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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 慢性骨髓炎是創(chuàng)傷骨科中經常遇到的棘手難題, 其有病程較長、病情較復雜、并發(fā)癥較多, 遷延難愈, 較易復發(fā), 常合并骨缺損等臨床特點, 其手術失敗率、感染復發(fā)率也較高, 臨床處理相當棘手。其中臨床中較常見的一種情況是骨折內固定術后感染, 若內固定物不取出, 感染往往較難控制, 而取出內固定勢必影響肢體的穩(wěn)定性, 因此外固定支架成為了一種理想的固定治療方法。那目前有什么比較成熟的外固定支架嗎？有的，就是Ilizarov。Ilizarov外固定架的使用, 大大開拓了骨外固定術治療慢性骨髓炎的治療范圍, 尤其是對于感染并肢體短縮及骨缺損大于4cm時, Ilizarov外固定架可在清創(chuàng)的同時行骨近端或遠端截骨后骨推移矯正骨缺損及肢體短縮[20]。但Ilizarov外固定支架也存在手術操作較復雜、軸向偏移、克氏針易松動、護理較繁瑣、針孔易感染松動等缺點。因此在以后的臨床研究應該不斷改進, 使其操作更簡易, 效果更好, 并發(fā)癥較少。但是大家還是需要知道單純一種治療方法常難以達到滿意療效，因此在臨床中應該根據(jù)患者的個體差異如患者年齡工種、感染的程度及部位、骨與軟組織缺損程度、全身狀況等方面進行綜合考慮, 以聯(lián)合使用多種合理有效的措施, 尤其是聯(lián)合中醫(yī)藥的各種有效方法, 并最終達到較好的臨床效果。2019年08月22日
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 慢性復發(fā)性多病灶性骨髓炎（CRMO）, 也叫慢性無菌性骨髓炎, 是一種以復發(fā)性的全身多處炎癥性骨痛為特點的疾病。目前CRMO被認為是一種自身炎癥性疾病, 且常常與牛皮癬及克羅恩病 等伴發(fā)。作為一種發(fā)病率較低的疾病, 許多臨床醫(yī)生對該病還缺乏認識, 往往在臨床診療過程中造成誤診，所以了解CRMO很有必要。首先我們需要了解發(fā)病機制。CRMO的發(fā)病機制目前尚不明確。根據(jù)分類方案, CRMO可歸類為幼年特發(fā)性關節(jié)炎或青少年脊柱關節(jié)病。因為本病常與銀屑病、克羅恩病和骶髂關節(jié)炎伴發(fā), 一些學者認為本病可以歸為脊柱與關節(jié)疾病譜。CRMO可以進展為脊柱關節(jié)病, 而炎癥可能只是骨骼損傷的起點。然而這同樣存在與事實不一致的地方, 比如缺乏與強直性脊柱炎易感基因HAL-B27的相關性。那么CRMO有什么臨床表現(xiàn)呢？大部分患者從出現(xiàn)癥狀到確診的平均時間為18個月。最主要的特征為累計長骨骨骺及干骺端的骨痛。主要的發(fā)病部位為脛骨、股骨、骨盆、鎖骨及脊柱?；颊咴诎l(fā)病過程中可能會伴有發(fā)熱。部分患者同時伴發(fā)骨關節(jié)之外的癥狀, 例如牛皮癬、掌趾的膿皰瘡、克羅恩病及痤瘡等。最后關于治療也需要重點了解。非甾體抗炎藥 (NSAIDs) 被推薦為一線用藥, 用于急性期或者維持治療階段。從臨床療效來看, NSAIDs無疑是有效的。5例使用吲哚美辛治療的CRMO患者, 經過5年的臨床隨訪, 臨床癥狀都得到完全緩解, 影像學檢查未提示疾病出現(xiàn)反復。同時, 在一種NSAIDs治療無效的時候, 應當考慮使用其他種類NSAIDs繼續(xù)治療, 在藥物的選擇方面因人而異。2019年08月21日5329
