妊高癥

作者：文燕青、陳真、漆洪波 1 妊娠期高血壓定義 ※ 如果收縮壓≥170mmHg 伴或不伴舒張壓≥ 110mmHg 屬于緊急醫(yī)療情況，需要緊急治療。 ※ 血壓測(cè)定至少2次，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上。 2 診斷 2.1?孕前或妊娠20周前的高血壓 2.2 妊娠20周后新發(fā)的高血壓 2.3 子癇前期 2.3.1 子癇前期高危因素：子癇前期病史、青少年懷孕（10-19歲）、SLE、慢性高血壓、輔助生殖技術(shù)（供卵、供精）、孕前糖尿病、子癇前期家族史、多胞胎、肥胖（孕前BMI≥30Kg/m2)、抗磷脂綜合征（APS）、初產(chǎn)婦、孕前腎臟疾病、母體先天性心臟缺陷、母體焦慮或抑郁、懷孕間隔超過(guò)10年、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎兒染色體非整倍體/單倍體。 2.3.2 診斷子癇前期需滿(mǎn)足以下兩個(gè)條件： 1）妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，兩次或多次血壓升高； 2）母體和/或胎兒一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)受累。 2.3.3 預(yù)防措施 雖然沒(méi)有一種單一的治療方法可以可靠地預(yù)防子癇前期”，但一些干預(yù)措施已被證明可以降低特定人群的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估高危因素，積極干預(yù)，包括抗血小板藥物治療。 1）阿司匹林：減少子癇前期的發(fā)病率（18%),減少小于胎齡兒發(fā)生率，減少早產(chǎn)率（9%），減少?lài)谒劳雎剩?4%）。劑量推薦：100-150mg/d, 建議晚上口服，孕16周前使用，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)情況建議36周停藥。不良反應(yīng)：輕度增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。 2）肝素：沒(méi)有沒(méi)有足夠的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用于預(yù)防子癇前期（特殊病例除外：如APS） 3）鈣劑 ：推存1.000-1.2g/d 4）沒(méi)有證據(jù)支持的治療方法：補(bǔ)充鎂、鋅，臥床休息、限鹽、抗氧化劑。 3 治療 3.1 輕中度高血壓 孕期管理目標(biāo)：控制血壓、早期發(fā)現(xiàn)子癇前期、延緩病情發(fā)展為更嚴(yán)重的疾病和優(yōu)化孕婦和嬰兒的結(jié)局。治療妊娠期高血壓可減少重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其它不良結(jié)局的影響不清楚。若血壓驟降可能減少胎盤(pán)灌注，可能危及母兒安全。 【考慮降壓】 ※ 持續(xù)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg ※ 有子癇前期的相關(guān)癥狀和體征 【推薦降壓】 ※血壓≥160/110mmHg 【建議的目標(biāo)血壓】 ※ 收縮壓110-140mmHg，舒張壓85mmHg ※ 目前沒(méi)有明確的證據(jù)表明妊娠期輕度至中度高血壓的最佳目標(biāo)血壓值，如有合并癥，較低的血壓目標(biāo)可能是適當(dāng)?shù)摹?【降壓藥物】 3.2 重度高血壓 是一種醫(yī)療緊急情況，需要立即評(píng)估和及時(shí)治療。孕婦可能沒(méi)有癥狀，因此會(huì)延誤治療。沒(méi)有推薦的控制血壓的藥物，起始治療選擇一種降壓藥物。難治性高血壓需要重復(fù)用藥，建議口服長(zhǎng)效降壓藥物以獲得更持久的降壓效果。 【降壓目標(biāo)】 ※ 收縮壓130-150mmHg，舒張壓80-90mmHg ※ 以逐漸和持續(xù)降低血壓，減少胎兒窘迫 【降壓注意事項(xiàng)】 ※ 嚴(yán)格控制血壓 ※ 15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓直至血壓正常，然后至少4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 ※ 對(duì)母體、胎兒進(jìn)行全面的評(píng)估 ※ 建議持續(xù)胎心監(jiān)測(cè) ※ 不常規(guī)推薦使用硫酸鎂、尼莫地平，氯丙嗪 3.3 子癇前期 子癇前期的發(fā)病、嚴(yán)重程度及進(jìn)展是不可預(yù)測(cè)的。分娩是最終的治療方法，在分娩后，所有子癇前期的癥狀都會(huì)消失，一般需要幾天的時(shí)間（出生后3至6天血壓可能達(dá)到峰值），但也可能需要3個(gè)月的時(shí)間。在出生后的頭幾天，肝酶升高和血小板減少癥在改善之前通常會(huì)惡化。 3.3.1 子癇前期是妊娠期或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.3.2 液體管理：大量靜脈輸入液體可能導(dǎo)致肺水腫，因此建議僅在麻醉、立即分娩或懷疑尿量不足的少尿患者前考慮額外輸液。在產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)，少尿(在該人群中定義為每4小時(shí)少于80 mL或每24小時(shí)少于500 mL)是常見(jiàn)的生理現(xiàn)象，除非血清-血漿肌酐升高，否則不需要補(bǔ)液治療。如果沒(méi)有明顯的體液缺乏，如果沒(méi)有其他并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血等)，限制產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)靜脈輸入晶體液1500毫升。 3.3.3 通常不建議使用利尿劑，除非出現(xiàn)體液過(guò)載或肺水腫。 3.3.4 硫酸鎂 ※ 硫酸鎂是預(yù)防和治療子癇的首選抗驚厥藥物。 ※ 如果子癇前期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后24小時(shí)建議使用硫酸鎂。 4 HELLP綜合征 HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特征。 【治療】 ※ 多學(xué)科合作（產(chǎn)科、麻醉科、血液科等） ※ 如果孕周大于34周和/或病情惡化，計(jì)劃終止妊娠 ※ 使用硫酸鎂 ※ 輸血小板：因血小板少可能導(dǎo)致手術(shù)、分娩有風(fēng)險(xiǎn)或因血小板少可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血 5 子癇 沒(méi)有可靠的臨床標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)子癇。在子癇發(fā)作前可能沒(méi)有高血壓和蛋白尿。子癇發(fā)作可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，通常發(fā)生在出生后24小時(shí)內(nèi)。 子癇前驅(qū)癥狀，滿(mǎn)足以下兩點(diǎn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛；視覺(jué)障礙；意識(shí)改變；反射亢進(jìn)。 【治療】 ※ 硫酸鎂是預(yù)防和治療子癇的首選藥物 ※ 如果開(kāi)始硫酸鎂輸注時(shí)子癇持續(xù)或延長(zhǎng)，或硫酸鎂給藥時(shí)再次發(fā)作，給予：安定5-10毫克，靜脈注射，每分鐘2-5毫克(最大劑量為10毫克)/咪達(dá)唑侖5-10毫克，靜推大于2-5分鐘或IM ※ 不要使用苯妥英鈉預(yù)防或治療子癇，除非硫酸有禁忌或者治療無(wú)效 ※ 目標(biāo)血壓＜160/100mmHg 抽搐結(jié)束后，終止妊娠。如果孕周小于34周，衡量待產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)后，決定分娩時(shí)機(jī)。 6 分娩時(shí)機(jī) 7 產(chǎn)后 高血壓、蛋白尿、子癇前期等不良情況可能在產(chǎn)后首次出現(xiàn)。 7.1 監(jiān)測(cè)血壓 ※ 目標(biāo)血壓：收縮壓≤140mmHg，舒張壓 ≤90mmHg ※ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（每4小時(shí)或更頻繁）血壓、氧飽和度、脈搏、呼吸頻率直到血壓穩(wěn)定、排尿正常、血液檢測(cè)正?；蚋纳?※ 每次測(cè)量血壓時(shí)詢(xún)問(wèn)女性劇烈頭痛和上腹部疼痛的情況 7.2 血栓的預(yù)防 7.3 繼續(xù)降壓治療 7.4 母乳：可母乳的藥物：硝苯地平、依那普利、卡托普利、美托洛爾、拉貝洛爾、阿替洛爾(如果母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒或小于3個(gè)月的嬰兒，可首選其他藥物)。

作者：羅欣、漆洪波 摘要 妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，全球發(fā)病率在2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。 2020年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）發(fā)布了“妊娠期高血壓和子癇前期指南2020版”，本指南主要針對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期疾病，在2019版的基礎(chǔ)上增加了最新的研究進(jìn)展，有少部分改動(dòng)，本文將對(duì)疾病的診斷和臨床管理的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)） 解讀： 對(duì)于子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)并無(wú)變動(dòng)，本部分指南強(qiáng)調(diào)要辯證的看待臨床癥狀，即不能輕視它們包括可能因門(mén)靜脈周?chē)蚓衷钚詨乃馈⒏渭?xì)胞水腫或膽道系統(tǒng)擴(kuò)張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，因?yàn)檫@些體征并不伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常；也不能太過(guò)依賴(lài)，比如頭痛作為嚴(yán)重癥狀的診斷指標(biāo)特異性是有所欠缺的的，需要聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)得到確鑿的診斷。指南還指出了尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù)。24小時(shí)尿蛋白結(jié)果雖然比較準(zhǔn)確，但是獲得結(jié)果的過(guò)程有些漫長(zhǎng)，在這個(gè)過(guò)程中可能病情會(huì)進(jìn)展到異常嚴(yán)重的地步，所以指南建議條件不允許的情況下將使用隨機(jī)尿蛋白來(lái)評(píng)估蛋白尿，鑒于隨機(jī)尿蛋白假陽(yáng)性率過(guò)高，指南建議將隨機(jī)尿蛋白大于++作為隨機(jī)尿蛋白陽(yáng)性的有效評(píng)估。 另外，指南指出子癇前期的診斷應(yīng)當(dāng)在20周以后，如果在20周以前發(fā)現(xiàn)類(lèi)似癥狀更應(yīng)該考慮子癇前期的替代診斷，如血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、葡萄胎妊娠、腎病或自身免疫性疾病等。指南還闡述了子癇前期診斷中肝酶升高的一個(gè)小細(xì)節(jié)，子癇前期診斷初期肝酶的升高特征應(yīng)該是AST升高幅度大于ALT，如果這個(gè)趨勢(shì)反過(guò)來(lái)，那么應(yīng)該排除肝實(shí)質(zhì)病變的可能才能診斷為子癇前期。 