脊柱結(jié)核

采用前路內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)越性在于：①其重建脊柱穩(wěn)定性效果可靠，術(shù)后通常不需要牢固的外固定，或者僅需要在背心支架保護下即可早期起床活動，有利于患者的康復(fù)并減少外固定所致的并發(fā)癥；②其本身具有很好的撐開功能，利于恢復(fù)椎體的高度，矯正脊柱后凸畸形；③內(nèi)固定器械系采用純鈦制成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性，與不銹鋼材料不同，不易在局部產(chǎn)生異物反應(yīng)，亦便于術(shù)后CT、MRI復(fù)查。

脊柱結(jié)核手術(shù)時機選擇應(yīng)注意以下幾點：①抗結(jié)核藥物規(guī)范治療必須4周以上；②肺結(jié)核和其他肺外結(jié)核處于靜止或相對穩(wěn)定；③骨病灶基本穩(wěn)定，膿腫不再增大，普通細菌培養(yǎng)無細菌生長，混合感染得到控制；④患者一般狀況好轉(zhuǎn)，食欲好，體溫正?；騼H有低熱，血沉出現(xiàn)明顯下降趨勢或接近正常；⑤糖尿病、高血壓經(jīng)治療血糖、血壓控制在基本正常范圍內(nèi)，無其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥；⑥近期心臟、肺、肝、腎功能以及電解質(zhì)等均無異常。

