脊柱結核

文章轉載自：瀟湘脊柱專家簡介：何飛平，主任醫(yī)師，現(xiàn)任湖南省第二人民醫(yī)院脊柱外科及椎間盤診療中心主任；湖南省醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會委員；湖南省康復醫(yī)學脊柱脊髓專業(yè)委員會委員；中華中醫(yī)藥學會脊柱微創(chuàng)專家委員會委員；《中國脊柱脊髓雜志》編委會青年編委；湖南省康復醫(yī)學會骨科專業(yè)委員會常務委員；中華醫(yī)學會骨科學分會微創(chuàng)外科學組青年委員會委員；湖南省康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)脊柱微創(chuàng)學組副組長；湖南省健康服務業(yè)協(xié)會脊柱健康分會副理事長。自2003年從事脊柱外科臨床工作，擅長脊柱脊髓損傷、脊柱退行性變、脊柱結核、滑脫、腫瘤以及脊柱畸形等脊柱脊髓疾病的診治。在微創(chuàng)脊柱外科方面，特別是椎間孔鏡技術方面，具有豐富的臨床經(jīng)驗。很多時候，老人站久了或者坐久了，就很容易腰酸背痛，這是一種很常見的情況，一般休息休息就能好起來。但是，長沙71歲的張老漢半年前無明顯誘因腰部疼痛不適，伴下肢乏力、午后潮熱、盜汗等癥狀。自行服用中藥，能暫時緩解，但病情反復。1個月前，腰痛加劇，徹夜難眠，甚至無法坐立翻身，且伴右下肢疼痛麻木。近日，他來到湖南省第二人民醫(yī)院就診，入院檢查，診斷為“脊柱結核”?；颊哐?、2椎體及間隙破壞，椎管占位，壓迫神經(jīng)。如不及時處理，很可能引發(fā)癱瘓、大小便失禁。脊柱外科何飛平主任帶領團隊制定詳細的手術方案，為其實施高難度骨科手術，徹底清除結核病灶、重建了脊柱穩(wěn)定性。術后腰痛立即緩解，第2天下地活動，“我感覺腿腳的力量比以前好多了”張老漢開心地說到。結核病大家都有聽說，結核病菌可以侵犯全身多個器官，除了肺結核，還會感染其他器官和部位，如骨結核，其中最常見的就是脊柱結核。結核桿菌通過血行性傳播，而椎間盤和椎體是血液循環(huán)比較差的地方，抵抗力也弱，結核桿菌到了脊柱以后，在椎體內或椎體周圍聚集下來，安家落戶，上下吞噬，引起骨質破壞，形成脊柱結核。脊柱結核好發(fā)于脊柱前柱，椎體骨質破壞，支撐力下降，造成前柱的不穩(wěn)定和塌陷，容易形成“后突畸形”。明顯影響患者的生活質量，并有高致殘率，因此，早期診斷、及時治療尤為重要。一般通過X線、CT、MRI等影像學檢查，再結合臨床癥狀即可確診，結核菌素試驗對結核菌感染具有肯定的診斷價值。脊柱結核首選藥物治療，緩解癥狀，控制疾病進展。當椎體破壞嚴重，脊柱穩(wěn)定性受影響；或者脊柱局部畸形、神經(jīng)壓迫；甚至有死骨、竇道形成，就必須行手術治療了。手術目的是清除結核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性。最后，專家提醒，腰部劇烈疼痛、僵硬，伴午后潮熱、盜汗、消瘦、乏力等全身表現(xiàn)，警惕脊柱結核找上門。脊柱結核要及時治療，否則，時間長了椎體骨質破環(huán)塌陷、脊柱后凸畸形、壓迫神經(jīng)，將導致下肢疼痛麻木、大小便失禁，甚至癱瘓。

專家簡介：陳宇，醫(yī)學博士，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院脊柱外科副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師。長期從事脊柱外科臨床及科研工作，以脊柱退變、創(chuàng)傷、畸形、腫瘤等疾病治療為特色，尤其在頸椎病、腰椎間盤突出癥、滑脫、椎管狹窄癥、脊柱韌帶骨化病、復雜脊柱骨折脫位、脊柱側彎畸形、脊柱結核炎癥、椎管內外腫瘤等疾病的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗。1、脊柱結核有哪些危害？