顱咽管瘤

顱咽管瘤的治療，需要強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)緊密協(xié)作才能取得好的結(jié)果：外科、“手麻"團(tuán)隊(duì)、監(jiān)護(hù)室、內(nèi)分泌科、護(hù)理部以及家長(zhǎng)的配合，we新華醫(yī)院allmakeit.手術(shù)和術(shù)后管理都要考驗(yàn)團(tuán)隊(duì)的信心、耐心和細(xì)心...

顱咽管瘤是一種少見(jiàn)的腦子里的腫瘤，通常起源于垂體咽管的化生腺垂體細(xì)胞巢。是胚胎發(fā)育遺留下來(lái)的毛病。顱咽管瘤占了所有成人顱內(nèi)腫瘤的4%以及兒童腫瘤的10%。多數(shù)情況下腫瘤以漏斗部為中心或者在其附近，顱咽管瘤的臨床表現(xiàn)依賴(lài)于腫瘤的確切位置和對(duì)以下周?chē)Y(jié)構(gòu)的壓迫程度：垂體腺和垂體柄、視通路、三腦室、及其底部（下丘腦）。在成人中，視覺(jué)障礙和頭痛是最常表現(xiàn)的神經(jīng)病學(xué)發(fā)現(xiàn)。由于浸潤(rùn)到下丘腦造成的神經(jīng)認(rèn)知變化也很常見(jiàn)，內(nèi)分泌異常的臨床表現(xiàn)各異，常不明顯。行為上的改變可能源于額葉底部的壓迫，產(chǎn)生的許多癥狀包括癡呆、意志力喪失、冷漠、精神運(yùn)動(dòng)遲滯。對(duì)相鄰腦室系統(tǒng)的壓迫會(huì)產(chǎn)生梗阻性腦積水和繼發(fā)的顱壓增高。在兒童，顱內(nèi)壓增高更常見(jiàn)，早期常見(jiàn)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和體重明顯增加；潛在的視覺(jué)障礙也常常出現(xiàn)在兒童。如果腫瘤是意外發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀且患者年齡較大（或者身體不能耐受手術(shù)），那么可以神經(jīng)外科、內(nèi)分泌和眼科監(jiān)測(cè)隨訪。除此以外的顱咽管瘤均應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)入路選擇要考慮下述因素：病變位置、病變大小、神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的包裹、患者的特定解剖、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)目的是為了最大安全切除腫瘤。盡管全切腫瘤能夠獲得手術(shù)治愈的效果，但不應(yīng)該以損害下丘腦為代價(jià)，因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致極差的生活質(zhì)量。目前主流的手術(shù)方式是經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除。術(shù)后行MRI檢查以準(zhǔn)確地評(píng)估有無(wú)殘留，有殘留者應(yīng)計(jì)劃延遲放療。術(shù)后要仔細(xì)看清楚病理報(bào)告：顱咽管瘤主要有兩種病理亞型：牙釉質(zhì)型和乳頭型。在牙釉質(zhì)型顱咽管瘤，曲美替尼是一種新的治療機(jī)會(huì)；而在乳頭型顱咽管瘤中BARFV600E的變異廣泛存在，其抑制劑達(dá)拉菲尼作為單藥治療在復(fù)發(fā)腫瘤中取得了好的效果。

大多數(shù)人初次聽(tīng)說(shuō)“伽瑪?shù)丁?，常常?huì)認(rèn)為它是手術(shù)刀的一種。其實(shí)，伽瑪?shù)度Q(chēng)是伽瑪射線立體定向治療系統(tǒng)，是一種先進(jìn)的放射治療設(shè)備。它的治療原理類(lèi)似放大鏡的聚焦過(guò)程。我們把放大鏡置于陽(yáng)光下，地面上會(huì)出現(xiàn)一個(gè)耀眼的光斑，即焦點(diǎn)。焦點(diǎn)外，我們感覺(jué)如常，但焦點(diǎn)處卻有很高的熱度，足以使一些物體點(diǎn)燃。伽瑪?shù)毒褪菍⒑芏嗍芗?xì)的伽瑪射線（γ射線）從不同的角度和方向照射過(guò)人體，并使它們都在一點(diǎn)上匯聚起來(lái)形成焦點(diǎn)，作用于靶區(qū)摧毀病灶。在治療過(guò)程中，伽瑪射線幾乎不對(duì)非靶區(qū)組織產(chǎn)生傷害，治療照射靶區(qū)與周邊正常組織界限分明，邊緣仿佛刀割一般，故稱(chēng)作“刀”。適應(yīng)癥：1）顱內(nèi)各種血管畸形：腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤等；2）功能性腦神經(jīng)疾病：三叉神經(jīng)鞘痛、癲癇等；3）顱內(nèi)各種良惡性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤等。禁忌癥：1）患者無(wú)法配合；2）基礎(chǔ)狀態(tài)較差。

