脊柱結(jié)核

腰骶椎結(jié)核在臨床工作中與胸腰椎結(jié)核相比，相對發(fā)病率要少。脊柱腰骶段為力學(xué)交界區(qū)，承受相對大而集中的應(yīng)力，如果進(jìn)行固定手術(shù)，對于內(nèi)固定融合的要求相對比較高。腰骶段結(jié)核經(jīng)常產(chǎn)生椎體椎間隙的嚴(yán)重破壞，造成病灶清除術(shù)后固定相對困難，需要進(jìn)行特別的方式來固定。腰骶段前方解剖結(jié)核為腹部內(nèi)臟及腹主動脈左右髂內(nèi)動脈，下腔靜脈及左右髂總靜脈，左右輸尿管。從腹部前方或者側(cè)方顯露病灶也解剖復(fù)雜，但是利于清病灶及進(jìn)行前方植骨重建。而從腰椎后方顯露時可以避免前入路的相對復(fù)雜的解剖處理，但清除病灶可能不徹底，植骨重建時并不理想。腰骶段往往發(fā)生嚴(yán)重的椎體的破壞，需要進(jìn)行病灶的有效清創(chuàng)加合理穩(wěn)定的固定來進(jìn)行脊柱的融合，重建脊柱的功能及穩(wěn)定性。

患者：女性，34歲，榆林市人。 主訴：頸背部疼痛1年，加重伴左上肢放散痛1月 現(xiàn)病史：患者1年前在無明顯誘因出現(xiàn)頸背部疼痛，呈間歇性發(fā)作，休息后可緩解，活動后加重。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頸椎MRI檢查，考慮頸椎嗜酸性肉芽腫可能，給予口服藥物治療，效果欠佳。約1個月前，患者自訴上述癥狀加重，并伴有左上肢放散痛，以上臂為主。門診再次行頸椎MRI檢查示，頸5椎體局部骨質(zhì)破壞，頸4-6椎體左后方椎旁、椎管內(nèi)膿腫形成；考慮結(jié)核可能性大。并影像學(xué)資料對比發(fā)現(xiàn)，頸5椎體骨質(zhì)破壞較前加重伴椎管內(nèi)膿腫、壓迫神經(jīng)脊髓。 治療經(jīng)過：完善相關(guān)感染性及腫瘤性檢查后，排除腫瘤，考慮特異性感染可能性大。 初步診斷：頸5椎體結(jié)核。 術(shù)前影像學(xué)資料： 手術(shù)：顯微鏡下頸椎前路切開探查膿腫清除減壓、頸5椎體次全切、鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后影像學(xué)資料： 術(shù)后： 病理結(jié)果示：頸5椎體結(jié)核。術(shù)后患者癥狀明顯緩解，左上肢放散痛消失；目前已經(jīng)康復(fù)出院，出院后給予正規(guī)抗結(jié)核治療。

門診經(jīng)常被問到的問題問題1：史醫(yī)生，您好，我有肺結(jié)核病史，這次檢查查出來得了脊柱結(jié)核。有人說脊柱結(jié)核很可怕，會癱瘓，請問是這樣嗎？回答：并不是所有脊柱結(jié)核的患者都會引起癱瘓。病灶活躍期和病變靜止后都有可能造成癱瘓，脊柱結(jié)核引起的癱瘓一般可分為兩大類。早期癱瘓主要發(fā)生于病灶活躍期：當(dāng)膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死物質(zhì)或死骨進(jìn)入椎管時，引起脊髓受壓，就會導(dǎo)致不同程度和部位的癱瘓。及時清除壓迫物質(zhì)，癱瘓有可能完全恢復(fù)；但膿液在脊髓動脈形成栓塞時，就會造成脊髓永久性損害，癱瘓無法恢復(fù)。遲發(fā)性癱瘓發(fā)生于脊柱結(jié)核病變已靜止的后期甚至是治愈后多年：治愈后的瘢痕組織對脊髓形成環(huán)形壓迫，導(dǎo)致癱瘓，患者大都伴有脊柱后凸畸形或陳舊性病理性骨折脫位。問題2：那脊柱結(jié)核患者出現(xiàn)癱瘓前有沒有哪些特點(diǎn)啊，或者征兆？回答：脊柱結(jié)核導(dǎo)致癱瘓的原因主要為：結(jié)核物質(zhì)或增生的纖維組織直接壓迫脊髓；骨嵴壓迫脊髓；脊髓結(jié)核；脊髓血管栓塞。以下情況要引起注意：感覺障礙從后背向前胸或腹部的束帶樣緊縮感，或是有蟻爬、麻木、令人刺激異常的感覺。運(yùn)動障礙自覺行走笨拙，挪腳步時不聽使喚，雙下肢發(fā)僵、發(fā)硬、顫抖或發(fā)軟無力、易于跌倒等。括約肌功能障礙主要是膀胱和直腸括約肌的障礙，表現(xiàn)為大小便無力、失禁等。自主神經(jīng)功能紊亂病變椎體下方的皮膚干燥、無汗、溫度低，用手觸摸正常椎體和病變椎體對應(yīng)神經(jīng)所支配的批復(fù)有熱冷分明的感覺。（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書，針對每一章節(jié)科普內(nèi)容，書籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購買）

門診經(jīng)常被問到的問題問題1：史醫(yī)生，您好，我身邊有些人得了脊柱結(jié)核，我想問您一下，什么是脊柱結(jié)核？回答：脊柱結(jié)核指的是因?yàn)榻Y(jié)核桿菌感染所導(dǎo)致的脊柱骨病變。本病多繼發(fā)于肺結(jié)核，多見于胸椎，以胸10~胸12椎體與腰椎最為多見?；疾『蠹棺倒瞧茐乃?、結(jié)核性膿液積聚于椎體和椎管內(nèi)、肉芽組織形成等原因，往往會造成脊髓的壓迫，甚至導(dǎo)致癱瘓。問題2：那哪些人比較容易得脊柱結(jié)核呢？回答：容易得脊柱結(jié)核的患者一般具有以下特點(diǎn)：全身情況亞健康、營養(yǎng)狀態(tài)差的人抵抗力較弱，即使有少量結(jié)核菌侵入也有可能導(dǎo)致感染，引起脊柱結(jié)核。年齡兒童因未接種過卡介苗或未感染過結(jié)核菌而缺少相應(yīng)抗體，比成人更易感染；老年人抵抗力差，易遭受結(jié)核菌侵入，且較難治愈。用藥患有某些慢性疾病而長期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的人群容易患病。慢性勞損好發(fā)于胸腰段、腰骶段。遺傳因素每個人對結(jié)核病的易感性不同。疫苗未接種過卡介苗。問題3：那得了脊柱結(jié)核有哪些表現(xiàn)啊？