脊柱是人體的的承重大梁，一旦受到破壞，就會造成脊柱的不穩(wěn)。如果沒有及時治療，整個椎體及其附件遭到破壞，導致脊柱畸形，甚至壓迫脊髓，造成癱瘓。有的脊柱結核膿腫形成后會穿透皮膚形成瘺管，穿破臟器或血管，形成相應并發(fā)癥，對病人損害較很大，致殘致畸率高。2、脊柱結核會出現(xiàn)什么樣的畸形？按解剖的穩(wěn)定性，脊柱分為前柱、中柱和后柱。脊柱結核好發(fā)于前柱，骨質破壞，支撐力下降，造成前柱的不穩(wěn)定和塌陷，加上體重重力的影響，就容易形成“后突畸形”。3、脊柱結核會造成截癱嗎？結核破壞椎體導致病理性骨折，椎管扭曲造成脊髓受壓，或膿腫突入椎管壓迫脊髓，均可在較短時間內造成患者癱瘓。另外，結核病灶造成椎體破壞，即使通過抗癆治療，隨著時間推移仍可出現(xiàn)進行性加重的后凸畸形，患者緩慢出現(xiàn)癱瘓癥狀。4、什么情況下的脊柱結核需要手術治療？早期、無嚴重骨質破壞、無巨大膿腫和神經(jīng)組織受壓的患者，可以通過抗結核藥物治愈。當出現(xiàn)以下情況要考慮手術治療：（1）骨質破壞影響脊柱穩(wěn)定性；（2）神經(jīng)組織受壓，出現(xiàn)進行性加重的癱瘓癥狀；（3）進行性加重的后凸畸形；（4）流注膿腫形成、較大死骨和椎體空洞、經(jīng)久不愈的結核竇道。5、脊柱結核的手術方式有哪些？脊柱結核手術目的是清除結核病灶、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性，盡可能挽救神經(jīng)功能和重建脊柱穩(wěn)定。治療脊柱結核手術分為前路、后路和前后路聯(lián)合手術，例如：單純前路病灶清除植骨、前路病灶清除植骨內固定、前路病灶清除植骨聯(lián)合后路內固定、單純后路病灶清除植骨內固定等。6、脊柱結核需要植骨內固定嗎？部分患者脊柱結核造成椎體骨質破壞，脊柱穩(wěn)定性喪失，或手術清除病灶后造成大的骨質缺損，此時需要植骨和內固定來重建脊柱穩(wěn)定。植骨融合內固定是脊柱結核手術的重要手段。臨床上常用的植骨材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨和其他生物骨材料，自體髂骨是公認的最佳植骨材料。器械內固定比外固定更加穩(wěn)定可靠，為植骨提供良好的骨質生長環(huán)境，有效糾正脊柱后凸畸形，恢復脊柱正常力線。7、典型病例52歲，女性，因“間歇性低熱3月，背痛及雙下肢無20天”，至門診就診，患者20天內，雙下肢肌力進行性下降，至就診時，雙下肢全癱，感覺減退，小便失禁，放置導尿管。影像學檢查顯示：T5椎體壓縮性骨折，伴有椎體軟組織占位。針對患者病情，由于病變部位位于上胸椎，脊髓前方壓迫明顯，僅僅通過后方間接減壓，手術效果及其有限。手術需要對直接去除脊髓腹側壓迫。但胸椎經(jīng)后方入路的前方減壓，手術難度極大，術中損傷的脊髓的風險極高。同時，病變周圍就是心血管、氣管及肺臟等重要器官，稍有不慎便可能導致嚴重的不良事件發(fā)生。同時患者入院時伴有低蛋白血癥及中度貧血，患者對于手術耐受程度較差。因此，陳宇教授首先考慮提高患者手術耐受程度，給予患者補充白蛋白，升紅細胞等對癥處理。同時，手術準備了磨鉆、超聲骨刀、術中超聲等一系列術中手術輔助器械以提高手術的精確度。手術歷時4個小時，手術順利結束，現(xiàn)患者術后2周，下肢活動及肌力已基本恢復正常。圖1：術前X線片，CT，MRI圖像圖2：術后X線片，CT，MRI圖像圖3：術前及術后CT，MRI圖像對比

