顱骨骨折

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團隊應用3D打印技術進行顱骨“拼圖”，為孩子實現(xiàn)完美顱骨修復整形。系列節(jié)目之五：2歲半男童高處墜落，開顱搶救術后遺留顱骨缺損

關于顱骨修補的問題，除了手術時機的選擇，材料的選擇也非常重要，現(xiàn)在就臨床上經(jīng)常使用的幾種材料說明如下：1；硅橡膠多為復合甲基乙烯基硅橡膠夾針織滌綸網(wǎng)，經(jīng)高溫高壓硫化處理后成型，是一種非金屬顱骨修補材料，容易裁剪固定，隔熱絕緣性好，具有良好的生物相容性，成形后外觀滿意，可透過影像學掃描檢查，且價格低廉。但由于硅橡膠較厚，質地軟，強度欠佳，術中修補邊緣不平整、移位上翹，且不易固定，在縫合時容易撕裂，術后不良反應較多，且隨著時間推移容易老化變形，對于兒童生長發(fā)育不利。近年來多有報道采用硅橡膠進行缺損顱骨修補存在不同程度的術后皮下積液、排異反應、顱內感染、修復術后外觀仍有不足、容易松動等不良反應，故已逐漸較少單獨運用。目前多用于口腔頜面外科組織修復如乳硅橡膠義耳、義齒、顳頜關節(jié)，骨關節(jié)炎關節(jié)軟骨損傷修復等。2；自體骨瓣自體骨瓣來源于自身供體，保持正常的弧度和厚度，大部分能達到解剖學修復，修補后骨性愈合，外觀良好，保持正常顱骨的生理功能，吸收變形少，且骨細胞保持活性[，骨細胞、血管具有潛在的再生能力，后期有利于生長發(fā)育;其次手術操作簡便，具有良好的塑形性，原位修補再植后，保留在皮肌瓣上骨膜、周圍正常骨及頭皮結締組織化生進行的轉導誘導成骨作用，能促進新生骨再生;另外自體骨瓣無免疫抗原性，在保存良好的條件下多不引起自身排斥反應。運用自體顱骨修復，不僅避免人工材料高昂修復材料費，同時避免異物感對患者產(chǎn)生的精神壓力。自體骨的儲存方式可能對術后骨質吸收發(fā)生率產(chǎn)生不同程度影響，股部皮下、腹壁瓣的使用需要在術后3月內骨瓣骨質吸收前取出修補，延后取出可見骨瓣變小，影響美觀且塑形后容易出現(xiàn)局部松動。體外保存包括乙醇、蜂蜜浸泡，煮沸法，輻射、冰凍法等，目前認為超低溫保存最為適宜。然而頭部創(chuàng)傷的破損組織可能已有潛在的污染，進行冰凍骨瓣的保存后進行修補從而增加感染的機會，超低溫也只是延長離體骨瓣的氧化時間，隨著放置時間延長，回植后骨質吸收率逐漸增加，植入機體后周圍毛細血管無法生長，局部微循環(huán)血供差，可能也是術后感染的主要原因之一。目前尚無明確的離體骨瓣冰凍保存時間，患者病情及康復情況也需同時考慮，因此不適合時間較長的顱骨缺損患者修補。3；鈦網(wǎng)鈦合金以其良好的組織生物相容性、高強度的堅韌性，較低的感染率成為目前臨床運用較廣泛的顱骨修復材料，有利于后期肉芽組織貫穿生長固定。