慢性骨髓炎

慢性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，慢性骨髓炎的一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十數(shù)年仍不能痊愈。慢性骨髓炎因其病情復雜，病程長，慢性炎癥長期浸潤，除慢性竇道外、病灶周圍大面積皮膚軟組織瘢痕化及缺損、病灶內(nèi)肌肉廣泛纖維化，伴有骨不連、骨缺損及大段骨質(zhì)硬化，術(shù)后易復發(fā)，臨床處理極為棘手，給患者精神上及經(jīng)濟上帶來沉重的負擔，是骨科醫(yī)師多年探索解決的一個難題。采用顯微外科技術(shù)，充分利用皮瓣、肌瓣等移植的血供好、代謝率高、抗感染能力強的特點，同時采用抗生素殺菌濃度以控制感染。顯微外科的治療可以盡可能一期修復骨與軟組織缺損，具有控制感染、住院時間短、早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小、可減輕家庭負擔等優(yōu)點，有利于臨床患者的康復。對于慢性創(chuàng)傷后骨髓炎的皮膚軟組織缺損及骨缺損往往需要良好的覆蓋及填充物予以修復，運用皮瓣、肌瓣、復合組織瓣等顯微外科技術(shù)治療慢性骨髓炎的報道在國內(nèi)外都常見，要獲得滿意效果，則需根據(jù)個體情況選擇合適的治療方案。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面組織缺損內(nèi)容，選擇需要移植組織的種類：對于徹底清創(chuàng)后骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，可用普通筋膜皮瓣修復;對于骨缺損多、創(chuàng)腔大且感染重的傷口往往需要用血運豐富的肌瓣、肌皮瓣來修復，可有效阻止炎癥的發(fā)展。如有骨和皮膚缺損，應采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修復。對前臂或手部骨髓炎的傷員，如需重建伸屈肌和手內(nèi)肌功能，則用吻合血管神經(jīng)的復合組織移植修復。沈余明等運用腓骨短肌肌瓣聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣有效治療慢性創(chuàng)傷后跟骨骨髓炎的特定立體空間缺損，在充填骨缺損的同時修復了創(chuàng)面。對于骨缺損較大的慢性脛骨骨髓炎，國內(nèi)外都有學者報道用游離腓骨移植，且獲得成功，此方法不但能期修復骨缺損，還能有效控制感染，縮短療程，減少手術(shù)次數(shù)。除移植組織的選擇，移植組織的定位同樣重要。按照顯微外科的治療原則，能用鄰近組織移位修復創(chuàng)面組織缺損而達到治療目的時，就不用遠處吻合血管的組織移植修復組織缺損，據(jù)此以選擇供區(qū)的部位。重建肢體功能是治療戰(zhàn)傷慢性骨髓炎的目的。傳統(tǒng)的治療方法是不能達到這一點的,而顯微外科技術(shù)則可以在治療戰(zhàn)傷慢性骨髓炎的同時進行功能的重建。朱修盛等人報道，在治療慢性骨髓炎的同時，采用吻合血管神經(jīng)的肌皮瓣移植，可以重建患者上肢伸屈肌及手內(nèi)肌功能。與此同時，徹底清創(chuàng)改善局部微循環(huán)是治療慢性骨髓炎的基本原則之一，任何慢性骨髓炎的治療措施均建立在清創(chuàng)基礎上，許多骨髓炎治療失敗、復發(fā)主要歸結(jié)于病灶清除不徹底。確定骨髓炎病灶清創(chuàng)范圍是困難的，目前基本都是通過X片、CT或MＲI等來協(xié)助確定組織損傷范圍。慢性骨髓炎經(jīng)典的病灶清除術(shù)被稱為蝶形手術(shù)，具體內(nèi)容為切除竇道，摘除死骨，清除肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，用骨鑿鑿除骨腔邊緣部分骨質(zhì)，使死腔變?yōu)榈?。骨髓炎患者的抗感染治療同樣非常重要。因其病程長，常反復，抗生素應用多而廣，使其對大多數(shù)抗生素產(chǎn)生耐藥性，可選用并有效的抗生素少之又少，因此需要對骨髓炎病灶內(nèi)膿液行細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，選擇敏感抗生素，使其能達到有效的殺菌效果。徹底清創(chuàng)、充分引流、穩(wěn)定骨折、消滅無效腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗感染是治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的基本原則。具體治療方案需根據(jù)患者的臨床情況制定，個體化、聯(lián)合治療是科學有效的，有時甚至需要創(chuàng)傷骨科、整形外科、放射科、血管外科、麻醉科、內(nèi)科、微生物檢驗科等多學科合作來提高患者的治愈率。

