脾功能亢進

臨床中會接診到一部分門脈高壓癥患者，沒有嘔血、黑便病史，沒有嚴重的食道胃底靜脈曲張；或者有過嘔血、黑便病史，但是經(jīng)過多次內(nèi)鏡治療后食道胃底靜脈曲張明顯緩解或者消失。食道胃底靜脈曲張導致的出血風險小，對于患者的生活質(zhì)量或者生命安全不構成影響。但是患者卻有顯著增大的脾臟，嚴重的脾功能亢進導致的白細胞、血小板顯著降低。由于腹腔中有巨大的脾臟，脾臟從左側(cè)腹腔過中線延伸到右側(cè)腹腔，患者自覺腹脹，自己能觸及腹腔中的巨大脾臟。每次檢查化驗，白細胞、血小板會特別低，而且隨時間的推移越來越低，有些患者白細胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白細胞顯著降低，可以出現(xiàn)免疫功能減退，普通的感冒也能演化成為重癥肺炎。由于血小板顯著降低，患者凝血功能會明顯受到影響，容易牙齦出血，身體皮膚黏膜出現(xiàn)瘀血瘀斑。脾大脾亢特別嚴重的患者還能夠合并膽紅素增高……這類患者雖然沒有食道胃底曲張靜脈破裂出血導致的嘔血、黑便問題，但是顯著增大的脾大和脾功能亢進已經(jīng)影響到患者的生活質(zhì)量及身體機能。有這類情況的患者，體會特別深。肚子里面有個大大的脾臟，壓著胃腸等臟器，吃點東西就飽。自己都能摸著大大脾臟，擔心碰著磕著給整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙齦出血、身體瘀血瘀斑，每次化驗白細胞、血小板越來越低，凝血功能越來越差，膽紅素越來越高……除了身體不舒服，就是極度的揪心。針對這部分患者，平常的升白升血小板的藥物治療，一般沒有什么明顯且持續(xù)的療效，用藥后白細胞、血小板會短暫性的增高，過段時間又會降低。脾栓塞治療也是短暫的能夠?qū)准毎⒀“迳?，但是時間久了，白細胞、血小板又會降低。而且有可能會導致脾臟壞死后的廣泛腹腔粘連、脾膿腫等可能。這類患者，目前沒有引起醫(yī)生們的足夠重視，大部分患者就診消化內(nèi)科的時候基本都是開點藥，或者被告知沒什么特別有效的辦法。所以很多患者就是這么拖著，脾越來越大，脾亢越來越重……最后拖得指標越來越差，什么治療也做不了…近年來，隨外科技術水平的不斷提升，針對門脈高壓癥患者形成的脾大脾亢，對于門脈高壓癥外科來說，不是特別棘手的問題。通過脾臟部分切除術，切除患者大部分脾臟，保留脾臟很小的一部分及其血管，就能夠很好的解決脾大脾亢的問題。手術效果立竿見影，術后不到一周，患者白細胞、血小板就能夠恢復正常，而且療效持久，能夠長久維持。由于大部分脾臟被切除，對于巨脾導致的腹腔壓迫癥狀，術后立馬消失?；謴秃弥?，患者由于腹腔沒有巨脾，而是一個相對正常大小的脾臟，所以患者術后自我感覺上異常輕松。從日常的活動，到適當?shù)腻憻?，再到相對劇烈一點的運動，患者自己都能覺察到身體的變化。脾臟部分切除，由于保留了部分脾臟的血管，使得門靜脈系統(tǒng)有來自剩余脾臟的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率也大大降低，解除了很多患者擔心門靜脈系統(tǒng)血栓形成的后顧之憂。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾臟顯著增大，脾功能亢進重，白細胞、血小板顯著降低。術后不到一周白細胞、血小板恢復正常。術后腹腔巨脾的壓迫感和沉重感立馬消失。由于門脈高壓癥特殊的病理生理狀態(tài)，針對門脈高壓癥患者的脾部分切除術，如果沒有門脈高壓癥外科相關的技術手段及臨床經(jīng)驗，做這類手術風險較大，術中術后出血風險也高。所以能夠開展脾部分切除的醫(yī)療單位不多。很多門脈高壓癥患者各地就診的時候可能就沒聽過脾部分切除術。但是我相信，隨著醫(yī)療科普的不斷普及，這類患者會越來越多知道這項技術，也能夠受惠于這項技術。

