，脂肪酶升高能維持１周以上。） l 尿淀粉酶也可以部分反映胰腺的情況，但不如血脂肪酶特異性強(qiáng)，好處是不需要抽血，家長可能更喜歡這個項目； l 除胰腺炎外，以下情況也可以導(dǎo)致血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，如肝衰竭、腎衰竭、腸道炎癥（包括乳糜瀉和炎癥性腸病）、腹部創(chuàng)傷、糖尿病酮癥酸中毒和頭部創(chuàng)傷。這些疾病更可怕，還是交給我們醫(yī)生處理吧！ l B超檢查：對水腫型胰腺炎及后期并發(fā)胰腺囊腫者確診有價值，前者顯示胰腺明顯增大，后者顯示囊性包塊與胰腺相連。 治療 治療 保守治療 手術(shù)治療 清淡飲食 內(nèi)科醫(yī)生不能解決的問題恐怕就要交給外科醫(yī)生了！ 手術(shù)探查，腹腔引流等等，好多的名詞，如果需要的話，外科醫(yī)生叔叔會詳細(xì)告訴您的！ 必要時胃腸減壓 抑制胰腺分泌 解痙止痛 補(bǔ)液 抗感染 預(yù)后 急性胰腺炎一般經(jīng)過非手術(shù)療法3～7天后，癥狀消失，逐漸痊愈。出血、壞死型胰腺炎則病情嚴(yán)重，甚至危及生命，急性期緩解后恢復(fù)期病程較長，亦可形成局限性膿腫，并可后遺假性胰腺囊腫等。 兒童急性胰腺炎高病死率與全身性疾病有關(guān)，但病死率總體上偏低，絕大數(shù)研究患者病死率均＜５％（所以不用太害怕）。約15％～35％的兒童急性胰腺炎會復(fù)發(fā)，急性復(fù)發(fā)性胰腺炎與胰膽管異常、自身免疫性胰腺炎、代謝性疾病、遺傳性胰腺炎相關(guān)； 預(yù)防 (1)防止感染性疾病發(fā)生 (2)防止暴食暴飲及營養(yǎng)不良 (3)避免或消除膽道疾病 (4)避免上腹損害 (5)防治代謝紊亂性疾病，如高鈣血癥、高脂血癥、糖尿病等?！?(6)其它：如防止外傷、情緒及藥物等因素。2021年01月15日2468
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 眾所周知，血清淀粉酶和脂肪酶是檢測胰腺功能的常用實驗室指標(biāo)，中國急性胰腺炎（AP）診治指南也指出，符合以下3項特征中的2項，即可診斷為急性胰腺炎：①與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。 高淀粉酶血癥是臨床上經(jīng)常遇到的情況，多數(shù)由急性胰腺炎所致，少數(shù)高淀粉酶血癥與胰腺炎并無關(guān)聯(lián)，往往因為誤診為急性胰腺炎而進(jìn)行過度檢查和治療，不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源不必要的浪費，而且也會對患者造成身心損傷。 血清淀粉酶主要來源于胰腺和唾液腺，大多由腎臟以外的途徑代謝，但仍有25%～30%是由腎通過尿液排泄出去。此外，人體其他組織器官如胃、膽囊、腸道、卵巢及乳腺等或多或少也含有淀粉酶，這些器官出現(xiàn)損傷或炎癥時，也能導(dǎo)致血清淀粉酶水平升高。 引起血清淀粉酶升高的常見原因 1. 胰腺疾病 急性胰腺炎是引起高淀粉酶血癥的最常見原因，血清淀粉酶是診斷急性胰腺炎重要的指標(biāo)。急性胰腺炎發(fā)病后2~12小時血清淀粉酶活性開始升高，一般高淀粉酶血癥持續(xù)3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上對急性胰腺炎的診斷有很高的特異性，但僅見于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平達(dá)不到此高度。 2. 急腹癥 急性腹痛伴有高淀粉酶血癥除見于胰腺疾病外，多種急腹癥均可出現(xiàn)，鑒別診斷尤為重要。如腸梗阻、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸系膜梗塞和異位妊娠破裂等均可導(dǎo)致血清淀粉酶升高，多數(shù)情況下這些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明顯，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相應(yīng)病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果，而均無胰腺形態(tài)學(xué)改變。根據(jù)這些特點不難與急性胰腺炎鑒別。 