雖然脊柱的特異性感染，如結核，布氏桿菌病等發(fā)病率不高，但在臨床上也是經(jīng)常能碰到。雖然全世界，特別是中國，在抗結核治療上取得了很大的成績，但近年來，隨著細菌耐藥等問題的出現(xiàn)，結核發(fā)病率有所變化，特別是在高危地區(qū)，包括一些邊遠貧困地區(qū)，脊柱結核應當特別引起醫(yī)生以及老百姓的注意。 一般來說，脊柱結核患者可能有午后低熱、盜汗、乏力等非特異性表現(xiàn)，往往合并肺結核；化驗方面：結核菌素試驗等常陽性，C反應蛋白及血沉增快；影像學檢查，急性期骨髓水腫，椎管內及腰大肌可有膿腫形成；慢性期往往形成典型的后凸畸形，如下圖。 談到脊柱結核的臨床癥狀，急性期，腰痛，可形成腰大肌及髂窩膿腫甚至竇道，可突然出現(xiàn)下肢及會陰區(qū)的疼痛、麻木等感覺異常，甚至大小便失禁，這是因為膿腫流注椎管造成急性神經(jīng)壓迫；慢性期，脊柱后凸會對神經(jīng)造成壓迫，逐漸出現(xiàn)下肢疼痛無力及會陰區(qū)感覺障礙。 而脊柱結核的治療，無論是否手術，相關抗結核藥物的規(guī)律治療都是必須的；急性期手術的目的是去除神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性；慢性期手術的目的就是通過神經(jīng)減壓和矯形，提高患者生活質量。 脊柱感染性疾病，需要得到大家的重視，特別是在高危地區(qū)。最近就碰到一個很典型的脊柱特異性感染的病例（下圖），需要綜合病史+癥狀+化驗+影像，確定是結核或是布氏桿菌病，還是其他疾病，診斷明確后盡快治療。

脊柱結核能夠治好，脊柱結核最常見的是肺外繼發(fā)性結核，絕大多數(shù)原發(fā)病灶源于肺結核，大約占結核患者總數(shù)的5%-10%。脊柱結核最多見，約占骨與關節(jié)結核患者總數(shù)的50%，膝關節(jié)結核和髖關節(jié)結核各占約15%。骨與關節(jié)結核的好發(fā)部位是負重大、活動多、易發(fā)生損傷的部位。發(fā)達國家主要受累人群為老年人，發(fā)展中國家好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下患者約占80%。發(fā)病的高危人群包括曾感染結核者、高發(fā)區(qū)移民、糖尿病或慢性腎衰竭者、營養(yǎng)不良者、長期使用免疫抑制劑者，艾滋病患者也易同時感染骨與關節(jié)結核。脊柱結核手術方法不能一概而論，無論是開放也好、微創(chuàng)也好，治療方案越來越多是因為技術在進步，可能每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同，選擇治療方案存在差異。有的醫(yī)生喜歡在鏡下操作，有的醫(yī)生喜歡在開放的環(huán)境下做手術。治療方案最重要的是要把脊柱結核的病灶清除，但在脊柱結核清除過程中，自然會采用不同的方法，方法一定要患者與醫(yī)生充分溝通，而且選擇的醫(yī)生一定要有很豐富的治療經(jīng)驗，沒有治療經(jīng)驗光去講治療方法并不合適，因為術業(yè)有專攻，這個醫(yī)生可能擅長做這種手術方案，建議選擇這種治療方案，并不是哪個治療方案一定好或壞，目的就是把結核盡可能清除。無論選擇哪種治療方案，最重要的還是與醫(yī)生進行溝通。如果醫(yī)生在這方面手術具有非常豐富的經(jīng)驗，喜歡或擅長這種治療方案，就選擇這種治療方案，只要能把病灶清除好、治療效果好，達到滿意的治療效果就是好方案。

專家介紹：唐勇，博士、副教授、碩士導師，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院骨外科副主任醫(yī)師，脊柱微創(chuàng)中心副主任。受國家公派留學基金資助于美國加州大學（Davis）脊柱中心學習，研究項目獲國家自然科學基金資助。擅長：脊柱微創(chuàng)、脊柱內鏡技術，頸肩痛、腰腿痛、脊柱創(chuàng)傷、脊柱腫瘤、脊柱畸形、脊柱感染等。2010年開展世界首例單孔腔鏡下腰椎前外側手術治療腰椎結核。2015年開展我國第一例達芬奇機器人脊柱手術，我國第一位獲得達芬奇機器人操作許可證的骨科醫(yī)生。44歲的王先生是物流公司的司機，經(jīng)常工作至深夜。最近幾個月在勞累后時常出現(xiàn)腰部發(fā)僵、酸痛等癥狀，誤以為是腰肌勞損，行中醫(yī)藥、止痛貼膏等保守治療，癥狀略有緩解，也就沒有太在意。