顱骨骨折

顱骨骨折在顱腦損傷中較為常見(jiàn)，多見(jiàn)外傷。

當(dāng)外界暴力直接或間接的作用顱骨時(shí)，顱骨發(fā)生彈性形變超過(guò)自身限度，導(dǎo)致正常結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

顱骨骨折損傷的重要性不在于骨折本身，在于同時(shí)合并腦膜、血管、腦組織及顱神經(jīng)的損傷。

基本病因

• 病因：外力作用于頭部的瞬間，顱骨發(fā)生彎曲變性，在外力作用消失瞬間，顱骨回彈。當(dāng)顱骨發(fā)生變性超過(guò)它的彈性限度時(shí)，骨折便會(huì)發(fā)生。
• 分類(lèi)：依據(jù)骨折的形態(tài)分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞型骨折；依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。
• 顱骨遭受外力打擊時(shí)是否造成顱骨骨折，是由下列因素共同決定的：
  遭受暴力的大小和方向。
  致傷物大小和性質(zhì)。
  接觸面積的大小。
  受力點(diǎn)的解剖特點(diǎn)。
• 顱骨骨折的形態(tài)與范圍大小取決于以下因素：
  最主要取決于致傷物的大小，性質(zhì)，與顱骨接觸時(shí)的速度：如致傷物質(zhì)地硬，體積大，速度慢，常引起線形骨折；體積大，速度快則造成凹陷性骨折；體積小，速度快時(shí)常著力點(diǎn)部位的凹陷性骨折，嚴(yán)重時(shí)可伴穿透性顱腦損傷。
  暴力作用的方向密切相關(guān)：當(dāng)近于垂直的暴力作用與顱蓋部常引起著力點(diǎn)出凹陷性骨折或粉碎性骨折，而斜向或近于切線的外力，常引起線形骨折。
  還與傷者年齡及頭部遭受暴力時(shí)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)有很大的關(guān)系。

典型癥狀

依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折。

顱蓋骨骨折

一般分為線形骨折和凹陷性骨折兩種類(lèi)型。

• 線形骨折
  線性骨折的無(wú)特殊臨床表現(xiàn)，局部頭皮可有挫傷或血腫。
  閉合性線形骨折最為多見(jiàn)，骨折線通過(guò)硬腦膜血管溝或靜脈竇所在位置時(shí)，提示可能撕破硬腦膜或腦膜血管，可能引起硬腦膜外血腫。
  開(kāi)放性線性骨折時(shí)，頭皮撕裂傷使得骨折部位暴露，夾雜頭發(fā)與如泥沙等異物污染，導(dǎo)致感染或顱內(nèi)積氣。
• 凹陷性骨折
  凹陷性骨折好發(fā)于額骨及頂骨，多為全層凹陷，少數(shù)為僅為內(nèi)板凹陷。成人多為凹陷性或粉碎性骨折，嬰幼兒顱骨質(zhì)軟，著力點(diǎn)可呈乒乓球樣凹陷性骨折。典型臨床表現(xiàn)如下：
  頭皮血腫：受力點(diǎn)見(jiàn)頭皮血腫或挫傷。
  局部顱骨下陷：局部可觸及顱骨下陷，在 X 線平片上可見(jiàn)陷入骨折片邊緣呈環(huán)形或放射形，骨折片部分或完全地與顱蓋骨分離、錯(cuò)位，骨折片陷于腦膜與顱骨之間。
  神經(jīng)功能障礙：當(dāng)骨折片下陷較深，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織，出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和/或局灶性癲癇等癥狀，大面積骨折時(shí)，游離骨片陷入顱腔使顱腔縮小，顱內(nèi)壓增高，可能出現(xiàn)惡心、噴射樣嘔吐等癥狀。

顱底骨折

• 暴力作用于顱底時(shí)可引起顱底骨折，常呈線狀，其走行方向與力的作用方向一致。依據(jù)骨折發(fā)生的部位分為顱前窩、顱中窩及顱后窩骨折。
• 顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，接近氣竇，有許多腦底部大血管和腦神經(jīng)經(jīng)過(guò)。
• 顱底骨折容易出現(xiàn)以下癥狀：出血（耳、鼻出血或皮下粘膜下瘀斑）、腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷和頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺等。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 由于顱骨骨折常并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管和神經(jīng)的損傷，若處理不及時(shí)，可引起顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

本病主要是顱骨遭受外力打擊引起的，因此預(yù)防外傷，避免顱骨被擊打是主要的預(yù)防方式。此外，對(duì)于顱腦外傷后，癥狀很輕，未及時(shí)醫(yī)院就診的患者，注意外傷后 24 小時(shí)內(nèi)不要應(yīng)用以下藥物，以免掩蓋或加重癥狀：