且不影響CT、MRI及腦電圖掃描檢查，干擾因素較小。目前常用的包括二維、三維鈦網(wǎng)，根據(jù)實際情況選擇合適的鈦網(wǎng)。對于額部、顳頂部等缺損部位較小的顱骨修補，以及枕頂部等對于美觀要求較低部位的缺損，經(jīng)過簡單的塑形裁剪，二維鈦網(wǎng)完全可以達到完美的修補效果;對于顴突、眼眶上緣等形狀不規(guī)則、凹凸曲度變化大的部位，普通二維鈦網(wǎng)容易出現(xiàn)對比健側外形差異大、鈦網(wǎng)翹邊、皮下積液等并發(fā)癥，嚴重時鈦網(wǎng)外露。而三維鈦網(wǎng)保留了二維鈦網(wǎng)的優(yōu)良特性，結合計算機輔助技術高度還原了缺損顱骨三維解剖立體形態(tài)，術中直接覆蓋骨窗邊緣，少量鈦釘即可牢靠固定，塑形滿意較高，同時顯著縮短全麻時間。三維組在手術平均用時、螺釘平均使用數(shù)量和塑形滿意度方面優(yōu)于二維組，同時三維組住院平均費用明顯高于二維組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另外還有菱形鈦網(wǎng)，其強度及可塑性介于二維、三維之間，適宜手工塑形，利于組織的附著，但是清洗較困難，裁剪后會形成銳利的邊緣，可能刺激軟組織引起頑固性疼痛。顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補術式簡單，減少了術中損傷，有利于保護局部側支循環(huán)，但術后仍影響咬合功能，且鈦板外感染風險增加。此外，顳肌下顱骨修補術能恢復頜面部正常解剖結構，但由于損傷較大，術中出血較多，同時破壞了剛剛建立起來的局部側支循環(huán)，不利于腦功能的恢復。鈦合金材料存在導電性、導熱性，術后對電磁波干擾和外界溫差不能控制，有報道稱患者在使用手機會有不適感。目前仍有眾多鈦網(wǎng)研究，希望將來研究出理想的鈦合金材料用于顱骨修補。4；聚醚醚酮（PEEK）材料聚醚醚酮是2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準上市的新興骨移植修補材料，為一種人工合成的芳香族以酮鏈相連接半水晶樣多聚體。初期用于脊柱、髖骨手術，由于其生物機械性能與皮質骨相似，尤其對伴眶周、顴骨顴弓和部分上頜骨等不規(guī)整骨缺損，聚醚醚酮植入體能獲得極佳的外形修復效果;其次還可用微型鈦板、鈦釘將聚醚醚酮與周圍殘留骨邊緣進行堅強固定連接;另外聚醚醚酮能耐受腫瘤手術后的放療，同時無不良反應產(chǎn)生。但是，聚醚醚酮植入材料的個體化設計和加工費用較高，再加上運輸成本，目前還未列入醫(yī)保范圍，大部分患者難以承受，并且聚醚醚酮的遠期療效未知，需要繼續(xù)觀察。根據(jù)以上情況，個性化慎重選擇符合每個患者實際的材料是比較重要的。