3. 巨淀粉酶血癥 是引起慢性高淀粉酶血癥的重要原因，它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖結(jié)合形成的大分子聚合物而不能通過腎臟清除。但巨淀粉酶血癥也可見于少數(shù)淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血癥無特異臨床表現(xiàn)，但?？沙霈F(xiàn)不同程度的腹痛。巨淀粉酶血癥持續(xù)時間較長，為數(shù)周至數(shù)月，甚至一年，多可自行消失。 4. 非胰源性消化系統(tǒng)疾病 膽囊炎和膽石癥可引起血清淀粉酶活性輕度升高，很少超過正常上限的3倍。ERCP術(shù)后常常發(fā)生高淀粉酶血癥，部分患者可達(dá)到急性胰腺炎的水平，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥多不伴有腹痛，持續(xù)時間較短，一般經(jīng)過2~3天可自行恢復(fù)，影像學(xué)檢查胰腺無形態(tài)學(xué)改變。少數(shù)ERCP患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，出現(xiàn)高淀粉酶血癥的同時伴有胰腺形態(tài)的影像學(xué)改變，應(yīng)予重視并及時積極治療。 胃腸炎也可發(fā)生高淀粉酶血癥。其升高機(jī)制不清楚，推測因胃腸炎的致病因素對胰腺造成了損傷，也可能是胃腸炎導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙所致。有文獻(xiàn)報道，活動性肝炎和肝硬化等也可導(dǎo)致血清淀粉酶活性升高。 5. 惡性腫瘤 許多惡性腫瘤可引起血清淀粉酶升高，最常見的是卵巢癌、肺癌及多發(fā)性骨髓瘤。腫瘤組織異位合成是引起這一現(xiàn)象的原因。經(jīng)有效治療后血淀粉酶可以明顯下降，復(fù)發(fā)后又可以重新回升，這種現(xiàn)象不但為腫瘤組織異位分泌提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，而且說明部分腫瘤患者該值的變化可能有提示病情變化和預(yù)后的作用。除肺癌、卵巢癌和多發(fā)性骨髓瘤而外，高淀粉酶血癥還見于胃癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤及乳腺癌等。 6. 腮腺炎 腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸傳染病，腮腺的非化膿性腫脹疼痛為突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有輕度和中度增高。淀粉酶增高程度往往與腮腺腫脹程度成正比。 7. 正常人及家族性高淀粉酶血癥 雖目前還未從基因水平闡明家族性高淀粉酶血癥的機(jī)理，但提示我們在臨床上遇到對于無癥狀的慢性高淀粉酶血癥，在排除胰腺疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)考慮到家族性高淀粉酶血癥的可能，以免進(jìn)行過多不必要的檢查。 急性胰腺炎診斷，脂肪酶和淀粉酶哪個更優(yōu)？ 近年來血液自動生化分析儀的廣泛應(yīng)用，使得血淀粉酶、脂肪酶的檢測越來越廣泛，臨床觀察到血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高而無腹部疼痛癥狀，影像學(xué)檢查又無胰腺疾病證據(jù)的受檢者經(jīng)常能夠見到。在排除實驗室檢測誤差的情況下，血淀粉酶、脂肪酶數(shù)值升高如何評價，成為臨床醫(yī)生需要明確的問題。2020年11月19日3741