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 慢性骨髓炎的發(fā)病原因大多數(shù)系開放性骨折后清創(chuàng)不徹底，局部感染沒有完全控制；急性血源性骨髓炎治療不徹底由急轉為慢性炎癥；骨折手術醫(yī)源性感染。隨著我國工業(yè)化程度上升及交通傷增多，嚴重開放性骨折所致的慢性骨髓炎患者日漸增多。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為病程遷延，反復出現(xiàn)傷口惡臭、流膿、死骨形成、骨質硬化，多數(shù)患者就診時已形成慢性潰瘍或竇道，給患者造成生理上的痛苦，嚴重影響生活質量，且治療費用高、時間長、效果不滿意。以前對于出現(xiàn)慢性骨髓炎惡變或者骨質壞死范圍比較大的患者，截肢治療幾乎是唯一的選擇；而對于骨壞死范圍較局限，感染程度較輕的患者則可采取保肢治療，但慢性骨髓炎的復發(fā)率較高。最近十年來，隨著骨科醫(yī)療器械材料、生物工程以及骨髓炎研究的深入，慢性骨髓炎治療方法越來越多，亦越來越成熟，復發(fā)率明顯下降，治愈率及保肢率明顯提高。慢性骨髓炎的治療方法包括：抗菌藥物的使用、骨髓炎病灶清除、皮膚缺損及骨外露的修復、骨缺損修復。近年來隨著醫(yī)學技術的進步，很多輔助治療手段 也應用到骨髓炎的治療上，對骨髓炎的治愈起到了很大的促進作用。如運用高壓氧作為治療骨髓炎的一種新的輔助技術，可促進骨髓炎造成骨缺損的骨愈合，也可以抑制細菌的生長。此外還有電磁療法等物理療發(fā)以及生長因子及基因治療在一定程度上也能促進骨髓炎的治療。2019年07月31日1951
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 慢性骨髓炎是急性化膿性骨髓炎的延續(xù)，往往全身癥狀大多消失，只有在局部引流不暢時，才有全身癥狀表現(xiàn)，慢性骨髓炎的一般癥狀限于局部，往往頑固難治，甚至數(shù)年或十數(shù)年仍不能痊愈。慢性骨髓炎因其病情復雜，病程長，慢性炎癥長期浸潤，除慢性竇道外、病灶周圍大面積皮膚軟組織瘢痕化及缺損、病灶內肌肉廣泛纖維化，伴有骨不連、骨缺損及大段骨質硬化，術后易復發(fā)，臨床處理極為棘手，給患者精神上及經濟上帶來沉重的負擔，是骨科醫(yī)師多年探索解決的一個難題。采用顯微外科技術，充分利用皮瓣、肌瓣等移植的血供好、代謝率高、抗感染能力強的特點，同時采用抗生素殺菌濃度以控制感染。顯微外科的治療可以盡可能一期修復骨與軟組織缺損，具有控制感染、住院時間短、早期創(chuàng)面閉合、患者痛苦小、可減輕家庭負擔等優(yōu)點，有利于臨床患者的康復。對于慢性創(chuàng)傷后骨髓炎的皮膚軟組織缺損及骨缺損往往需要良好的覆蓋及填充物予以修復，運用皮瓣、肌瓣、復合組織瓣等顯微外科技術治療慢性骨髓炎的報道在國內外都常見，要獲得滿意效果，則需根據(jù)個體情況選擇合適的治療方案。根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面組織缺損內容，選擇需要移植組織的種類：對于徹底清創(chuàng)后骨缺損少、創(chuàng)腔不大的傷口，可用普通筋膜皮瓣修復;對于骨缺損多、創(chuàng)腔大且感染重的傷口往往需要用血運豐富的肌瓣、肌皮瓣來修復，可有效阻止炎癥的發(fā)展。如有骨和皮膚缺損，應采用吻合血管的骨骼皮瓣移植修復。對前臂或手部骨髓炎的傷員，如需重建伸屈肌和手內肌功能，則用吻合血管神經的復合組織移植修復。