然而沒想到病情越來越重，出現(xiàn)雙下肢的疼痛、麻木，連路都走不了，還每天都發(fā)燒，只能長時間臥病在床，體重也下降了十多斤。近日王先生前往中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院就醫(yī)，入院檢查，診斷為“腰椎結核”。 CT核磁共振結果顯示，王先生腰2和腰3椎椎體,骨質已被嚴重破壞，蟲噬明顯,幾乎被“吃掉了”一大半，已經(jīng)出現(xiàn)壓縮塌陷，并壓迫了椎管神經(jīng)。此外，椎體周圍還形成了大量膿腫，必須盡快手術，切除病變椎體，清除病灶，解除壓迫，防止擴散。脊柱微創(chuàng)中心唐勇副主任醫(yī)師帶領團隊進行了充分討論，制定了詳細的手術方案，決定行后路微創(chuàng)清除脊柱結核病灶，并重建脊柱穩(wěn)定性。歷時近3個小時，手術順利結束。術后王先生腰痛明顯緩解，下肢力量恢復得也很快，第2天已經(jīng)可以下地練習走路了，王先生臉上露出開心地笑容。什么是脊柱結核脊柱結核又稱骨癆，臨床上很常見，大部分患者之前有肺結核病史，通過血行性傳播，加上腰椎間盤是血液循環(huán)比較差的地方，抵抗力也弱，結核桿菌如果跑到這個地方，就容易生根發(fā)芽，上下吞噬，進行破壞。脊柱結核是最常見的肺外繼發(fā)性結核病，為全身骨關節(jié)結核的第一位，腰痛是最常見的癥狀，疼痛性質多為鈍痛或酸痛?；颊咦呗窌r上身向后傾斜，挺著腰走路、以手扶腰部緩慢步行是重要體征。最后，專家提醒，午后潮熱、盜汗、體重下降、全身乏力等是結核病常見癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，及時就醫(yī)排查。若確診有脊柱結核，要及時治療，徹底清除病灶。否則，時間長了椎體骨質破環(huán)塌陷、脊柱后凸畸形、壓迫神經(jīng)，導致下肢疼痛麻木，大小便失禁，甚至癱瘓。

頸、腰椎疾病患者去神經(jīng)外科門診看病時，醫(yī)生常常會建議患者拍片子檢查。拍片檢查和一些其他檢查很多時候是非常必要的，但是對于老百姓來說，X光片、CT、核磁共振這些檢查，都有什么區(qū)別呢？ 從老百姓的角度來看，可能覺得哪個貴，哪個檢查就好，覺得自己做的檢查和別人不一樣就是做了多余的檢查，多花了錢。其實這些認識是錯誤的，不同的疾病，需要看的角度不一樣，所需要的檢查方式也不相同，并非越貴的就越好。 關于脊柱的影像學檢查，最常用的就是X線片、CT和磁共振。這些檢查都有各自的應用范圍，并不是做了多余的檢查。 X光片： X光最擅長的就是看骨頭，而且看的范圍比較大，具有整體觀的優(yōu)勢。這種檢查簡單方便、節(jié)省時間，可以在第一時間了解骨頭形態(tài)如何、序列如何、有無骨折等。X光片更多的是看大體的情況，包括脊柱的力線，是否有滑脫等情況。 CT: CT是一層一層的觀察橫斷面。它主要的優(yōu)勢是可以看到骨頭的橫切面，可以把骨頭分層來看，比如有些特殊部位的細微骨折、骨腫瘤、骨結核，CT具獨特的優(yōu)勢。如果懷疑是骨性結構的問題，比如脊柱骨折等疾病，這時想看到清楚的骨骼結構改變時，我們就需要做CT.CT對腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥從診斷上來說也有一定的參考價值，但磁共振更好一些。 核磁共振： MRI的優(yōu)點是可以將人體的各種不同組織呈現(xiàn)的非常清楚，對于軟性組織的呈像（比如韌帶、軟骨等）要優(yōu)于其他檢查。所以，如果臨床上高度懷疑和神經(jīng)、椎間盤相關的疾病，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥類似這些疾病，我們首先檢查磁共振。另外因為它不是通過X光來呈像的，所以基本沒有什么輻射。 總的來說，一般如果懷疑有骨折，應該首選X光片，當X光片看的不夠清楚時，還是需要做了CT來進一步的確診。一般不選核磁檢查。 而一般對于脊柱的疾病，我們首先進行X光片的檢查，畢竟X光片造價比較低。但是如果我們想看看自己有沒有椎間盤突出，是否壓迫到了神經(jīng)，那最好的方式就是拍個核磁。因為間盤、神經(jīng)都屬于軟性的組織，核磁看的最清楚。但是如果是想看看有沒有椎體滑脫還是應該拍X光片。如果懷疑有脊柱腫瘤、結核，那最好的方式就是拍CT.

