皮瓣移植

患者在工作中因?yàn)椴僮鞑簧骰蛘弑Ｗo(hù)失靈，被印燙機(jī)或者塑封機(jī)的熱滾筒壓在手上，而造成手指或者手背的三度燒傷，一般可能會(huì)涉及到全層皮膚燙傷甚至皮下組織和肌腱都被累及。需要立即清創(chuàng)后做皮瓣覆蓋。皮瓣設(shè)計(jì)和選擇要根據(jù)病人的實(shí)際情況來(lái)考慮，通常選擇最適合的方式來(lái)修復(fù)。圖中的年輕女性患者被180度的熱擠壓傷手部的食指、中指和環(huán)指，全層皮膚壞死，肌腱暴露。需要立即清創(chuàng)手術(shù)，把壞死組織清除食指和中指有肌腱暴露，立即行皮瓣覆蓋，環(huán)指基底良好適合直接植皮。皮瓣存活后斷蒂，然后分指修薄，恢復(fù)原狀

什么是皮片移植？皮片移植是將全層或斷層皮膚完全從供區(qū)切取下來(lái)，移植到受區(qū)的過(guò)程，所移植的皮膚本身不攜帶血液供應(yīng)，其存活所需營(yíng)養(yǎng)全部從受區(qū)獲得。皮片移植分哪幾類？一、根據(jù)皮片的來(lái)源分類:1.自體皮片移植:是利用患者自身的皮膚修復(fù)其他部位的皮膚缺損，從而部分或完全恢復(fù)受區(qū)外形或功能的移植方法。自體皮膚移植的原則是將隱蔽、非功能部位皮膚組織移植到不能自行愈合創(chuàng)面或重要功能部位。自體皮膚組織相容性好，存活可靠，修復(fù)效果肯定。但自體皮膚移植必定會(huì)造成供區(qū)的損傷，愈合后產(chǎn)生瘢痕，甚至因感染等原因影響愈合。2.同種異體皮片移植:同一物種之間進(jìn)行皮片移植。臨床上大多數(shù)患者沒(méi)有同卵雙生的兄弟姐妹，因此同種異體皮是自體皮源不足時(shí)應(yīng)用最廣泛的創(chuàng)面覆蓋物。由于個(gè)體之間的主要組織相容性復(fù)合物不同，同種異體皮移植后，機(jī)體會(huì)將移植物識(shí)別為異己而產(chǎn)生排斥反應(yīng)，從而使移植皮膚不能長(zhǎng)期存活。3.異種皮片移植:不同物種之間的皮片移植。由于同種移植供體的缺乏，將動(dòng)物作為供體，其皮膚也可充當(dāng)創(chuàng)面的臨時(shí)覆蓋物。盡管異種移植的排斥反應(yīng)較同種移植更為強(qiáng)烈，移植物存活時(shí)間更短，由于其具有來(lái)源廣泛，給予大面積燒傷病人帶來(lái)希望。4.組織培養(yǎng)皮片移植。是將體外培養(yǎng)擴(kuò)增的正常皮膚細(xì)胞，吸附于生物材料上形成復(fù)合物，將細(xì)胞-生物材料復(fù)合物移植于創(chuàng)面，達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面和重建功能的目的。5.皮膚替代物移植。各種途徑制作的皮膚替代品，在無(wú)足夠皮膚來(lái)源的皮膚替代材料。二、根據(jù)皮片成分分類:1.自體皮片移植:皮片移植基本上分為斷層皮片和全厚皮片兩類。包含有皮膚附件的部分結(jié)構(gòu)、血管和淋巴管網(wǎng)、黑色素細(xì)胞、朗罕細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等成分。2.皮膚替代物則不含有黑色素細(xì)胞、朗罕細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血管、毛囊及汗腺等成分。常用于慢性創(chuàng)面和靜脈性潰瘍的治療。三、從自體皮片切取的厚度分類：?1.刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層。是最薄的一種皮片，厚度約0.15-0.25mm。移植容易存活，但存活后易收縮，耐磨性差，適用于非功能部位的大片創(chuàng)面及肉芽組織。2.中厚皮片：包括表皮和真皮的1/2-1/3，約0.3-0.6mm。適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位。3.全厚皮片：包括皮膚的全層，用于小范圍植皮，如面、手掌、足底等。4.真皮下血管網(wǎng)皮片：包括表皮、真皮的全層以及真皮下血管網(wǎng)。適宜用于面頸、手掌、足底等皮膚的移植。斷層皮片和全厚皮片區(qū)別？1.?斷層皮片的厚度薄，包含表皮和部分真皮，分為刃厚皮片、中厚皮片，可修復(fù)大面積的創(chuàng)面，在周圍環(huán)境允許的情況下會(huì)發(fā)生攣縮。薄斷層皮片即使取自有毛的皮膚，移植后也不會(huì)有毛發(fā)生長(zhǎng)，因此頭皮也可成為皮片的供區(qū)，這是薄斷層皮片的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)。