治療前患者為一中年女性，閉經(jīng)。術(shù)前泌乳素近200ng/ml，甲狀腺功能下降。視力基本正常，無(wú)尿崩。治療中腫瘤全切，垂體前葉和垂體柄殘留。高流量腦脊液漏，多層修補(bǔ)重建。治療后治療后12天術(shù)后12天康復(fù)出院，無(wú)腦脊液漏和感染。復(fù)查磁共振腫瘤全切，垂體保留。

?患者女性，40歲。頭痛反復(fù)發(fā)作8年，檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)鞍上占位入院。????術(shù)前一般情況可，視力視野檢查正常。術(shù)前MR提示：鞍區(qū)鞍上第三腦室內(nèi)外囊實(shí)性占位。腫瘤已完全占據(jù)第三腦室前部，上方達(dá)兩側(cè)室間孔。側(cè)方擠壓腦室壁，和下丘腦區(qū)域關(guān)系密切，后方擠壓中腦?？紤]顱咽管瘤。CT提示腫瘤部分鈣化。????采取內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路顱咽管瘤切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤起源于垂體柄近端、下丘腦區(qū)域。術(shù)前影像所見(jiàn)的鈣化部分，大大提升了手術(shù)難度，好在沒(méi)有重要血管及穿支在鈣化灶內(nèi)穿行，仍能全切腫瘤。????術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3天復(fù)查核磁提示腫瘤全切。術(shù)后病理：成釉質(zhì)細(xì)胞型顱咽管瘤。（江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科陶超）

????顱咽管瘤是先天性腫瘤，多見(jiàn)于兒童。因其生長(zhǎng)位置較深，加之國(guó)人無(wú)常規(guī)做頭顱磁共振檢查的意識(shí)。等有癥狀發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤時(shí)，腫瘤往往體積巨大，壓迫神經(jīng)。????顱咽管瘤目前仍是顱內(nèi)難治性疾病，雖為良性腫瘤，但因隱藏在顱內(nèi)中心深處，往往是常規(guī)手術(shù)死角，從而導(dǎo)致腫瘤容易殘留，因而極易復(fù)發(fā)。同時(shí)，巨大的顱咽管瘤侵犯垂體、下丘腦及丘腦穿支動(dòng)脈，術(shù)后容易出現(xiàn)尿崩、電解質(zhì)紊亂、偏癱，兒童導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育障礙。????手術(shù)仍然是治療顱咽管瘤的有效方法，但手術(shù)效果因人而異。主要由于顱咽管瘤形態(tài)不規(guī)則，位置不固定。目前顱咽管瘤的分型分為中央型和周?chē)?，鞍?nèi)型和鞍上型。不同類(lèi)型手術(shù)效果不同。????對(duì)于大部分初發(fā)的顱咽管瘤，因其沿著Rathk裂縱向生長(zhǎng)，經(jīng)鼻神經(jīng)內(nèi)鏡為這類(lèi)顱咽管瘤的手術(shù)全切提供了機(jī)會(huì)。相比較傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)，內(nèi)鏡能夠獲得直視機(jī)會(huì)。比較開(kāi)顱手術(shù)的盲切和經(jīng)驗(yàn)性切除會(huì)更加精準(zhǔn)，特別是位于顱內(nèi)最中心的位置，如三腦室底等。直視下的切除避免了顱咽管瘤的殘留，從而減少顱咽管瘤的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。?????內(nèi)鏡經(jīng)鼻擴(kuò)大切除為顱咽管瘤的徹底切除和帶來(lái)了機(jī)會(huì)，當(dāng)然這類(lèi)手術(shù)治療需要找到經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)病神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)完成。

