IGA腎病

JAMA：歷經(jīng)10年，終于確證激素對于IgA腎病的治療效果（TESTING研究）由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科牽頭，聯(lián)合中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞攜手完成的國際多中心臨床試驗TESTING研究第二階段成果于2022年5月17日在國際著名醫(yī)學(xué)期刊JAMA雜志在線發(fā)表題為《Ef由北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科牽頭，聯(lián)合中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞攜手完成的國際多中心臨床試驗TESTING研究第二階段成果于2022年5月17日在國際著名醫(yī)學(xué)期刊JAMA雜志在線發(fā)表題為《EffectoforalmethylprednisoloneondeclineinkidneyfunctionorkidneyfailureinpatientswithIgAnephropathy:theTESTINGrandomizedclinicaltrial》，這是繼2017年JAMA雜志公布TESTING中期成果后再次在該雜志發(fā)表TESTING最終研究結(jié)果，該研究歷經(jīng)10年最終明確了激素對于IgA腎病的療效，并提出了更為安全有效的激素治療新方案，雜志同期也配有述評高度評價了該研究的臨床價值。IgA腎病是目前中國乃至世界上最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，超過三分之一以上的患者會進展至為終末期腎臟病，即尿毒癥，是引起我國青壯年尿毒癥的最常見的病因。IgA腎病現(xiàn)有治療策略中爭議最大的就是關(guān)于激素療效以及具體使用方案，也是KDIGO國際腎小球腎炎指南制定過程中最大的不確定問題，一直以來該指南期待TESTING研究能夠給出最終的解決方案。TESTING研究是國際腎臟病領(lǐng)域第一個由中國人引領(lǐng)的國際多中心研究，包括中國、澳大利亞、加拿大、印度、馬來西亞的67個研究中心參與，共503例患者入組研究，是IgA腎病領(lǐng)域最大、歷時最長的國際性研究。該研究于2011年啟動，2012年開始在中國招募第一例患者，歷經(jīng)10年于2021年底最終完成，先后探索了包括足量糖皮質(zhì)激素方案（TESTINGfulldose研究：甲潑尼龍0.6-0.8mg/kg/d治療2個月，之后平均每月減少8mg/d，總治療期為6-9個月）和減量激素方案（TESTINGreducedose研究：甲潑尼龍0.4mg/kg持續(xù)兩個月，之后平均每月減少4mg/d，總治療期為6-9個月）。在503名隨機患者（平均年齡38歲；198名[39%]女性；平均eGFR，61.5mL/min/1.73m2；平均蛋白尿，2.46g/d）中，493名（98%）完成了試驗。在平均4.2年的隨訪中，主要結(jié)局發(fā)生在甲基強的松龍組的74名參與者（28.8%），而安慰劑組的106名參與者（43.1%）（風(fēng)險比[HR]，0.53[95%CI，0.39-0.72]；P?＜?0.001；絕對年事件發(fā)生率差異，每年-4.8%[95%CI，-8.0%至-1.6%]）。與招募到每個方案的安慰劑組相關(guān)參與者相比，每個劑量對主要結(jié)果的影響（P表示異質(zhì)性?=?0.11）：全劑量HR，0.58（95%CI，0.41-0.81）；減少劑量HR，0.27（95%CI，0.11-0.65）。在11個預(yù)先設(shè)定的次要終點中，9個顯示有顯著差異支持干預(yù)，包括腎衰竭（50[19.5%]vs67[27.2%]；HR，0.59[95%CI，0.40-0.87]；P?=?。008；年度事件發(fā)生率差異，每年-2.9%[95%CI，-5.4%至-0.3%]）。與安慰劑相比，甲基強的松龍組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率更高（28[10.9%]vs7[2.8%]名患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件），主要是全劑量治療與其匹配的安慰劑相比（22[16.2%]vs4[3.2%]）。研究結(jié)果顯示糖皮質(zhì)激素可以減少41%的患者發(fā)生尿毒癥風(fēng)險，而針對激素副作用風(fēng)險過大的弊端，課題組提出的半量激素聯(lián)合磺胺預(yù)防感染的方案，在療效不受影響的情況下將嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)的發(fā)生減少了七成以上，最終澄清了激素治療IgA腎病的療效和安全性的關(guān)鍵問題。TESTING研究是IgA腎病領(lǐng)域激素規(guī)范化治療的重要研究進展，為KDIGO國際腎小球腎炎指南制定和修訂提供了堅實的循證研究證據(jù)。2017年TESTING研究中期結(jié)果（LvJC,etal.JAMA2017）被2021年KDIGO國際腎小球腎炎指南修訂時予以采納，并正式推薦了預(yù)防感染的策略，KDIGO腎小球腎炎指南的主席JürgenFloege教授認(rèn)為根據(jù)TESTING研究應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整激素推薦方案，而指南組的核心專家AdrianLiew教授也在日前一次會議上提出基于TESTING最新研究結(jié)果未來1-2年有必要更新指南。本項研究能夠順利開展和完成并在國際指南中發(fā)揮重要的作用，依賴于中國的42家醫(yī)院團結(jié)協(xié)作，在研究完成之際課題組特別感謝中國的研究者在本研究中的突出貢獻，致敬并緬懷TESTING研究的發(fā)起者—“中國腎臟病學(xué)之母”王海燕教授。