回答：脊柱結(jié)核患者除了脊柱結(jié)核病變導(dǎo)致的如胸背部疼痛、脊髓神經(jīng)受壓導(dǎo)致的神經(jīng)損傷表現(xiàn)、脊柱結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的脊柱畸形等表現(xiàn)外，還會有結(jié)核病的全身性表現(xiàn)。結(jié)核病在早期主要有以下幾種表現(xiàn)：疲勞乏力，清晨及下午最為明顯。夜間興奮，有時煩躁失眠。易被忽視，誤以為工作勞累；無原因體重逐漸減輕；食欲減退；慢性科室或咳痰，清晨干咳；反復(fù)出現(xiàn)夜間盜汗并伴有疲勞感；婦女月經(jīng)不調(diào)或停經(jīng)，而無懷孕及婦科?。荒凶?，尤其是青年突然頻頻遺精；下午或晚上低熱，后半夜退盡，像潮水般有漲落；（以上文字內(nèi)容均摘自由我主編，科學(xué)出版社出版的《脊柱：結(jié)構(gòu)、功能與疾病》科普書，針對每一章節(jié)科普內(nèi)容，書籍采用了圖文并茂的形式，通俗易懂，感興趣的患者可以自行查詢購買）

發(fā)表者：西安市紅會醫(yī)院 單樂群時間：2020-04-01 在上節(jié)內(nèi)容中我們講到了關(guān)于脊柱結(jié)核的分類及臨床表現(xiàn)，今天來一起說一說關(guān)于脊柱結(jié)核的診斷及治療有哪些？脊柱結(jié)核的診斷及檢查方式 臨床表現(xiàn)是診斷本病的基本證據(jù)，主要還是根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的診斷。影像學(xué)檢查可見：1.X線片檢查： X線片上主要表現(xiàn)為脊柱生理曲度減小。還可隨著病情的發(fā)展表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞和寒性膿腫等現(xiàn)象。在病變晚期還可表現(xiàn)為破壞灶邊緣的硬化，病灶內(nèi)出現(xiàn)泥沙樣死骨等。2.CT檢查： CT檢查能顯示出早期病變椎體破壞的程度、范圍及脊髓受壓情況。還可以準(zhǔn)確判斷有無空洞和死骨形成。3.MRI檢查： 不僅可以顯示出受累椎體的個數(shù)及病變范圍，而且可以顯示脊柱結(jié)核的不同病理改變。還同時顯示受累椎體對硬膜囊和脊髓的壓迫情況。4.實(shí)驗(yàn)室檢查： 結(jié)核菌素試驗(yàn)，陽性反應(yīng)是一種結(jié)合特異性變態(tài)反應(yīng)，它對結(jié)核菌感染具有肯定的診斷檢查。主要用于青少年和兒童結(jié)核病的診斷。5.血常規(guī)、血沉可表現(xiàn)為輕中度的貧血，白細(xì)胞總數(shù)的正常或增高，淋巴細(xì)胞分類正常或增高，在混合感染的情況下可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的升高；血沉在活動期升高明顯，靜止及治愈期時逐漸下降至正常。脊柱結(jié)核的治療方式 1.全身治療：一般來講對于結(jié)核病這種慢性疾病，在整個治療過程中支持治療占有重要的基礎(chǔ)地位，主要是依靠休息和營養(yǎng)兩個方面。建議進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物。營養(yǎng)狀況特別差的患者，可給予少量多次的輸新鮮血、脂肪乳等高營養(yǎng)液來改善體質(zhì)。應(yīng)盡量避免疲勞，適當(dāng)休息。要注意制動，對于全身情況欠佳、體溫較高、截癱或椎體不穩(wěn)定者，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息。2.藥物治療：抗結(jié)核藥物的化學(xué)治療對于結(jié)核病控制起著決定性的作用。早期的化學(xué)治療有利于迅速殺菌作用，促使病變的吸收減少傳染性。目前臨床上常使用異煙肼、吡嗪酰胺、鏈霉素、氟喹諾酮類藥物等治療。3.手術(shù)治療：一般情況下出現(xiàn)以下癥狀的患者需要采取手術(shù)治療：1、脊髓受壓引起明顯神經(jīng)體征患者;2、明顯畸形或椎體嚴(yán)重破壞的患者;3、保守治療效果不好的混合性感染的患者;4、持續(xù)疼痛或血沉持續(xù)在高位的患者。只要出現(xiàn)了以上癥狀及體征的患者則需要采取手術(shù)治療。手術(shù)方式：1、病灶清除術(shù)+植骨融合術(shù)：適用于單純結(jié)核性膿腫及單純的間盤破壞或僅有少量的椎體邊緣破壞。通過手術(shù)可以直接清除病變部位。2、前（后）路病灶清除術(shù)+椎管減壓+植骨融合內(nèi)固定術(shù)：因椎體嚴(yán)重破壞引起脊柱明顯的畸形或脊髓受壓引起神經(jīng)體征的患者應(yīng)考慮行此類手術(shù)。內(nèi)固定的目的是在術(shù)后可以獲得足夠的穩(wěn)定性，為脊柱融合和結(jié)核病灶的靜止提供條件，減少結(jié)核復(fù)發(fā)率。脊柱結(jié)核的預(yù)后 脊柱結(jié)核的治愈標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后患者全身狀況良好，局部無疼痛；（2）血沉多次復(fù)查結(jié)果都可以維持在正常范圍之內(nèi)；（3）X線片顯示病變的椎體已經(jīng)骨性愈合，植入良好；（4）恢復(fù)正?；顒?-6個月之內(nèi)，全身無明顯的不適感。 目前經(jīng)過大量的抗結(jié)核藥物以及病灶切除術(shù)等手術(shù)方式，脊柱結(jié)核的治愈率已經(jīng)明顯得到了提高。作者：單樂群編輯：孟海蘭圖片來源于：西安市紅會醫(yī)院脊柱退變與腫瘤病區(qū)

對于如此嚴(yán)重的腰椎結(jié)核病例，我們選擇先行后路固定，二期前路病灶徹底清除植骨融合術(shù)。通俗理解：后路固定是提供穩(wěn)定性，然后把壞死的骨頭病灶清除了，換正常的骨頭。 最重要的是口服藥物抗結(jié)核治療。 遵從：早期，聯(lián)合，規(guī)律，足量，全程督導(dǎo)的原則。 CT:胸12-腰1蟲噬樣骨質(zhì)破壞，伴有死骨 CT:腰2-3 MRI:胸12-腰1椎旁膿腫 MRI:腰2-3 術(shù)后固定 最后，還需要二次前路病灶清除植骨融合術(shù)。后面補(bǔ)發(fā)圖片。

