腦積水

腦積水積的不是水，是腦脊液過多?！澳X脊液”，與水相像，澄清透明，但成分與血漿、淋巴液相近。腦脊液環(huán)繞于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦和脊髓）周圍，生成、循環(huán)、再被吸收，其總量穩(wěn)定保持在一定水平，時刻處在一種動態(tài)的平衡之中。它提供腦的一部分代謝功能，也在運動時像水床一樣保護大腦。

一，搞清楚是否得了腦積水。什么是腦積水，是腦子進水水多了嗎?其實，大部分病人并不是腦子進水多了，往往是排出少了，也就是水蓄積了。簡單分類:1.急性積水了，一般是梗阻了。癥狀是頭痛、惡心、嘔吐。2.慢性積水，一般是交通性積水，小孩子腦袋憋大了，成人走路不穩(wěn)，憋不住尿，智力下降。怎么搞清楚?CT或核磁，很容易診斷。二，能根治嗎?1.如果水排出梗阻了，憋住了，那么解除梗阻是關(guān)鍵。有腫瘤切腫瘤，有寄生蟲取寄生蟲。都有微創(chuàng)方法。就是開顱手術(shù)也不可怕，為了根治，拼一下也值得。2.如果是慢性積水，如先天性積水，老年積水，就得想辦法把水引出來。一般是按一個外邊看不見的管道，把水引到肚子里。手術(shù)不大，1小時左右，效果也是很確切。但是，慢性積水的病人，往往有很長時間病史了，水引出來，癥狀只會慢慢緩解，往往需要一個過程?？傊X積水可以根治，但診斷很重要。急性積水必須盡早處理，慢性積水得仔細(xì)分析，盡量考慮周全。

