顱骨骨折

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復(fù)頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團(tuán)隊?wèi)?yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行顱骨“拼圖”，為孩子實現(xiàn)完美顱骨修復(fù)整形。系列節(jié)目之十八：完成顱骨修復(fù)手術(shù)，5歲男孩乖得讓人心疼

顱骨是人體骨骼中最堅硬的一組骨組織之一，對大腦及頭面部器官起著非常重要的保護(hù)和支持作用，為腦神經(jīng)功能的正常運行提供了封閉穩(wěn)定的顱腔環(huán)境，可以說是支持著整個機體的健康運行。如果顱骨受到危害或破壞，那可能直接威脅大腦的安全，影響整個機體健康，甚至危及生命。但是現(xiàn)實生活中總是充滿著各種危險，顱骨固然是很堅硬，平時起著強有力的防護(hù)作用。但是當(dāng)受到外界的巨大暴力沖擊時，也可能會遭到損壞。比如說嚴(yán)重的交通事故、生產(chǎn)事故、高空墜物等情況就有可能直接損壞顱骨，或者導(dǎo)致顱內(nèi)損傷合并顱內(nèi)壓高的情況需要去骨瓣減壓，還有就是很多自發(fā)性的顱腦疾患像腦出血、腦腫瘤、嚴(yán)重的大面積腦梗塞等也可能合并顱內(nèi)壓增高，也需要去骨瓣減壓，這些情況就會遺留顱骨缺損。去骨瓣后，局部沒有了堅硬顱骨的強力防護(hù)，會非常危險的。那么去骨瓣后怎么保護(hù)頭部呢?去骨瓣后，一般需要3個月左右之后才能進(jìn)行顱骨修補手術(shù)，這期間怎么保護(hù)頭部的確是非常重要的。這時要注意不要進(jìn)行劇烈的運動，不要參加重體力勞動，頭部活動幅度不要太大，尤其要注意不要磕著碰著顱骨缺損的局部，防止外界物體的撞擊，睡覺的時候注意不要壓迫到缺損區(qū)域，必要時可佩戴適度寬松的發(fā)帶，對缺損局部進(jìn)行保護(hù)。另外去骨瓣后怎么保護(hù)頭部這個問題，最重要的還是及時進(jìn)行顱骨修補手術(shù)，一般去骨瓣后三個月左右就可以做修補了。目前鄭州黃河中心醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)師團(tuán)隊就在廣泛開展顱骨修補方面的診療工作，團(tuán)隊較早引入了目前十分先進(jìn)的聚醚醚酮PEEK作為顱骨修補材料，并且不斷總結(jié)提高、改進(jìn)革新技術(shù)，不斷進(jìn)行材料的優(yōu)化設(shè)計，還引入美容整形理念，從而綜合開展PEEK顱骨修復(fù)整形術(shù)，取得了突出的臨床效果。

北京衛(wèi)視《生命緣》欄目播出5歲孩子修復(fù)頭骨的特別節(jié)目：5歲男孩高空墜落顱骨缺損，航空總醫(yī)院穆蒼山主任團(tuán)隊?wèi)?yīng)用3D打印技術(shù)進(jìn)行顱骨“拼圖”，為孩子實現(xiàn)完美顱骨修復(fù)整形。系列節(jié)目之五：2歲半男童高處墜落，開顱搶救術(shù)后遺留顱骨缺損