1、慢性骨髓炎死骨是怎么回事？慢性骨髓炎的死骨就是一塊骨質(zhì)與周圍的骨質(zhì)分離，失去了血液供應。急性血源性骨髓炎形成的膿腫，可向外穿破形成骨膜下膿腫，因骨皮質(zhì)外層1/3的血供來自骨膜，骨膜掀起后，其對應的外層骨皮質(zhì)失血血供，成為死骨。膿腫還可向骨髓腔方向擴散，破壞了骨松質(zhì)和內(nèi)層2/3的骨皮質(zhì)血供，嚴重者骨皮質(zhì)的內(nèi)外層都被膿液浸泡，而喪失血供，進而會形成大片死骨，血供破壞后稱之為骨壞死，病變進一步發(fā)展，破骨細胞能分泌多種水解酶和有機酸酶，能溶解骨鹽和分解有機酸，有很強的破骨和溶骨能力，可促使活骨與壞死骨分離，最終脫離主骨，成為死骨。嚴重創(chuàng)傷造成的粉碎性骨折或行內(nèi)固定手術(shù)時，常引起大范圍的骨膜剝離，造成骨的缺血壞死，若發(fā)生感染，被膿液浸泡，則骨折端游離形成死骨。2、慢性骨髓炎死骨還能治愈嗎？是有希望治愈的。3、慢性骨髓炎死骨如何治療？ 小塊死骨可被吸收或經(jīng)骨瘺孔排出，或經(jīng)爬行替代作用而再生。但大塊死骨長期留在骨性包殼內(nèi)，其周圍為死腔，不能閉合，長期不愈。取出較大的死骨時，應該在骨性包殼形成后進行。為取出死骨，一般需要骨開窗。死骨周圍一般會伴有肉芽、膿液、壞死組織、瘢痕等，均要一起切除，要廣泛而徹底，直至周圍的健康組織，要“寧多勿少”。死骨清除后存留的空腔可采用肌瓣填塞、植骨術(shù)、帶血管的骨瓣植入、碟形手術(shù)（Orr’s手術(shù)）及大網(wǎng)膜與胎盤填塞法，我們現(xiàn)多采用載藥的磷酸鈣或硫酸鈣填塞。若判斷死骨取出后，骨質(zhì)的強度下降明顯，需要外固定保護。創(chuàng)傷造成骨髓炎往往形成節(jié)段性死骨，清除后形成節(jié)段性骨缺損，則可采用植骨、帶血管骨瓣、骨搬移技術(shù)及膜誘導技術(shù)。

1、骨髓炎出現(xiàn)竇道是怎么回事？竇道就是在皮膚表面存在一個小口，小口較深，與骨感染病灶相通。急性血源性骨髓炎在干骺端骨髓腔內(nèi)形成膿腫，局部壓力增高，膿液可沿中央管、穿通管滲入擴散至骨膜下，形成骨膜下膿腫，膿液進一步穿破骨膜后形成軟組織膿腫，再向表面穿破皮膚，則成為竇道。嚴重的開放傷或者骨折術(shù)后感染則會在骨折斷端及內(nèi)植物周圍形成膿腫，穿破皮膚后形成竇道。膿液經(jīng)過竇道排出后，炎癥有所緩解，竇道可暫時閉合，感染復發(fā)時可再次破潰，有時從他處破潰，形成多處竇道。竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，竇道使得骨感染灶與外界相通，容易形成混合感染，竇道口附近的皮膚長期受到炎性分泌物的刺激，經(jīng)歷20-40年，有可能發(fā)生癌變，以鱗狀細胞癌最多。2、骨髓炎出現(xiàn)竇道如何治療？ 通過沾取竇道內(nèi)分泌物做細菌培養(yǎng)+藥敏，可指導用藥。慢性骨髓炎綜合治療后如果深部炎癥得以控制，竇道多可自行閉合，但偶有竇道殘留，長期遷延不愈。保守治療措施包括局部搔刮、換藥、Orr手術(shù)、中藥捻換藥等。手術(shù)切除時一般要包括竇道周圍增生的較硬的瘢痕組織。竇道清理后可敞開傷口以作為引流通道，讓其自行愈合；在軟組織較為豐厚的部分可直接縫合；對于軟組織覆蓋較差、皮膚彈性差的部分，比如跟骨骨髓炎竇道，則需要行皮瓣移植覆蓋竇道處。對于較長時間的竇道（尤其伴有惡臭時）要在術(shù)前行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)可能存在的癌變，若是癌變，一般選擇截肢治療。