前言 顱咽管瘤是一種罕見(jiàn)的上皮性良性腫瘤，起源于第三腦室底部和垂體周?chē)腞athke囊殘留。盡管顱咽管瘤的組織學(xué)是良性的，但它可以對(duì)局部結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重和永久性的損害，擾亂視覺(jué)、下丘腦、內(nèi)分泌和神經(jīng)認(rèn)知功能，并威脅生命。 在過(guò)去20年中，這些腫瘤的治療取得了許多進(jìn)步，包括顯微外科和放射治療（RT）技術(shù)。手術(shù)是顱咽管瘤治療的首選方法；然而，位于顱底和下丘腦區(qū)域的腫瘤很難進(jìn)入。積極的手術(shù)方法更有可能實(shí)現(xiàn)腫瘤的完全切除，但往往以高治療相關(guān)死亡率和發(fā)病率為代價(jià)[63]。另一方面，不完全切除與高復(fù)發(fā)率相關(guān)[11,48,49,53,58]，與腫瘤再生長(zhǎng)和反復(fù)復(fù)發(fā)的進(jìn)一步發(fā)病率和死亡率相關(guān)。 術(shù)后常規(guī)放療可提高腫瘤控制和生存率[13,31,39,42,44,51,59]。然而，人們?nèi)匀粨?dān)心RT的潛在毒性，其使用仍然存在爭(zhēng)議。立體定向技術(shù)，作為單次分割[放射外科（RS）]或低分次放射治療（FSRT），最近已被應(yīng)用于幾種腦腫瘤的治療，以在腫瘤和周?chē)＝M織之間提供更大劑量梯度的局部照射，從而在保持高療效的同時(shí)最大限度地減少放射后長(zhǎng)期并發(fā)癥。 在這篇綜述中，我們對(duì)RT在成人顱咽管瘤患者治療中的應(yīng)用的現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行了批判性分析，特別是對(duì)新放射技術(shù)的有效性和安全性。 手術(shù)和傳統(tǒng)放療的結(jié)果 手術(shù)是顱咽管瘤患者的首選治療方法。45-90%的患者實(shí)現(xiàn)了完全手術(shù)切除[1,3,4,11,17,34,48,49,53,58,61,62,63,66]，據(jù)報(bào)道，5年腫瘤控制率為70%至90%發(fā)生在最近的成人和兒童系列中[11,17,58]。類(lèi)似的腫瘤控制通常在經(jīng)蝶手術(shù)后實(shí)現(xiàn)，完全切除后復(fù)發(fā)率為10%[1,4,11,29]。相反，如果顱咽管瘤不完全切除，復(fù)發(fā)率會(huì)增加 85%[11,48,49,55,58,62,66]。 近來(lái)大型外科手術(shù)系列的死亡率在0%到4%之間[3,11,48,58]，但當(dāng)達(dá)到嘗試完全切除的積極外科手術(shù)[63]或預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)的情況下[11]，死亡率會(huì)急劇上升到10–17%。報(bào)告的并發(fā)癥發(fā)病率在20%到80%之間[11,17,18,21,58]，兒童患者并發(fā)癥發(fā)病率更高，包括垂體功能障礙、下丘腦功能障礙、視覺(jué)和神經(jīng)認(rèn)知功能惡化。 一些回顧性研究比較了單獨(dú)手術(shù)或手術(shù)與放療聯(lián)合治療的局部控制率[3,16,19,21,27,51,61,62]。Stripp等人[51]比較了57例單純手術(shù)治療的患者和18例次全切除后進(jìn)行RT治療的患者，單獨(dú)手術(shù)后10年腫瘤控制率為42%，次全切除術(shù)后為84%。Hetelekidis等人[16]報(bào)告，手術(shù)后兒童的10年無(wú)進(jìn)展生存率為31%，而手術(shù)后和放療后兒童的10年無(wú)進(jìn)展生存率為86%。其他人也報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果[19,27,31,46,55,61,62]，表明在有限手術(shù)和放療后的腫瘤控制和生存率方面的結(jié)果優(yōu)于不完全手術(shù)，與完全切除后的結(jié)果相當(dāng)。常規(guī)RT的長(zhǎng)期療效已被多個(gè)大系列證實(shí)，據(jù)報(bào)道，10年和20年局部控制率分別為77-89%和54-79%[15、16、31、38、39、42、44、51、59]（表1）。 在手術(shù)后還是腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，是否應(yīng)立即使用RT仍存在爭(zhēng)議。一些兒科系列表明，在降低發(fā)病率和控制方面，術(shù)后立即給予RT優(yōu)于復(fù)發(fā)時(shí)給予RT[15,38,44,60]。