關(guān)于顱骨修補的問題，除了手術(shù)時機的選擇，材料的選擇也非常重要，現(xiàn)在就臨床上經(jīng)常使用的幾種材料說明如下：1；硅橡膠多為復(fù)合甲基乙烯基硅橡膠夾針織滌綸網(wǎng)，經(jīng)高溫高壓硫化處理后成型，是一種非金屬顱骨修補材料，容易裁剪固定，隔熱絕緣性好，具有良好的生物相容性，成形后外觀滿意，可透過影像學(xué)掃描檢查，且價格低廉。但由于硅橡膠較厚，質(zhì)地軟，強度欠佳，術(shù)中修補邊緣不平整、移位上翹，且不易固定，在縫合時容易撕裂，術(shù)后不良反應(yīng)較多，且隨著時間推移容易老化變形，對于兒童生長發(fā)育不利。近年來多有報道采用硅橡膠進(jìn)行缺損顱骨修補存在不同程度的術(shù)后皮下積液、排異反應(yīng)、顱內(nèi)感染、修復(fù)術(shù)后外觀仍有不足、容易松動等不良反應(yīng)，故已逐漸較少單獨運用。目前多用于口腔頜面外科組織修復(fù)如乳硅橡膠義耳、義齒、顳頜關(guān)節(jié)，骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨損傷修復(fù)等。2；自體骨瓣自體骨瓣來源于自身供體，保持正常的弧度和厚度，大部分能達(dá)到解剖學(xué)修復(fù)，修補后骨性愈合，外觀良好，保持正常顱骨的生理功能，吸收變形少，且骨細(xì)胞保持活性[，骨細(xì)胞、血管具有潛在的再生能力，后期有利于生長發(fā)育;其次手術(shù)操作簡便，具有良好的塑形性，原位修補再植后，保留在皮肌瓣上骨膜、周圍正常骨及頭皮結(jié)締組織化生進(jìn)行的轉(zhuǎn)導(dǎo)誘導(dǎo)成骨作用，能促進(jìn)新生骨再生;另外自體骨瓣無免疫抗原性，在保存良好的條件下多不引起自身排斥反應(yīng)。運用自體顱骨修復(fù)，不僅避免人工材料高昂修復(fù)材料費，同時避免異物感對患者產(chǎn)生的精神壓力。自體骨的儲存方式可能對術(shù)后骨質(zhì)吸收發(fā)生率產(chǎn)生不同程度影響，股部皮下、腹壁瓣的使用需要在術(shù)后3月內(nèi)骨瓣骨質(zhì)吸收前取出修補，延后取出可見骨瓣變小，影響美觀且塑形后容易出現(xiàn)局部松動。體外保存包括乙醇、蜂蜜浸泡，煮沸法，輻射、冰凍法等，目前認(rèn)為超低溫保存最為適宜。然而頭部創(chuàng)傷的破損組織可能已有潛在的污染，進(jìn)行冰凍骨瓣的保存后進(jìn)行修補從而增加感染的機會，超低溫也只是延長離體骨瓣的氧化時間，隨著放置時間延長，回植后骨質(zhì)吸收率逐漸增加，植入機體后周圍毛細(xì)血管無法生長，局部微循環(huán)血供差，可能也是術(shù)后感染的主要原因之一。目前尚無明確的離體骨瓣冰凍保存時間，患者病情及康復(fù)情況也需同時考慮，因此不適合時間較長的顱骨缺損患者修補。3；鈦網(wǎng)鈦合金以其良好的組織生物相容性、高強度的堅韌性，較低的感染率成為目前臨床運用較廣泛的顱骨修復(fù)材料，有利于后期肉芽組織貫穿生長固定。且不影響CT、MRI及腦電圖掃描檢查，干擾因素較小。目前常用的包括二維、三維鈦網(wǎng)，根據(jù)實際情況選擇合適的鈦網(wǎng)。對于額部、顳頂部等缺損部位較小的顱骨修補，以及枕頂部等對于美觀要求較低部位的缺損，經(jīng)過簡單的塑形裁剪，二維鈦網(wǎng)完全可以達(dá)到完美的修補效果;對于顴突、眼眶上緣等形狀不規(guī)則、凹凸曲度變化大的部位，普通二維鈦網(wǎng)容易出現(xiàn)對比健側(cè)外形差異大、鈦網(wǎng)翹邊、皮下積液等并發(fā)癥，嚴(yán)重時鈦網(wǎng)外露。而三維鈦網(wǎng)保留了二維鈦網(wǎng)的優(yōu)良特性，結(jié)合計算機輔助技術(shù)高度還原了缺損顱骨三維解剖立體形態(tài)，術(shù)中直接覆蓋骨窗邊緣，少量鈦釘即可牢靠固定，塑形滿意較高，同時顯著縮短全麻時間。