沈余明等運用腓骨短肌肌瓣聯(lián)合腓腸神經營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣有效治療慢性創(chuàng)傷后跟骨骨髓炎的特定立體空間缺損，在充填骨缺損的同時修復了創(chuàng)面。對于骨缺損較大的慢性脛骨骨髓炎，國內外都有學者報道用游離腓骨移植，且獲得成功，此方法不但能期修復骨缺損，還能有效控制感染，縮短療程，減少手術次數(shù)。除移植組織的選擇，移植組織的定位同樣重要。按照顯微外科的治療原則，能用鄰近組織移位修復創(chuàng)面組織缺損而達到治療目的時，就不用遠處吻合血管的組織移植修復組織缺損，據(jù)此以選擇供區(qū)的部位。重建肢體功能是治療戰(zhàn)傷慢性骨髓炎的目的。傳統(tǒng)的治療方法是不能達到這一點的,而顯微外科技術則可以在治療戰(zhàn)傷慢性骨髓炎的同時進行功能的重建。朱修盛等人報道，在治療慢性骨髓炎的同時，采用吻合血管神經的肌皮瓣移植，可以重建患者上肢伸屈肌及手內肌功能。與此同時，徹底清創(chuàng)改善局部微循環(huán)是治療慢性骨髓炎的基本原則之一，任何慢性骨髓炎的治療措施均建立在清創(chuàng)基礎上，許多骨髓炎治療失敗、復發(fā)主要歸結于病灶清除不徹底。確定骨髓炎病灶清創(chuàng)范圍是困難的，目前基本都是通過X片、CT或MＲI等來協(xié)助確定組織損傷范圍。慢性骨髓炎經典的病灶清除術被稱為蝶形手術，具體內容為切除竇道，摘除死骨，清除肉芽組織、壞死組織及瘢痕組織，用骨鑿鑿除骨腔邊緣部分骨質，使死腔變?yōu)榈?。骨髓炎患者的抗感染治療同樣非常重要。因其病程長，常反復，抗生素應用多而廣，使其對大多數(shù)抗生素產生耐藥性，可選用并有效的抗生素少之又少，因此需要對骨髓炎病灶內膿液行細菌培養(yǎng)及藥物敏感實驗，選擇敏感抗生素，使其能達到有效的殺菌效果。徹底清創(chuàng)、充分引流、穩(wěn)定骨折、消滅無效腔、良好的軟組織覆蓋和有效的抗感染是治療創(chuàng)傷后慢性骨髓炎的基本原則。具體治療方案需根據(jù)患者的臨床情況制定，個體化、聯(lián)合治療是科學有效的，有時甚至需要創(chuàng)傷骨科、整形外科、放射科、血管外科、麻醉科、內科、微生物檢驗科等多學科合作來提高患者的治愈率。2019年06月14日9372
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張琰主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 慢性骨髓炎是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生經常面對的問題，開放性骨折早期未能正確處理、患者抵抗力低下或急性骨髓炎治療不當，則往往導致慢性骨髓炎的發(fā)生。慢性骨髓炎病程長，治療困難，患者往往經多次手術，仍存在皮膚軟組織反復破潰、竇道口遷延不愈等，造成運動功能或勞動能力的喪失，甚至會導致竇道口皮膚癌變以致截肢的災難性后果，也是臨床上的一大難題。 治療慢性骨髓炎的常規(guī)治療方法包括抗生素的應用、徹底清創(chuàng)、沖洗引流術等等，應該講，這些方法對于病程不長、病情較簡單的病例是有效的，可以解決大部分的問題，是目前治療慢性骨髓炎的“常規(guī)武器”。 但對于部分病程較長（甚至達十數(shù)年之久）、有大量死骨形成的患者，有時經多次常規(guī)清創(chuàng)沖洗引流手術，仍不能解決問題，或者徹底清創(chuàng)后形成了較大的骨缺損，此時，“常規(guī)武器”就無法奏效了。好在，近些年興起的“骨搬運技術”為這一類病例提供了新的治療途徑。 