相反，成人顱咽管瘤患者在接受RT輔助治療或進(jìn)展期治療時(shí)，腫瘤控制或生存率沒(méi)有顯著差異[7,36,39,42,59]。到目前為止，對(duì)于未完全切除的兒童腫瘤，建議術(shù)后早期放療，而成人顱咽管瘤患者可輔助或在腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)接受放療。 顱咽管瘤的最佳劑量和分級(jí)尚未確定。不同的作者在成人和兒童顱咽管瘤患者中使用了50-60 Gy的不同劑量[7,13,15,19,31,32,36,39,42,44,47,51,59,60]。Regine等人[44]顯示，54 Gy以下復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為44%，高于54 Gy的風(fēng)險(xiǎn)為16%，但僅考慮了少數(shù)病例。Varlotto等人[59]在一系列的24名患者中指出，總劑量至少為60 Gy時(shí)，沒(méi)有出現(xiàn)任何失敗。Habrand等人[15]報(bào)告稱(chēng)≥55 Gy與劑量＜55 Gy相比，≥55 Gy與更好的腫瘤控制相關(guān)。然而，有幾位作者報(bào)告，在1.7-1.8 Gy的分次劑量下，使用50-54 Gy的劑量，5年腫瘤控制率＞90%[7,31,32,36,42,51]，這表明這種劑量可以實(shí)現(xiàn)同樣出色的局部控制，并可能降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生率。 普通放療（即分次放療）的長(zhǎng)期毒性 顱咽管瘤患者的放射治療與急性和晚期毒性的潛在風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，包括內(nèi)分泌、視覺(jué)、下丘腦和認(rèn)知后遺癥。 據(jù)報(bào)道，10–15%的患者在放療期間出現(xiàn)視力惡化或腦積水等急性并發(fā)癥[43]。這通常是由于顱咽管瘤囊性部分增大所致，盡管其機(jī)制尚不清楚。顱咽管瘤囊性部分的積液通常通過(guò)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療得以解決，并不代表腫瘤進(jìn)展，隨著治療的完成，預(yù)后與無(wú)囊性變的患者相似。 新的垂體功能缺損或部分垂體功能減退的惡化是最常見(jiàn)的放療晚期并發(fā)癥，在5-10年后發(fā)生在20-60%的放療患者中[15,16,21,31,42,44,51]，在兒科系列中更高[15,16,31]，并且這一比例可能隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。 據(jù)報(bào)道，導(dǎo)致視力缺陷的輻射誘發(fā)視神經(jīng)病變的發(fā)病率為2–8%[7、13、15、19、31、32、36、39、42、44、47、51、59、60]。 視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)與總劑量、每部分劑量以及視交叉的照射前損傷有關(guān)。在每日劑量為1.8 Gy、總劑量為50–55 Gy的情況下，所報(bào)告的視交叉損傷小于3%，而在55-60 Gy之間的劑量下，視交叉損傷顯著增加[44,59]。 關(guān)于輻射對(duì)認(rèn)知功能的影響存在著相當(dāng)大的爭(zhēng)論，尤其是在兒童中。雖然大劑量輻射被認(rèn)為與導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知障礙的發(fā)育問(wèn)題有關(guān)[8,9,10,23]，但小劑量輻射對(duì)大腦的影響與成年人的認(rèn)知下降沒(méi)有明顯的聯(lián)系。大多數(shù)已發(fā)表的系列研究沒(méi)有觀察到成人和兒童患者在放療后認(rèn)知能力顯著下降[38,39,42,44,51]；然而，由于僅在少數(shù)幾個(gè)系列中進(jìn)行了正式的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，因此無(wú)法對(duì)神經(jīng)心理學(xué)結(jié)果作出明確結(jié)論[31,32]。其他潛在的晚期并發(fā)癥，如放射性壞死、癲癇、CVA和第二腫瘤，鮮有報(bào)道。 新放射治療技術(shù) 在過(guò)去的幾十年中，新的技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成為高精度的焦點(diǎn)照射技術(shù)，以提供比常規(guī)放射治療更為局部的照射，腫瘤和周?chē)＝M織之間的劑量梯度更陡。