TESTING研究中國協(xié)作網(wǎng)（排名不分先后）北京大學(xué)第一醫(yī)院；內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院；山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院；東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院；陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(新橋醫(yī)院)；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；北京大學(xué)人民醫(yī)院；煙臺毓璜頂醫(yī)院；四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院；北京大學(xué)深圳醫(yī)院；中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）；山東省立醫(yī)院；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院；杭州市中醫(yī)院；四川大學(xué)華西醫(yī)院；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院；浙江省人民醫(yī)院；沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院；廣東省人民醫(yī)院；山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，山東省千佛山醫(yī)院；武漢大學(xué)人民醫(yī)院；山東大學(xué)齊魯醫(yī)院；河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院；濟南軍區(qū)總醫(yī)院；寧波市泌尿腎病醫(yī)院，寧波市鄞州第二醫(yī)院；北京大學(xué)第三醫(yī)院；內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院；河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院；華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇省人民醫(yī)院；河南省人民醫(yī)院；吉林省一汽總醫(yī)院，吉林大學(xué)第四醫(yī)院；北京醫(yī)院；大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院；香港九龍瑪嘉烈醫(yī)院。內(nèi)容由呂繼成教授供稿，原始出處：LvJ,WongMG,HladunewichMA,JhaV,HooiLS,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,JardineMJ,ReichHN,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerDC,WoodwardM,BillotL,StepienS,RogersK,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,ZhangH,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonDeclineinKidneyFunctionorKidneyFailureinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2022May17;327(19):1888-1898.doi:10.1001/jama.2022.5368LvJ,ZhangH,WongMG,JardineMJ,HladunewichM,JhaV,MonaghanH,ZhaoM,BarbourS,ReichH,CattranD,GlassockR,LevinA,WheelerD,WoodwardM,BillotL,ChanTM,LiuZH,JohnsonDW,CassA,FeehallyJ,FloegeJ,RemuzziG,WuY,AgarwalR,WangHY,PerkovicV;TESTINGStudyGroup.EffectofOralMethylprednisoloneonClinicalOutcomesinPatientsWithIgANephropathy:TheTESTINGRandomizedClinicalTrial.JAMA.2017Aug1;318(5):432-442.doi:10.1001/jama.2017.9362.作者：呂繼成教授。

從人類開展首例腎移植以來,腎移植手術(shù)已成為目前治療終末期腎病最有效治療方法。隨著外科手術(shù)技術(shù)的成熟、他克莫司膠囊及新型免疫誘導(dǎo)用藥等免疫抑制藥物的問世及廣泛應(yīng)用,使腎移植取得了令人矚目的成就。目前常規(guī)采用的經(jīng)典三聯(lián)免疫抑制方案：他克莫司、曉悉、潑尼松使移植腎短期有功能存活率得到顯著提高,但腎移植受者原有腎臟疾病的復(fù)發(fā)、肺部感染、排斥反應(yīng)等導(dǎo)致了腎移植長期存活受到影響，也是腎移植術(shù)后蛋白尿最重要的原因一。隨著腎移植例數(shù)的不斷增加,人們逐漸意識到導(dǎo)致移植腎長期存活率明顯下降的不僅是只有以上因素,多種移植腎復(fù)發(fā)性腎小球腎炎或移植腎新生的腎炎也是影響移植腎長期存活的主要因素之一。移植腎失功的患者中有一部分由腎病復(fù)發(fā)造成。其中IgA腎病，F(xiàn)SGS、膜性腎病的復(fù)發(fā)率最高,患者由腎病復(fù)發(fā)造成的移植腎失功比例高。臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿和腎病綜合征,復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療尚無有效手段,我們器官移植中心既往采用血漿置換和利妥昔單抗治療以快速發(fā)生大量蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)的復(fù)發(fā)性FSGS,取得非常滿意的療效,能長期保持腎功能穩(wěn)定。