腦動脈瘤出血栓塞術(shù)后腦積水，半年5家醫(yī)院反復(fù)腰大池引流致重顱內(nèi)感染腦脊液現(xiàn)3種細(xì)菌，昏睡、反復(fù)高熱，李小勇腦脊液科治得能自己吃飯患者男，36歲，四川犍為縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2022年7月31日突發(fā)頭痛，聽力喪失伴惡心、嘔吐，2小時后昏迷，呼喊沒反應(yīng)，急送至當(dāng)?shù)貨錾揭妥遄灾沃菽翅t(yī)院，查頭顱CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)腦室，第三腦室及第四腦室積血（片子丟失）；頭顱CTA示前交通動脈瘤破裂（片子丟失）；第2天即2022年8月1日，進行了DSA+超選擇性動脈造影術(shù)+前交通動脈瘤栓塞術(shù)；術(shù)中見前交通動脈瘤，瘤體大小約4.593.954.67mm，左側(cè)脈絡(luò)膜前動脈遠(yuǎn)端似見瘤樣擴張。交通動脈瘤栓塞術(shù)后次日即2022年8月2日，患者呈昏迷狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，出現(xiàn)高熱；復(fù)查頭顱CT示未見梗阻性腦積水（片子丟失），給予腰椎穿刺置管引流術(shù)，引出血性腦脊液。交通動脈瘤栓塞術(shù)后9天即2022年8月9日，轉(zhuǎn)入第2家上級的四川某三甲醫(yī)院，轉(zhuǎn)入后仍呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)給予腰大池引流，期間仍反復(fù)發(fā)熱。第2家醫(yī)院治療36天即2022年9月14日，突發(fā)消化道大出血，藥物止血治療，效果差，于2022年9月15日（交通動脈瘤栓塞術(shù)后46天），給予內(nèi)鏡下止血治療，應(yīng)用9枚鈦夾鉗夾血管樁及潰瘍面，手術(shù)順利，但術(shù)后仍發(fā)熱，留取腦脊液送細(xì)菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療，但沒什么效果。2022年9月28日（交通動脈瘤栓塞術(shù)后59天即第2家醫(yī)院治療50天），轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院當(dāng)?shù)氐乃拇ㄊ飞绞心翅t(yī)院，繼續(xù)腰大池引流，給予美羅培南、萬古霉素消炎治療。2022年10月2日（第3家醫(yī)院治療4天，即交通動脈瘤栓塞術(shù)后63天），因腦積水，給予拔除了腰大池置管，給予右側(cè)腦室外引流，之后行腦脊液基因檢測見細(xì)環(huán)病毒，加用阿昔洛韋抗病毒治療，治療幾天后仍效果差。腦室外引流術(shù)后約1月余，給予拔除腦室置管（圖-1），再次給予腰大池置管引流，治療期間四肢血管血栓形成，給予利伐沙班片處理，多次復(fù)查腦脊液先后為銅綠假單胞菌，鮑曼不動桿菌，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素，但仍沒什么效果。圖-1：2022年11月11日頭顱CT2022年11月21日（第3家醫(yī)院治療54天，即交通動脈瘤栓塞術(shù)后113天），轉(zhuǎn)入第4家醫(yī)院：四川省犍為縣某醫(yī)院，持續(xù)腰大池引流治療，治療期間自主呼吸逐漸恢復(fù)，但仍意識不清，不能說話，仍間斷發(fā)熱、腦積水。2022年12月5日（第4家醫(yī)院治療14天即交通動脈瘤栓塞術(shù)后127天），轉(zhuǎn)入第5家醫(yī)院四川省樂山市某醫(yī)院進行康復(fù)治療，入院時查頭顱CT示腦積水（圖-2），繼續(xù)給予腰大池引流。圖-2：2022年12月5日頭顱CT2022年12月12日（第5家醫(yī)院治療7天），查頭顱CT腦室較2022年12月5日有縮?。▓D-3）。圖-3：2022年12月12日頭顱CT2022年12月19日（第5家醫(yī)院治療14天），查頭顱CT示腦室仍有擴張（圖-4）。圖-4：2022年12月19日頭顱CT2023年1月2日（第5家醫(yī)院治療28天），因腦脊液渾濁加重，查頭顱CT（圖-5）后給予更換腰大池引流管，留取的腦脊液示大腸埃希菌。圖-5：2023年1月2日頭顱CT第5家醫(yī)院繼續(xù)治療1月余，期間曾3次查頭顱CT（圖-6、圖-7、圖-8），仍有腦積水?dāng)U張，且間斷發(fā)熱，意識反而加重致昏迷。圖-6：2023年1月12日頭顱CT圖-7：2023年1月18日頭顱CT圖-8：2023年2月2日頭顱CT第5家醫(yī)院治療64天即前交通動脈瘤栓塞術(shù)后191天，間斷發(fā)熱，持續(xù)腦積水，加重致昏迷，為求進一步治療由120急送至北京的李小勇腦脊液科。二、李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2023年2月7日（前交通動脈瘤栓塞術(shù)后191天），入院時：昏睡狀態(tài)，睜眼能見眼球活動，不能言語；咳痰，口水較多；鼻飼流食；下肢刺痛無反應(yīng)；攜帶外院腰大池引流管，引流出黃色渾濁腦脊液（圖-9）。既往病史：高血壓病史2年余，血壓較正常值稍高，未規(guī)律服藥。圖-9：2023年2月7日入院時入院時查頭顱CT示動脈瘤栓塞術(shù)后，腦室擴張（圖-10）；肺部有感染（圖-11）。圖-10：2023年2月7日頭顱CT圖-11：2023年2月7日肺部CT入院后次日拔除了原腰大池引流術(shù)管+腦室外引流術(shù)（圖-12），術(shù)后留取腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)提示仍有細(xì)菌。圖-12：2023年2月8日頭顱CT入院治療14天即2023年2月21日，復(fù)查頭顱CT示腦室變?。▓D-13），引流出腦脊液內(nèi)有絮狀物（圖-14）。圖-13：2023年2月21日頭顱CT圖-14：2023年2月21日住院治療55天即2023年3月3日，期間腦脊液多次化驗正常進行了腦室腹壁外引流術(shù)，意識變好，上肢能遵命活動變基本正常，入院時口水多變好（圖-15）。圖-15：2023年3月3日住院治療67天即2023年3月15日，仍有腰部不適，查脊髓核磁（圖-）后考慮認(rèn)為（外院）長期腰大池引流所致（圖-16）。圖-16：2023年3月15日脊髓核磁住院治療82天即2023年3月30日，變得能自己刷牙了（圖-17）。圖-17：2023年3月30日住院治療102天即2023年4月19日，病情好轉(zhuǎn)為：拔除了氣管插管，變得能坐輪椅活動，且變得能自己吃東西了，但是咀嚼后不能下咽（圖-18）；肺部感染變好。圖-18：2023年4月19日住院治療108天即2023年4月25日，吞咽變得基本正常，在倆人攙扶下能站起（圖-19）。圖-19：2023年4月25日住院治療109天即2023年4月26日，進行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-20）。圖-20：2023年4月26日頭顱CT2023年5月6日（李小勇腦脊液科治療119天）出院，出院時：上肢能遵囑活動，但反應(yīng)慢點，雖小腿沒勁但扶著能站立，能自己吃飯（圖-21）；出院時頭顱CT示無異常（圖-22）。圖-21：2023年5月6日圖-22：出院時頭顱CT