顱骨修補的手術時機的選擇1；閉合性顱骨骨折、頭皮完整及損傷比較輕，腦損傷不嚴重者，可在凹陷粉碎骨片清除的同時行一期顱骨成形術。2；一般情況下無感染的傷口，在傷后3-6個月行顱骨成形術為宜。對于感染傷口，應該視感染范圍和程度而定，最快也需要等傷口完全愈合6個月以上方可考慮修補。3；顱骨缺損區(qū)有廣泛頭皮瘢痕時，可考慮分期手術。4；小兒顱骨缺損不宜于6歲前修補，6歲以后顱骨生長明顯緩慢，可考慮修補顱骨。

今天談點顱骨修補的相關知識。臨床上經(jīng)常碰到顱骨缺損的病人，一般來說缺損直徑大于4厘米，建議做顱骨修補。下面就幾個大家感興趣的問題探討一下： 一、什么時候做顱骨修補？簡單一句話回答，越早越好。一般術后2個月至半年。最早我們見過術后12天即行顱骨修補的病人，病人因顱內動脈瘤破裂導致大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，行彈簧圈栓塞術。術后顱內壓持續(xù)增高，遂行去骨瓣減壓術，術后情況好轉。術后10天骨窗張力明顯下降，術后12天行顱骨修補術。最晚不提倡術后2年。那么顱骨修補時間的早晚分別有什么優(yōu)點及缺點呢？越早越好分離組織，但感染的概率增加。隨著現(xiàn)在病原學檢查及抗感染藥物的進步，這個問題越來越不重要。此外，越來越多的病例證實早做顱骨修補可以促進腦組織血供，緩解腦積水及硬膜下積液，進而促進腦功能恢復。晚做的感染風險較低，但分離組織困難，導致癲癇風險、血管、神經(jīng)及腦組織損傷的風險增加。尤其是骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征）病人更要慎重。 骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征） A為顱骨修補術前；B為顱骨修補后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，中線向修補側移位；C為對側去骨瓣減壓術后，彌漫性腦腫脹。 二、就額顳去骨瓣病人，選擇顳肌下還是顳肌外？后者手術簡單、創(chuàng)傷小；前者手術復雜、創(chuàng)傷大。因此很多術者喜歡顳肌外修補，但隨著時間的延長，很多顳肌外修補的病人，出現(xiàn)修補材料松動、外露，甚至感染?？赡艿脑蚴请S著咀嚼運動，修補材料被反復搖晃，直至松動。 顳肌外修補的病人，出現(xiàn)修補材料松動、外露。 三、選擇什么修補材料？可選擇自體顱骨、有機玻璃、普通鈦網(wǎng)、三維適型鈦板、PEEK(聚醚醚酮)材料等。自體顱骨需要無菌狀態(tài)下零下80度冰箱保存，優(yōu)點是組織相容性好，但溶骨的概率高。自體骨保存一般時間不能超過3個月。也可以把骨瓣植入腹直肌前鞘內或鄰近頭皮的帽狀腱膜下，這樣做會增加病人的損傷，而且溶骨明顯，所以基本不用這種方法。有機玻璃由于容易破裂，目前已經(jīng)淘汰。普通鈦網(wǎng)可塑性差，固定困難。三維適型鈦板，無需塑形，可直接固定，缺點是對溫度敏感，尤其是冬天，室外頭皮冷感明顯。此外還有極個別的病人對鈦金屬過敏，嚴重的會導致鈦板外露。PEEK材料是一種新型顱骨修補材料，組織相容性好、化學性質穩(wěn)定，導熱性接近顱骨，因此沒有明顯頭皮冷感。目前認為是最適合的顱骨修補材料，但價格昂貴，而且必須做顳肌下修補。 體骨修補后出現(xiàn)溶骨現(xiàn)象 PEEK(聚醚醚酮)材料修補顱骨缺損。四、顳肌下修補最困難的一步是顳肌分離，解決方案有幾種？以前去骨瓣減壓手術，一般不用人工硬膜修補，而是用顳肌直接縫合在硬膜上，這樣的情況分離顳肌非常困難，而且容易出現(xiàn)腦脊液漏，甚至顱內出血，癲癇癥狀加重的情況也時有發(fā)生?，F(xiàn)在去骨瓣減壓手術，一般會用人工硬膜材料修補缺損的硬膜，或者用自體組織修補，如骨膜或顳肌筋膜。經(jīng)過這樣處理的病人一般來說分離起來相對容易一些。國外還報道了一種方法：減壓手術中，在硬膜與顳肌之間植入聚乙烯之類的材料，這樣顳肌與硬膜幾乎沒有粘連。還有一種方法，就是修補術中，直接剪開硬膜直達腦組織，把硬膜和顳肌一起從腦組織上分離，再用人工硬膜修補缺損的硬膜，再植入顱骨修補材料。這種方法可能會出現(xiàn)不必要的腦組織、血管損傷，不太被大家接受。 五、分離顳肌的手術技巧：分離好皮瓣后，先在顳側的骨窗邊緣切開顳肌，再在額側的骨窗邊緣靠近額角突處切開顳肌，在此過程中可以感知顳肌的厚度，一手用鑷子或止血鉗將顳肌稍微提起，另一手用電刀凝的功能，刀頭平行于腦表面，小心分離，顳肌的肌纖維有一定的指導意義。萬一分離過程中硬膜破了，就縫合一針，破口處塞肌肉塊或明膠海綿后打結即可。顳側分離感覺困難，就從額側繼續(xù)分離，兩側交替進行，也可用皮鉤牽拉，逐漸會合，直至顳肌完全分離。 分離顳肌后，將顳肌固定在三維適型鈦板上。 六、合并腦積水的病人，顱骨修補與腦積水的處理需不需要分期，如何分期，哪個在前哪個在后？一般來說兩者可以同期處理，但一些特殊情況下，也分先后。比如切口沒有愈合，但腦積水越來越重，那么就要先處理腦積水，但要注意壓力檔位不要太低，避免出現(xiàn)環(huán)鋸綜合征。一旦條件允許，盡早行顱骨修補！