局灶節(jié)段性腎小球硬化（focalsegmentalglomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）：是兒童及成人激素抵抗型腎病綜合征的常見病因，進展至終末期腎?。╡nd-stagerenaldisease，ESRD）的比例為50%～70%。腎移植術(shù)后FSGS容易復(fù)發(fā)，因FSGS復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功再次移植后的復(fù)發(fā)率腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的預(yù)防和治療是保護移植腎功能、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵問題之一。腎移植術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)的FSGS主要是由受體血清中存在的循環(huán)因子導(dǎo)致的，而血漿置換（plasmaexchange，PE）可以有效清除循環(huán)因子，目前PE已成為應(yīng)用最為廣泛的移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的防治手段。1985年Zimmerman首次報道PE成功治療移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的病例，之后有不少類似的病例從PE治療中獲得不同程度的緩解。Ponticelli[18]回顧總結(jié)PE對兒童和成人腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)FSGS的緩解率分別達(dá)到70%和63%。Gohh等將PE用于復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者的預(yù)防治療中，圍手術(shù)期對10例高風(fēng)險患者進行8次PE，7例患者在隨訪末均未復(fù)發(fā)，其中包括3例在上次移植后因FSGS復(fù)發(fā)而導(dǎo)致移植腎失功的患者。PE推薦方案為每次1～2倍血漿量置換，每周進行3～4次治療，總治療次數(shù)8～12次，直至疾病緩解。選擇PE治療時需考慮花費及潛在不良反應(yīng)，必要時需針對血漿丟失而補充適量的免疫球蛋白。常規(guī)劑量環(huán)孢素（CsA）并不能預(yù)防腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)，但有報道顯示靜脈大劑量使用CsA可使蛋白尿緩解。Salomon等報道靜脈給予CsA使谷濃度維持在250～350ng/mL，82%的腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的兒童受體蛋白尿得到緩解，隨訪4年后，64%兒童受體維持緩解狀態(tài)。關(guān)于CsA治療蛋白尿的機制，除了免疫抑制作用外，研究也發(fā)現(xiàn)它對足細(xì)胞有直接保護作用，大劑量CsA可抵消腎病綜合征狀態(tài)下高膽固醇血癥對藥物活性的抑制作用，但是大劑量CsA的療效更主要見于兒童或活體腎移植受體，這類受體對大劑量藥物的耐受性更好，而大劑量CsA在成人腎移植受體中應(yīng)用，則需考慮腎毒性等藥物不良反應(yīng)。利妥昔單抗是通過清除B細(xì)胞而發(fā)揮治療作用。利妥昔單抗已常被單獨或與其他藥物、方法聯(lián)合用于預(yù)防和治療腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)。Fornoni等對27例復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者腎移植術(shù)后24h內(nèi)給予利妥昔單抗治療，可有效降低腎移植術(shù)后蛋白尿的發(fā)生率和維持移植腎功能穩(wěn)定。Audard等觀察到因FSGS復(fù)發(fā)導(dǎo)致移植腎失功再次行腎移植的4例患者，術(shù)后誘導(dǎo)方案中包含利妥昔單抗，隨則高達(dá)100%，訪12～54個月無1例復(fù)發(fā)。針對足細(xì)胞抗原的靶向治療是近幾年的研究方向。有研究發(fā)現(xiàn)利妥昔單抗可通過下調(diào)足細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)蛋白而對足細(xì)胞有直接保護作用。阿貝西普（abatacept）是一種重組的CTLA-4抗體蛋白，與B7-1特異性結(jié)合而阻斷其作用。研究顯示，阿貝西普對腎組織B7-1染色陽性的移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的受體顯示出良好的治療效果。Yu等報道了B7-1陽性、腎病范圍蛋白尿的1例激素抵抗的原發(fā)性FSGS受體和4例利妥昔單抗抵抗的復(fù)發(fā)FSGS受體，其中原發(fā)性FSGS受體除激素還接受了CsA和他克莫司治療，4例復(fù)發(fā)FSGS受體均已進行數(shù)次血漿置換治療，在上述治療療效欠佳后給予阿貝西普治療后均獲得了完全或部分緩解，在隨訪10～48個月后療效穩(wěn)定，提示B7-1可能成為蛋白尿和腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)治療的新靶點。2011年美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)另外一種與B7-1親和力更高的CTLA-4抗體倍他西普（belatacept）用于移植受體的治療。文獻報道的腎移植術(shù)后FSGS復(fù)發(fā)的其他治療方法包括腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑、骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞靜脈輸注，但僅限個案報道，尚需更多的研究證實。