腦積水

腦積水積的不是水，是腦脊液過多?！澳X脊液”，與水相像，澄清透明，但成分與血漿、淋巴液相近。腦脊液環(huán)繞于中樞神經系統(tǒng)（腦和脊髓）周圍，生成、循環(huán)、再被吸收，其總量穩(wěn)定保持在一定水平，時刻處在一種動態(tài)的平衡之中。它提供腦的一部分代謝功能，也在運動時像水床一樣保護大腦。

一，搞清楚是否得了腦積水。什么是腦積水，是腦子進水水多了嗎?其實，大部分病人并不是腦子進水多了，往往是排出少了，也就是水蓄積了。簡單分類:1.急性積水了，一般是梗阻了。癥狀是頭痛、惡心、嘔吐。2.慢性積水，一般是交通性積水，小孩子腦袋憋大了，成人走路不穩(wěn)，憋不住尿，智力下降。怎么搞清楚?CT或核磁，很容易診斷。二，能根治嗎?1.如果水排出梗阻了，憋住了，那么解除梗阻是關鍵。有腫瘤切腫瘤，有寄生蟲取寄生蟲。都有微創(chuàng)方法。就是開顱手術也不可怕，為了根治，拼一下也值得。2.如果是慢性積水，如先天性積水，老年積水，就得想辦法把水引出來。一般是按一個外邊看不見的管道，把水引到肚子里。手術不大，1小時左右，效果也是很確切。但是，慢性積水的病人，往往有很長時間病史了，水引出來，癥狀只會慢慢緩解，往往需要一個過程?？傊X積水可以根治，但診斷很重要。急性積水必須盡早處理，慢性積水得仔細分析，盡量考慮周全。

硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達到一定量會出現頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當時無任何不舒服，以致于不能準確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導致顱內壓增高。蛛網膜最常見的撕裂部位在外側裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現）。硬腦膜下積液會有什么表現呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經功能障礙。多數患兒表現為外傷后逐漸加重的慢性顱內壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現嗜睡、精神減弱，進行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經癥狀多表現為：對側上肢或面部的偏癱；運動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導致腦皮質萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據我們的臨床經驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進行硬膜下-腹腔分流術，可采用低壓分流管或將腹腔側的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術予以拔除。

今日腦積水手術匯報?；颊吣行?，20歲，因頭痛視力下降一年余入院。自訴既往雙眼視力1.0。入院查體:神清，右眼視力0.6左眼視力0.04，眼底照相:視乳頭水腫明顯，余無明顯異常。頭顱磁共振示:幕上梗阻性腦積水；中腦導水管病變，性質不明。完善術前準備，交代治療方案，行腦積水第三腦室底造瘺術，中腦病變不予處理，建議定期復查。術前磁共振如下。手術切口及視頻手術順利，術中腦室穿刺證實顱內壓極高（腦脊液噴射)，術后患者麻醉清醒，無神經功能缺損，CT示:正常術后改變，術后繼續(xù)恢復中。點評:梗阻性腦積水會引起頭痛和視力下降，有些人會誤認為近視而忽視就診。三腦室底造瘺術和VP分流術均是有效的治療方案，VP分流手術因分流管異物存在和諸多并發(fā)癥是其缺點，所以一般推薦造瘺術。

病例一：某患者在6個月大時頭顱明顯大于同齡兒童，并且偶爾出現溢奶的癥狀，遂去就診，經MR掃描顯示存在腦積水，見下【圖1-3】。多數醫(yī)師因其腦皮層極薄，建議放棄治療或進行腦室腹腔分流術。后該患者來到我處接受內鏡下三腦室底造瘺手術。手術后，患者的頭顱生長正常，并且在兩歲時顱縫完全閉合。從幼兒園到目前的高中階段，其學習和體育表現都很優(yōu)秀。2019年復查，見下【圖-4】和2023年復查顯，見下【圖-5】示，腦室大小穩(wěn)定，腦溝清晰，無水腫，三腦室有所縮小，可視為腦發(fā)育不全性腦積水的成功治療案例。病例二：成年女性的腦積水微創(chuàng)治療該36歲女性患者因頭痛被診斷為梗阻性腦積水，伴有室旁滲出，見下【圖-6】。多數醫(yī)師建議進行腦室腹腔分流術，但患者因擔憂植入異物而選擇來我處接受內鏡下三腦室底造瘺手術。術后，她的臨床癥狀消失，最近的復查CT顯示腦室偏大但三腦室縮小，見下【圖-7】。盡管腦室未能完全恢復到正常水平，患者沒有任何不適，并已成功生育一對子女。腦積水治療后的效果評估標準：1、臨床癥狀消失，并且具有以下形態(tài)學證據：腦室恢復正常——這是最佳結果。2、腦室明顯縮小但未達正常水平，室旁滲出消失。3、腦室變化不明顯，但室旁滲出消失，無眼底水腫。這兩個病例中，盡管腦室沒有完全恢復到正常狀態(tài)，但癥狀已經消失或得到有效控制，達到了治療目的。因此，我們可以認為這些治療是成功的?？傮w來看，三腦室底造瘺術在這些案例中表現出相當高的治療效果。

磁共振腦脊液電影成像是磁共振的一種掃描技術。普通的T2薄層掃描無法跟腦脊液電影檢查相比。不是說有了核磁就能做電影，前提是3.0以上機器，預裝了腦脊液電影掃描序列（30萬售價），還得有熟練的操作醫(yī)生進行調試及后期數據分析。目前沈陽市內只有兩家醫(yī)院有些檢查能力，其一為陸軍總院（但只對住院患者可開次檢查），其二為仁仁康業(yè)醫(yī)院（只做門診患者）可做。

磁共振腦脊液電影成像是磁共振的一種掃描技術。這種技術利用液體在T2上高信號的特性，通過薄層掃描和最大強度投影法重建處理，獲得含水腔道的圖像。這種技術對流動緩慢或幾乎不動的液體例如腦脊液的顯示效果非常好。周圍實質性的腦組織的細胞間液都顯示為低信號，形成鮮明對比，可以得到造影一樣的圖像效果。腦脊液電影對于腦室腦池相關疾病的診斷具有決定意義。對于臨床最常見的腦積水，通過腦脊液電影分析不但可以區(qū)分交通性/非交通性腦（也稱梗阻性腦積水）積水，更可以提示梗阻的部位及梗阻程度。有了這些結果，很多梗阻性患者就有接受微創(chuàng)腦室鏡手術（三腦室底開窗、透明隔開窗、導水管成形術等）的機會，如果手術有效，諸多腦積水患者就可免除接受分流手術之苦。對于門診另一常見病例——顱內蛛網膜囊腫，腦脊液電影檢查也能對囊腫是否為閉合性囊腫，是否為單方面開口局部開放囊腫（該囊腫有逐漸增大可能，后期需要外科干預），是否為貫通性開放囊腫。對于不同囊腫的治療策略也不同，無癥狀可隨訪，癥狀逐漸加重才考慮手術干預（囊腫開窗或者切除），術后腦脊液電影檢查也可作為造瘺口流速監(jiān)測對比的根據。腦脊液電影檢查還可評價扁桃體下疝分型，分型不同，手術策略不同，也可評價脊髓空洞嚴重程度。腦脊液電影里面的3D-SPACE序列更可幫助定位腦脊液鼻漏的漏點?？偨Y一下，我們建議門診來診的腦積水、蛛網膜囊腫的腦室腦池疾病患者，就診前做一下腦脊液電影檢查，這樣在臨床面診中對于醫(yī)生的診斷非常有幫助。