骨搬運技術的原理是“牽張成骨現(xiàn)象”，是前蘇聯(lián)功勛骨科專家Ilizarov于上世紀六十年代偶然發(fā)現(xiàn)的，后來，被廣泛應用于骨缺損、肢體畸形、骨不連以及肢體延長等治療領域，近些年，許多醫(yī)生學者將該技術應用于慢性骨髓炎的治療，獲得了很好的效果。 骨搬運技術治療慢性骨髓炎的基本步驟是：徹底清創(chuàng)、清除大塊死骨---外固定架固定（單邊架、環(huán)形架、hybrid混合外固定架）--干骺端截骨---骨搬運，通過該技術，徹底清除了病灶（死骨、增生的瘢痕組織），避免復發(fā)，而由此形成的巨大骨缺損則通過正常骨塊的搬運來填補，而且由清創(chuàng)造成的大面積軟組織缺損也可以在搬運過程中逐漸縮小直至修復。 下面看一個典型病例：股骨骨折外院內固定術后慢性骨髓炎，清創(chuàng)后行骨搬運術，修復大段骨缺損。 筆者自2010年起，開始采用骨搬運技術治療慢性骨髓炎200余例，取得了較好的效果，治愈率在90%以上，但在長期的應用過程中，也發(fā)現(xiàn)該技術的一些問題：包括長期帶架生活的不便、股骨穿釘影響膝關節(jié)屈曲、搬運結束后有時斷端需再次手術植骨等等，因此筆者認為：骨搬運技術是治療慢性骨髓炎的“非常規(guī)武器”，對于大部分的慢性骨髓炎，仍應采取常規(guī)治療手段，對于常規(guī)方法無效的病例，骨搬運技術則提供了新的治療途徑。2018年01月25日5455
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蔣閱主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 慢性化膿性骨髓炎的治療，一般采用手術、藥物的綜合療法，即改善全身情況，控制感染與手術處理。由于重病長期臥床，尤其在血源性急性發(fā)作后，極需改善全身情況。除用抗菌約物控制感染外，應增進營養(yǎng)，必要時輸血，手術引流及其他治療。 藥物應用宜根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，采用有效的抗菌藥物。 如有急性復發(fā)，宜先按急性骨髓炎處理，加強支持療法與抗菌藥物的應用，必要時切開引流，使急性炎癥得以控制。 無明顯死骨，癥狀只偶然發(fā)作，而局部無膿腫或竇道者，宜用藥物治療及熱敷理療，全身休息，一般一、二周后癥狀可消失，無需手術。 如有死骨、竇道及空洞、異物等，則除藥物治療外，應手術根治。手術應在全身及局部情況好轉，死骨分離，包殼已形成，有足夠的新骨，可支持肢體重力時進行。手術原則是徹底清除病灶，包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織、疤痕等，術后適當引流，才能完全治愈骨髓炎。骨髓炎手術一般滲血多，要求盡量在止血帶下進行，作好輸血準備。（一）病灶清除開放引流法 目的在清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。即徹底去除竇道、疤痕組織、死骨、異物，亂除死腔中的肉芽組織，切除不健康的骨質及空腔邊緣，使之呈碟形。但應注意不可去除過多骨質，以免發(fā)生骨折。并注意少剝離骨周圍軟組織如骨膜等，以免進一步影響循環(huán)妨礙愈合，傷口不予縫合，用油紗布填充，外用石膏固定。2周后更換敷料，以后每4～6周更換一次，直至愈至。此法有一定缺點即傷口長期不愈需多次換石膏，臭味較大，鄰近關節(jié)被固定過久，引起僵硬，肌肉萎縮，疤痕也較大。在小部分病人，如軟組織缺損過大，或不能縫合皮膚時，仍有使用價值。（二）清除病灶、滴注引流法 在徹底清除病灶，死腔碟形化后，洗凈傷口，只定點縫合皮膚，不分層縫合。