三維組在手術(shù)平均用時、螺釘平均使用數(shù)量和塑形滿意度方面優(yōu)于二維組，同時三維組住院平均費用明顯高于二維組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外還有菱形鈦網(wǎng)，其強度及可塑性介于二維、三維之間，適宜手工塑形，利于組織的附著，但是清洗較困難，裁剪后會形成銳利的邊緣，可能刺激軟組織引起頑固性疼痛。顳肌外鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)式簡單，減少了術(shù)中損傷，有利于保護(hù)局部側(cè)支循環(huán)，但術(shù)后仍影響咬合功能，且鈦板外感染風(fēng)險增加。此外，顳肌下顱骨修補術(shù)能恢復(fù)頜面部正常解剖結(jié)構(gòu)，但由于損傷較大，術(shù)中出血較多，同時破壞了剛剛建立起來的局部側(cè)支循環(huán)，不利于腦功能的恢復(fù)。鈦合金材料存在導(dǎo)電性、導(dǎo)熱性，術(shù)后對電磁波干擾和外界溫差不能控制，有報道稱患者在使用手機會有不適感。目前仍有眾多鈦網(wǎng)研究，希望將來研究出理想的鈦合金材料用于顱骨修補。4；聚醚醚酮（PEEK）材料聚醚醚酮是2013年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)上市的新興骨移植修補材料，為一種人工合成的芳香族以酮鏈相連接半水晶樣多聚體。初期用于脊柱、髖骨手術(shù)，由于其生物機械性能與皮質(zhì)骨相似，尤其對伴眶周、顴骨顴弓和部分上頜骨等不規(guī)整骨缺損，聚醚醚酮植入體能獲得極佳的外形修復(fù)效果;其次還可用微型鈦板、鈦釘將聚醚醚酮與周圍殘留骨邊緣進(jìn)行堅強固定連接;另外聚醚醚酮能耐受腫瘤手術(shù)后的放療，同時無不良反應(yīng)產(chǎn)生。但是，聚醚醚酮植入材料的個體化設(shè)計和加工費用較高，再加上運輸成本，目前還未列入醫(yī)保范圍，大部分患者難以承受，并且聚醚醚酮的遠(yuǎn)期療效未知，需要繼續(xù)觀察。根據(jù)以上情況，個性化慎重選擇符合每個患者實際的材料是比較重要的。

顱骨修補的手術(shù)時機的選擇1；閉合性顱骨骨折、頭皮完整及損傷比較輕，腦損傷不嚴(yán)重者，可在凹陷粉碎骨片清除的同時行一期顱骨成形術(shù)。2；一般情況下無感染的傷口，在傷后3-6個月行顱骨成形術(shù)為宜。對于感染傷口，應(yīng)該視感染范圍和程度而定，最快也需要等傷口完全愈合6個月以上方可考慮修補。3；顱骨缺損區(qū)有廣泛頭皮瘢痕時，可考慮分期手術(shù)。4；小兒顱骨缺損不宜于6歲前修補，6歲以后顱骨生長明顯緩慢，可考慮修補顱骨。

今天談點顱骨修補的相關(guān)知識。臨床上經(jīng)常碰到顱骨缺損的病人，一般來說缺損直徑大于4厘米，建議做顱骨修補。下面就幾個大家感興趣的問題探討一下： 一、什么時候做顱骨修補？簡單一句話回答，越早越好。一般術(shù)后2個月至半年。最早我們見過術(shù)后12天即行顱骨修補的病人，病人因顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致大量蛛網(wǎng)膜下腔出血，行彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高，遂行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后情況好轉(zhuǎn)。術(shù)后10天骨窗張力明顯下降，術(shù)后12天行顱骨修補術(shù)。最晚不提倡術(shù)后2年。那么顱骨修補時間的早晚分別有什么優(yōu)點及缺點呢？越早越好分離組織，但感染的概率增加。