• 作用強(qiáng)于撲熱息痛的鎮(zhèn)靜安眠藥。
• 阿司匹林等抗血小板藥物。
• 其他抗炎癥藥物等。

本病主要依靠詢(xún)問(wèn)病史，臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

病史和臨床癥狀

• 詢(xún)問(wèn)直接暴力外傷史。
• 觀察典型的臨床癥狀及體征。

實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

• 血常規(guī)：了解機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的反映情況，有無(wú)繼發(fā)感染，血紅蛋白及血細(xì)胞比容持續(xù)下降提示出血嚴(yán)重。
• 腦脊液常規(guī)：對(duì)于可疑腦脊液漏的患者，收集耳、鼻流出液進(jìn)行腦脊液常規(guī)，葡萄糖定量測(cè)定。

影像學(xué)檢查

• 顱腦 X 線平片：X 線確診率僅 50%。
• 顱腦CT：對(duì)顱底骨折的診斷價(jià)值更大，不但可以了解視神經(jīng)管、眶內(nèi)有無(wú)骨折，還可了解有無(wú)顱腦損傷、氣顱等情況。
• 顱底高分辨 CT：有助于骨折部位精確定位。
• MRI： T2 加權(quán)像有助于發(fā)現(xiàn)腦脊液漏漏口位置。

顱骨骨折應(yīng)根據(jù)臨床癥狀的不同而有不同處理。

• 顱蓋線性骨折
  閉合性線性骨折：如無(wú)合并的腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，只需嚴(yán)密觀察下對(duì)癥處理。
  開(kāi)放性線性骨折：多需做頭皮的清創(chuàng)縫合，當(dāng)骨折線通過(guò)腦膜血管溝、靜脈竇時(shí)需警惕該處有無(wú)血管損傷，清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折斷端間距較寬且滲血較多時(shí)應(yīng)懷疑硬膜外血腫的可能。
  生長(zhǎng)性骨折：一經(jīng)確診盡早手術(shù)。
• 顱蓋凹陷性骨折
  閉合性凹陷性骨折：如凹陷面積小、無(wú)神經(jīng)功能障礙或美容的顧慮，無(wú)需手術(shù)治療。
  小兒乒乓球型骨折：多為閉合性骨折，有自行恢復(fù)的趨勢(shì)；但凹陷程度深、面積大者可于凹陷旁鉆孔，小心由硬膜外骨撬將陷入骨片復(fù)位，術(shù)后嚴(yán)密觀察警惕出血。
• 開(kāi)放性凹陷性骨折
  按“早期手術(shù)、徹底清創(chuàng)、清除血腫、不留異物、修復(fù)硬膜、整復(fù)頭皮”的原則清創(chuàng)，對(duì)位置深在、已累及主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的碎骨片不強(qiáng)求摘除，位于靜脈竇附近者應(yīng)在術(shù)前通過(guò)腦血管造影或磁共振靜脈造影了解靜脈竇受阻閉塞情況。
• 顱底骨折
  顱底骨折本身需不要特殊處理，治療重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)顱底骨折引起腦脊液漏、大量鼻出血、顱內(nèi)高壓和頸椎骨折等并發(fā)癥和后遺癥。
  一般治療：合并腦脊液漏者患者應(yīng)取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，保持口鼻咽部和外耳道清潔，切忌盲目堵塞漏出的腦脊液，并積極預(yù)防感染。
  手術(shù)：腦脊液漏經(jīng)保守治療 4 周以上不愈者應(yīng)積極采取措施閉合瘺口，手術(shù)的關(guān)鍵在于明確瘺口所在。
  止血：顱中窩底骨折引起頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺或伴假性動(dòng)脈瘤時(shí)可發(fā)生致命性鼻出血，應(yīng)立即氣管插管、清除呼吸道血液，保證通氣正常；壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，填塞鼻腔或鼻后孔止血，補(bǔ)充血容量和糾正休克；出血控制后立即采取血管內(nèi)可脫球囊或彈簧圈栓塞治療來(lái)封閉瘺處口，對(duì)瘺口較小或動(dòng)脈途徑效果不佳者還可考慮靜脈途徑栓塞。

• 術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)：術(shù)后需注意手術(shù)部位的清潔與消毒，不要沾水，不要洗頭，可以用濕毛巾避開(kāi)手術(shù)部位擦洗，要保持傷口周?chē)男l(wèi)生與干燥。
• 用藥注意事項(xiàng)：遵醫(yī)囑服藥，不要由于疼痛難忍，擅自服用過(guò)多的止疼藥，抗菌類(lèi)藥物不能漏服。
• 睡眠：注意睡覺(jué)時(shí)盡量不要壓著傷口處。
• 定期復(fù)查：遵醫(yī)囑定期去醫(yī)院復(fù)查，觀察局部傷口愈合情況，具體復(fù)查時(shí)間聽(tīng)從醫(yī)生安排。

顱骨骨折預(yù)后和患者的病情輕重和治療是否及時(shí)有很大的關(guān)系。

• 一般比較輕的患者能夠得到及時(shí)的治療，預(yù)后一般良好。
• 如果治療不及時(shí)，則會(huì)影響預(yù)后，導(dǎo)致一些后遺癥的出現(xiàn)。
• 比較嚴(yán)重的患者，預(yù)后多不良。