此外，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ類藥物均有降低蛋白尿的作用，可考慮作為一種基礎(chǔ)治療。對于復(fù)發(fā)性IgA腎病仍無確切特異性治療方法。其治療原則與原發(fā)性IgA腎病相一致，目的為減少蛋白尿，優(yōu)化血壓，減少炎癥狀態(tài)，其主要治療是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）。ACEI或ARB可通過降低系統(tǒng)血壓和腎小球內(nèi)壓力，減少蛋白質(zhì)的排泄和繼發(fā)性腎小球損傷。復(fù)發(fā)IgA腎病患者接受ACEI或ARB治療5年和10年移植物存活率有改善趨勢。臨床上當(dāng)尿蛋白＞0.5g/d和血壓高于130/80mmHg時，建議常規(guī)使用ACEI或ARB。然而，在腎移植后早期使用ACEI或ARB是否降低疾病復(fù)發(fā)目前尚未明確。扁桃體切除術(shù)不僅改善臨床指標(biāo)還可改善由復(fù)發(fā)性IgA腎病引起的組織病理學(xué)損傷。但移植前的扁桃體切除手術(shù)沒有預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的作用。盡管部分研究報道激素和（或）免疫抑制藥治療原發(fā)性IgA腎病具有一定效果，但治療復(fù)發(fā)性IgA腎病仍存在爭議，包括大劑量的糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等仍需要探討。

IgA腎病是我國最常見的一種腎小球疾病，是慢性腎炎中最常見的病理類型，它是一個免疫病理診斷。IgA腎病的診斷必須要有腎活檢病理結(jié)果支持，其診斷特點是：光鏡下常見彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段增生性腎小球腎炎；免疫熒光可見系膜區(qū)IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，這是IgA腎病的診斷標(biāo)志。光鏡下的病理改變非常廣泛，從輕微病變到新月體性腎炎等都有可能出現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全。臨床根據(jù)病人不同表現(xiàn)及病程，采用不同治療措施，目的是保護腎功能，減慢病情進展。該病病因不明，原發(fā)性IgA腎病常由免疫調(diào)節(jié)異常等所致。繼發(fā)性IgA腎病由腎臟以外的疾病引起，如紫癜性腎炎、病毒性肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、腫瘤等。持續(xù)性鏡下血尿伴有蛋白尿、有腎功能不全、有高血壓特別是難以控制的嚴(yán)重高血壓、病理類型較重的預(yù)后偏差。根據(jù)臨床/病理分型指導(dǎo)不同強度的治療，我們目標(biāo)是控制腎臟病的進展，控制血壓，通過各種治療方式盡可能控制24小時尿蛋白定量小于0.5克，必要時控制在0.3克以內(nèi)。延緩腎臟病的同時減少心腦血管事件的風(fēng)險。

說到扁桃體，大家都知道是指位于咽喉這里的一對“小舌頭”，平時感受不到它的存在，但是當(dāng)發(fā)生感染時，患者往往就感到咽喉這里腫痛，時常形象的描述為“小舌頭掉下來了”，疼痛時如刀割，喝水都難以下咽。偶爾的扁桃體發(fā)炎，并不需要切除扁桃體，扁桃體炎切除術(shù)僅適用于扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作，扁桃體過度肥大，扁桃體良性腫瘤等癥。但是對于IgA腎病患者而言，要不要切扁桃體變得非常難以決擇。在我國，IgA腎病仍是發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球腎炎，好發(fā)于中青年人，尤其是男性，其中20%~50%的患者易進展為終末期性腎病，需要腎移植或依賴透析替代腎臟功能，對家庭及社會產(chǎn)生重大危害。一部分IgA腎病的患者在感染后，尤其是扁桃體發(fā)炎后易出現(xiàn)血眼血尿，導(dǎo)致疾病加重；所以切除扁桃體是否可以改善這一情況呢？但是扁桃體具有抗細(xì)菌抗病毒的防御功能，是人體抵御感染的第一道防線，切除了扁桃體又會降低抵抗力，尤其是疫情之下，抵抗力可是非常重要的，那么IgA腎病患者要不要切除扁桃體呢？以下幾種情況供大家對號入座：1.???????非反復(fù)復(fù)發(fā)的扁桃體炎：不建議切除。有的患者數(shù)年發(fā)作一次急性扁桃體炎，雖然有的患者發(fā)作時確實有肉眼血尿，尿色鮮紅，但是很快就可以改善，這類患者不需要切除扁桃體；2.???????經(jīng)常發(fā)作扁桃體炎，但是并未引起IgA腎病復(fù)發(fā)：不建議切除，需要提高抵抗力，建議每日淡鹽水漱口。3.???????因反復(fù)扁桃體炎發(fā)作引起IgA腎病反復(fù)復(fù)發(fā)：慎重考慮。這一類患者需要多與腎臟病專科醫(yī)生討論手術(shù)的必要性。有一些來自日本的研究認(rèn)為，扁桃體切除術(shù)聯(lián)合激素治療可顯著改善尿檢結(jié)果，穩(wěn)定腎功能，減少疾病復(fù)發(fā)；但是來自歐美的研究則認(rèn)為不需要進行扁桃體切除術(shù)。中國目前開展的關(guān)于扁桃體切除的臨床研究比較少，所以對于患者是否一定能從扁桃體切除術(shù)中獲益還沒有定論。一般認(rèn)為，只有當(dāng)患者反復(fù)因為扁桃體炎癥導(dǎo)致IgA腎病復(fù)發(fā)的情況下才考慮手術(shù)，而且手術(shù)的時機在腎病相對穩(wěn)定階段且扁桃體急性炎癥得到控制的前提下進行。4.???????無論是哪一類患者都可以通過服用中藥的方式，提高抵抗力，減少扁桃體炎發(fā)作的頻率，比如中藥中的西青果、玄參、掛金燈、菊花、牛蒡子等都有良好的預(yù)防及治療作用；但是需要在有經(jīng)驗的中醫(yī)師指導(dǎo)下服中藥，因為以上藥物偏涼，服用不當(dāng)也易引起腹瀉、胃疼哦！?