隨著現(xiàn)在病原學(xué)檢查及抗感染藥物的進(jìn)步，這個問題越來越不重要。此外，越來越多的病例證實早做顱骨修補可以促進(jìn)腦組織血供，緩解腦積水及硬膜下積液，進(jìn)而促進(jìn)腦功能恢復(fù)。晚做的感染風(fēng)險較低，但分離組織困難，導(dǎo)致癲癇風(fēng)險、血管、神經(jīng)及腦組織損傷的風(fēng)險增加。尤其是骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征）病人更要慎重。 骨窗凹陷明顯的環(huán)鋸綜合征（骨窗下陷綜合征） A為顱骨修補術(shù)前；B為顱骨修補后出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，中線向修補側(cè)移位；C為對側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后，彌漫性腦腫脹。 二、就額顳去骨瓣病人，選擇顳肌下還是顳肌外？后者手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小；前者手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大。因此很多術(shù)者喜歡顳肌外修補，但隨著時間的延長，很多顳肌外修補的病人，出現(xiàn)修補材料松動、外露，甚至感染?？赡艿脑蚴请S著咀嚼運動，修補材料被反復(fù)搖晃，直至松動。 顳肌外修補的病人，出現(xiàn)修補材料松動、外露。 三、選擇什么修補材料？可選擇自體顱骨、有機玻璃、普通鈦網(wǎng)、三維適型鈦板、PEEK(聚醚醚酮)材料等。自體顱骨需要無菌狀態(tài)下零下80度冰箱保存，優(yōu)點是組織相容性好，但溶骨的概率高。自體骨保存一般時間不能超過3個月。也可以把骨瓣植入腹直肌前鞘內(nèi)或鄰近頭皮的帽狀腱膜下，這樣做會增加病人的損傷，而且溶骨明顯，所以基本不用這種方法。有機玻璃由于容易破裂，目前已經(jīng)淘汰。普通鈦網(wǎng)可塑性差，固定困難。三維適型鈦板，無需塑形，可直接固定，缺點是對溫度敏感，尤其是冬天，室外頭皮冷感明顯。此外還有極個別的病人對鈦金屬過敏，嚴(yán)重的會導(dǎo)致鈦板外露。PEEK材料是一種新型顱骨修補材料，組織相容性好、化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，導(dǎo)熱性接近顱骨，因此沒有明顯頭皮冷感。目前認(rèn)為是最適合的顱骨修補材料，但價格昂貴，而且必須做顳肌下修補。 體骨修補后出現(xiàn)溶骨現(xiàn)象 PEEK(聚醚醚酮)材料修補顱骨缺損。四、顳肌下修補最困難的一步是顳肌分離，解決方案有幾種？以前去骨瓣減壓手術(shù)，一般不用人工硬膜修補，而是用顳肌直接縫合在硬膜上，這樣的情況分離顳肌非常困難，而且容易出現(xiàn)腦脊液漏，甚至顱內(nèi)出血，癲癇癥狀加重的情況也時有發(fā)生?，F(xiàn)在去骨瓣減壓手術(shù)，一般會用人工硬膜材料修補缺損的硬膜，或者用自體組織修補，如骨膜或顳肌筋膜。經(jīng)過這樣處理的病人一般來說分離起來相對容易一些。國外還報道了一種方法：減壓手術(shù)中，在硬膜與顳肌之間植入聚乙烯之類的材料，這樣顳肌與硬膜幾乎沒有粘連。還有一種方法，就是修補術(shù)中，直接剪開硬膜直達(dá)腦組織，把硬膜和顳肌一起從腦組織上分離，再用人工硬膜修補缺損的硬膜，再植入顱骨修補材料。這種方法可能會出現(xiàn)不必要的腦組織、血管損傷，不太被大家接受。 