專家介紹：張昊，主任醫(yī)師，兼職教授，深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科主任。廣東醫(yī)科大學及南方醫(yī)科大學碩士生導師，博士后合作導師。美國哥倫比亞大學醫(yī)學中心訪問學者，在國外專門研修脊椎手術，具有豐富臨床經(jīng)驗。擅長上頸椎外科疾病的診治，頸椎退變疾病的治療和脊柱微創(chuàng)技術。開展了深圳市首例寰樞椎脫位經(jīng)口咽松解、后路固定術，廣東省首例頸椎椎體腫瘤En-bloc切除、3D打印定制金屬椎體假體重建術。病例介紹患者情況范女士今年42歲，15 歲那年，因為腰椎結核做了一次大手術，術后慢慢適應著生活，但發(fā)現(xiàn)腰背部一天比一天后凸改變。逐漸感覺腰背部酸脹不適，特別是不能久坐、久站，稍微活動后癥狀加重。由于腰背部后凸處皮膚就快被磨破了，平時睡覺無法平躺，只能側臥位睡覺，甚至坐著也不能靠在椅背上生怕磨破皮膚，而且外形也不雅觀，深受困擾。手術治療為求進一步診治，改善生活質量，范女士聽身邊朋友推薦，慕名來到深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院求醫(yī)。張昊主任仔細檢查了患者身體情況，并閱讀了相關影像學資料，明確診斷為“腰椎結核術后角狀后凸畸形”，并決定為其進行手術矯正。張昊主任與其團隊進行了反復的討論，最后手術方案決定采取經(jīng)椎弓根截骨前緣張開、后方閉合矯正術。術中采取神經(jīng)電生理監(jiān)護、O 臂導航輔助、超聲骨刀等設備保駕護航。手術精準、規(guī)范，術程非常順利，術后患者雙下肢功能無明顯障礙，患者也逐漸佩戴胸腰部支具保護，下地行走，并表示對此次治療非常滿意，最后順利出院。拓展閱讀脊柱結核占骨關節(jié)結核的50%以上，后凸畸形是脊柱結核患者晚期常見的并發(fā)癥。當脊柱后凸角度超過60°時，會導致背部疼痛不適，生活、工作、學習受到影響，嚴重的角狀后凸畸形還會導致遲發(fā)性癱瘓。所以陳舊性脊柱結核后凸畸形患者應該盡早手術矯形，以避免截癱的發(fā)生。脊柱后凸畸形矯正對于緩解患者背部疼痛，解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復矢狀位平衡，減緩脊柱退變等都具有非常重要的意義。脊柱后凸畸形，特別是后凸角90°以上的角狀后凸畸形矯形手術難度大，風險高，容易出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥。脊柱后凸畸形的截骨矯形技術，目前臨床常用的后路截骨技術大致可分為經(jīng)后路椎板雙側關節(jié)突楔形切除、椎間隙前方張開截骨術（SPO）、經(jīng)椎弓根椎體楔形閉合截骨術（PSO）、脊柱椎體楔形切除閉合矯正術（VCR）等。其中，經(jīng)椎弓根椎體楔形閉合截骨術（PSO）主要切除畸形頂椎的后方附件結構（棘突、椎板、部分關節(jié)突、椎弓根以及部分椎體），截骨范圍呈開口向后的楔形，再通過后方椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)縱向加壓固定，閉合截骨間隙，短縮脊柱，達到矯形目的，目前臨床應用較廣泛，具有創(chuàng)傷小、融合快、脊髓損傷發(fā)生率低等優(yōu)點。專家解讀總之，脊柱結核是最常見的肺外結核，晚期常伴脊柱后凸畸形，甚至截癱，明顯影響患者的生活質量，對勞動力影響極大。經(jīng)椎弓根楔形截骨矯正術，通過椎體間融合器植骨，矯正后凸畸形，創(chuàng)傷小、恢復快，臨床應用較廣泛。