腰椎感染性疾病可分為腰椎結(jié)核、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特異性感染，以及以腰椎化膿性脊柱炎為代表的非特異感染。由于結(jié)核病傳播流行、人口老齡化、脊柱手術(shù)患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病譜也在不斷變化。除腰椎結(jié)核仍常見外，近年腰椎化膿性脊柱炎、腰椎布魯氏桿菌病性脊柱炎也常見于臨床。對于椎體輕中度破壞伴椎間不穩(wěn)、無明顯椎管內(nèi)病灶累及神經(jīng)損害、以脊柱軸性癥狀為主要臨床表現(xiàn)的腰椎感染性疾病，后方經(jīng)關(guān)節(jié)突及椎弓根入路病灶清除植骨融合術(shù)存在侵擾椎管、神經(jīng)牽拉、附件結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞、大塊骨植骨操作困難等缺陷，而傳統(tǒng)的經(jīng)腹膜后入路病灶清除植骨融合術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大。 斜外側(cè)椎間融合術(shù)（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的顯露技術(shù)由Mayer在1997年首次介紹，Silvestre等在2012年系統(tǒng)報道并正式命名。OLIF技術(shù)利用腹膜后腹主動脈與腰大肌前緣之間的自然間隙作為入路，尤其適合于L2~L5節(jié)段手術(shù)入路選擇。Nagata等指出，影響前路腰椎間融合術(shù)（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手術(shù)療效的危險因素是失血量超過2000 ml，而OLIF術(shù)中平均每節(jié)段失血僅57ml，既保留了前路手術(shù)的優(yōu)點，又降低了血管損傷的風(fēng)險。與極外側(cè)入路腰椎間融合術(shù)（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF顯露技術(shù)能更好地保護腰大肌和腰叢，減少術(shù)后屈髖無力、大腿前方感覺異常等問題的發(fā)生。OLIF已被證實對多種腰椎疾患包椎間盤源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)、腰椎管狹窄癥、退行性腰椎側(cè)凸、鄰椎病及腰椎術(shù)后翻修等均有獨特優(yōu)勢，特別適用于直視下清理椎間盤、終板及植骨融合。近年來，OLIF技術(shù)應(yīng)用于腰椎感染的研究也偶見文獻報道。但對于腰椎感染性疾病，該技術(shù)的最佳適應(yīng)證、安全性、技術(shù)要點與臨床療效仍缺乏系統(tǒng)總結(jié)驗證。 適應(yīng)證：1、累及L2-L5椎間隙的單節(jié)段椎體結(jié)核、化膿性脊柱炎、布魯氏桿菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染處于活動期；3、腰椎節(jié)段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛癥狀為主要臨床表現(xiàn)，無神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)受壓癥狀 禁忌癥：1、椎管內(nèi)病灶累及，存在神經(jīng)根、馬尾受壓癥狀；2、節(jié)段后凸＞20°；3、病變椎間隙左側(cè)腰大肌與腹腔大血管鞘的間隙不清；4、合并腹腔內(nèi)血管或臟器的解剖變異；5、腹膜后手術(shù)史 手術(shù)方案： （一）麻醉與體位患者全麻后取右側(cè)臥位，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，利用手術(shù)床折起腰橋，并用寬膠帶固定，“C”型臂X線機透視腰椎正、側(cè)位確認手術(shù)節(jié)段。 （二）手術(shù)方法1、后路經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)固定將患者調(diào)整為俯臥位，重新消毒鋪巾。根據(jù)椎體破壞程度，經(jīng)皮植入4-8枚中空椎弓根螺釘，“C”型臂X線機透視腰椎正側(cè)位見螺釘位置良好，經(jīng)皮穿入固定棒，可適當(dāng)加壓后固定。當(dāng)病變節(jié)段上下椎體組織破壞較多，導(dǎo)致鄰近椎體無法置釘時，則選擇跨節(jié)段上下置釘。最后沖洗創(chuàng)口，逐層關(guān)閉。2、前路病灶清除在手術(shù)節(jié)段椎間隙體表投影中點前方2~3 cm行約3~4 cm手術(shù)切口，隨后沿肌纖維走行方向逐層分離牽開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及腹橫筋膜，進入腹膜后間隙。用手指小心推開腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剝離器尋得腰大肌前緣；置入“S”形拉鉤保護腹部大血管鞘，注意不能牽拉；如需要可用Cobb 骨膜剝離器向后輕推腰大?。恢萌隣LIF直角拉鉤，適當(dāng)阻擋牽拉后方腰大??；在腹部大血管鞘與腰大肌前緣之間暴露病變椎間隙并插入定位針，“C”臂X線機透視確認病變節(jié)段。沿探針逐級放置擴張器套件擴大通道至22mm，根據(jù)擴張器的刻度選擇合適的牽開擋板并安裝至自由臂。取出套件及探針，安裝冷光源，充分顯露病變椎間隙，再次確認通道內(nèi)無血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。尖刀片切開膿腫壁，清除膿腫、壞死組織、壞死的椎間盤、死骨，病灶組織送病理及通用細菌真菌培養(yǎng)藥敏、抗酸染色、抗酸桿菌培養(yǎng)、墨汁染色、革蘭染色等。使用質(zhì)量濃度為3%的雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗病灶。3、植骨融合 首選自體髂骨塊行椎間隙植骨，留取的髂骨塊為三面皮質(zhì)且依據(jù)椎間隙的高度修剪成合適大小，以獲得更強的支撐力；如病變椎間隙上下終板及椎體破壞范圍較大，撐開后椎間隙距離遠，則制備裝填有自體髂骨碎塊的鈦網(wǎng)植入椎間隙。鈦網(wǎng)或髂骨塊的使用，擴大了植骨床的接觸面積，利于血運的迅速重建以及骨生長。放置1根引流管后逐層縫合。 典型病例一 女性，57歲，腰椎術(shù)后1年，術(shù)后4個月發(fā)生感染，取出內(nèi)固定，但腰痛持續(xù)存在8個月。入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例二 男性，57歲，5年前行腰椎管狹窄手術(shù)，術(shù)后發(fā)生切口感染，術(shù)后7個月取出內(nèi)固定。入院前20天出現(xiàn)發(fā)熱和腰腿痛。入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合 典型病例三 男性，22歲 -腰椎結(jié)核術(shù)后10個月，右大腿膿腫2周，入院后行后路經(jīng)皮內(nèi)固定，OLIF入路病灶清除，取自體髂骨植骨融合 典型病例四 男性，74歲 -腰椎感染術(shù)后腰痛1年，雙下肢無力1周。入院后行后路內(nèi)固定翻修，OLIF入路取出椎間融合器，取自體髂骨植骨融合