慢性骨髓炎是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生經(jīng)常面對的問題，開放性骨折早期未能正確處理、患者抵抗力低下或急性骨髓炎治療不當，則往往導致慢性骨髓炎的發(fā)生。慢性骨髓炎病程長，治療困難，患者往往經(jīng)多次手術(shù)，仍存在皮膚軟組織反復破潰、竇道口遷延不愈等，造成運動功能或勞動能力的喪失，甚至會導致竇道口皮膚癌變以致截肢的災難性后果，也是臨床上的一大難題。 治療慢性骨髓炎的常規(guī)治療方法包括抗生素的應用、徹底清創(chuàng)、沖洗引流術(shù)等等，應該講，這些方法對于病程不長、病情較簡單的病例是有效的，可以解決大部分的問題，是目前治療慢性骨髓炎的“常規(guī)武器”。 但對于部分病程較長（甚至達十數(shù)年之久）、有大量死骨形成的患者，有時經(jīng)多次常規(guī)清創(chuàng)沖洗引流手術(shù)，仍不能解決問題，或者徹底清創(chuàng)后形成了較大的骨缺損，此時，“常規(guī)武器”就無法奏效了。好在，近些年興起的“骨搬運技術(shù)”為這一類病例提供了新的治療途徑。 骨搬運技術(shù)的原理是“牽張成骨現(xiàn)象”，是前蘇聯(lián)功勛骨科專家Ilizarov于上世紀六十年代偶然發(fā)現(xiàn)的，后來，被廣泛應用于骨缺損、肢體畸形、骨不連以及肢體延長等治療領域，近些年，許多醫(yī)生學者將該技術(shù)應用于慢性骨髓炎的治療，獲得了很好的效果。 骨搬運技術(shù)治療慢性骨髓炎的基本步驟是：徹底清創(chuàng)、清除大塊死骨---外固定架固定（單邊架、環(huán)形架、hybrid混合外固定架）--干骺端截骨---骨搬運，通過該技術(shù)，徹底清除了病灶（死骨、增生的瘢痕組織），避免復發(fā)，而由此形成的巨大骨缺損則通過正常骨塊的搬運來填補，而且由清創(chuàng)造成的大面積軟組織缺損也可以在搬運過程中逐漸縮小直至修復。 下面看一個典型病例：股骨骨折外院內(nèi)固定術(shù)后慢性骨髓炎，清創(chuàng)后行骨搬運術(shù)，修復大段骨缺損。 筆者自2010年起，開始采用骨搬運技術(shù)治療慢性骨髓炎200余例，取得了較好的效果，治愈率在90%以上，但在長期的應用過程中，也發(fā)現(xiàn)該技術(shù)的一些問題：包括長期帶架生活的不便、股骨穿釘影響膝關節(jié)屈曲、搬運結(jié)束后有時斷端需再次手術(shù)植骨等等，因此筆者認為：骨搬運技術(shù)是治療慢性骨髓炎的“非常規(guī)武器”，對于大部分的慢性骨髓炎，仍應采取常規(guī)治療手段，對于常規(guī)方法無效的病例，骨搬運技術(shù)則提供了新的治療途徑。

慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術(shù)、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術(shù)處理。由于重病長期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應增進營養(yǎng)，必要時輸血，手術(shù)引流及其他治療。 藥物應用宜根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，采用有效的抗菌藥物。 如有急性復發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應用，必要時切開引流，使急性炎癥得以控制。 無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無需手術(shù)。 如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應手術(shù)根治。手術(shù)應在全身及局部情況好轉(zhuǎn)，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時進行。手術(shù)原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術(shù)后適當引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術(shù)一般滲血多，要求盡量在止血帶下進行，作好輸血準備。