脊柱結核并發(fā)截癱脊柱結核合并癱瘓的發(fā)生率大約在10％左右，以胸椎結核發(fā)生截癱最多見，頸椎結核發(fā)生四肢癱瘓的次之，腰椎椎管管徑寬大，內容物為馬尾，故腰椎結核并發(fā)馬尾神經(jīng)受壓的極為罕見。脊椎附件結核少見，一旦發(fā)病，容易發(fā)生截癱。安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科徐生林發(fā)病機制 可分為早期癱瘓和遲發(fā)性癱瘓兩種。早期癱瘓發(fā)生于病灶處于活動期，隨著膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨進入椎管內壓迫了脊髓(圖70—6)。如果及時清除了壓迫物質，截癱完全可以恢復。有時膿液進入椎管前半部，使脊髓前動脈發(fā)生栓塞導致脊髓永久性損害。遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于病變已靜止的后期，甚至已愈合后多年。致癱的原因主要是瘢痕組織形成對脊髓產生環(huán)形壓迫。愈合很多年后出現(xiàn)的癱瘓大都有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性脫位，椎管前方所形成的骨嵴是主要的致壓因素，可稱為骨病變靜止型截癱。遲發(fā)性癱瘓也可源于脊髓血管的栓塞。臨床表現(xiàn)和診斷 除了有脊柱結核的全身癥狀和局部表現(xiàn)外，還有脊髓受壓迫的臨床表現(xiàn)。開始出現(xiàn)束帶感，這種束帶感的部位和病變節(jié)段一致，是神經(jīng)根受刺激的結果，然后出現(xiàn)癱瘓。癱瘓發(fā)生的過程是最早出現(xiàn)運動障礙，接著出現(xiàn)感覺障礙，大小便功能障礙最遲出現(xiàn)。也有大量膿液涌人椎管內產生急性脊髓受壓，表現(xiàn)為脊髓休克所致的下肢弛緩性癱瘓，待休克過去后，仍發(fā)展成痙攣性癱瘓。在頸椎結核病例，則還有上肢運動障礙。在檢查時可以測試出與病灶節(jié)段一致的感覺缺失平面。大、小便障礙中以排尿障礙為主。大便功能障礙一般較輕，有便秘和腹脹，大便失禁者少見。每個病例應按截癱指數(shù)標準給予評分(參閱脊髓損傷章節(jié))。CT和MRI檢查 可以顯示病灶部位、受壓情況，在MRI片上還可觀察脊髓有無液化所致的異常信號，以幫助估計預后。治療 脊柱結核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者原則上都應該接受手術治療。部分不能耐受手術者可作非手術治療，待情況好轉時再爭取手術。通常主張經(jīng)前路手術，徹底去除所有致壓物質。為維持脊柱的穩(wěn)定性，可取髂嵴一塊作一期脊柱植骨融合術。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩(wěn)定，使脊髓受壓更明顯，因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由，椎板減壓術亦不適用于遲發(fā)性病例。對遲發(fā)性病例，應該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。這類手術操作困難，而脊髓受壓過久已有變性，手術后效果往往不佳。

脊柱結核安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科徐生林一、脊柱結核安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科徐生林脊柱結核占全身關節(jié)結核的首位，其中以椎體結核占大多數(shù)，附件結核十分罕見。椎體以松質骨為主，它的滋養(yǎng)動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位。在整個脊柱中腰椎活動度最大，腰椎結核發(fā)生率也最高，胸椎次之，頸椎更次之，至于骶尾椎結核則甚為罕見。