【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細胞減少、骨髓造血細胞相應增生；脾切除后血象可基本恢復正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結核病l??亞急性感染性心內(nèi)膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風濕性關節(jié)炎l??結節(jié)病l??單核-吞噬細胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門靜脈高壓l??肝內(nèi)阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾病：l??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質(zhì)貯積?。焊曛x病、尼曼-皮克?。?）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產(chǎn)生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異?；蛩ダ系难毎⒓毦约巴庠葱灶w粒物質(zhì)；3.???????掐除紅細胞內(nèi)異常的包涵體，而并不完全破壞紅細胞4.???????滯留貯存血細胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關，當脾大時，血漿容量也增加7.???????可能產(chǎn)生某種分泌因子，對骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現(xiàn)】脾功能亢進大多為繼發(fā)性，以脾大、血細胞減少和骨髓增生為主要臨床表現(xiàn)。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現(xiàn)。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數(shù)患者雖白細胞或血小板數(shù)量減少，而感染或出血的表現(xiàn)并不嚴重【實驗室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細胞的減少程度也不一致，一般早期以白細胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細胞減少。正細胞正色素性l?白細胞減少則以中性粒細胞減少為主，淋巴細胞相對增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應系列細胞的成熟障礙，如粒細胞系列可見分葉核細胞減少，產(chǎn)血小板型巨核細胞減少。可能因外周血細胞大量破壞，使相應系列的成熟細胞釋放過多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進行切脾（存在反復感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術的適應證（1）???脾大明顯，造成嚴重壓迫癥狀。（2）???門脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細胞極度減少并伴有反復感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進者。4.???????脾栓塞術（1）?????????不能耐受脾切除術者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。系由脾切除后血小板計數(shù)急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應嚴格掌握手術適應證。（3）???原發(fā)病的惡化。

脾功能亢進在青少年患者中并不常見，但可繼發(fā)于很多先天性疾病（如球形紅細胞癥，紅細胞貧血等），感染性疾病以及門脈高壓。脾抗會造成三系減少（紅細胞、白細胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）隨時都有出血的風險。目前針對增大的脾臟，常用的方法有脾切和部分脾栓塞術（PSE），其中PSE手術風險低，適當保留了脾臟功能，逐漸替代脾切除術。但目前PSE也會造成一定比例的嚴重術后并發(fā)癥，如脾栓塞術后綜合癥，間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。有報道顯示間歇性部分栓塞可降低手術風險及術后并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種微創(chuàng)技術，PSE已被用于脾功能亢進30余年，其療效得到多數(shù)學者的肯定，與常規(guī)開刀手術對比，操作時間短，無需輸血等。

【脾腫大判定標準】脾臟長徑＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾臟長徑×脾臟厚度×0.8≥38厘米2。關于輕度脾腫大，如脾臟厚度輕度增厚等，若血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能正常，未發(fā)現(xiàn)其他有關疾病的征象，可認定為單純性輕度脾腫大，可作合格結論。

女性患者，肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進，血常規(guī)提示白細胞、血小板減少，近一年反復鼻出血，來我科行部分脾動脈栓塞，術后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進是由多種疾病引起的、可導致一種或多種血細胞減少，產(chǎn)生嚴重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術。但由于脾切除術往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應用受到一定的限制。隨著介入放射學的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術（PSE）為代替療法。

兒童脾功能亢進的微創(chuàng)介入治療脾功能亢進綜合征是以脾臟腫大、一種或多種外周血細胞減少為特征的臨床癥候群。脾動脈栓塞術可應用于治療各種原因所致的脾功能亢進，如各種原因所致的門靜脈高壓，地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血性貧血、脾臟腫瘤等。脾臟在人體免疫應答中起著重要的作用，對于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的兒童和青少年來說，脾臟切除除了手術切口遺留瘢痕，還將破壞其抵御莢膜微生物的能力，如肺炎球菌、腦膜炎球菌和嗜血流感桿菌，易于罹患脾切除術后兇險感染綜合征。為了保留脾臟免疫和過濾功能，在兒童脾功能亢進的治療中脾動脈栓塞術逐漸成為一種安全有效的替代脾臟手術切除的治療方法。脾動脈栓塞術是通過股動脈插管，把導管放至脾動脈開口，然后用栓塞材料把一部分脾臟血管堵住，就可以使一部分脾臟缺血壞死而解決脾功能亢進這個問題，同時，保留了部分脾臟的功能。因為脾臟動脈栓塞回流血量減少，從而緩解了門靜脈高壓，降低了嘔血及鼻出血的風險。關鍵的是，這也是一種比較簡單的微創(chuàng)治療，術后恢復迅速，不留疤痕。

脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機能：1吞噬破壞衰老的血細胞；2儲存血液；3血液濾過；4具有免疫功能。脾功能亢進是由多種疾病引起的、可導致一種或多種血細胞減少，并產(chǎn)生嚴重后果的一種疾病。最常見的是白細胞和血小板數(shù)量減少，有的同時還有紅細胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術。但由于脾切除術往往伴有機體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應用受到一定的限制。隨著介入放射學的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動脈栓塞術（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動脈栓塞術已成為脾功能亢進首選的治療方法，主要通過栓塞部分脾動脈分支，使之缺血梗死、機化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動脈部分栓塞可以改善脾功能亢進，短期內(nèi)可有效升高白細胞及血小板，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對于肝硬化引起的脾功能亢進，還可以進一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動脈栓塞術是經(jīng)皮膚穿刺股動脈后，插入一根很細的導管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導管插入到脾動脈后，經(jīng)導管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動脈，使相應部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復快，可重復治療等優(yōu)勢，大部分患者術后第二天即可下床活動。部分性脾動脈栓塞術所起的作用包括以下幾個方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細胞、血小板和紅細胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門靜脈壓力；5在一定程度上預防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動脈栓塞可使白細胞、血小板升高，避免治療期間血細胞進一步降低。部分性脾動脈栓塞術相關的一些問題：１.術后反應，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應程度和時間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對癥治療；２.脾臟巨大時，一次栓塞術后反應較嚴重，需要分成二次或多次栓塞。術前準備1.器材準備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機，高壓注射器，脾動脈造影導管導絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時原時間、血象及脾臟腫大程度。3.術前30min預防性應用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運動及反應性胸膜炎有關。經(jīng)抗生素和對癥治療可以恢復。3.脾膿腫為細菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴有關?？刂扑ㄈ秶栏竦臒o菌操作及圍手術期預防性抗生素的應用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當有囊腫或膿腫形成時，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學聲及第八版《外科學》，內(nèi)容有刪減，侵刪！