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器。結(jié)核病是人類已知的最古老疾病之一，最早被發(fā)現(xiàn)于公元前 3400 年的古埃及木乃伊中。脊柱結(jié)核屬于全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的一種類型，占所有骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，以胸椎最為常見，病變常侵犯椎管，造成椎管內(nèi)的狹窄，脊髓神經(jīng)受到壓迫，出現(xiàn)截癱和神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對脊柱結(jié)核的治療應(yīng)廣泛關(guān)注。休息、營養(yǎng)和有效的抗結(jié)核藥物仍是基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿整個治療過程，而合理的手術(shù)治療是提高脊柱結(jié)核治愈率的關(guān)鍵。脊柱結(jié)核患者多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥的癥狀。支持治療作為改善全身情況的一個重要步驟是不可缺少的。休息使機(jī)體代謝作用降低，消耗減少，體重增加，有利于體力恢復(fù)。積極補(bǔ)充營養(yǎng)，給予可口、易消化、富于營養(yǎng)的食物。營養(yǎng)狀況較差的可補(bǔ)給魚肝油，維生素B、C等。貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等。嚴(yán)重貧血的患者可間斷輸血，每周1～2次，每次100～200 ml。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。對截癱患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡，并防止肺部感染和泌尿系感染。如果患者是早期病變，范圍較局限，椎體破壞不嚴(yán)重，僅有表面輕微破壞，并且無局部畸形、神經(jīng)壓迫及死骨、竇道形成時可考慮行單純的藥物治療，如合并有膿腫形成，可在CT導(dǎo)引下行膿腫置管引流、沖洗、注藥，但每月除了常規(guī)的項目復(fù)查外必須復(fù)查病變部位CT，綜合評價治療效果。但是如果局部病變惡化，超出了上述條件應(yīng)及時改變治療方案，進(jìn)行手術(shù)治療。那么，脊柱結(jié)核的手術(shù)時機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在什么時間呢？通常選擇在寒性膿腫破潰之前手術(shù)；應(yīng)在結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性之前手術(shù)；在脊髓受壓或在完全截癱之前手術(shù)。一旦發(fā)生截癱者應(yīng)盡早施行手術(shù)。在抗結(jié)核藥物的控制下，及時徹底地清除結(jié)核病灶、可以大大縮短療程，預(yù)防畸形或截癱的發(fā)生，可以顯著提高脊柱結(jié)核的治愈率。脊柱融合術(shù)只能維持或重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防脊柱后凸畸形的發(fā)生或加重，而不能矯正脊柱畸形。為預(yù)防遲發(fā)性截癱的發(fā)生，預(yù)防胸廓畸形，避免影響心肺功能，改善脊柱畸形程度，則需行脊柱畸形矯正術(shù)。如果后凸畸形病變已經(jīng)穩(wěn)定。外觀畸形不明顯，可不必矯正。脊柱畸形矯正手術(shù)可分為脊柱后路畸形矯正術(shù)、前路后凸畸形矯正術(shù)和前后聯(lián)合入路后凸畸形矯正術(shù)。其中行前路后凸畸形矯正術(shù)時，必須附加內(nèi)固定物支撐，否則單純植骨塊可能被脊柱的反彈力壓入椎體或被吸收，導(dǎo)致矯形失敗。目前，手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的重要治療方式，手術(shù)治療的目的主要包括以下幾個方面控制感染、清除結(jié)核病灶、矯正或預(yù)防脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、保留和恢復(fù)神經(jīng)功能，而隨著外科技術(shù)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展，如何在減少手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上提高手術(shù)療效成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，脊柱結(jié)核的微創(chuàng)化治療應(yīng)運(yùn)而生。微創(chuàng)手術(shù)是在創(chuàng)傷小的前提下盡可能達(dá)到滿意的臨床療效，已成為外科學(xué)的主流發(fā)展方向。微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)明為脊柱外科手術(shù)開拓了新途徑與思路。脊柱結(jié)核是可以通過微創(chuàng)椎間孔鏡進(jìn)行手術(shù)治療的，因?yàn)橛泻芏嗉怪Y(jié)核并沒有大塊死骨、膿腫、骨質(zhì)破壞也不重，或炎癥、膿腫只局限于椎間隙、椎體，椎體塌陷不明顯，此類病例若只用藥物等保守治療，病程長、復(fù)發(fā)率高，而開放手術(shù)創(chuàng)傷又很大。此時微創(chuàng)椎間孔鏡下治療是很好的選擇。目前的椎間孔鏡技術(shù)，工作套管可以抵達(dá)椎間隙、椎管內(nèi)及椎體內(nèi)，對上述結(jié)核病灶，完全可以椎間孔鏡下進(jìn)行清理，而對脊柱穩(wěn)定性不造成影響，所以不需要內(nèi)固定治療。