本病以兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降。病理 椎體結核可分為中心型和邊緣型兩種。1．中心型椎體結核多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。2．邊緣型椎體結核 多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙很窄。椎體破壞后形成的寒性膿腫可以有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫：膿液匯集在椎體旁，可在前方、后方或兩側。以積聚在兩側和前方比較多見。膿液將骨膜掀起，還可以沿著韌帶間隙向上和向下蔓延，使數(shù)個椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。它還可以向后方進入椎管內，壓迫脊髓和神經(jīng)根。②流注膿腫：椎旁膿腫積聚至一定數(shù)量后，壓力增高，會穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位出現(xiàn)膿腫。例如：下胸椎及腰椎病變所致的椎旁膿腫穿破骨膜后，積聚在腰大肌鞘內，形成腰大肌膿腫。淺層腰大肌膿腫位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流動積聚在髂窩內，成為髂窩膿腫。深層的腰大肌膿腫可以穿越腰筋膜到腰三角，成為腰三角膿腫。腰三角是一個潛在的間隙，它的邊緣是髂嵴后緣、骶棘肌的外緣與腹內斜肌的后緣。腰大肌膿腫還可沿腰大肌流竄至股骨小轉子處，成為腹股溝處深部膿腫。它還能繞過股骨上端的后方，出現(xiàn)在大腿外側，甚至沿闊筋膜下流至膝上部位。臨床表現(xiàn) 起病緩慢。有低熱、疲倦、消瘦、盜汗、食欲不振與貧血等全身癥狀。兒童常有夜啼，呆滯或性情急躁等。疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。通常為輕微疼痛，休息后癥狀減輕，勞累后則加重。早期疼痛不會影響睡眠；病程長者夜間也會疼痛。頸椎結核除有頸部疼痛外，還有上肢麻等神經(jīng)根受刺激的表現(xiàn)，咳嗽、噴嚏時會使疼痛與麻木加重。神經(jīng)根受壓時則疼痛劇烈。如果疼痛明顯，病人常用雙手撐住下頜，頭前傾，頸部縮短，姿勢十分典型。有咽后壁膿腫者妨礙呼吸與吞咽，睡眠時有鼾聲。后期時可在頸側摸到冷膿腫所致的頸部腫塊。胸椎結核有背痛癥狀，必須注意，下胸椎病變的疼痛有時表現(xiàn)為腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常見，粗心的家長直至偶然發(fā)現(xiàn)患兒有胸椎后凸畸形才來就診。腰椎結核病人在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力。病人從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗陽性。另一檢查方法為患兒俯臥，檢查者用雙手提起患兒雙足，將兩下肢及骨盆輕輕上提，如有腰椎病變，由于肌痙攣，腰部保持僵直，生理前凸消失。后期病人有腰大肌膿腫形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。腰椎結核者脊柱后突通常不嚴重，從胸椎到骶椎，沿著骶棘肌兩側，用手指順序按摸，亦能發(fā)覺輕度后突畸形。少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)寒性膿腫才來就診。影像學檢查X線片上表現(xiàn)以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。中心型的骨質破壞集中在椎體中央，在側位片比較清楚。很快出現(xiàn)椎體壓縮成楔狀，前窄后寬。也可以侵犯至椎間盤，累及鄰近椎體。