斷層皮片的供區(qū)可以二期自行愈合，如果切取的皮片很薄，還可以在同一部位再次取皮。薄斷層皮片在受區(qū)條件不理想的情況下更容易存活。2.全厚皮片包括表皮和全層的真皮組織，移植后不會(huì)發(fā)生變縮。主要用于面部的創(chuàng)面修復(fù)。全厚皮片的供區(qū)不能自行愈合。倘若不能直接縫合時(shí)，需另取皮片或皮瓣覆蓋閉合。因此選擇全厚皮片的供區(qū)時(shí)，需要考慮供區(qū)創(chuàng)面閉合所遺留瘢痕的影響。全厚皮片移植要求受區(qū)的條件良好。全厚皮片移植的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在皮片的色澤、紋理及毛發(fā)生長(zhǎng)方面供受區(qū)接近。供區(qū)的毛發(fā)能隨全厚皮片同時(shí)移植到受區(qū)，這在諸如頭發(fā)移植或眉毛重建時(shí)肯定是一種優(yōu)勢(shì)，而當(dāng)移植有毛區(qū)域的皮膚到無(wú)毛區(qū)時(shí)，這就成了缺點(diǎn)，在（多毛的）男性尤其如此。皮片成活的過(guò)程？1.血漿吸收階段:皮片移植后最初48小時(shí)內(nèi)，皮片與受區(qū)間迅速形成纖維蛋白網(wǎng)并藉此將皮片固定，皮片通過(guò)纖維蛋白網(wǎng)的形成黏附于受區(qū)并通過(guò)所謂漿液循環(huán)或漿液滲透來(lái)獲取營(yíng)養(yǎng)。2.吻合階段和新生血管形成階段:通常同時(shí)開(kāi)始，即從術(shù)后第2~3天，一直持續(xù)10天，皮片內(nèi)的真皮血管叢與受植床的血管開(kāi)始吻合，新的微血管叢從受植床（創(chuàng)面）長(zhǎng)入皮片，為已吻合的原生血管增加血供與營(yíng)養(yǎng)。3.淋巴、神經(jīng)修復(fù):手術(shù)后第4或第5天，淋巴循環(huán)也已經(jīng)建立。皮片存活過(guò)程也是一種傷口愈合的過(guò)程。一些患者植皮區(qū)有麻木感，皮片的感覺(jué)在術(shù)后3個(gè)月時(shí)開(kāi)始恢復(fù)，恢復(fù)的程度要在術(shù)后一年半或兩年時(shí)才能達(dá)到最佳，個(gè)別不能完全恢復(fù)。影響皮片成活的因素？1.患者的代謝狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況會(huì)對(duì)植皮的結(jié)果產(chǎn)生影響：糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒或吸煙可影響皮片下方血液與營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。2.遺傳性或獲得性出血性疾病、高血壓控制不佳或接受抗凝藥治療的患者可能因?yàn)檠[或出血風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致皮片移植失敗。3.系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性免疫抑制藥物會(huì)影響皮片存活。4.感染：一期進(jìn)行植皮感染的發(fā)生率較低，但延期植皮存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中清創(chuàng)后大量的沖洗來(lái)清除創(chuàng)面上的細(xì)菌。5.受區(qū)和所移植皮片的血管化程度對(duì)皮片的成活是至關(guān)重要的。取自頭面部的皮片比取自身體其他部位的皮片含有更多的血管網(wǎng)，因此是最容易成活的。6.橋接現(xiàn)象:移植物處在密質(zhì)骨、軟骨和肌腱表面等血供不良的受區(qū)上的部分，或者因下方的凝血塊而與基底部分離的部分，假如面積足夠小，也可以存活。其得以存話的血液供應(yīng)來(lái)自移植物其他血供良好的部分，此現(xiàn)象稱為橋接現(xiàn)象。7.受區(qū)創(chuàng)面良好的止血可以避免血腫或血清腫形成，使皮片與受區(qū)創(chuàng)面密切接觸。如果有血腫或血清腫形成，可以在術(shù)后48小時(shí)嘗試清除。8.關(guān)節(jié)部位植皮后制動(dòng)不佳：關(guān)節(jié)部位制動(dòng)不徹底，患者主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，可導(dǎo)致皮片移位與創(chuàng)基分離，皮下出血，影響皮片移植成活。處理措施可采用植皮區(qū)打包固定，包扎敷料外石膏或可塑夾板固定。