例如，椎間孔鏡下穿刺引流及病灶清除術(shù)，主要通過在患者背部一側(cè)的一個約半公分的小切口，在椎間孔鏡下對患者進(jìn)行結(jié)核病灶的穿刺引流、病灶清洗及清除技術(shù)，術(shù)后患者6小時后即可下地行走，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該手術(shù)只需要局麻，并且具有手術(shù)時間短、切口?。▋H縫一針或者不縫）、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，使患者早日重返工作崗位。綜上所述，手術(shù)治療對脊柱結(jié)核至關(guān)重要，在規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療的前提下，對患者病灶部位、膿腫情況、有無神經(jīng)功能損害等進(jìn)行充分分析，選擇合理的術(shù)式，進(jìn)行徹底的病灶清除與植骨融合，改善病人的預(yù)后?；谖?chuàng)與內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，脊柱結(jié)核治療手段將會得到更新完善，是未來外科治療脊柱結(jié)核的熱點(diǎn)。脊柱結(jié)核作為常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，其微創(chuàng)手術(shù)治療經(jīng)過不斷發(fā)展已經(jīng)取得了巨大成就。微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱結(jié)核，是未來外科治療脊柱結(jié)核的發(fā)展趨勢，也是研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。大量相關(guān)研究已經(jīng)證明了微創(chuàng)手術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的安全性、有效性及可行性。隨著微創(chuàng)手術(shù)方式的不斷發(fā)展，其在脊柱結(jié)核中的應(yīng)用必將越來越廣泛，應(yīng)該大力發(fā)展與推廣。同時，微創(chuàng)手術(shù)不可能適用于所有患者，目前尚不能完全替代傳統(tǒng)手術(shù)，且各微創(chuàng)手術(shù)方式利弊不一。因此脊柱結(jié)核患者最好向正規(guī)醫(yī)院，找經(jīng)驗(yàn)豐富的專家咨詢，醫(yī)生會根據(jù)患者具體病情合理選擇手術(shù)方式，達(dá)到最好的治療效果。

張西峰教授脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核疾病，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50％～75％左右。該病致殘率高，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量[1,2]。傳統(tǒng)認(rèn)為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，然而隨著人口平均壽命的延長，老年人患骨關(guān)節(jié)結(jié)核的幾率亦有大幅提升。進(jìn)入21世紀(jì)以來，北京市結(jié)核病院統(tǒng)計兒童（0～14歲）患病率為9.5%；老年人（65歲以上）患病率為14.7%。2002-2010年解放軍總醫(yī)院就診的脊柱結(jié)核患者，0-20歲占6.9%，61歲以上占20.8%，與人口年齡正態(tài)分布相吻合?？梢娂怪Y(jié)核不是青少年易患疾病，而是呈現(xiàn)與年齡相關(guān)的正態(tài)分布。近年來，微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核不斷更新，臨床治療效果不斷提高，新的原則和理念也不斷呈現(xiàn)[3-5]，對傳統(tǒng)脊柱結(jié)核的外科治療原則、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)及術(shù)式選擇等提出挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)外科治療理念認(rèn)為，脊柱結(jié)核的治療目的應(yīng)包括清除結(jié)核病灶、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)神經(jīng)脊髓功能、早期康復(fù)等；手術(shù)的病理改變包括：膿腫、竇道、死骨、不穩(wěn)、脊髓受壓、后凸畸形[6-10]。為了避免疾病復(fù)發(fā)、二次或再次手術(shù)，秉承一次手術(shù)成功的觀念。方法是在應(yīng)用抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上，清晰顯露后直視下操作以徹底清除病灶，植骨融合、脊柱內(nèi)固定確保重建脊柱穩(wěn)定，充分減壓盡可能恢復(fù)神經(jīng)脊髓功能。隨著影像學(xué)輔助設(shè)備技術(shù)的提高，脊柱結(jié)核治療理念的改變。微創(chuàng)脊柱技術(shù)已經(jīng)成為一種治療脊柱結(jié)核疾病的新選擇，包括在全身化療基礎(chǔ)上的：經(jīng)皮介入局部化療，小切口技術(shù)，小開窗手術(shù)，經(jīng)皮固定手術(shù)，內(nèi)窺鏡技術(shù)，智能化技術(shù)及各種微創(chuàng)方法的綜合應(yīng)用。由于微創(chuàng)手術(shù)效果與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)，而圍手術(shù)期的患者主觀體驗(yàn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，因而其依從性和滿意度較高，逐漸被大多患者所接受。