IgA腎病就是諸多腎病的一種，它的發(fā)生原因很多，主要是會影響正常的免疫功能，還分為繼發(fā)原發(fā)兩種，引起它的原因非常多，所以在治療的時候就要注意，確定原因，在對癥治療。IgA腎病還會合并其他疾病，患者更是要根據(jù)自己的情況注意，飲食方面也不能小看。 很多時候因為各種不規(guī)律的作息問題，就會讓某個器官不舒服，嚴(yán)重的時候就會出現(xiàn)疾病，但是由于具體的原因不同，在發(fā)作時癥狀也會有所差異，比如疼痛的輕重。腎病也分為很多種，具體的就要是實際原因了，IgA腎病就是其中的一種。那么IgA腎病是怎么引起的呢？ IgA腎病是怎么引起 IgA腎病的發(fā)生與體內(nèi)的免疫系統(tǒng)受影響有關(guān)，包括原發(fā)性IgA腎病和繼發(fā)性IgA腎病。原發(fā)性IgA腎病的發(fā)病原因不明，可能與遺傳因素、感染因素相關(guān)。小兒扁桃體發(fā)炎、鏈球菌感染可能會發(fā)展為IgA腎病，發(fā)燒、扁桃體發(fā)炎治愈后，可出現(xiàn)血尿或水腫的表現(xiàn)，此時應(yīng)引起警惕。繼發(fā)性IgA腎病的發(fā)病原因較多，包括艾滋病、慢性乙型病毒性肝炎、自身免疫性疾病并發(fā)IgA腎病等。 　　IgA腎病有什么特點 腎小球系膜區(qū)以 IgA或 IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。但是IgA腎病有個特點，其免疫病理完全相同，但是臨床表現(xiàn)和其它的病理、預(yù)后完全不相同，所以在治療上面應(yīng)該根據(jù)患者的特點，比如患者的臨床表現(xiàn)、病理類型，進行個體化治療。 IgA腎病會不會有其它合并病 如果病人是單純的血尿或者合并輕微的蛋白尿，沒有明顯的高血壓、水腫、腎功能減退，病人一般不需要特殊處理，只要平時注意生活飲食即可。如果病人合并大量蛋白尿，24小時尿蛋白大于3.5g，或者是合并腎病綜合征，病人可以嘗試激素或者激素加免疫抑制劑的治療。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)腎功能不全，則以積極挽救腎功能、防止嚴(yán)重的并發(fā)癥為目的。 IgA腎病患者一定要避免急性加重的問題，因為肉眼看來血尿與上呼吸道感染密切相關(guān)，要盡量避免感冒，避免上呼吸道感染的情況?；颊咴谏钪凶⒁獠灰獎诶?，避免加重它的因素，比如脫水或者使用對腎臟有毒性的藥物。在對腎臟藥物的選擇中，要注意中草藥對腎臟的損害，在使用的時候一定要注意

IgA腎病是我國青壯年最常見的一類腎炎。年輕時生病，又是不那么容易好的病，這給很多IgA腎病患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)。 希望本視頻以及下述文字能夠為IgA腎病患者帶來實實在在的幫助。 1. 年輕人，感冒后出現(xiàn)血尿（肉眼血尿持續(xù)2-3天，轉(zhuǎn)為鏡下血尿；或者是持續(xù)的鏡下血尿），是IgA腎病的典型發(fā)病特征。有的IgA腎病患者還伴有蛋白尿，以及血壓高，肌酐高。 2.和其他慢性腎病一樣，IgA腎病很難徹底治愈，對此要有基本的科學(xué)概念。 不要抱著速戰(zhàn)速決的心態(tài)，不然遇到病情反反復(fù)復(fù)，容易陷入巨大的心理落差，反復(fù)不可怕，可怕的是逃避，當(dāng)鴕鳥。 3.不是所有IgA腎病患者都會得尿毒癥。每個IgA腎病患者尿毒癥風(fēng)險之間的差異，可以用“天和地”之間的差別來形容。 所以，某某IgA腎病患者1年就衰了，某某IgA腎病患者10年衰了，**文獻說1/3的IgA腎病患者10-20年衰，對于個體而言，這些數(shù)字的參考意義有限。把飲食起居該注意的注意好，復(fù)查時間到了該去的去，該吃的藥遵醫(yī)囑吃，就是保證不得尿毒癥最好的法寶。 4.雖不好治愈，但大多數(shù)IgA腎病患者可以控制。 一輩子控制得好，P事沒有的IgA腎病患者大有人在。關(guān)鍵在于發(fā)現(xiàn)的早晚、后續(xù)的控制情況。 5.發(fā)現(xiàn)得早，腎功能良好；后續(xù)治療反應(yīng)好，平均尿蛋白能基本維持在0.5g以內(nèi)，血壓正常，這樣的IgA腎病患者，尿毒癥風(fēng)險小。 6.比起病理嚴(yán)重程度，對IgA腎病預(yù)后（預(yù)后的意思是，疾病結(jié)局）判斷更有價值的是，患者后續(xù)的指標(biāo)控制情況。 病理重而后續(xù)治療反應(yīng)好，蛋白尿、血壓等指標(biāo)持續(xù)控制好的IgA腎病患者，依然大有希望不得尿毒癥。 