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王成龍主治醫(yī)師 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科 夏日一到，溫度漸高，人們的激情也開始高漲。許多朋友，尤其是男性朋友，又開啟了“大金鏈子小手表，三天一頓小燒烤”生活模式。當(dāng)然也不排除一些女性朋友的“高跟鞋，配吊帶，半夜三更擼肉串”。南京江北人民醫(yī)院普外科王成龍偶爾集會熱鬧一下，消遣時光，緩解生活和工作的壓力，無可非議。但是，就怕在“燒烤配酒，越喝越有”的節(jié)奏下，不知不覺過了頭。尤其是新冠肺炎疫情的緣故，很多人在家里都憋壞了，巴不得出去放縱一回。凡事過猶不及，暴飲暴食也不例。因為它有可能會導(dǎo)致腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。當(dāng)吐后腹痛不緩解的時候，就需要引起高度警惕了！因為，我今天要說的這個疾病，不是普通的因為飲食不潔導(dǎo)致的急性胃腸炎，也不是急性膽囊炎和急性腸梗阻，更不是胃十二指腸穿孔，而是有可能會引起死亡的急性胰腺炎。（這些疾病的癥狀很類似，如不檢查，很容易誤診、漏診）胰腺是人體的一個器官，位于中上腹部，從右向左橫跨，長約10~20cm。寬約3~5cm。厚1.5~2.5cm，重75~125克。分為頭、頸、體、尾四個部分，各部分分界線不明顯。胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。外分泌主要就是分泌胰液，胰液中含有消化酶，可以幫助消化食物，比如胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰淀粉酶、胰脂肪酶等。內(nèi)分泌功能主要來源于胰島。胰島有多種細(xì)胞。比如胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素，B細(xì)胞分泌胰島素。二者對血糖調(diào)控起主要作用。D細(xì)胞分泌生長抑素，還有少量PP細(xì)胞分泌胰多肽，G細(xì)胞分泌促胃液素，D1細(xì)胞分泌血管活性腸肽。急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征并可伴有器官功能障礙的疾病。（說直白點就是：胰腺分泌的消化酶本來應(yīng)該用來消化食物的，結(jié)果消化自身了）急性胰腺炎可以分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。其中。輕癥約占80~90%，病情比較輕，有自限性，預(yù)后好，死亡率低。而重癥約占10~20%，病情險惡，常常涉及到多個器官，死亡率可高達(dá)10~30%。急性胰腺炎除了由暴飲暴食引起以外，還有其他的原因嗎？其實急性胰腺炎最常見的原因是膽總管結(jié)石。其次才是暴飲暴食或者說過量飲酒。其他還原因還有比如十二指腸液反流、高脂血癥（比如某些長時間吃外賣抽出來的血全是黃色脂肪差點死掉的報道）、高鈣血癥、ERCP手術(shù)、某些藥物、上腹部損創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等。急性胰腺炎一般有什么癥狀呢？主要癥狀多為腹痛，常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，疼痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射（即疼痛時可有左肩、左腰背部疼痛）。常伴有腹脹及惡心嘔吐，嘔吐后腹痛不緩解。至于發(fā)展到重癥胰腺炎的時候，因為有多個臟器功能的衰竭。會出現(xiàn)相應(yīng)臟器的癥狀。比如：急性肺功能衰竭時可能有呼吸困難和發(fā)紺等；胰腺壞死伴感染的時候，可能會在腰部或者起肚臍出現(xiàn)大片青紫色的瘀斑；比如血鈣降低時可能會出現(xiàn)手足抽搐等。急性胰腺炎一般需要做什么檢查呢？常用的檢查有淀粉酶（血淀粉酶、尿淀粉酶）、脂肪酶、C反應(yīng)蛋白（發(fā)病48小時>150mg/mL提示病情較重）、彩超、上腹部增強(qiáng)CT（最具診斷價值的檢查）、磁共振（MRCP可明確有無膽總管結(jié)石）。怎么治療呢？主要非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓，補(bǔ)液、防休克、解痙、鎮(zhèn)痛、抑制胰腺分泌、營養(yǎng)支持、應(yīng)用抗生素等。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時才選擇手術(shù)干預(yù)。并不像闌尾炎、膽囊炎一樣，把發(fā)病的器官切掉就能一了百了。說到底就是：本來想大吃一頓好好補(bǔ)補(bǔ)，結(jié)果全吐了，還餓了好幾天，名副其實的偷雞不成蝕把米。本文僅為科普之用，故很多地方不能詳述，且目前重癥胰腺炎仍是世界難題，很多發(fā)展成重癥胰腺炎的患友會出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，如重癥感染、急性呼吸窘迫綜合癥、腸瘺等，往往住院時間長，花費巨大（有時可達(dá)百萬），即使恢復(fù)了也是九死一生。所以，希望本文，能引起朋友們的注意，夏日飲食，注意節(jié)制。如果您覺得本文對您或您的家人有幫助或者有指導(dǎo)意義，歡迎點贊、收藏、轉(zhuǎn)發(fā)、關(guān)注支持，謝謝2020年06月15日1215