另外微創(chuàng)方法簡便，易于醫(yī)生掌握，醫(yī)療費(fèi)用低、國家和患者經(jīng)濟(jì)壓力相對小，其應(yīng)用有著廣泛的發(fā)展前途。微創(chuàng)方法治療脊柱結(jié)核的手術(shù)方式應(yīng)用靈活，拓展了外科方法治療脊柱結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥。無論微創(chuàng)手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)的目的都是一樣的，即用最小的創(chuàng)傷方法治愈患者的脊柱結(jié)核病灶。因此有必要在新的認(rèn)識理念下，達(dá)成共同的治療原則。脊柱結(jié)核本質(zhì)是炎癥性疾病，為良性病損，區(qū)別于腫瘤病變、畸形、退行性疾病或骨折。其治療，提高病灶內(nèi)藥物濃度是基礎(chǔ)，病灶清除不是治愈的必要前提。外科膿腫的原則是哪里有膿腫從哪里引流，同樣適用于脊柱結(jié)核。脊柱不穩(wěn)不全是內(nèi)固定的適應(yīng)癥，不穩(wěn)導(dǎo)致的疼痛多數(shù)可以臥床解決。僅僅在脊髓壓迫癥狀和嚴(yán)重畸形時需要現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的輔助[11]。從2002年至2015年，我們應(yīng)用各種微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法處理藥物治療無效的799例脊柱結(jié)核。其中76.6%單純應(yīng)用經(jīng)皮介入局部化療方法治療，手術(shù)結(jié)合局部化療14.6%，單純傳統(tǒng)手術(shù)8.8%?？梢娢?chuàng)的方法和理念取得了較好的臨床治療效果。筆者通過多年傳統(tǒng)脊柱結(jié)核和微創(chuàng)脊柱結(jié)核治療的臨床實(shí)踐，提出脊柱結(jié)核治療的5個原則和5個理念，供同道參考。1 生命的安全原則醫(yī)生對患者的態(tài)度是救死扶傷、治病救人。而患者就醫(yī)的目的是在保證生命的前提下，解除疾病所帶來的痛苦，提高其生活質(zhì)量。無論何時，生命是第一位的。脊柱結(jié)核疾病的手術(shù)適應(yīng)癥是建立在一般情況良好的基礎(chǔ)上的，否則再好的適應(yīng)癥都是空中樓閣，無法實(shí)現(xiàn)。首先，在人的生命無法獲得保障的情況下，任何外科治療都不是首選的。任何補(bǔ)償都無法彌補(bǔ)手術(shù)意外給患者及家屬帶來的多方面的巨大打擊。因此在做任何手術(shù)之前，必須反復(fù)檢查患者是否有手術(shù)禁忌癥，全面論證手術(shù)的可行性及手術(shù)方式的選擇，決不能盲從。以有全身合并癥的脊柱結(jié)核為例，醫(yī)生一定要注意患者的全身狀況，脊柱結(jié)核與心腦血管等嚴(yán)重致命性疾病相比，是次要的，應(yīng)將患者的生命放在第一位[12]。其次，在無法避免嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，不應(yīng)實(shí)施外科治療。學(xué)術(shù)雜志交流的一般都是經(jīng)過嚴(yán)格對照研究的臨床治療方法和結(jié)果等，對于散發(fā)的、偶發(fā)的不良病例不予報道，比如腰骶椎結(jié)核手術(shù)中，血管損傷導(dǎo)致死亡以及圍手術(shù)期死亡的案例少有報告。因此，醫(yī)生本著對患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，在外科治療中首先要遵循患者生命安全第一的原則，在手術(shù)抉擇及手術(shù)時要慎之又慎。2 手術(shù)創(chuàng)傷最小原則手術(shù)治療技術(shù)是為治愈疾病這個目的服務(wù)的，不能為了炫耀技術(shù)本身的大、難而盲目過度醫(yī)療甚至忽視手術(shù)方法本身的風(fēng)險。因此，在治愈病灶目的的情況下，外科手術(shù)要遵循創(chuàng)傷最小和方法最簡單的原則[13]。脊柱結(jié)核的本質(zhì)是炎癥性疾病，是良性病損，并不是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，也不是畸形、退行性疾病或骨折。對于炎癥性疾病，中醫(yī)主張扶正固本，西醫(yī)內(nèi)科側(cè)重于抗生素的應(yīng)用，西醫(yī)外科最有效的治療方式應(yīng)該是哪里有膿腫就從哪里引流[14]，而引流不等于切除、根治、置換、固定等手術(shù)方式。對于單純藥物無法治愈的脊柱結(jié)核，治療方式趨于藥物治療基礎(chǔ)上的多樣化：局部引流和局部化療、有限手術(shù)、經(jīng)皮固定手術(shù)、傳統(tǒng)的開放手術(shù)等。病情越輕的患者病灶治療可以選擇的方法越多，在同樣達(dá)到目的的前提下，原則上當(dāng)然選擇創(chuàng)傷最小的方法首先實(shí)施。從而降低傳統(tǒng)手術(shù)帶來的手術(shù)風(fēng)險。3 費(fèi)用合理原則經(jīng)濟(jì)社會的任何活動都是以經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)的，任何行為都要考慮成本和產(chǎn)出，不計成本是不符合客觀經(jīng)濟(jì)規(guī)律和現(xiàn)實(shí)情況的。在獲得同樣結(jié)果的前提下，我們期望付出最少的經(jīng)濟(jì)代價來獲得最大的經(jīng)濟(jì)價值，也就是希望獲得最好的療效。手術(shù)的費(fèi)用不簡單是住院產(chǎn)生的費(fèi)用，還包括家屬護(hù)理時間、請假的損失、交通的花費(fèi)等。而許多脊柱結(jié)核患者屬于低收入人群，傳統(tǒng)手術(shù)對患者的壓力除外科創(chuàng)傷外，就是經(jīng)濟(jì)方面的巨大壓力。脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)是精準(zhǔn)醫(yī)療，是在局麻下進(jìn)行的日間手術(shù)或門診手術(shù)，在經(jīng)濟(jì)費(fèi)用上盡可能降低了治療成本，增加了患者經(jīng)濟(jì)方面的可接受度。