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，脊柱微創(chuàng)手術(shù)治療的范圍越來越廣，很多以前只能開刀的手術(shù)，現(xiàn)在可以微創(chuàng)治療。什么是脊柱微創(chuàng)手術(shù)？它適合治療哪些常見脊柱疾病？腰椎間盤突出癥 腰椎間盤突出發(fā)病率很高，保守治療無效時需要手術(shù)治療。常用的脊柱微創(chuàng)手術(shù)為椎間孔鏡技術(shù)，目前被認為是最先進的微創(chuàng)技術(shù)，只需要8毫米大小的切口即可完成手術(shù)。手術(shù)采用局部麻醉，患者術(shù)后即可下地行走，合并多種疾病的患者也可以接受椎間孔鏡手術(shù)。手術(shù)在脊柱內(nèi)鏡下可視操作，術(shù)中和患者溝通，使得手術(shù)的安全性大大提高，手術(shù)效果良好。腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄為老年人常見疾病，間歇性跛行是典型癥狀。表現(xiàn)為不能長距離行走，行走中出現(xiàn)下肢痛、麻癥狀，休息后有緩解，但再次行走癥狀復(fù)發(fā)。對于腰椎管狹窄患者可以采取后路脊柱內(nèi)鏡治療。創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，體質(zhì)較差的老年人更合適采用微創(chuàng)手術(shù)頸椎病 頸椎頸椎病在臨床上非常常見，表現(xiàn)為頸肩部疼痛、肢體疼痛、麻木、肌肉萎縮，甚至行走困難。隨著技術(shù)的進步，頸椎病也可以采用微創(chuàng)手術(shù)治療。神經(jīng)根型頸椎病的手術(shù)效果尤為突出。脊柱骨折 老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是一種常見疾病，很多老人由于輕微外傷就可能出現(xiàn)胸腰背部劇烈的疼痛，甚至轉(zhuǎn)個身、咳嗽一下都會導(dǎo)致難以忍受的劇痛，這常常是椎體壓縮骨折了。如果采用保守治療，需要絕對臥床2個月以上時間，不僅加重了骨質(zhì)疏松，也可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡等并發(fā)癥。而脊柱微創(chuàng)手術(shù)能很好解決這些問題，通過3毫米的穿刺針到達椎體，將水泥注射到脊椎當(dāng)中，就可以起到硬化脊柱與緩解腰部疼痛的作用。骶管囊腫 大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但約10％～20％的患者會出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴重者會出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫。癥狀性骶管囊腫需要手術(shù)治療。利用脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療骶管囊腫，手術(shù)效果與開放手術(shù)相仿，但是手術(shù)創(chuàng)傷大大降低。脊柱畸形、脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤等 對于輕度的脊柱畸形通過經(jīng)皮椎弓根螺釘固定并配合微創(chuàng)減壓技術(shù)都能獲得良好的療效；脊柱結(jié)核或其它感染性疾病也可采用微創(chuàng)的手術(shù)方法進行清創(chuàng)或引流；部分腫瘤也可以通過微創(chuàng)進行切除，但這些疾病的微創(chuàng)手術(shù)方案選擇需謹慎，并非所有疾病都能通過微創(chuàng)解決。 相信隨著手術(shù)器材的進步和手術(shù)技巧的提高，會有更多脊柱脊髓疾病可以通過微創(chuàng)的方法進行治療。

繼續(xù)分析2021全國結(jié)核病大會骨科專場的PPT. 沒有脊髓神經(jīng)壓迫癥狀的多椎體脊柱結(jié)核我不主張做長節(jié)段固定。第一，不是每個術(shù)者的患者都能有一個良好的治療結(jié)果，其次長節(jié)段脊柱結(jié)核容易復(fù)發(fā)，一旦復(fù)發(fā)就是雪上加霜。 腰椎腰骶椎結(jié)核沒有脊髓神經(jīng)損傷癥狀，反而經(jīng)常是翻修手術(shù)的候選病例，所以我不太贊同腰椎和腰骶椎做長節(jié)段融合固定手術(shù)。 我處理過太多的長節(jié)段固定手術(shù)復(fù)發(fā)的病例，等我有時間上傳長節(jié)段單純局部化療治愈的病例給大家參考。 攻城略地，勞民傷財是下下策。 微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小康覆快是中策。 單純藥物治療能治愈是上上策。