（一）病灶清除開放引流法 目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，亂除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質(zhì)及空腔邊緣，使之呈碟形。但應注意不可去除過多骨質(zhì)，以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等，以免進一步影響循環(huán)妨礙愈合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每4～6周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關節(jié)被固定過久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過大，或不能縫合皮膚時，仍有使用價值。（二）清除病灶、滴注引流法 在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。傷口內(nèi)放兩根細導尿管或塑料管，術(shù)后其中一根用生理鹽水滴注引流，每1000毫升生理鹽水內(nèi)加敏感抗生素，一日約2000毫升，另一根作負壓吸引。當患者體溫降至正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機化，而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內(nèi)得到愈合。少數(shù)術(shù)后傷口不愈或復發(fā)的病人，大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術(shù)徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術(shù)后傷口縫合不可過緊，必須保持不斷滴入，同時又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般采用多量敷料吸水，塑料布和護架保護被褥。如用兩根細導尿管，一根滴入液體，另一根用負壓吸出（如胃腸減壓器），可減輕上述情況。（三）消滅死腔的手術(shù) 股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術(shù)后如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經(jīng)，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉(zhuǎn)。（四）病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等?？煽紤]采用手術(shù)切除病變部分。（五）截肢 在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時，經(jīng)慎重考慮后，方可采用。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 車禍骨折 2009年12月份發(fā)生 延吉市醫(yī)院手術(shù) 后又做過兩次手術(shù) 傷口不封口 淌血水 流膿 應該怎么辦 還得手術(shù)嗎 你們可以治療嗎 /富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科陳金洪：你好！你這應該是慢性骨髓炎。無論前面做過幾次手術(shù)，只要現(xiàn)在還在流膿，那里面必然還存在感染灶，鋼板異物或死骨，如有內(nèi)固定，必須去除，有死骨，也必須去除，也就是說必須進行徹底清創(chuàng)，沖洗、甚至組織瓣轉(zhuǎn)移，使用敏感抗菌素，當然最好能配合中藥一起調(diào)理。