保留正常組織的主要目的是減少放射治療的長(zhǎng)期毒性，并可能提高其有效性。新的放射治療技術(shù)包括調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）、質(zhì)子放射治療和立體定向放射治療。 立體定向技術(shù)（以伽瑪?shù)稙榇恚?立體定向放射治療可采用單劑量立體定向放射外科（SRS）或多劑量分割立體定向放射治療（FSRT），使用多個(gè)鈷-60γ放射源伽瑪?shù)叮℅K）或改良直線加速器（LINAC）。在伽瑪?shù)斗派渫饪浦校?01個(gè)鈷源排列在半球上，并通過(guò)準(zhǔn)直器頭盔聚焦在單個(gè)或多個(gè)固定點(diǎn)（等中心）上。CT定位和計(jì)算機(jī)三維（3D）規(guī)劃用于確定最佳等中心數(shù)量和分布，這可以通過(guò)選擇性遮擋準(zhǔn)直器孔徑來(lái)輔助。在放射外科期間，患者通常固定在固定框架內(nèi)，定位精度＜1 mm（表2）。使用直線加速器可以獲得類(lèi)似的劑量分布多個(gè)非共面旋轉(zhuǎn)弧或多個(gè)非共面固定梁。接受低分次放射治療的患者被固定在一個(gè)可重新定位的框架內(nèi)，劑量的傳遞方式與CRT相同[20,35,36]。使用直線加速器的技術(shù)進(jìn)步表現(xiàn)為腫瘤定位（使用CT和MRI）、3D規(guī)劃和治療交付的改進(jìn)。通過(guò)使用多葉準(zhǔn)直器（MLC；適形放射治療）并增加束數(shù)，使輻射束符合腫瘤的形狀，從而實(shí)現(xiàn)更精確的照射。在不同的平面上，將光束數(shù)量增加到四到六個(gè)或更多，會(huì)導(dǎo)致接受高劑量輻射的正常大腦體積減小，目標(biāo)和正常腦組織之間的劑量差增大。 8項(xiàng)已發(fā)表的研究報(bào)告了顱咽管瘤患者的放射外科數(shù)據(jù)，其中包括252名患者（表3）。經(jīng)校正的中位隨訪57個(gè)月（16-192個(gè)月），報(bào)告的腫瘤控制率為69%[2,5,6,22,37,41,56,65]。腫瘤體積范圍為1.7和13.5毫升（平均7.4毫升）。Kobayashi等人[22]在一項(xiàng)對(duì)98名接受放射外科治療的患者的研究中，平均隨訪65個(gè)月，報(bào)告累計(jì)5年和10年生存率分別為94.1%和91%，無(wú)進(jìn)展生存率分別為60.8%和53.8%。Chung等人[6]的中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月，在31名接受GK 放射外科治療的患者中，局部控制率為87%。在大多數(shù)已發(fā)表的系列中，中位局部控制率在60%到88%之間（表3）?？紤]到所有已報(bào)道的研究，實(shí)體腫瘤的平均控制率為90%，囊性腫瘤為88%，混合腫瘤為60%，兒童和成人患者之間無(wú)差異。腫瘤控制的中位邊緣劑量為12 Gy，而使用較低的輻射導(dǎo)致腫瘤控制不理想。Ufarsson等人[56]報(bào)告了接受邊緣劑量小于6 Gy的顱咽管瘤的復(fù)發(fā)率為85%。 放射外科后的晚期毒性范圍為0%-34%（表3）。Kobayashi等人[22]報(bào)告了91名接受放射外科治療的患者中16.5%的神經(jīng)和內(nèi)分泌癥狀?lèi)夯lfarsson等人[56]在21名接受GK 放射外科治療的患者中，分別有38%和19%的患者出現(xiàn)了視覺(jué)和內(nèi)分泌缺陷。相反，一些研究表明與放射外科相關(guān)的發(fā)病率不高[2,6,37,41,65]。 最近的三項(xiàng)研究報(bào)告了95例顱咽管瘤患者的低分次放射治療數(shù)據(jù)[7,36,47]（表3）?；始荫R斯登醫(yī)院治療的39例顱咽管瘤患者的5年腫瘤控制率和生存率分別為92%和100%。Combs等人[7]報(bào)告了40名接受低分次放射治療治療的患者的腫瘤控制效果相似，10年無(wú)進(jìn)展生存率為100%?？傊?，經(jīng)校正的中位隨訪67個(gè)月（范圍36-98個(gè)月），低分次放射治療后報(bào)告的腫瘤控制率為93%。接受低分次放射治療治療的患者的中位腫瘤體積為12 ml，大于放射外科研究中通常報(bào)告的中位腫瘤體積（表2）。在對(duì)照組和對(duì)照組方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異兒童和成人患者之間的生存率。 據(jù)報(bào)道，低分次放射治療后毒性降低[7,36,45,47]。垂體功能減退的發(fā)生率是低分次放射治療的主要晚期效應(yīng)，據(jù)報(bào)道有5-40%的患者發(fā)生垂體功能減退。