五、分離顳肌的手術(shù)技巧：分離好皮瓣后，先在顳側(cè)的骨窗邊緣切開顳肌，再在額側(cè)的骨窗邊緣靠近額角突處切開顳肌，在此過程中可以感知顳肌的厚度，一手用鑷子或止血鉗將顳肌稍微提起，另一手用電刀凝的功能，刀頭平行于腦表面，小心分離，顳肌的肌纖維有一定的指導(dǎo)意義。萬一分離過程中硬膜破了，就縫合一針，破口處塞肌肉塊或明膠海綿后打結(jié)即可。顳側(cè)分離感覺困難，就從額側(cè)繼續(xù)分離，兩側(cè)交替進(jìn)行，也可用皮鉤牽拉，逐漸會合，直至顳肌完全分離。 分離顳肌后，將顳肌固定在三維適型鈦板上。 六、合并腦積水的病人，顱骨修補與腦積水的處理需不需要分期，如何分期，哪個在前哪個在后？一般來說兩者可以同期處理，但一些特殊情況下，也分先后。比如切口沒有愈合，但腦積水越來越重，那么就要先處理腦積水，但要注意壓力檔位不要太低，避免出現(xiàn)環(huán)鋸綜合征。一旦條件允許，盡早行顱骨修補！

小孩顱骨修補痛苦嗎?小兒顱骨修補需要學(xué)生進(jìn)行分析手術(shù)治療整個教學(xué)過程我們需要患兒家長和醫(yī)院信息進(jìn)行一個全面提高溝通，無論是治療費還是可以采用什么顱骨修補材料一定要全面發(fā)展了解，接下來給患兒家長們介紹介紹顱骨修補的一些相關(guān)事項。 修補孩子的頭骨會痛嗎?顱骨成形術(shù)是修復(fù)顱腦外傷及開顱手術(shù)引起的顱骨缺損的常用手術(shù)。一般認(rèn)為開顱術(shù)后3ー6個月是修復(fù)小兒顱骨缺損的時機，3ー5歲的小兒可以進(jìn)行整形手術(shù)。這樣我們就可以修復(fù)了。 顱骨修補是神經(jīng)外科的常規(guī)手術(shù)，技術(shù)成熟。臨床上這種手術(shù)比較常見，而且因為有各個年齡段的顱骨缺損患者，接受顱骨修補的人群也分布在各個年齡段。特別是近年來，隨著先進(jìn)修復(fù)材料的推廣應(yīng)用，兒童顱骨修補手術(shù)更加安全。目前有一種新型的PEEK材料，用于顱骨修補時可以達(dá)到理想的效果。去年，一個7歲的四川女孩腦出血，做了開顱手術(shù)，留下了顱骨缺損。后來去北京做顱骨修復(fù)手術(shù)，顱骨完全修復(fù)。使用了這種先進(jìn)的聚醚醚酮材料。術(shù)后顱骨形態(tài)完美，促進(jìn)了她的各項神經(jīng)功能恢復(fù)良好。 小孩顱骨修補痛苦嗎?小孩子做顱骨修補工作需要我們恢復(fù)的時間比較長，家長朋友們要有一個耐心，一般這種情況下是一到三個月，手術(shù)前一定要及時做好學(xué)生心理活動準(zhǔn)備。家長對于平時也要助理注意提高護(hù)理，經(jīng)?？梢詸z查企業(yè)固定處，還需要讓其保持側(cè)臥。飲食文化的話也要更加合理，需要多補充鈣質(zhì)，心情也一定要愉悅，這樣不僅有利于病情的恢復(fù)。只要中國堅持，患者就很快他們能夠重拾活。 傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，兒童顱骨隨著年齡的增長變化很大，固定在未發(fā)育兒童顱骨上的人工材料的穩(wěn)定性較差，隨著兒童的發(fā)育，顱骨缺損面積變大，有修復(fù)材料脫落的可能性，早期修復(fù)材料后會阻礙顱骨的正常生長，導(dǎo)致顱骨的不對稱發(fā)育，進(jìn)而影響腦組織的發(fā)育和顱骨的外觀, 采用PEEK材料進(jìn)行顱骨修補，具有良好的臨床效果和顱骨完整性。PEEK也是國際公認(rèn)的完美和服顱骨修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)的好材料。 