顱骨缺損修復前可以坐飛機嗎？這個問題呢，很多患者都會問我。是這樣，飛機飛行尤其是起飛和降落的過程中，機艙內的壓力會產(chǎn)生變化，很多人會有一些癥狀。比如說耳骨膜的內陷或者是膨出。在顱骨缺損修復之前呢，如果外界的氣壓變化非常大，對腦組織的壓力變化也非常大，可能會對腦組織有少量的影響，人體可能會出現(xiàn)頭痛頭暈的癥狀，嚴重的可有癲癇發(fā)作。所以顱骨修補之前盡量避免乘坐飛機，顱骨修補之后就可以放心乘坐飛機了。

我們團隊做PEEK顱骨修補手術已經(jīng)有100多例，經(jīng)常被問到許多相關的問題，其中之一就是：去骨瓣減壓手術之后，造成了局部顱骨缺損，那多久之后可以來醫(yī)院做PEEK修補手術呢？ 在此先做一個最簡單的回復：1、通常去骨瓣減壓術后3個月，再來做顱骨修補手術。因為大部分患者在這個階段全身情況平穩(wěn)，手術傷口也愈合良好，腦內出血、水腫等病癥都已經(jīng)得到相應處理，這個時候做手術會有益于整個機體的康復。2、一些情況下需要更遲一些的時間再做peek修補手術，常見的包括：頭皮切口愈合不良，營養(yǎng)狀況過差，顱內病情還不穩(wěn)定或者多次手術，有局部或者腦內感染等，通常會考慮遲一些再做顱骨修補手術，比如術后6個月。3、一些情況下也可以考慮提早手術，比如急性硬膜外血腫手術之后，腦內情況、術口、患者整體情況都恢復地很好，或者是顱骨早期修補有利于整體病情恢復的，都可以考慮3個月內就手術。我們團隊做過最早的修補手術是在骨瓣去除術后1個月。4、另外還有一些情況，比如合并有腦積水、硬膜下積液、嚴重間腦發(fā)作等等，則要綜合評估和考慮，有時候可以考慮同步手術，有些時候也需要分步驟來處理，這個手術時機的考慮就要融合到整體的救治過程中。 總體而言，PEEK顱骨修補術（也同樣適用于鈦網(wǎng)顱骨修補術）的手術時機，通常會考慮在去骨瓣術后3個月。但實際上我們基于每個病人的具體情況，可以做相應的調整，唯一的目的是怎樣更好地救治患者。 最后，還是建議和醫(yī)生直接交流，再結合患者本人、包括家庭的情況，再做手術時機的最終確定。

顱骨缺損是腦外傷手術后常見的遺留問題，一旦顱骨缺失腦組織沒有了外在的保護，很容易就會遭到外界的襲擊?？梢?，顱骨缺失是一個值得重視的問題，尤其要注意保護缺損部位，盡早去醫(yī)院做顱骨修復手術。顱骨缺失如何睡覺，能壓迫嗎？許多顱骨缺損患者都擔心睡覺會壓迫到到缺失的部位，從而損傷到腦組織。那么在平時睡覺的時候要選擇比較軟的枕頭，且建議患者選擇平臥位，或者說是向對側側臥，注意不要向有顱骨缺失的這一側側臥。除此之外，也要注意避免外力因素的撞擊等等。不過，顱骨缺損光靠平時的護理是遠遠不夠的，因為顱骨缺失的部位不會自行愈合，時間長了不僅會給患者心理造成壓力，給患者身體上也會帶來極大的痛苦。因而，在顱骨缺損后，及時去醫(yī)院做顱骨修復手術就顯得很重要了。目前很多地方醫(yī)院都有開展顱骨修復手術，但想要將手術真正做好并沒有那么簡單，尤其是要注意醫(yī)院在這方面是不是很專業(yè)，經(jīng)驗是不是充足，修補材料好不好等等，只有這樣才能更好的確保手術安全和效果。目前我們團隊就很擅長做顱骨修補手術。而且我們在手術中運用到了一種更安全先進的高分子材料，即PEEK材料，比以往的各種材料都更具有優(yōu)勢，它的各項性能都不錯，與自體顱骨很吻合，術后恢復效果理想。加上我們還結合了美容整形理念，真正完美地還原了顱骨生理結構，備受患者信賴。