本文是我根據(jù)在山東濟南 中國抗癌協(xié)會腫瘤消融治療專業(yè)委員會2021年年會、 第五屆中國腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導言：脾亢消融開展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結果大部分都放棄了，一直開展脾消融的醫(yī)院并不多，因為很多醫(yī)院可能并沒有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對很多醫(yī)生來說還是比較神秘的手術，本幻燈詳細介紹我們開展脾消融的歷程和一點心得體會，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會的邀請，我是來自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報一下脾消融相關的內(nèi)容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動脈栓塞，2005年的時候，我已經(jīng)做過肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當時就想開展脾亢的消融治療。當時向科主任申請，我們老主任當時就問我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢呢？我答不出來就沒有開展。06年，協(xié)和的周國鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點良性病變呢？我當時做過肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因為看脾亢患者脾動脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當時我查閱文獻，知道劉全達博士在02年就開始做脾消融，他們團隊也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請開展脾消融。主任說：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風險，你等張彥舫主任回來和他商量后再決定吧。當時張主任去德國學習血管介入治療技術，07年張主任回國，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報了醫(yī)院的新技術，可惜的是因為種種原因，有的患者病情太重，擔心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺得沒有做的必要，結果脾消融還是一直沒有開展起來。一直到了2008年，有個湖南的患者專門找我做肝癌的消融，這個患者同時有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬升到9萬多左右，這是我做的第一例脾消融，通過這個案例我知道脾消融是確實有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進行脾消融糾正脾亢，這個患者肝癌緊貼著膽囊，我們對肝癌進行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進行長時間的消融，復查時候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術后患者血小板也明顯上升了。這個患者也是用集束射頻針進行長時間的消融，術后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過十幾個案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因為消融的范圍還是比較小。于是我們總結了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來竇主任和我說，雜志主編程教授說沒找到合適的審稿人，因為那個時候可能放射介入領域還沒有多少專家開展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個叫做彈簧理論，其實也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開展近20年來開展的醫(yī)院寥寥無幾？并沒有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開的過程中，稍有不慎可能會誤傷脾外器官，風險比較大，很多是開腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動脈栓塞比較費用貴，和脾切除比較時間長，過程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說的僅僅是表面的缺點，如果僅有上面的缺點，脾消融還是會被廣泛接受的，其實脾消融致命的缺點是：消融后會出現(xiàn)短期內(nèi)血小板急劇下降的情況，如果消融時間不足，消融范圍不夠則無法取得理想的效果。長時間消融則極可能術后短期內(nèi)發(fā)生嚴重凝血功能障礙，甚至DIC導致患者死亡。其實有的醫(yī)院一開展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴重并發(fā)癥。那么脾消融是否應該淘汰？有沒有改進的機會？？？為了破解脾消融的困境，我們對脾消融進行了一系列的改進，首先是用22G細針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開時候誤傷脾外結構，大大減少穿刺引起的嚴重并發(fā)癥。同時我們采取CT下引導穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術，手術全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時溝通，大大提高手術的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關鍵的問題，如何才能做到真正有效？如果沒有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們在2008年就提出了兩個很關鍵的觀點：第一是脾門部消融，第二是先脾動脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個兩個技術，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個理念，我們申報了深圳的課題。2008年8月我們申報了深圳的科研項目，提出脾動脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結題，后來我也通過這個課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動脈主干栓塞的觀點，也做了不少案例，但是由于沒有認真設計，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒有發(fā)表相關的文章，第一篇脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠離脾門部，認為那樣才能保證安全，但是遠離脾門部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒有太大的意義了。脾門部消融究竟行不行？大家看這個脾門部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個是脾門部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門部，然后消融另外兩個位點。術后復查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說沒有效果，我一看消融范圍非常小，有時候甚至只有一個類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個患者肝癌我們通過碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因為腦出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時間內(nèi)獲得足夠的消融范圍，從而避免術后嚴重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個患者是巨脾脾亢，之前對脾消融有顧慮，不愿意治療，后來出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅決要求治療脾亢，我們先做脾動脈主干栓塞，減少脾動脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進行大功率的消融，術中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯改善。正是因為我們08年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個風險，所有我們開展脾消融十幾年來一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒有發(fā)生很嚴重的并發(fā)癥。我記得2000年的時候我向仁濟翟博教授匯報我們做脾消融的體會，當時很多醫(yī)生其實還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對這個手術也很有興趣并邀請我到上海講脾消融，當時我覺得劉全達教授比我更加有經(jīng)驗，后來推薦劉全達博士講脾消融，我講了自己更加擅長的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過十幾年的積累，其實現(xiàn)在我可以回答當年主任問我的問題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢？脾栓塞確實是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術后反應比較大，疼痛比較嚴重，而脾消融對脾包膜影響很小，術后患者反應輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術后是凝固性壞死，術后液化膿腫的機會很小，所以術后也不需要很多高級的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會發(fā)生殘脾實變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個是消化科的患者同時有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴重性，我們就積極治療。首先做了脾動脈主干的栓塞，減少脾動脈的血流。這個是2011年左右，我們已經(jīng)開始做微波消融，這個是用微波雙針同時消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術后可見脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術后血小板上升到6萬左右 ，算是擺脫了危險，我們又對肝癌進行治療，肝動脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無再發(fā)消化道出血。這個患者也是肝癌并脾亢行脾動脈主干栓塞治療，早年我們沒有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動脈主干或者一級分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點大功率的消融。術后可見脾臟大片壞死。這個患者肝硬化脾亢嚴重，但是脾不大，我們一樣做了脾動脈主干栓塞加脾消融，術后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個患者沒有做脾門部消融，術后復查消融范圍稍微小一點，但是效果也還不錯。脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會覺得肯定是治療脾亢，其實我早就不是這個想法了，其實治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動脈盜血，可惜的是一直以來大家對于脾動脈盜血認識不夠，也可能是覺得知道了也沒有什么辦法解決有關，但是和患者說治療脾動脈盜血，患者很難理解，我們說治療脾亢患者就能接受。大家看這個案例，脾動脈非常粗大，肝動脈細小，最后導致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預的治療靶點，脾動脈盜血甚至會影響肝癌的診斷，導致肝癌的漏診，因為肝動脈細小，很多時候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會表現(xiàn)出快進快出的表現(xiàn)，而是到了門脈期才逐漸緩慢強化。其實治療脾動脈盜血也很簡單，我們只有阻斷脾動脈的血流，我們在脾動脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動脈血流就可以減輕脾動脈盜血，而且更加重要的是可以降低門脈壓力，減少消化道出血的風險，大家看這兩個患者做了脾動脈主干栓塞后肝動脈就明顯增粗了。我十幾年來做了脾動脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對存在脾功能亢進的、脾動脈盜血的和門脈高壓的患者都會建議患者積極做脾動脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達博士的幻燈大家可以看到脾動脈主干栓塞后肝動脈明顯增粗，下面這個案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認識到很多肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，我們對乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內(nèi)鏡下套扎治療，并及時聯(lián)合脾動脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結一下：脾動脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認識的深入，這個方法會讓更多的患者獲益，但是我們必須承認脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過程中會有脾亢的復發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴重酒精性肝硬化、肝功能C級和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無法取得滿意的效果，這是因為這個彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來，壓得太狠可能就會徹底塌掉而無法恢復。不過我目前的案例肝功能A和B級的患者大部分效果是比較滿意的。這個課題還有很多值得探討的問題，今天時間關系匯報到此結束。謝謝大家！