傷口內放兩根細導尿管或塑料管，術后其中一根用生理鹽水滴注引流，每1000毫升生理鹽水內加敏感抗生素，一日約2000毫升，另一根作負壓吸引。當患者體溫降至正常后一周左右。由于傷口有充分滴注沖洗引流，感染容易控制，骨腔凝血機化，而后骨化。大多數(shù)病人傷口在一月內得到愈合。少數(shù)術后傷口不愈或復發(fā)的病人，大多是由于清除病灶不徹底引起的。再次手術徹底清除病灶和滴注引流后可獲成功。術后傷口縫合不可過緊，必須保持不斷滴入，同時又能流出，以免引流不暢。滴注引流法的缺點是容易沾濕被褥，因此要防止潮濕，以免病人受涼，一般采用多量敷料吸水，塑料布和護架保護被褥。如用兩根細導尿管，一根滴入液體，另一根用負壓吸出（如胃腸減壓器），可減輕上述情況。（三）消滅死腔的手術 股骨、脛骨慢性化膿性骨髓炎，在病灶清除術后如死腔很大，可用帶蒂肌瓣充填死腔。勿損傷該肌瓣的血管神經，肌瓣不宜太大，避免蒂部扭轉。（四）病骨切除 有些慢性骨髓炎，如肋骨，腓骨上端或中分、髂骨等?？煽紤]采用手術切除病變部分。（五）截肢 在感染不能控制，患肢功能完全喪失，甚至危及患者生命時，經慎重考慮后，方可采用。2012年05月21日9112
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陳金洪主任醫(yī)師 杭州市富陽中醫(yī)骨傷醫(yī)院 骨傷科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 車禍骨折 2009年12月份發(fā)生 延吉市醫(yī)院手術 后又做過兩次手術 傷口不封口 淌血水 流膿 應該怎么辦 還得手術嗎 你們可以治療嗎 /富陽市中醫(yī)骨傷醫(yī)院骨科陳金洪：你好！你這應該是慢性骨髓炎。無論前面做過幾次手術，只要現(xiàn)在還在流膿，那里面必然還存在感染灶，鋼板異物或死骨，如有內固定，必須去除，有死骨，也必須去除，也就是說必須進行徹底清創(chuàng)，沖洗、甚至組織瓣轉移，使用敏感抗菌素，當然最好能配合中藥一起調理。2011年07月19日2919
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謝其根副主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 放射介入科 慢性骨髓炎是骨科常見病，其發(fā)病主要是由于急性骨髓炎治療不當、開放性骨折或骨折術后感染所致。病變可波及骨髓、骨質、骨膜及周圍軟組織，常反復發(fā)作，遷延不愈，嚴重影響患者的健康和勞動能力，是骨科臨床治療的難題。清除死骨，消滅死腔是手術成功治療慢性骨髓炎的基礎。由于骨質結構特殊，手術難以清除死骨，手術治愈率低。骨髓炎最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次是表皮葡萄球菌、嗜氧的革蘭陰性桿菌和厭氧菌。由于骨髓炎局部血液循環(huán)障礙，全身應用抗生素很少能滲透到病灶內，在局部難以達到有效的殺菌濃度，易產生耐藥性，效果不佳。慢性骨髓炎骨質破壞嚴重，可并發(fā)病理性骨折，肢體畸形。關節(jié)功能障礙等。隨著介人技術應用，采用微量注射泵行抗生素病灶區(qū)血管內給藥技術的使用，給此類骨感染治療帶來令人滿意的效果。經動脈灌注抗生素治療慢性骨髓炎是一種新的治療方法。但由于慢性骨髓炎是長期的慢性炎癥，局部條件差，小血管因炎性反應而閉塞，為了保持體內有效的藥物濃度，在灌注抗生素前應用擴血管藥及疏通微血管藥物，疏通血管，增加有效藥物濃度，控制感染。