硬腦膜下積液是指硬腦膜下腦腔脊液積聚異常。若有硬膜下積液，達到一定量會出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐等癥狀。若是不及時治療，那么很有可能會引起其他大腦并發(fā)癥，嚴(yán)重的會影響大腦發(fā)育。很多家長好奇，為什么自家孩子會出現(xiàn)硬腦膜下積液呢？硬腦膜下積液多發(fā)生于顱腦外傷后，只不過可能因為受傷時間太久，當(dāng)時無任何不舒服，以致于不能準(zhǔn)確回憶！腦組織的劇烈位移致使局部的蛛網(wǎng)膜撕裂，隨著患兒的掙扎、摒氣、咳嗽等用力動作，腦脊液可順著壓力的梯度不斷進人硬腦膜下腔，卻不能返回到蛛網(wǎng)膜下腔，最后積液逐漸增大，壓迫局部腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。蛛網(wǎng)膜最常見的撕裂部位在外側(cè)裂，因此硬膜下積液的部位也以額顳頂區(qū)（半球凸面）居多（圖示為CT表現(xiàn)）。硬腦膜下積液會有什么表現(xiàn)呢？如果不處理會怎么樣？每個人的表現(xiàn)會有差異：也可有急性、亞急性和慢性。病程發(fā)展多為慢性，偶爾也有急性發(fā)病的，合并有原發(fā)性腦挫裂傷時，可有意識障礙和局灶性神經(jīng)功能障礙。多數(shù)患兒表現(xiàn)為外傷后逐漸加重的慢性顱內(nèi)壓增高征象和局部腦組織受壓癥狀。部分患兒可出現(xiàn)嗜睡、精神減弱，進行性頭圍增大，前囟膨隆、張力增高，頭痛、頻繁嘔吐，視乳頭水腫等。局灶性神經(jīng)癥狀多表現(xiàn)為：對側(cè)上肢或面部的偏癱；運動性或混合性失語。如果不處理的話，可因積液的持續(xù)壓迫，影響腦組織的正常發(fā)育，甚至導(dǎo)致腦皮質(zhì)萎縮。硬腦膜下積液可借助頭顱CT/MRI或囊液穿刺來確診。硬膜下積液穿刺急性期多為淡血性腦脊液，后期可轉(zhuǎn)為黃染的清亮液體。那么診斷明確后，家長往往都迫切想知道如何治療，根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗，采用三步走的治療手段：1、如果從影像學(xué)片子看到硬膜下積液較薄、沒有壓迫癥狀時通常并不需要治療;2、對于已產(chǎn)生臨床癥狀的積液，多采用鉆孔引流術(shù)，即在積液腔的最低處行密閉式外引流，在術(shù)后72小時，積液腔明顯縮小時拔除引流管。鉆孔引流后復(fù)發(fā)十分常見，主要是腦組織不能及時膨起、殘留有積液空腔所致。3、對于引流無效者可進行硬膜下-腹腔分流術(shù)，可采用低壓分流管或?qū)⒏骨粋?cè)的傘端剪除以利引流通暢，待硬膜下積液徹底消失半年到一年后，可將分流管手術(shù)予以拔除。