視神經(jīng)病變發(fā)生在不到3%的患者中，而在相對(duì)較短的隨訪期內(nèi)，尚未報(bào)告CVA、第二腫瘤和神經(jīng)認(rèn)知功能障礙。然而，低分次放射治療在減少長(zhǎng)期治療并發(fā)癥方面的潛在益處，特別是在神經(jīng)認(rèn)知和下丘腦效應(yīng)方面，需要對(duì)大量患者進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。 盡管放射外科和低分次放射治療都可以被認(rèn)為是顱咽管瘤患者可行的治療選擇，但立體定向放射外科通常僅適用于選定的患者，主要是因?yàn)槟[瘤靠近視交叉。對(duì)于與放射外科相關(guān)的單劑量，視神經(jīng)耐受劑量估計(jì)為8–10 Gy[24,50,54]，在接受更高劑量的視神經(jīng)結(jié)構(gòu)治療的患者中，輻射視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。Leber等人[24]報(bào)道了66例接受放射外科治療的鞍旁腫瘤患者。31名接受劑量低于10 Gy的患者中無(wú)一人發(fā)生視神經(jīng)病變；在22名患者中，26.7%的患者接受10-15 Gy的劑量，在13名患者中，78%的患者接受超過(guò)15 Gy的劑量。Stafford等人[50]報(bào)告了215例鞍區(qū)或鞍旁區(qū)良性腫瘤經(jīng)放射外科治療后的視神經(jīng)病變發(fā)生率為2%。8-10 Gy劑量組的視神經(jīng)病變發(fā)生率低于2%，超過(guò)12 Gy劑量組的視神經(jīng)病變發(fā)生率為6.9%。因此，目前的做法旨在避免對(duì)視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的輻照超過(guò)8–10 Gy的單次劑量。這意味著放射外科通常提供給小殘留顱咽管瘤的患者，其大?。? cm，距離視神經(jīng)結(jié)構(gòu)3-5 mm。相比之下，適用于標(biāo)準(zhǔn)劑量分次放射治療的顱咽管瘤的大小和位置沒(méi)有限制，因?yàn)橹委熢谏窠?jīng)組織（包括視神經(jīng)結(jié)構(gòu)）的輻射耐受范圍內(nèi)進(jìn)行。 最近，一種圖像引導(dǎo)的機(jī)器人放射外科系統(tǒng)（Cyberknife）被用于執(zhí)行無(wú)框架立體定向放射外科?；颊叩奈恢煤瓦\(yùn)動(dòng)由兩臺(tái)診斷X射線攝像機(jī)測(cè)量，并實(shí)時(shí)傳送到機(jī)械臂，用于光束定位和患者運(yùn)動(dòng)跟蹤。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了與傳統(tǒng)基于幀的放射外科相同的定位精度。然而，Cyberknife系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是患者固定在熱塑性面罩中，并且它可以用于累及視神經(jīng)結(jié)構(gòu)且不適合放射外科的腫瘤患者的多段放射外科（低分割）。 Lee等人[26]報(bào)告了11例顱咽管瘤患者90%的腫瘤控制率和視覺(jué)功能保留率，其中大部分患者用CyberKnife 放射外科治療，主要避開(kāi)了視神經(jīng)和視交叉。大多數(shù)患者在3-5次治療內(nèi)以20–25 Gy的劑量進(jìn)行治療。在任何一個(gè)療程中，視器的劑量均＜5 Gy，接受50%劑量的視器體積＜0.5 ml。未報(bào)告任何視力惡化或垂體缺陷的病例。雖然這些結(jié)果是有希望的，但短期隨訪和少量患者不允許得出任何結(jié)論，即接受低分割方案治療的患者發(fā)生視神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)較低。當(dāng)分割被認(rèn)為比放射外科更安全時(shí)，根據(jù)其已證明的有效性和安全性選擇常規(guī)分割。 總之，與常規(guī)放射治療相比，立體定向技術(shù)提供了更局部的放射治療，報(bào)道的結(jié)果為其療效和潛在的長(zhǎng)期發(fā)病率降低提供了一些保證。然而，由于接受治療的患者數(shù)量少，隨訪時(shí)間有限，文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)表明，立體定向放射外科后的腫瘤控制不如低分次放射治療。前瞻性研究需要比較不同立體定向技術(shù)的長(zhǎng)期療效和毒性。 