7.確定IgA腎病病理嚴(yán)重程度，只能腎穿刺。 8.如果醫(yī)生告訴你腎穿刺對于你治療的指導(dǎo)意義很大，不用糾結(jié)來糾結(jié)去，麻溜配合醫(yī)生做，腎穿沒你想的那么恐怖。 9. 一些IgA腎病患者病理較重，需要更積極的治療方案，如果不穿刺，醫(yī)生不好用藥，耽誤病情。 10.IgA腎病病理并不是一成不變。比如系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體、炎癥細(xì)胞浸潤、急性腎小管間質(zhì)損傷，是有可能隨著治療而改善的。 11.7分靠打拼，3分天注定。目前已經(jīng)有一些研究發(fā)現(xiàn)，攜帶某些基因型的IgA腎病患者，更容易出現(xiàn)疾病惡化。無法改變自己的基因，另外7分要靠我們努力。 12.不能保證尿蛋白已經(jīng)降到0.5g以下、血壓血肌酐正常的IgA腎病患者一定不發(fā)生疾病進展，比如感染、勞累，比如高鹽、高蛋白飲食，比如吃了腎毒性的藥物，比如擅自停藥......這些常見情況可能會引起IgA腎病突然加重或復(fù)發(fā)。 所以，定期復(fù)查最重要，即便指標(biāo)很完美，每3-6個月去復(fù)查一次都是必須要做的，及時發(fā)現(xiàn)疾病進展的蛛絲馬跡。 13.復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白（或尿蛋白肌酐比）、腎功能，能基本判斷IgA腎病的穩(wěn)定情況。 14.IgA腎病目前主要的治療方案包括，兩大類：非免疫抑制治療方案和免疫抑制治療方案。 15.非免疫抑制治療方案指的是：RAS阻斷劑（普利和沙坦類），以及必要時給與控制高血壓的其他藥物。 16.免疫抑制治療方案指的是：糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、驍悉、來氟米特、雷公藤等。 17.魚油、扁桃體切除，是部分IgA腎病患者的輔助治療手段。 18.醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇適合的治療方案。并不是每個患者都會用免疫抑制方案。 19.不是只能用激素才可以控制好IgA腎病。有的IgA腎病比如活動性病變少，使用激素的弊端可能大于獲益，正如老話所說，“彼之蜜糖，吾之砒霜”。 20.目前IgA腎病新藥進展比較少。我們之前跟大家報道過的，新型口服靶向釋放藥-布地奈德，以及OMS721暫時沒有新的進展公布。 21.IgA腎病患者不宜大補。海參燕窩蛋白粉，雞湯魚湯大老鱉......長期這么個補法，腎會壞的更快！ 22.可以吃雞蛋，可以喝牛奶，也可以吃魚，吃雞鴨鵝，吃豬牛羊肉，可以吃蔥姜蒜辣椒，只要搭配得當(dāng)，IgA腎病患者可以吃的健康食物種類和普通人差別不大。 23.對普通人腎臟有損害的食物，比如加工肉、糖鹽添加成分多的零食，IgA腎病患者需要更自律。 24.腎功能正常沒有糖尿病痛風(fēng)高血脂等合并癥，進展風(fēng)險也比較低的IgA腎病患者，可以參考普通人的健康飲食原則。 腎功能異常，以及進展風(fēng)險高的IgA腎病患者，要學(xué)會優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，低蛋白飲食有助于延緩腎病惡化。 25.不要抽煙，抽煙會讓腎硬化比例更高。 26.如果特別胖的IgA腎病患者，減肥會大有裨益，蛋白尿、高血壓甚至可能隨著體重的減輕明顯緩解。 27.感冒、扁桃體炎、牙周炎、胃腸炎、肺炎......各種“炎”，都可能是IgA腎病康復(fù)的絆腳石。 所以，IgA腎病患者要特別注意預(yù)防感染。曾有學(xué)者將IgA腎病定義為“感冒的一種并發(fā)癥”，這表明，臨床上確實有很多IgA腎病患者發(fā)病跟感染尤其是上呼吸道感染，密切相關(guān)。 28.別過勞，熬夜加班、睡眠不足、長期精神壓力大，這些都可能加重IgA腎病。而適當(dāng)運動不會加重IgA腎病，別怕。體質(zhì)增強，感染少，對IgA腎病大有裨益。 29.別擅自停藥。蛋白尿轉(zhuǎn)陰，血肌酐降了，是不是就可以自己停藥了？不能，得找了解你病情的醫(yī)生商量。因自行停藥導(dǎo)致的腎功能惡化的情況太多了！ 30.女性IgA腎病患者服用沙坦、普利類藥物、環(huán)磷酰胺、驍悉、來氟米特，不能懷孕，一定要做好避孕措施。