微創(chuàng)手術(shù)有其社會意義，即用最小的創(chuàng)傷、最經(jīng)濟(jì)的形式為患者解除病痛，解決看病難、看病貴的社會問題。真正起到讓最新的科技成果服務(wù)于民、用之于民的作用。與微創(chuàng)手術(shù)相比，脊柱結(jié)核開放手術(shù)需要耗費(fèi)更多、更復(fù)雜的社會資源，涉及一整套的礦產(chǎn)、制造、銷售、維護(hù)產(chǎn)業(yè)，同時國家和社會需要提供更多的醫(yī)院床位，承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)的壓力[15,16]。而微創(chuàng)手術(shù)消耗材料的費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)，因此從經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會學(xué)角度考慮，脊柱結(jié)核微創(chuàng)治療也是應(yīng)該首先考慮的治療方法[17]。盡管脊柱結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)具有諸多優(yōu)勢，為什么沒有被廣泛接受？除了理念技術(shù)的傳播需要時間外，其中部分重要原因是經(jīng)濟(jì)社會運(yùn)行中價格不能背離價值太遠(yuǎn)。微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療的對象相同，療效相似，價格卻低廉，有悖于醫(yī)方管理模式，挫傷了醫(yī)方的積極性，這是微創(chuàng)方法不能廣泛推廣的原因之一。處理方法之一是改革手術(shù)費(fèi)用體系，按照達(dá)到治愈目的的價值收取費(fèi)用，即按照病種收費(fèi)，用市場杠桿調(diào)整學(xué)科發(fā)展方向，這樣可以引導(dǎo)、鼓勵醫(yī)方選用更有效率的方法為患者服務(wù)，從而最終造福百姓，降低社會的負(fù)擔(dān)。4 手術(shù)的熟練原則醫(yī)生是外科疾病治療最重要且直接的參與者，外科醫(yī)生治療技術(shù)水平的高低直接決定著手術(shù)的治療效果。外科醫(yī)生的技術(shù)水平包括理論知識和操作技能。一般來說，新技術(shù)代表了更好的療效、更短的療程以及更快的康復(fù)。外科手術(shù)是醫(yī)生復(fù)雜的體力和腦力勞動結(jié)合的過程。每種新技術(shù)都需要學(xué)習(xí)和掌握的過程，每名醫(yī)生都有不同的學(xué)習(xí)掌握過程。脊柱結(jié)核外科治療理論具有一定的復(fù)雜性，不同階段不同部位的病變治療原則是不同的，相應(yīng)的應(yīng)用技術(shù)也不盡相同，尤其微創(chuàng)外科技術(shù)的多樣化，對醫(yī)生手術(shù)的熟練程度提出了更高的要求。從2002年以來，解放軍總醫(yī)院目前治療各類脊柱結(jié)核共800余例，每年約60余例的患者接受不同的個性化治療方案。然而，我國地域廣闊，醫(yī)院級別差異較大，醫(yī)生個人的能力、接受新技術(shù)的過程也不盡相同。從患者的角度講，不能期望面對的醫(yī)生已經(jīng)掌握了最新的技術(shù)，要看術(shù)者熟練掌握什么技術(shù)，發(fā)揮醫(yī)生最大特長，追求現(xiàn)有條件下最好的治療結(jié)果。從醫(yī)生的角度講，要不斷學(xué)習(xí)和掌握脊柱結(jié)核新理論、新技術(shù)，用更熟練的、創(chuàng)傷更小的技術(shù)為患者服務(wù)[18]。5 階梯治療的原則不同的手術(shù)方法有不同的優(yōu)勢和最佳的手術(shù)適應(yīng)證，而一種疾病在發(fā)生與發(fā)展的不同時期有不同的最佳治療方法。比如脊柱結(jié)核病變發(fā)展的過程中，早期的僅僅是小范圍局限性病變，合并脊柱痛和低熱，主要是保守治療，給予規(guī)范全身化療即可。病情加重后，有明顯的椎體破壞，若單純藥物治療病情不緩解可以試行微創(chuàng)介入治療。如果發(fā)生了流注膿腫，可以實(shí)施灌注沖洗方法。如果膿腫進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)時，可以行椎板小開窗治療。若因感染侵蝕脊椎發(fā)生了脊柱不穩(wěn)時，保守治療無效后可以行經(jīng)皮內(nèi)固定。若發(fā)生明顯脊柱畸形及神經(jīng)脊髓明顯受損，則必須行開放脊柱畸形或椎管減壓手術(shù)?？傊畣渭兯幬锘煙o效的脊柱結(jié)核應(yīng)該遵循的階梯治療：病灶內(nèi)置管單純局部化療，病灶內(nèi)置管沖洗+局部化療，病灶內(nèi)置管沖洗+局部化療+經(jīng)皮固定，小開窗+病灶內(nèi)置管沖洗+局部化療，小開窗+病灶內(nèi)置管沖洗+局部化療+對側(cè)固定，開放椎管減壓脊柱矯形術(shù)以及傳統(tǒng)的脊柱結(jié)核開放手術(shù)[19-22]。階梯治療的實(shí)質(zhì)是恰當(dāng)醫(yī)療，既不耽誤也不過度治療。跨時期治療，療效比較差。如已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重脊柱畸形和神經(jīng)損傷，強(qiáng)行使用微創(chuàng)介入的方法，不會獲得好的療效。僅僅是椎體局限性病變就使用開放病灶清除內(nèi)固定手術(shù)的方法，不僅手術(shù)過程長，而且創(chuàng)傷過大，還可能導(dǎo)致內(nèi)固定相關(guān)感染、手術(shù)失敗。不同時期病變的程度不同，盡可能使用與病變程度相應(yīng)的治療方法是脊柱結(jié)核階梯治療原則的根本。6 以人為本的理念理念、技巧、技術(shù)都是為了提高醫(yī)療技術(shù)水平，目的是讓患者達(dá)到更好的治療效果。醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象是人，人不是簡單的生物個體，脊柱結(jié)核是一群相對特殊的人群，需要給予比普通人更多的關(guān)愛。人的價值觀不同，對社會的認(rèn)知程度不同，對同一事物的看法也不同。同樣的疾病，因?yàn)樯鐣尘啊⑿睦硭刭|(zhì)不同，采取不同的治療方法是常見的。而同樣的疾病、同樣的治療過程，因?yàn)閭€體差異，獲得不同的療效也是不足為奇的。醫(yī)患雙方要互相理解、互相尊重，醫(yī)生應(yīng)該努力提高專業(yè)水平，盡可能彌合開放、微創(chuàng)理念的差異，加強(qiáng)醫(yī)生學(xué)術(shù)交流，提高社會支持、理解，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)勞動的價值，用自己所學(xué)專業(yè)知識與技能傾心為患者解除病痛?；颊咭鹬蒯t(yī)生，醫(yī)德是約束醫(yī)生的規(guī)范，但不是指責(zé)醫(yī)生的理由，應(yīng)該及時告知醫(yī)生自己身體所發(fā)生的任何狀況，積極配合醫(yī)生所做的治療，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下獲得最滿意的治療效果[23]。醫(yī)生和患者雙方應(yīng)互相尊重，我為人人，人人為我。7 早日恢復(fù)的理念近年來，脊柱結(jié)核發(fā)病率某種程度上有逐漸上升的趨勢，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)是我們提倡的重要理念。對于小范圍局限性脊柱結(jié)核病灶，早期給予抗結(jié)核藥物治療，可防止疾病擴(kuò)散，達(dá)到早日康復(fù)的目的；對于存在嚴(yán)重脊柱畸形及神經(jīng)損傷的患者，早期積極外科治療，對于控制畸形加重及盡早神經(jīng)功能恢復(fù)有重要意義[24]；而對于病灶寒性膿腫擴(kuò)散患者，可選用相應(yīng)方式的微創(chuàng)治療，或進(jìn)行有限手術(shù)，這樣可以使患者縮短住院時間，早日達(dá)到功能恢復(fù)[25]。但另一方面也不提倡手術(shù)治療一次成功的傳統(tǒng)觀念，不建議過分清晰顯露后直視下操作以徹底清除病灶。因?yàn)槭聦?shí)證明這樣的手術(shù)方式不能有效避免疾病復(fù)發(fā)、二次或再次手術(shù)，反而增加了疾病復(fù)發(fā)的幾率，不利于病情的早日康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)的廣泛應(yīng)用，降低了開放手術(shù)的比例，降低了醫(yī)生和患者的手術(shù)風(fēng)險，使傳統(tǒng)部分需要保守治療或部分需要開放手術(shù)的脊柱結(jié)核患者多了一種更為理想的手術(shù)方式選擇，縮短了患者康復(fù)的時間，是未來發(fā)展的方向。8 不做預(yù)防性手術(shù)的理念疾病治療貴在預(yù)防，正所謂上醫(yī)治未病。應(yīng)用保守的方法預(yù)防脊柱結(jié)核擴(kuò)散及相應(yīng)并發(fā)癥是可取的。但是把這個原則擴(kuò)展到應(yīng)用外科手術(shù)預(yù)防可能發(fā)生的癥狀和體征，就是明顯錯誤的導(dǎo)向，可能導(dǎo)致過度治療的濫用，造成一定的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，產(chǎn)生不必要的失敗病例。它主要體現(xiàn)在三個方面：第一，沒有明顯寒性膿腫擴(kuò)散的患者預(yù)防性進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)包括微創(chuàng)手術(shù)；第二，沒有嚴(yán)重脊柱不穩(wěn)的患者給予內(nèi)固定治療；第三，沒有嚴(yán)重脊柱畸形和神經(jīng)損傷的患者進(jìn)行外科矯形手術(shù)或減壓手術(shù)。筆者的觀點(diǎn)是：第一，在化療基礎(chǔ)上的保守治療對于多數(shù)局限性病灶的患者是有效的，手術(shù)治療未必能一次性徹底消除病灶；第二，脊柱不穩(wěn)不全是內(nèi)固定的適應(yīng)癥，不穩(wěn)導(dǎo)致的疼痛多數(shù)可以臥床解決；第三，僅僅在有明顯脊髓壓迫癥狀和嚴(yán)重畸形時需要現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的輔助，不做預(yù)防手術(shù)[26]。9 靈活選擇合適治療方式的理念從整體上看，脊柱結(jié)核疾病具有一定的復(fù)雜性，不同部位不同階段不同病變范圍以及是否伴有合并癥的脊柱結(jié)核，其理想的治療方法不盡相同；開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)各有優(yōu)勢，盡管大體上應(yīng)該遵循創(chuàng)傷最小及階梯治療等原則，但對于具體病例其合適的治療方式需要經(jīng)過嚴(yán)格的病情分析進(jìn)行靈活選擇。例如寰樞椎結(jié)核容易造成半脫位對神經(jīng)功能和頸椎穩(wěn)定性有明顯影響，是否進(jìn)行寰樞椎融合或枕頸融合？頸胸段脊柱結(jié)核如何處理[27]？腰骶部結(jié)核解剖關(guān)系復(fù)雜，影像學(xué)重、神經(jīng)壓迫輕，而腰骶部重建難度大，微創(chuàng)治療是否都能達(dá)到滿意效果？為了更好的指導(dǎo)外科治療，在大量的臨床實(shí)踐中，我們總結(jié)了脊柱結(jié)核外科治療的301分型，在所治療脊柱結(jié)核患者中IA型占85.4%，IB型占11.4%，IIA型占1.9%，IB型占1.3%，其中微創(chuàng)方法治療的患者占75.4%，微創(chuàng)結(jié)合開放方法占14.9%，單純開放手術(shù)方法占9.6%[28]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐步被接受，其對全身情況要求低，手術(shù)適應(yīng)癥更寬，不同微創(chuàng)手術(shù)方式選擇更為靈活，分程度和階梯層次治療脊柱結(jié)核對醫(yī)生提出了更高的要求。