有人說，很多人顱骨缺損一塊后似乎還可以安然無恙的生活。真的是這樣嗎？答案是否定的，完整的顱骨起到了保護腦組織和維持顱內壓等作用，如果顱骨缺損嚴重，顱內組織將無法正常的運行，長期下來甚至還會對生命造成威脅。顱骨缺損就得引起重視，不管是為了美觀還是為了健康，都得及時去醫(yī)院做顱骨修復手術。對顱骨修復手術有所了解的朋友應該都知道，這是神經(jīng)外科手術中的常規(guī)手術，風險不大，而且在手術中修補材料的選擇關系到了術后的恢復和效果，所以要慎重選擇。目前做顱骨修復應用較多的就是鈦網(wǎng)材料和peek材料，顱骨修補是鈦網(wǎng)好還是peek好？這是很多患者都很想知道的。先說說鈦網(wǎng)材料，它確實是有一些進步的，但是也存在一定的問題和不足。比如患者術后對冷熱反應敏感、或有局部的慢性疼痛、發(fā)生感染和排異反應、影響術后CT核磁檢查、發(fā)生材料外露等等。而peek材料是一種很先進的高分子材料，它的各項性能與自體顱骨都很吻合，能夠真正還原顱骨的解剖結構，是目前做顱骨修復手術的理想材料。在采用peek材料進行手術后不用擔心出現(xiàn)鈦網(wǎng)材料上述的種種問題，恢復很不錯。目前我們團隊就比較擅長做peek顱骨修復手術，我們不僅應用了新型的聚醚醚酮PEEK材料，而且團隊不斷進行技術的革新和材料優(yōu)化設計，成功引入美容整形理念，成為醫(yī)學領域的一大創(chuàng)新，臨床效果更好。

顱骨缺損是神經(jīng)外科當中一項比較常見的疾患。我們生活在一個比較復雜的社會環(huán)境當中，也存在著各種危險和意外，我們的顱骨也可能在這些危險和意外當中受到損害。比如意外的交通事故，生產(chǎn)安全事故，高空墜物，打架斗毆，還有就是因為我們自身的一些顱腦疾病而進行的開顱手術等等，這些情況都有可能導致顱骨的缺損。 發(fā)生顱骨缺損后，如果不及時地進行處置，不及時進行顱骨修補的話，那是有很大可能會影響健康的。中華神經(jīng)外科雜志2016年所發(fā)表的一篇學術論文《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術中國專家共識》中指出，較大范圍的顱骨缺損患者因大氣壓使局部頭皮下陷，可能會導致顱內壓的不平衡、腦組織移位以及大腦半球血流量減少和腦脊液循環(huán)紊亂，從而引起一系列的臨床表現(xiàn)，主要包括：頭痛、眩暈、易激惹、癲癇、無其他原因可解釋的不適感和各種精神障礙。 當然患者也不必太過擔心和害怕，這些都是可以通過顱骨成形術，也就是顱骨修復手術來進行預防和改善的。上述論文《創(chuàng)傷性顱骨缺損成形術中國專家共識》中指出，顱骨成形術(也就是顱骨修復手術)不但能夠修復顱骨缺損、恢復患者的頭顱外貌和保護功能，還能有效地恢復正常腦脊液動力學和大腦皮質血流灌注，有利于減少顱內并發(fā)癥，有助于患者的神經(jīng)功能恢復。 顱骨修復手術要想做好也并不容易，其中顱骨修補材料的選用非常重要。目前比較先進而理想的顱骨修補材料要數(shù)聚醚醚酮peek材料，這是一種新型的特種高分子材料，其各項性能都與人的自體顱骨十分接近，可以達到比較理想的修復效果,科室電話：010-85762245。