作為一個臨床醫(yī)生，臨床行醫(yī)很長時間，接觸了太多太多的腎臟病人，其中在好大夫在線已經(jīng)快1萬個了，還有線下長期管理的病人更多。腦海中有好多iga腎病的故事，在我查房的時候，常常對身邊的醫(yī)生分享這些故事，來增強大家對這個病的認(rèn)識。 首先要知道iga腎病呢，可能不是一個單純的疾病，它是一組有著共同免疫病理表現(xiàn)的疾病的共同的組合，所以不是純的疾病。怎么理解這個問題呢？因為在1968年法國醫(yī)生在研究病理的時候發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象，也就是當(dāng)I免疫復(fù)合物沉積在腎臟系膜區(qū)的時候，這樣的患者常常會出現(xiàn)血尿，因此提出了這個概念。把免疫病理有這個表現(xiàn)的一組患者稱為iga腎病?？隙ㄊ遣患兊?，因為有肝臟表現(xiàn)的，比如說肝炎肝硬化的常常會出現(xiàn)腎臟系膜區(qū)iga沉積也陽性，還有很多尸檢的資料，在生前沒有出現(xiàn)蛋白尿血尿的系膜區(qū)，也有iga的沉積，再者臨床表現(xiàn)中也大相徑庭，比如說有些人僅僅表現(xiàn)為單純的紅細(xì)胞，尿是沒有蛋白尿的，而有些人的蛋白尿也很多。有些人達(dá)到了腎病綜合征的地步，還有人蛋白血尿都有，有人蛋白尿水平較低，0.5克或者低于一克，有些人比較多，一克兩克之間。 那么這些患者臨床表現(xiàn)豐富多樣，有的醫(yī)生把他描述為可上天可入地，這句話怎么理解呢？就是說如果僅僅表現(xiàn)為血尿的話，這樣的病理是非常輕微的，甚至不需要治療，只需要定期檢查就可以了，沒有出現(xiàn)病情變化的時候是不需要干預(yù)的，過度的干預(yù)想把血尿治好，反而會帶來更多的對腎臟的傷害，因為那些藥物大多數(shù)沒有效果的，很多人不服這個氣甚至看血尿，看的傾家蕩產(chǎn)還不明白，反倒是讓腎功能提前進入了腎衰，這是得不償失的，是非常有害的思想，可這里還要強調(diào)一遍，如果是單純的血尿，這里所謂的單純是指的沒有蛋白尿，沒有高血壓，沒有肌酐的異常，沒有其他的能夠持續(xù)損害腎臟的因素，這種情況下不治療是最大的保護。 第2個對于單純血尿的患者呢，沒有什么藥物，肯定能夠影響到血尿。也不需要治療，而且呢單純血尿?qū)δI功能影響不大，可以這么說，沒有蛋白尿的ha腎病是不會腎衰的。這個角度講也不需要治療。 那么下面我分享幾個故事來讓大家記住這個病。男患者呢，大約是45歲左右來找我，他是蛋白尿血尿，但是找我的時候肌酐已經(jīng)270了。追問病史，他在15年前曾經(jīng)在一家醫(yī)院看過，找了一個著名的醫(yī)生，當(dāng)時那個醫(yī)生還不怎么出名，現(xiàn)在是科學(xué)院院士了。因為他有蛋白尿，血尿腎功能還正常，當(dāng)時在這家醫(yī)院做了，由于他有胃病，胃鏡顯示了有活動性的胃潰瘍，當(dāng)時的醫(yī)生的意見是讓他先吃治療胃潰瘍的藥物一個月。一個月后返院檢查準(zhǔn)備使用激素，在病歷本上當(dāng)時清晰的寫了這個意見，但是他本人并不理解，而且呢，出院的時候開了氯沙坦這個藥物。他自己拿回家打開說明書看了看，發(fā)現(xiàn)是治療高血壓的，他認(rèn)為自己沒有高血壓，這個藥也扔了并沒有吃。他自己也沒有在一個月后法院去檢查，就這樣自己生活了15年，15年后檢查的時候，肌酐已經(jīng)變成270了，蛋白尿血尿依然是存在的，再來找我的時候我覺得很可惜，我覺得當(dāng)初她應(yīng)該返回去接受激素的治療，當(dāng)初之所以沒有立即給他激素治療，主要是考慮他有胃病有活動性，胃潰瘍的患者用激素是不行的，所以先治療胃病再用激素是正常的程序結(jié)果他沒有理解。可以減少蛋白尿的排泄并保護腎臟。即使他當(dāng)初沒有接受免疫抑制劑，也就是激素或者其他藥物的治療單，從使用這類藥物這類藥物也叫ACEI或者叫做arb類藥物。僅僅使用這些藥物也能夠使它腎衰的進程大為減慢，可惜的是他不理解。 后來我給他解釋了他的這個情況，并埋怨他當(dāng)初應(yīng)該跟醫(yī)生很好的溝通，那他說后來找不到這個醫(yī)生了，掛號費也很貴，自己也沒有重視，其實在任何一家醫(yī)院只要受過正規(guī)教育，只要在這個行業(yè)從事了10年以上，只要是大學(xué)醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院，我覺得只要是主治醫(yī)師的水平，都不至于不了解這個病。因此這類醫(yī)生在治療上原則上不會相差太多，倒并不一定非要找多大牌的專家去看病。 這個病人后來又去找醫(yī)生去看中醫(yī)吃中藥去了，所以我覺得為他惋惜，我覺得他好糊涂。談到中醫(yī)的話呢，國內(nèi)很多醫(yī)生不敢談下去，我個人也不愿意多談，因為很多人會群起而攻擊，誰要是敢說中醫(yī)不行或中藥壞話，大家馬上就會圍攻?