慢性骨髓炎是骨科常見病，其發(fā)病主要是由于急性骨髓炎治療不當、開放性骨折或骨折術(shù)后感染所致。病變可波及骨髓、骨質(zhì)、骨膜及周圍軟組織，常反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的健康和勞動能力，是骨科臨床治療的難題。清除死骨，消滅死腔是手術(shù)成功治療慢性骨髓炎的基礎。由于骨質(zhì)結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)難以清除死骨，手術(shù)治愈率低。骨髓炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌、嗜氧的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。由于骨髓炎局部血液循環(huán)障礙，全身應用抗生素很少能滲透到病灶內(nèi)，在局部難以達到有效的殺菌濃度，易產(chǎn)生耐藥性，效果不佳。慢性骨髓炎骨質(zhì)破壞嚴重，可并發(fā)病理性骨折，肢體畸形。關節(jié)功能障礙等。隨著介人技術(shù)應用，采用微量注射泵行抗生素病灶區(qū)血管內(nèi)給藥技術(shù)的使用，給此類骨感染治療帶來令人滿意的效果。經(jīng)動脈灌注抗生素治療慢性骨髓炎是一種新的治療方法。但由于慢性骨髓炎是長期的慢性炎癥，局部條件差，小血管因炎性反應而閉塞，為了保持體內(nèi)有效的藥物濃度，在灌注抗生素前應用擴血管藥及疏通微血管藥物，疏通血管，增加有效藥物濃度，控制感染。經(jīng)動脈灌注抗生素的優(yōu)點為：(1)能迅速提高病灶組織的藥物濃度，達到抑制細菌生長，控制炎癥的目的。(2)使感染灶組織內(nèi)藥物濃度較高．可預防手術(shù)操作所致的再次感染或感染的擴散。(3)抗生素介入治療時導管造影，可了解病灶周圍血管的情況，對吻合血管的選擇有指導意義。(4)操作簡單，適用性強，易于掌握，并發(fā)癥少并能增加療效。(5)縮短手術(shù)準備時間，減少住院時間。(6)改變慢性骨髓炎自然病理病程，減少手術(shù)次數(shù)。總之，介入治療慢性骨髓炎方法簡單，實用性強，療效可靠，縮短了治療時間，減少了患者的痛苦。通過造影了解病灶周圍的血管情況。對臨床吻合血管的選擇具有指導意義。

無論哪種原因?qū)е碌穆怨撬柩?，治療都非常棘手，因為骨頭和軟組織皮膚等不同，細菌感染到骨頭里后，藥物很難滲透到里面，通過機械的手法擠壓排膿等方法又不行，骨頭太硬，不像軟組織，一擠膿就出來了。所以，骨髓炎一旦得上，真是非常非常的討厭。探討一下治療的方法，也許對患者朋友們有一定幫助。第一種，就是非常傳統(tǒng)的清創(chuàng)后換藥，把骨皮質(zhì)打開，用油紗填塞，效果不肯定，治療周期長，稱為Orr手術(shù)，換藥就知道了，非常的臭，讓人不愉快。第二種，清創(chuàng)后，在傷口里放置兩個管子，一個往進滴藥水，一個往出流水，這稱為滴注引流法，需要滴很長時間，管子很不好要處理，容易堵塞或者脫管，效果也不肯定。第三種，清創(chuàng)后，用局部肌肉填塞的方法，主要用于治療跟骨骨髓炎，效果不錯，其道理是利用肌肉血供豐富，含氧量多，并且能夠不留死腔，所以能夠治愈。但是，這種方法和前兩種一樣，都不能解決清創(chuàng)后造成的骨缺損的問題，所以，在長骨干的地方這樣做，容易造成骨折。第四種，清創(chuàng)后，用含有抗生素的人工骨或者含有抗生素和BMP的人工骨填塞空腔，目的一個是抗生素緩慢釋放，殺死細菌，治愈炎癥，二是人工骨能夠通過成骨填塞空腔。有成功可能，但是，因為含抗生素和BMP（骨形態(tài)發(fā)生蛋白），所以排異非常強，傷口老滲水出來，搞不清是骨髓炎滲水還是排異滲水，搞得醫(yī)生心理直打小鼓。第五種，是Papineau法，1960年由加拿大的骨科醫(yī)生，L、J、papineau發(fā)明，1968年R、Roy-Camille氏進行改良，取得良好的成績，這種方法包括：（1）徹底病灶清除。（2）一邊引流一邊植骨的開放性松質(zhì)骨植骨術(shù)。（3）持續(xù)反復沖洗。我們進行了改良，效果不錯，以后詳述。第六種，那就是，徹底把炎癥段整體拿掉，然后通過骨延長或者顯微腓骨移植到方法修復骨缺損，可以徹底根治。這種方法適應于外傷性骨不連者，而且對干骺端的感染處理有點困難，有時需要犧牲關節(jié)，創(chuàng)傷比較大，不過，在以上所有方法中，這是效果最好的一種。參見http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19403.htm；http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19160.htm嚴謹轉(zhuǎn)載，謝絕引用鄙視并嚴厲打擊不勞而獲全盤照抄的蛀蟲！本文系康慶林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。