第一，PEEK主要經(jīng)濟(jì)成分是玻尿酸和愛貝芙，生物組織相容性較高，術(shù)后可以引起相關(guān)并發(fā)癥和異物反應(yīng)的現(xiàn)象，臨床上已經(jīng)基本問題沒有。 其次，peek 具有良好的彈性模量，根據(jù)術(shù)前患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)，可以完美地制作3d 打印技術(shù)制作的骨板的三維模型，可以完美地重建顱骨的原始結(jié)構(gòu)。 第三，peek 的強度、熱絕緣、穩(wěn)定性都與自體顱骨相似，不會影響以后做 ct 核磁共振或其他醫(yī)學(xué)檢查，甚至如果需要開顱，這種材料經(jīng)過消毒后仍可重復(fù)使用。 目前民航總醫(yī)院選用的PEEK修復(fù)材料是基于高性能分子材料的特性，雖然價格偏高。PEEK的臨床效果是其他材料無法比擬的。它能與自體顱骨高度相容，在彈性、導(dǎo)熱、硬度、穩(wěn)定性等方面與自體顱骨具有相同的性能，特別是對兒童來說，更能適應(yīng)自體顱骨的生長發(fā)育。雖然選擇PEEK作為顱骨的替代品，但它可以讓很多患者免于后遺癥的痛苦。 小孩顱骨修補痛苦嗎?通過分析以上企業(yè)介紹我們可以了解到顱骨修補工作需要提高手術(shù)患者治療，近些年小兒顱骨修補手術(shù)，越來越多的臨床和基礎(chǔ)教育研究發(fā)展逐漸修正了傳統(tǒng)的治療信息技術(shù)，希望患兒家長早日帶孩子進(jìn)行相關(guān)手術(shù)，選擇一個正規(guī)醫(yī)院手術(shù)才更安全放心。

我們團(tuán)隊做PEEK顱骨修補手術(shù)已經(jīng)有100多例，經(jīng)常被問到許多相關(guān)的問題，其中之一就是：去骨瓣減壓手術(shù)之后，造成了局部顱骨缺損，那多久之后可以來醫(yī)院做PEEK修補手術(shù)呢？ 在此先做一個最簡單的回復(fù)：1、通常去骨瓣減壓術(shù)后3個月，再來做顱骨修補手術(shù)。因為大部分患者在這個階段全身情況平穩(wěn)，手術(shù)傷口也愈合良好，腦內(nèi)出血、水腫等病癥都已經(jīng)得到相應(yīng)處理，這個時候做手術(shù)會有益于整個機體的康復(fù)。2、一些情況下需要更遲一些的時間再做peek修補手術(shù)，常見的包括：頭皮切口愈合不良，營養(yǎng)狀況過差，顱內(nèi)病情還不穩(wěn)定或者多次手術(shù)，有局部或者腦內(nèi)感染等，通常會考慮遲一些再做顱骨修補手術(shù)，比如術(shù)后6個月。3、一些情況下也可以考慮提早手術(shù)，比如急性硬膜外血腫手術(shù)之后，腦內(nèi)情況、術(shù)口、患者整體情況都恢復(fù)地很好，或者是顱骨早期修補有利于整體病情恢復(fù)的，都可以考慮3個月內(nèi)就手術(shù)。我們團(tuán)隊做過最早的修補手術(shù)是在骨瓣去除術(shù)后1個月。4、另外還有一些情況，比如合并有腦積水、硬膜下積液、嚴(yán)重間腦發(fā)作等等，則要綜合評估和考慮，有時候可以考慮同步手術(shù)，有些時候也需要分步驟來處理，這個手術(shù)時機的考慮就要融合到整體的救治過程中。 總體而言，PEEK顱骨修補術(shù)（也同樣適用于鈦網(wǎng)顱骨修補術(shù)）的手術(shù)時機，通常會考慮在去骨瓣術(shù)后3個月。但實際上我們基于每個病人的具體情況，可以做相應(yīng)的調(diào)整，唯一的目的是怎樣更好地救治患者。 最后，還是建議和醫(yī)生直接交流，再結(jié)合患者本人、包括家庭的情況，再做手術(shù)時機的最終確定。