2. 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測(cè)量至少間隔4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。重度高血壓定義為收縮壓和/或舒張壓≥160/110mmHg，為便于降壓藥物的及時(shí)應(yīng)用，間隔時(shí)間僅需數(shù)分鐘而非4小時(shí)。 解讀： 本部分指南強(qiáng)調(diào)要重視妊娠期高血壓，原因有三，一妊娠期高血壓與不伴嚴(yán)重特征的子癇前期治療方案相同；二有研究指出約半數(shù)的妊娠期高血壓會(huì)進(jìn)展為子癇前期，三即便是蛋白尿陰性的情況下，重度妊高依舊需要視為伴有嚴(yán)重特征的子癇前期進(jìn)行管理。 另外指南還指出妊高進(jìn)展為子癇前期的特征：在高血壓孕婦中，有蛋白尿癥狀的婦女進(jìn)展為重度高血壓的頻率更高，早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡率更高；而沒(méi)有蛋白尿的女性發(fā)生血小板減少或肝功能障礙的頻率更高。這可能有助于臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注，并及時(shí)調(diào)整臨床管理的方案，防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 二、預(yù)防 具有超過(guò)一項(xiàng)高危因素或超過(guò)2項(xiàng)中危因素的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開(kāi)始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩（證據(jù)等級(jí)：A）。 解讀： 關(guān)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，指南指出目前研究不足以證明證明維生素C和E 、魚(yú)油、大蒜補(bǔ)充劑、維生素D 、葉酸或鈉限制對(duì)于降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的有效性，而藥物預(yù)防中的二級(jí)雙胍以及西地那非，也因?yàn)橛行R床證據(jù)的缺乏而被指南否定了其對(duì)子癇前期的預(yù)防價(jià)值。 但是本部分指南花費(fèi)了大篇幅，援引了諸多研究來(lái)支持孕早期小劑量阿司匹林對(duì)子癇前期的預(yù)防作用，并將背景部分患子癇前期的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分為了高中低三檔，對(duì)小劑量阿司匹林的應(yīng)用指征以及應(yīng)用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)作出了明確的建議。 三、圍分娩期處理 1.抽搐的預(yù)防 對(duì)于子癇抽搐最重要的預(yù)防措施就是及時(shí)終止妊娠。硫酸鎂應(yīng)該被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐的預(yù)防和治療(證據(jù)等級(jí)：A)。 1）用法用量 ※ 負(fù)荷劑量與輸注速率 靜脈[靜脈]給藥，20-30分鐘內(nèi)4-6g負(fù)荷劑量，隨后維持1-2g/小時(shí)的劑量 剖宮產(chǎn)：手術(shù)前開(kāi)始，并在手術(shù)期間以及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù) 陰道分娩：輸液應(yīng)在分娩后持續(xù)24小時(shí) 在難以建立靜脈通路的情況下，硫酸鎂可以通過(guò)肌肉注射(IM)給藥，最初10 g作為負(fù)荷劑量(每個(gè)臀部5 g IM)，隨后每4小時(shí)5 g。藥物可以與1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反應(yīng)率也較高。 2）不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) ※ 不良反應(yīng) 當(dāng)血清鎂水平為9毫克/分升(7毫克/分升)時(shí)，膝反射消失，當(dāng)血清鎂水平為12毫克/分升(10毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)呼吸抑制，當(dāng)血清鎂水平為30毫克/分升(25毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停。 ※ 注意事項(xiàng) 對(duì)于輕度腎功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小時(shí)尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的負(fù)荷劑量后應(yīng)維持1 GM/小時(shí)的劑量（大于2GM/小時(shí)的輸注速率會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加） 在腎功能不全的情況下，每4小時(shí)進(jìn)行一次血清鎂水平的測(cè)定。如果血清水平超過(guò)9.6mg/dL，應(yīng)停止輸注，并每隔2小時(shí)測(cè)定一次血清鎂水平。當(dāng)血清水平降至低于8.4mg/dL時(shí)，可以較低的速率重新開(kāi)始輸注。 有即將發(fā)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要?dú)夤懿骞芎途o急糾正，使用10%葡萄糖酸鈣溶液，10毫升靜脈注射，持續(xù)3分鐘，同時(shí)靜脈注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。 