經動脈灌注抗生素的優(yōu)點為：(1)能迅速提高病灶組織的藥物濃度，達到抑制細菌生長，控制炎癥的目的。(2)使感染灶組織內藥物濃度較高．可預防手術操作所致的再次感染或感染的擴散。(3)抗生素介入治療時導管造影，可了解病灶周圍血管的情況，對吻合血管的選擇有指導意義。(4)操作簡單，適用性強，易于掌握，并發(fā)癥少并能增加療效。(5)縮短手術準備時間，減少住院時間。(6)改變慢性骨髓炎自然病理病程，減少手術次數(shù)?？傊?，介入治療慢性骨髓炎方法簡單，實用性強，療效可靠，縮短了治療時間，減少了患者的痛苦。通過造影了解病灶周圍的血管情況。對臨床吻合血管的選擇具有指導意義。2011年03月14日9681
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康慶林主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復重建科 無論哪種原因導致的慢性骨髓炎，治療都非常棘手，因為骨頭和軟組織皮膚等不同，細菌感染到骨頭里后，藥物很難滲透到里面，通過機械的手法擠壓排膿等方法又不行，骨頭太硬，不像軟組織，一擠膿就出來了。所以，骨髓炎一旦得上，真是非常非常的討厭。探討一下治療的方法，也許對患者朋友們有一定幫助。第一種，就是非常傳統(tǒng)的清創(chuàng)后換藥，把骨皮質打開，用油紗填塞，效果不肯定，治療周期長，稱為Orr手術，換藥就知道了，非常的臭，讓人不愉快。第二種，清創(chuàng)后，在傷口里放置兩個管子，一個往進滴藥水，一個往出流水，這稱為滴注引流法，需要滴很長時間，管子很不好要處理，容易堵塞或者脫管，效果也不肯定。第三種，清創(chuàng)后，用局部肌肉填塞的方法，主要用于治療跟骨骨髓炎，效果不錯，其道理是利用肌肉血供豐富，含氧量多，并且能夠不留死腔，所以能夠治愈。但是，這種方法和前兩種一樣，都不能解決清創(chuàng)后造成的骨缺損的問題，所以，在長骨干的地方這樣做，容易造成骨折。第四種，清創(chuàng)后，用含有抗生素的人工骨或者含有抗生素和BMP的人工骨填塞空腔，目的一個是抗生素緩慢釋放，殺死細菌，治愈炎癥，二是人工骨能夠通過成骨填塞空腔。有成功可能，但是，因為含抗生素和BMP（骨形態(tài)發(fā)生蛋白），所以排異非常強，傷口老滲水出來，搞不清是骨髓炎滲水還是排異滲水，搞得醫(yī)生心理直打小鼓。第五種，是Papineau法，1960年由加拿大的骨科醫(yī)生，L、J、papineau發(fā)明，1968年R、Roy-Camille氏進行改良，取得良好的成績，這種方法包括：（1）徹底病灶清除。（2）一邊引流一邊植骨的開放性松質骨植骨術。（3）持續(xù)反復沖洗。我們進行了改良，效果不錯，以后詳述。第六種，那就是，徹底把炎癥段整體拿掉，然后通過骨延長或者顯微腓骨移植到方法修復骨缺損，可以徹底根治。這種方法適應于外傷性骨不連者，而且對干骺端的感染處理有點困難，有時需要犧牲關節(jié)，創(chuàng)傷比較大，不過，在以上所有方法中，這是效果最好的一種。參見http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19403.htm；http://orthokang.haodf.com/wenzhang/19160.htm嚴謹轉載，謝絕引用鄙視并嚴厲打擊不勞而獲全盤照抄的蛀蟲！本文系康慶林醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2008年10月24日22039
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