腦積水案何某某，男，72歲，2023.08.01初診?；颊咦允觯航衲?月1日，我因發(fā)燒、幾日不進食物，住進東方醫(yī)院腦2科。當(dāng)時的表現(xiàn)主要有：1、發(fā)燒，但核酸檢測為陰性。2、三天沒進食，渾身無力，起床站立渾身發(fā)抖，走路雙腿發(fā)抖，不但站不住，在床上也坐不住。3、幾天不進食物，一點不餓4、頭暈、懵、脹，有時還頭疼5、東方醫(yī)院確定我“大腦內(nèi)腔積水”，建議我到天壇醫(yī)院住院診治。于是6月8日從東方醫(yī)院出院，與6月8日、6月11日到天壇醫(yī)院門診、專家會診。專家的意見：（1），初步確診為大腦積水。（2），這個病沒有醫(yī)藥可治，只能手術(shù)引流——在頭上打眼吸出積液。6、經(jīng)詢問經(jīng)歷過此病的人，建議我多聽聽相關(guān)人的經(jīng)歷和經(jīng)驗，再下決心。于是又到宣武醫(yī)院請專家會診。（1）專家的意見與天壇醫(yī)院意見一致無有對癥治療的藥品，只能打洞引流。7、這幾天身體狀況：（1）頭很懵脹暈，頭疼——左側(cè)太陽穴和后腦勺脹疼；心慌（2）食欲不佳，不進食一點不餓（3）心里很亂，總想大哭一場（4）渾身無力，洗澡用毛巾操身體都擦不懂；掃地、擦桌子就腰疼的喘不過氣，站一會就站不住，走路不穩(wěn)，渾身顫抖；總想摔跤，（5）整天昏睡，一天24小時能睡20個小時；（6）渾身冒汗，又連續(xù)感冒，打噴嚏，流鼻涕。這幾天天氣奇熱，而我蓋著棉被有時還冷。（7）六七天一次大便，不干，成型；小便頻密，顏色深黃，尿急，有時還沒有“掏出”就已經(jīng)尿出來了，還有小便排不凈，放進去以后又尿進褲子里。（8）晨起嘴像含了黃連一樣苦，吐的吐沫巧克力一樣的顏色。中醫(yī)辨證；經(jīng)絡(luò)不通。立法：益氣活血消腫通經(jīng)處方：生黃芪60丹參30人參20水蛭10土鱉蟲10當(dāng)歸40玄參40金銀花40赤芍15川芎15地龍15火麻仁10天麻10地黃40麥冬30藏紅花1（燉服）西黃丸每日一支分兩次服用結(jié)合果：患者發(fā)來信息：“報告主任，經(jīng)核磁，又請教腦二科醫(yī)生，正如您的估計，鄙人的腦積液消除了。謝謝啦！”提示：本病疑難，患者不愿接受在頭上打眼吸出液體的治療。中醫(yī)審證求因，辨證論治，屬于腦絡(luò)不通，經(jīng)脈阻滯。以法治之。治療三周復(fù)痊愈，中醫(yī)特色所長此案表露無遺。

病例一：某患者在6個月大時頭顱明顯大于同齡兒童，并且偶爾出現(xiàn)溢奶的癥狀，遂去就診，經(jīng)MR掃描顯示存在腦積水，見下【圖1-3】。多數(shù)醫(yī)師因其腦皮層極薄，建議放棄治療或進行腦室腹腔分流術(shù)。后該患者來到我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。手術(shù)后，患者的頭顱生長正常，并且在兩歲時顱縫完全閉合。從幼兒園到目前的高中階段，其學(xué)習(xí)和體育表現(xiàn)都很優(yōu)秀。2019年復(fù)查，見下【圖-4】和2023年復(fù)查顯，見下【圖-5】示，腦室大小穩(wěn)定，腦溝清晰，無水腫，三腦室有所縮小，可視為腦發(fā)育不全性腦積水的成功治療案例。病例二：成年女性的腦積水微創(chuàng)治療該36歲女性患者因頭痛被診斷為梗阻性腦積水，伴有室旁滲出，見下【圖-6】。多數(shù)醫(yī)師建議進行腦室腹腔分流術(shù)，但患者因擔(dān)憂植入異物而選擇來我處接受內(nèi)鏡下三腦室底造瘺手術(shù)。術(shù)后，她的臨床癥狀消失，最近的復(fù)查CT顯示腦室偏大但三腦室縮小，見下【圖-7】。盡管腦室未能完全恢復(fù)到正常水平，患者沒有任何不適，并已成功生育一對子女。腦積水治療后的效果評估標(biāo)準(zhǔn)：1、臨床癥狀消失，并且具有以下形態(tài)學(xué)證據(jù)：腦室恢復(fù)正?！@是最佳結(jié)果。2、腦室明顯縮小但未達正常水平，室旁滲出消失。3、腦室變化不明顯，但室旁滲出消失，無眼底水腫。這兩個病例中，盡管腦室沒有完全恢復(fù)到正常狀態(tài)，但癥狀已經(jīng)消失或得到有效控制，達到了治療目的。因此，我們可以認(rèn)為這些治療是成功的?？傮w來看，三腦室底造瘺術(shù)在這些案例中表現(xiàn)出相當(dāng)高的治療效果。

磁共振腦脊液電影成像是磁共振的一種掃描技術(shù)。普通的T2薄層掃描無法跟腦脊液電影檢查相比。不是說有了核磁就能做電影，前提是3.0以上機器，預(yù)裝了腦脊液電影掃描序列（30萬售價），還得有熟練的操作醫(yī)生進行調(diào)試及后期數(shù)據(jù)分析。目前沈陽市內(nèi)只有兩家醫(yī)院有些檢查能力，其一為陸軍總院（但只對住院患者可開次檢查），其二為仁仁康業(yè)醫(yī)院（只做門診患者）可做。