解讀： 本部分指南建議硫酸鎂應(yīng)被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的抽搐的預(yù)防和治療，相較于19版指南，本指南僅把嚴(yán)重的妊高納入了預(yù)防的人群，其余部分主要圍繞硫酸鎂的使用展開(kāi)敘述，除了給出了不同使用手段的用法用量以外還著重強(qiáng)調(diào)了硫酸鎂的毒性，提醒廣大臨床醫(yī)師密切關(guān)注硫酸鎂解痙患者的深部腱反射，有助于及時(shí)停止硫酸鎂的使用。另外，由于硫酸鎂主要經(jīng)腎代謝，而伴有嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者腎功一般有異常，故而硫酸鎂的使用應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，并且及時(shí)準(zhǔn)備緩解硫酸鎂中毒。 2.分娩時(shí)間、分娩方式以及麻醉方式的選擇 1）分娩時(shí)間的選擇 分娩時(shí)機(jī)的處理取決于對(duì)患者的評(píng)估以及孕周，需權(quán)衡母親與胎兒的危險(xiǎn)利弊。 對(duì)于妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩時(shí)機(jī)可等待至37 0/7周 (證據(jù)等級(jí)：A)。 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩試機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩(證據(jù)等級(jí)：B)。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過(guò)程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠(證據(jù)等級(jí)：B)。 解讀： 指南本部分對(duì)期待治療以及終止妊娠的抉擇進(jìn)行了詳細(xì)的分析。首先指南強(qiáng)調(diào)終止妊娠和期待治療的選擇取決于初始評(píng)估的結(jié)果，因?yàn)樽影B前期會(huì)導(dǎo)致多種母體并發(fā)癥，期待治療就是以母體的風(fēng)險(xiǎn)換取胎兒出生后的存活率，所以選擇期待治療之前應(yīng)該對(duì)母兒情況進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估。另外，指南也強(qiáng)調(diào)了期待治療的過(guò)程中需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，主要包括對(duì)胎兒生長(zhǎng)情況的監(jiān)測(cè)以及疾病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)，鑒于妊高以及子癇前期進(jìn)展的可能性，臨床醫(yī)師不可忽視患者在期待治療過(guò)程中任何新發(fā)的異常癥狀。本部分最后指南羅列了期待治療的禁忌征，主要是惡化的母兒情況導(dǎo)致期待治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益不匹配，最終不得不終止妊娠。 2）分娩方式的選擇 指南建議妊娠高血壓患者/無(wú)嚴(yán)重特征的子癇前期患者選擇陰道分娩，對(duì)于伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者剖宮產(chǎn)是更可取的。 3）麻醉方式的選擇 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低（低于0.2%），需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療的情況。(證據(jù)等級(jí)：C) 解讀： 對(duì)于分娩方式的選擇，指南認(rèn)為僅伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者需要選擇剖宮產(chǎn)，并且剖宮產(chǎn)對(duì)低體重初生兒沒(méi)有危害。關(guān)于麻醉方式的選擇，指南雖然認(rèn)為腰麻和硬膜外麻醉都可以作為首選，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的產(chǎn)后低血壓發(fā)生概率，可能需要臨床工作者結(jié)合具體情況來(lái)選擇麻醉方式。 3. 降壓藥物的選擇 降壓藥的目的是預(yù)防充血性心力衰竭、心肌缺血、腎功能受損或衰竭、缺血或出血性腦中風(fēng)。對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開(kāi)始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開(kāi)始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。(證據(jù)等級(jí)：B) 解讀： 指南援引一項(xiàng)涵蓋3753名孕婦的系統(tǒng)性回顧分析指出，無(wú)論從有效性還是安全性來(lái)看，肼屈嗪與拉貝洛爾或硝苯地平的作用均無(wú)明顯差異，故三種藥物均可在孕期用于急性重度高血壓。靜脈降壓穩(wěn)定后可改為口服，拉貝洛爾和硝苯地平是常用的口服降壓藥，并詳細(xì)介紹了三種降壓藥物的用法用量以及注意事項(xiàng)。 4.產(chǎn)后高血壓和頭痛 相較阿片類(lèi)藥物，非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無(wú)明顯差異(證據(jù)等級(jí)：A)。 解讀： 本部分指南主要圍繞非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）的應(yīng)用。NSAIDs是產(chǎn)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，其可減少前列腺素所導(dǎo)致的血管收縮和鈉潴留。