調(diào)強(qiáng)放射治療 調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）是一種先進(jìn)的三維適形放射治療，有可能實(shí)現(xiàn)更高程度的靶向一致性，同時(shí)最大限度地減少對(duì)周?chē)＝M織的輻射照射。對(duì)于具有復(fù)雜形狀和凹面區(qū)域的目標(biāo)體積和危險(xiǎn)器官尤其如此。IMRT使用MLC創(chuàng)建的一系列多個(gè)子野，這些子野在計(jì)算機(jī)控制下移動(dòng)，創(chuàng)建調(diào)制野。IMRT治療計(jì)劃使用逆向計(jì)劃系統(tǒng)生成，該系統(tǒng)使用計(jì)算機(jī)優(yōu)化技術(shù)從指定的劑量分布開(kāi)始調(diào)節(jié)靶體積和敏感正常結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。 調(diào)強(qiáng)放射治療最近被用于治療不同的腦腫瘤[40,52,57]，尤其是接近關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的形狀不規(guī)則的大型腫瘤。顱咽管瘤的調(diào)強(qiáng)放射治療可能會(huì)導(dǎo)致更為適形和安全的結(jié)果比CRT更好的覆蓋范圍，因此能夠保護(hù)更多的正常大腦[30]。然而，文獻(xiàn)中沒(méi)有報(bào)道臨床數(shù)據(jù)，并且目前還不可能得出結(jié)論，IMRT在腫瘤控制或毒性方面優(yōu)于其他技術(shù)。 （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）

從第一例顱咽管瘤手術(shù) 到現(xiàn)在，已經(jīng)歷了百余年的發(fā)展，但直到現(xiàn)在，顱咽管瘤仍然顱內(nèi)最為棘手的腫瘤之一，同時(shí)又是一個(gè)非常吸引神經(jīng)外科醫(yī)生的熱點(diǎn)問(wèn)題 一 治療原則 在條件允許的情況下，手術(shù)切除是顱咽管瘤首選的治療方法，但對(duì)手術(shù)切除的程度，是全切還是部分切除加聚焦放療則沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，甚至各自的數(shù)據(jù)和理論相互矛盾。對(duì)于5歲以下兒童，放療會(huì)明確影像腦及下丘腦-垂體軸的發(fā)育，應(yīng)力爭(zhēng)手術(shù)全切。對(duì)于未影響下丘腦的小腫瘤，手術(shù)治愈率高，并發(fā)癥少，也應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)全切。但對(duì)于較大腫瘤，如何在去除或控制腫瘤生長(zhǎng)和獲得最佳的生活質(zhì)量之間獲得最佳的平衡則是一個(gè)很難的問(wèn)題。主張部分切除加聚焦放療的學(xué)者認(rèn)為和全切除相比，二者腫瘤控制率相似，需要長(zhǎng)期補(bǔ)充生長(zhǎng)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的比例也相似，但發(fā)生尿崩癥的比例低，發(fā)生下丘腦損傷及其導(dǎo)致的肥胖、學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能下降的機(jī)會(huì)小于全切。而主張全切的學(xué)者認(rèn)為雖然二者在腫瘤控制方面能力相當(dāng)，但手術(shù)全切才能做到真正意義上的治愈。雖然手術(shù)全切有較高的潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥，但部分切除加聚焦放療科導(dǎo)致更多的遲發(fā)性并發(fā)癥，如全垂體功能低下，視力惡化，繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，腦血管病變，如moyamoya病，注意力、認(rèn)知、學(xué)習(xí)、工作功能障礙、回歸正常社會(huì)生活的機(jī)會(huì)小。 有兩個(gè)基本原則：一是病人利益最大化，二是治療的個(gè)體化，這里所說(shuō)的個(gè)體化，不單是患者的個(gè)體化，也包括醫(yī)生及其治療團(tuán)隊(duì)的個(gè)體化。文獻(xiàn)、講座中所報(bào)告的某某某治療顱咽管瘤的效果不見(jiàn)得使用于每個(gè)神經(jīng)外科單位。對(duì)于顱咽管瘤這樣一種先對(duì)少見(jiàn)而又復(fù)雜的病理學(xué)良性腫瘤，還是建議在大的醫(yī)療中心中有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手中治療。