10 技術(shù)發(fā)展開放思維的理念一類疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？即某個階段，某種治療的方法被認(rèn)為是最好的、被醫(yī)生廣泛掌握應(yīng)用的方法。脊柱結(jié)核治療的目的在于消除感染，緩解疼痛，恢復(fù)和改善神經(jīng)功能，從而解除痛苦和恢復(fù)病人的生活工作能力。隨著對脊柱結(jié)核疾病病理認(rèn)識和臨床實(shí)踐的不斷深入，臨床醫(yī)師更清楚地認(rèn)識到：技術(shù)發(fā)展應(yīng)該持有開放思維的理念。一方面，脊柱結(jié)核的治療方法呈多樣化的發(fā)展，包括保守治療、微創(chuàng)介入治療、內(nèi)窺鏡治療及手術(shù)治療等，傳統(tǒng)手術(shù)療法也受到了前所未有的挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)已經(jīng)促使人們不斷改良原有術(shù)式或調(diào)整手術(shù)適應(yīng)證。另一方面，脊柱結(jié)核的治療仍然存在困境：多次手術(shù)、耐藥結(jié)核桿菌的存在、微創(chuàng)治療反復(fù)置管等，這些問題需要未來應(yīng)用開放的臨床思維去面對和解決[29]。醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢清楚地表明，脊柱結(jié)核的治療正在朝向以盡量減少對病灶周圍破壞、避免對機(jī)體生理過多干擾為基本要素的無創(chuàng)與微創(chuàng)技木方向發(fā)展，逐步接近精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的要求。脊柱微創(chuàng)經(jīng)過十幾年的摸索和成熟的過程，已經(jīng)能解決大部分脊柱結(jié)核的臨床問題；而面對目前發(fā)展困境，深入研究、發(fā)掘、提高以及客觀評定各種非手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)療法，接受各種新理念、新方法，具有重要的臨床意義。方向比速度重要是最簡單和實(shí)用的道理，方向錯了無論什么樣的先進(jìn)交通工具都無法把我們帶到目的地。手術(shù)的原則錯了，任何好的方法都無助于獲得好的治療結(jié)果。當(dāng)我們關(guān)注各種先進(jìn)的手術(shù)方法時，不要忘記了最初手術(shù)的目的。

脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，約占50%，絕大對數(shù)發(fā)生于椎體，附件結(jié)核僅占1%-2%。在整個脊柱中，以往以腰椎結(jié)核最多，近年來以胸椎多見，腰椎次之。其主要繼發(fā)于肺結(jié)核、消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核等，經(jīng)血循環(huán)途徑造成骨與關(guān)節(jié)結(jié)核。脊柱結(jié)核患者除有午后低熱盜汗，消瘦，食欲差，貧血等全身癥狀外，其在站立與行走時，往往用雙手托住腰部，頭及軀干向后傾斜，使重心后移，盡量減輕體重對病變椎體的壓力；其從地上拾物時，不能彎腰，需挺腰屈膝屈髖下蹲才能取物，稱拾物試驗(yàn)陽性?；颊吆笃谌粲醒蠹∧撃[形成，可在腰三角、髂窩或腹股溝處看到或摸到膿腫。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可以協(xié)助我們診斷脊柱結(jié)核：1.X片表現(xiàn)以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。2.CT可以清晰地顯示病灶的部位，可見骨質(zhì)破壞程度，是否有空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT檢查時也可發(fā)現(xiàn)。CT檢查對發(fā)現(xiàn)腰大肌膿腫有獨(dú)特的價值。3.MR具有早期診斷價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，還可用以觀察椎間盤破壞、椎旁膿腫、脊髓有無受壓和變性。對老百姓而言，發(fā)現(xiàn)脊椎骨頭壞死了，首先想到的就是要手術(shù)，那么對于脊柱結(jié)核這樣的疾病，真的應(yīng)該馬上手術(shù)嗎？答案是否定的。其實(shí)，脊柱結(jié)核是結(jié)核桿菌全身感染的局部表現(xiàn)，有效的抗結(jié)核藥物治療才是殺滅結(jié)核分支桿菌、治愈脊柱結(jié)核的關(guān)鍵， “早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的抗結(jié)核藥物治療是治療脊柱結(jié)核最重要的手段。對脊柱結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)治療須有明確的手術(shù)適應(yīng)征：1.經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳，病變?nèi)杂羞M(jìn)展2.病灶內(nèi)有較大死骨及寒性膿腫存在3.竇道經(jīng)久不愈4.骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，脊柱不穩(wěn)定5.出現(xiàn)脊髓或馬尾神經(jīng)受壓癥狀6.嚴(yán)重后凸畸形。即便需要手術(shù)治療，也需要先經(jīng)規(guī)范的抗結(jié)核治療控制混合感染，術(shù)后也要規(guī)范完成化療全療程。手術(shù)方法主要有：前路脊柱融合術(shù)，后路脊柱融合術(shù)，前后路聯(lián)合脊柱融合術(shù)等。