治療前頭皮瘢痕60年，破潰不愈5月余，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院活檢示鱗癌，瘢痕破潰兒子才知道母親頭皮瘢痕，患者60年來(lái)承受著巨大的心理負(fù)擔(dān)，需要治療了才肯告訴家里人。治療中老年女性由于大腿脂肪較厚，采用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)頭皮缺損，供區(qū)損傷小，不影響功能。但是受區(qū)顳淺靜脈管壁非常薄，對(duì)血管吻合提出很高的要求。治療后治療后3天皮瓣存活良好，二期植發(fā)或擴(kuò)張器置入，擴(kuò)張頭皮替換皮瓣。

下肢是人體負(fù)重和行走的關(guān)鍵部位。交通事故外傷、腫瘤切除和慢性感染是下肢創(chuàng)面的常見(jiàn)原因。深度創(chuàng)面導(dǎo)致骨、肌腱、關(guān)節(jié)腔和神經(jīng)血管暴露，或者內(nèi)固定鋼板外露，需要盡快修復(fù)，否則可能發(fā)生骨壞死、骨髓炎、關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染等，嚴(yán)重?fù)p害下肢功能甚至需要截肢。皮瓣是修復(fù)下肢創(chuàng)面的常用方法，能取得良好的遠(yuǎn)期效果。選擇合適的皮瓣修復(fù)下肢不同位置、不同面積、不同程度的缺損創(chuàng)面，是獲得手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們應(yīng)用各種皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，為許多下肢毀損傷患者保留了肢體，避免了截肢殘廢的不良后果。我們的目標(biāo)是讓下肢傷而不殘，讓患者可以繼續(xù)周游世界！

供皮區(qū)如術(shù)后沒(méi)有感染跡象，一般2周后可以一期愈合，但是具體的愈合時(shí)間需要根據(jù)取皮處皮片厚度、面積、個(gè)體體質(zhì)等因素才能決定的。植皮供皮區(qū)的愈合特點(diǎn)一般會(huì)出現(xiàn)皮膚組織從四周向中間生長(zhǎng)，伴隨逐漸結(jié)痂的特點(diǎn)?？祻?fù)期間要多注重創(chuàng)傷處的消毒護(hù)理，防止傷口感染的發(fā)生。在下肢的供皮區(qū)未完全愈合前，應(yīng)避免下地活動(dòng)，防止局部腫脹、出血、損傷，導(dǎo)致愈合時(shí)間延長(zhǎng)。

很多人認(rèn)為：所謂植皮，就是把一塊皮膚切下來(lái)，然后縫合到另外一個(gè)部位去。其實(shí)，很多情況下，我們只需要把皮膚最外面的一層削下來(lái)，切成小塊，移植到另一處即可。取皮的地方還是可以長(zhǎng)好的，基本不影響外觀和功能，這就是“郵票皮移植術(shù)”。這種植皮方式適用于污染較重的感染傷口。郵票皮之間縱橫交錯(cuò)的間隙，可以引流創(chuàng)面上的分泌物。如果其中一片皮因?yàn)楦腥緵](méi)有成活，也不會(huì)影響周圍的皮片。感謝一代又一代燒傷前輩們的摸索與試錯(cuò)，讓我們這一代的燒傷科醫(yī)生可以在半小時(shí)內(nèi)就完成這個(gè)手術(shù)所需的十幾個(gè)步驟以及30多個(gè)細(xì)節(jié)。我會(huì)在后續(xù)的文章里詳細(xì)描述這類手術(shù)的注意事項(xiàng)，有興趣的朋友們可以關(guān)注一下。