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 多數(shù)有膽石癥病史，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)作，上腹部持續(xù)性疼痛，向腰背部放射，可有惡心、嘔吐；重癥病人腹痛迅速擴(kuò)散至全腹，常有發(fā)熱，并早期出現(xiàn)休克或多臟器功能不全綜合征。上腹壓痛或伴有肌緊張、反跳痛，可有黃疸、移動性濁音陽性，臍周圍或側(cè)腹壁皮膚可出現(xiàn)紫紅色瘀斑。 實驗室檢查：血白細(xì)胞計數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高。血、尿淀粉酶可明顯升高，但血清淀粉酶的升高常在發(fā)病后6至8小時后，故發(fā)病初期如血清淀粉酶不升高不能排除該病的可能，重癥病人血、尿淀粉酶或明顯升高或不升高。 X線腹部平片：可見胃與小腸明顯擴(kuò)張，或伴橫結(jié)腸擴(kuò)張。 CT檢查：可見胰腺腫大、胰腺周圍脂肪層消失、胰周或腹腔積液。 CT增強(qiáng)掃描：可判斷有無胰腺壞死，是診斷重癥急性胰腺炎最可靠的方法。2019年12月01日1115
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）、內(nèi)鏡下取石術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。 逆行胰膽管造影（ercp） 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將纖維十二指腸插至十二指腸降部，找到十二指腸主乳頭（下簡稱乳頭），由活檢管道內(nèi)插入塑料導(dǎo)管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管。本法于1968年由mccunne氏首先報導(dǎo)，后由大井等人使本法日趨完善，近十年來，隨著器械及插管技術(shù)的不斷進(jìn)步，ercp成功率逐年提高，目前已達(dá)90％左右，成為診斷胰腺和膽道疾病的重要手段并且是治療膽管總管結(jié)石，急性膽源性胰腺炎的重要手段。2019年09月27日2044
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽源性胰腺炎的臨床診斷主要依靠病史及體征，但其診斷符合率為7O％-80％ 。 輔助檢查的敏感指標(biāo)為： ①血清淀粉酶，膽源性胰腺炎時淀粉酶升高迅速且較其他原因所致胰腺炎敏感，一般均大于1000 IU／L，而下降速度也快，診斷符合率可達(dá)95．2％： ②肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT )越高，診斷膽源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 IU／L)膽源性胰腺炎可能性為95％ ； ③天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶作用近于ALT。血清膽紅素和堿性磷酸酶(AKP)是膽道梗阻的敏感指標(biāo)； ④ 影像學(xué)檢查方面主要依靠B超、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)、磁共振胰膽管造影(MRCP)，B超雖然對ABP診斷是項簡便、無創(chuàng)的檢查，但缺點是敏感性較低，只有6O％-7O％ ，尤其是對微小結(jié)石很難發(fā)現(xiàn)。MRCP對ABP的診斷準(zhǔn)確率為95．2％ ，與ERCP相近，此技術(shù)可清楚顯示胰膽管的形態(tài)，可無創(chuàng)地顯示膽道系統(tǒng)，有助于ABP是否行膽管探查的決定 。2019年08月27日1424
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