繼續(xù)復(fù)習(xí)2021全國結(jié)合大會骨科專場，PPT。脊柱結(jié)核的治療原則首先是有效的抗結(jié)核治療。腰椎結(jié)核一般都沒有神經(jīng)功能障礙，即使有經(jīng)過有效治療也可以獲得恢復(fù)。所以腰椎結(jié)核，我的觀點不需要首選做任何固定手術(shù)，至于什么LF那都是非原則性的東西。 從創(chuàng)傷最小的原則出發(fā)，我不認為這是首選的治療方法。對于同樣的疾病不同的醫(yī)生會有不同的治療方法和理念。學(xué)術(shù)交流是展示差異的地方，不是統(tǒng)一認識的地方，所以學(xué)術(shù)交流很重要。制定統(tǒng)一的規(guī)范和共識，目前無法達到。我也不希望達到，因為如果達到的話可能微創(chuàng)手術(shù)首先會被同行們滅掉。因為主流的話語權(quán)不在微創(chuàng)手術(shù)醫(yī)生手里邊。

這是2021全國結(jié)合大會骨科專場的發(fā)言題目。 大家記住這些名字，如果遇到脊柱結(jié)核的病人，這些專家都是可以咨詢的醫(yī)生，但我建議大家咨詢10個醫(yī)生，然后從中篩選最合理心意的治療方法。 首先說呢，非常熱鬧。有講基礎(chǔ)的有講分型的，有講前路的，有講后路的有講長節(jié)段的，有講短階段的，還有講胸腔內(nèi)鏡的，也有講微創(chuàng)的。哪個最適合你呢？要自己慢慢選擇。聽君一席言，勝讀十年書。 從這個共識看，大家都是認可的，是達成了共識，但是執(zhí)行起來就千差萬別了。 面對同樣的疾病，不同的醫(yī)生有不同的治療方案。與其他疾病相比，脊柱結(jié)核的治療方案醫(yī)生觀點差異非常大，而且爭論非常激烈，始終無法拿出受各方接受的診療規(guī)范手術(shù)共識。 求同存異說的簡單，接受起來非常難。 我們看到這4種手術(shù)絕對適應(yīng)癥，我只認可其中的一條，就是脊髓神經(jīng)功能障礙。在這樣的原則指導(dǎo)下，20年統(tǒng)計我的病人818例數(shù)據(jù)庫中，77%單純局部化療獲得滿意的治療結(jié)果。 簡單闡明我自己的脊柱結(jié)核治療學(xué)術(shù)觀點，就是脊柱結(jié)核只有在脊髓功能受損的情況下才考慮做開放內(nèi)固定手術(shù)。 從保守的觀點看，人還是原裝的好。從這個角度出發(fā)，其他三個適應(yīng)癥我的觀點如下。 后凸畸形一般60度以上才考慮分期做矯形手術(shù)。 脊柱不穩(wěn)不是脊柱結(jié)核固定手術(shù)的適應(yīng)癥。 膿腫引起的臟器受壓，也不是開放手術(shù)適應(yīng)癥。 在這樣的理論基礎(chǔ)指導(dǎo)下，我們的脊柱結(jié)核臨床治療差異就如同天壤之別。 我們的臨床上需要這么多的內(nèi)固定手術(shù)嗎？我的答案是否定的。但是臨床就是這么做的，沒有辦法的事情。所以醫(yī)生和病人的關(guān)系其實是一種緣分的關(guān)系。 希望每位脊柱結(jié)核患者都能找到適合自己的治療方法，都有一個很順利的治療過程，并且獲得滿意的治療結(jié)果。