邊緣型的骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現(xiàn)為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，并累及鄰近兩個椎體。邊緣型的骨質破壞與楔形壓縮不及中心型明顯，故脊柱后凸不重。寒性膿腫表現(xiàn)：在頸椎側位片上表現(xiàn)為椎前軟組織影增寬，氣管前移；胸椎正位片上可見椎旁增寬軟組織影，可為球狀、梭狀或筒狀，一般并不對稱。在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現(xiàn)為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。診斷與鑒別診斷 根據(jù)癥狀、體征與影像學表現(xiàn)，典型病例診斷不難，但必須與下列疾病作鑒別。1．強直性脊柱炎本病均有骶髂關節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會出現(xiàn)胸廓擴張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。2．化膿性脊柱炎發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌。X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別。3．腰椎間盤突出無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快。X線片上無骨質破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核。4．脊柱腫瘤多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影。5．嗜酸性肉芽腫多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀。6．退行性脊椎骨關節(jié)病 為老年性疾病，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質破壞與全身癥狀。治療 全身治療如概論所述，局部固定用石膏背心或支架(胸椎及上腰椎結核)以及石膏腰圍帶一腿(下腰椎結核)，固定期為3個月，固定期間應多臥床休息。全身情況不好不能耐受固定的，可以睡特制的石膏床3個月。手術有三種類型：①切開排膿：寒性膿腫廣泛流注出現(xiàn)了繼發(fā)性感染，全身中毒癥狀明顯，不能耐受病灶清除術時可作切開排膿挽救生命。②病灶清除術：有前路和后路手術兩種。后路手術通常用于胸椎結核，即切除病變脊椎的一側肋橫突，推開胸膜，進入病灶，作徹底的清創(chuàng)術，可以清除膿液、結核性肉芽組織、干酪樣壞死物質和死骨。前路手術途徑則視病灶部位而定。中段胸椎結核可以經(jīng)胸進入病灶，而腰椎結核可以經(jīng)下腹部斜切口或正中切口，從腹膜外間隙經(jīng)腰大肌膿腫而進入病灶。前路和后路手術都可以作徹底的病灶清除術。如果同時需作植骨脊柱融合術，則以前路手術為宜。術后的抗結核藥物治療與局部制動仍不容忽視。③矯形手術：糾正脊柱后凸畸形。我們的治療經(jīng)驗：在術前化療的基礎上進行一期結核病灶清除，植骨，矯形，內固定，術后繼續(xù)輔助抗結核化療，可以取得良好療效。 安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨病骨腫瘤科是目前安徽省唯一骨病骨腫瘤?？圃\療中心，骨腫瘤科擁有一批長期從事與骨腫瘤治療的專家團隊，依托安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，影像科，病理科，介入科成立《骨腫瘤治療MDT團隊》，在骨腫瘤的治療上處于全國領先地位。首席專家團隊：《胡勇、徐生林團隊》。