；仡櫄v史，西藥也會產(chǎn)生腎毒性的，也有很多藥物我們不用了，包括現(xiàn)在用的解熱鎮(zhèn)痛藥也就是治感冒的藥物，還有一些抗生素，近年來治療胃潰瘍的奧美拉唑，治療腫瘤的靶向藥，它的副作用很大，其中一個就是大量蛋白尿，之前用過一些抗癌的藥，比如說鉑制劑也能產(chǎn)生腎損害，甚至是不可逆轉(zhuǎn)的腎損害。我覺得還是要實事求是，避免盲從，避免了被別人割韭菜。我也常常說要看醫(yī)生疾病水平，要注意留意他的教育背景，看看是在哪兒受的醫(yī)學(xué)教育。就是說這些知識不是憑空來的，一定受到良好的醫(yī)學(xué)教育。正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育會讓他知道從哪里獲得新知識，否則的話固步自封，停滯不前，盲從或者呢，熱衷于撈錢而忘記了自己從事醫(yī)生的時候的誓言。這樣的醫(yī)生就利用了患者對醫(yī)生這個職業(yè)的信任，背離了自己的職業(yè)道德，這樣醫(yī)生不在少數(shù)。 還有一種I Ga腎病，僅僅是少量的血尿，但是沒有任何蛋白尿，多次檢查也沒有蛋白尿，這種情況是不需要處理的，如果所需處理的話，帶來的損失比不處理還大，這樣的人還是很多的，有些人可能有強迫癥，如果不把這蛋白尿治沒了，他坐臥不安，堅定不移的去看病，從北看到南從東看到西，各種各樣的醫(yī)生，各種各樣的藥物都試了試，最終還是血尿，但是在這個過程中，各種藥物已經(jīng)把它腎臟嚴(yán)重?fù)p害了。曾經(jīng)勸過這樣的患者去工作去生活，去結(jié)婚，去戀愛，不要再看病了，但是他體已經(jīng)聽不進去了，這不是腎臟病而是一種精神病了。 I Ga腎病可不可以腎病綜合征呢？我遇到過幾個這樣的病人，對激素反應(yīng)也不好，但是用Iga腎病的小劑量激素隔天治療效果不好也容易復(fù)發(fā)。現(xiàn)在有些研究認(rèn)為它不是iga腎病，是iga腎病合并了微小病變等其他的足細(xì)胞病。對于這種蛋白尿特別大，達(dá)到了腎病綜合征的治療，要跟普通的I Ga腎病治療是不一樣的。 第3個，對于蛋白尿大于一克的，我們通常認(rèn)為首先使用降壓藥也就是我們所說的普利類藥物或者沙坦的藥物來減少蛋白尿，爭取讓它在一克以內(nèi)，我個人的看法是應(yīng)該在0.5克以下更安全，如果吃了這個藥物之后，雖然在一克以下，但是沒有達(dá)到0.5的，我很想用激素，我在實踐中常常給這樣的患者用點激素，使患者的蛋白降低的更少。但在這點上也有一些爭議，有個醫(yī)生得了這個病，他本人聽了外面的醫(yī)生的看法，他自己又查了書，他自己采取的措施就是使用arb類藥物加了羥氯喹，后來發(fā)現(xiàn)蛋白尿也轉(zhuǎn)陰了，腎功能也能長期穩(wěn)定。 在談到激素這個問題上，我反對用甲基潑尼松龍，也就是美卓樂這類藥物來治療ige腎病，因為我認(rèn)為副作用大停藥容易復(fù)發(fā)，特別是感染的副作用不能接受，因此應(yīng)該用潑尼松，不要用甲基潑尼松龍，除非患者腫的厲害，需要靜脈是有激素的時候才考慮使用靜脈的甲基潑尼松龍。國內(nèi)曾經(jīng)做過一個大型的研究，就是使用美卓越來治療iga腎病的，但是由于出現(xiàn)了感染，死亡這個實驗被叫停了，盡管還想用這個藥來做下去，但我個人是對這個藥的副作用是擔(dān)憂的。 還有一些iga的患者呢，長期有蛋白尿血尿，經(jīng)過多種激素等藥物治不好，輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院，后來找到我的時候，我發(fā)現(xiàn)他的兩側(cè)扁桃體腫的像核桃一樣大，就建議他摘掉了，因為鼻炎扁桃體感染，腸道的感染跟腎臟病是很大關(guān)系的，要及時的清除這種感染，要徹底治愈，像鼻炎可以做根治術(shù)，而扁桃體炎則可以摘除，對于那些克羅恩病或者潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病，有機會手術(shù)切除掉回腸末端的淋巴組織常常是由于這一部分的腸管被切掉了，這部分淋巴組織也損失掉了，這樣反倒是蛋白尿血尿緩解了。因此可能病灶就在這個地方過去，在扁桃體切除有爭議的時候，我是堅決支持切除扁桃體的，因為我們發(fā)現(xiàn)過一旦碰了扁桃體，當(dāng)天晚上就會蛋白尿血尿，因此這個病灶就在扁桃體上切扁桃體就等于去除了持續(xù)刺激腎臟的一個病灶。 未來針對補體以及針對漿細(xì)胞成熟的細(xì)胞因子等等都可能是治療iga腎病的一個方向。