另外還是強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療，我們聯(lián)合神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、兒科、婦產(chǎn)科、放射科、放療科等以相對(duì)自由的形式組建神經(jīng)外科內(nèi)分泌相關(guān)腫瘤寫(xiě)作組。不可否認(rèn)的是顱咽管瘤瘤的治療效果，特別是全切帶來(lái)的不良反映與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技巧密切相關(guān)。從我們自己理念來(lái)說(shuō)，對(duì)于任何一種顱咽管瘤，哪怕是復(fù)發(fā)的顱咽管瘤都應(yīng)以全切為首要目標(biāo)，要明確治愈的機(jī)會(huì)和腫瘤無(wú)進(jìn)展生存是不同的概念，只有手術(shù)全切才可能獲得真正意義上的治愈。但不應(yīng)以犧牲神經(jīng)及內(nèi)分泌功能為代價(jià)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與大血管或下丘腦緊密粘連，這應(yīng)最大限度的切除輔以放療。

大多數(shù)顱咽管瘤呈間歇性生長(zhǎng)，故從總體上看腫瘤生長(zhǎng)較慢，其癥狀發(fā)展也慢；少數(shù)顱咽管瘤生長(zhǎng)快速，其病情進(jìn)展亦較快。 臨床表現(xiàn)包括幾個(gè)方面:腫瘤占位效應(yīng)及阻塞室間孔引起的高顱壓表現(xiàn)；腫瘤壓迫視交叉、視神經(jīng)引起的視力障礙；腫瘤壓迫下丘腦、垂體引起的下丘腦垂體功能障礙；腫瘤侵及其他腦組織引起的神經(jīng)、精神癥狀。各種癥狀在兒童及青年患者與成人患者的發(fā)生頻率略有不同，前者首發(fā)癥狀以顱內(nèi)高壓多見(jiàn)，后者以視神經(jīng)壓迫癥狀多見(jiàn)，所有患者均有可能產(chǎn)生內(nèi)分泌改變，但成人發(fā)現(xiàn)較早。 手術(shù)治療成為顱咽管瘤的首選治療方法。 手術(shù)治療的目的是通過(guò)切除腫瘤達(dá)到解除腫瘤對(duì)視神經(jīng)交叉及其他神經(jīng)組織的壓迫，解除顱內(nèi)壓增高，對(duì)下丘腦-垂體功能障礙則較難恢復(fù)。對(duì)于實(shí)質(zhì)性腫瘤，手術(shù)可切除瘤體；對(duì)于囊性腫瘤，手術(shù)可放去囊液，從而緩解腫瘤的壓迫癥狀。由于顱咽管瘤為良性腫瘤，除部分與視交叉、灰結(jié)節(jié)、垂體柄、下丘腦、第三腦室底等某處粘連外，大多數(shù)與周?chē)M織結(jié)構(gòu)有膠質(zhì)反應(yīng)邊界或蛛網(wǎng)膜分界，因此原則上應(yīng)力爭(zhēng)做到腫瘤全切除，尤其對(duì)兒童患者，以防止復(fù)發(fā)。小的顱咽管瘤特別是鞍內(nèi)型腫瘤一般采取經(jīng)蝶術(shù)式，大瘤宜采取經(jīng)顱術(shù)式。一般來(lái)說(shuō)，成功的手術(shù)可有效緩解視交叉受壓引起的視力、視野改變以及高顱壓引起的頭痛等癥狀，還能使腺垂體功能得到恢復(fù)。不過(guò)，很多鞍上型顱咽管瘤與周?chē)X組織(特別是下丘腦)緊密相連，增加了手術(shù)的難度，對(duì)這些病人并不強(qiáng)求完全切除腫瘤，可采取部分切除，部分切除的缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率很高。根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)部位、大小、形狀、鈣化程度、囊腫部分的位置，以及與周?chē)M織的關(guān)系和容易接近腦脊液通路等因素，手術(shù)需選擇不同的入路或方式，并各自有其優(yōu)缺點(diǎn)。 術(shù)前預(yù)住院需要做的檢查： 1、視力、視野 2、激素（生長(zhǎng)、性腺、ACTH、CORT、甲功） 4、頭顱CT（冠矢軸位，刻盤(pán)） 3、核磁（全部刻盤(pán)）：平掃（T2需掃space序列，層厚1mm）十增強(qiáng)(掃space序列，層厚1mm)十3D fiesta（矢狀位）十Flair（軸位，薄掃，層厚1mm）+mra 顱咽管瘤是良性腫瘤，只要治療得當(dāng)，是完全可以治愈的。手術(shù)全切除是行之有效的方法。但是，腫瘤無(wú)論是在手術(shù)切除還是在術(shù)后護(hù)理都具有復(fù)雜性，稍有不慎會(huì)給患者造成永久的遺憾。因此，選擇合適的治療和護(hù)理方案是戰(zhàn)勝顱咽管瘤的必然條件。