NSAIDs應(yīng)在產(chǎn)后持續(xù)給予，優(yōu)于阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，但對(duì)于慢性高血壓患者，在服用這類(lèi)藥物的同時(shí)理論上需增加血壓的監(jiān)控和調(diào)整。 四、繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防措施 患有子癇前期疾病史的女性，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且需要一定的措施來(lái)預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。 解讀： 本部分指南肯定了妊娠期高血壓疾病對(duì)遠(yuǎn)期心腦血管疾病的影響，雖然目前研究并沒(méi)有證實(shí)二者的邏輯關(guān)系，但是依舊提出了相關(guān)建議。首先是，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，然后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，改正不良的生活習(xí)慣，并提高患者本身的心血管疾病防范意識(shí)。 五、臨床推薦-小結(jié) ※ 證據(jù)等級(jí): A 具有超過(guò)一項(xiàng)高危因素（子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血壓）或超過(guò)2項(xiàng)中危因素（初產(chǎn)、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等）的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開(kāi)始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩。 對(duì)于達(dá)到或超過(guò)37 0/7周的妊娠期高血壓和無(wú)嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩優(yōu)于繼續(xù)期待治療。 硫酸鎂應(yīng)該用于預(yù)防和治療伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。 相較阿片類(lèi)藥物，非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無(wú)明顯差異。 ※ 證據(jù)等級(jí): B 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過(guò)程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開(kāi)始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開(kāi)始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。 ※ 證據(jù)等級(jí): C 尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下情況者診斷為子癇前期：①血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜100,000x109/L; ②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他腎臟疾??；③肝功能受損：轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤新發(fā)頭痛，普通藥物治療不緩解，排除其它原因或視物模糊。 妊娠期高血壓患者血壓達(dá)到嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)與重度子癇前期的治療方案一致。 對(duì)于無(wú)嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期待治療可延續(xù)至37 0/7周。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)每周一次門(mén)診就診，就診時(shí)應(yīng)復(fù)查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超檢查了解羊水量，每周進(jìn)行1-2次胎心監(jiān)護(hù)，每3-4周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。每周隨訪過(guò)程還需關(guān)注患者的主訴，了解是否出現(xiàn)頭痛、視覺(jué)障礙、上腹痛以及憋氣等癥狀。 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療。

靳瑾教授解答：孕早期和中期出現(xiàn)下肢水腫往往是病理表現(xiàn)，需要去醫(yī)院就診進(jìn)一步明確診斷。孕晚期妊娠后母體全身各個(gè)系統(tǒng)發(fā)生很大變化，如全身血流量，特別是子宮所在的盆腔血液回流量增加，另外增大的妊娠子宮又壓迫盆腔及下腔靜脈血管，影響下肢血液回流致使下肢靜脈壓升高，所以有些孕婦出現(xiàn)下肢水腫，一般休息后可以消退，這是正?，F(xiàn)象。有些孕婦下肢水腫明顯，用手指尖壓迫后會(huì)出現(xiàn)凹陷，甚至皮膚撐得發(fā)亮。必要時(shí)可采取低鹽飲食，睡眠時(shí)側(cè)臥位，下肢可稍墊高，不要長(zhǎng)期站立或坐位，如果水腫明顯，并有向上擴(kuò)展趨勢(shì)時(shí)，需要提高警惕，及時(shí)到醫(yī)院產(chǎn)科檢查，要注意有無(wú)“妊娠高血壓綜合癥 ”。下肢水腫如出現(xiàn)疼痛、行走不能，需進(jìn)一步排除下肢靜脈栓塞可能。

　　準(zhǔn)媽媽們是否注意到，每次產(chǎn)檢時(shí)都要測(cè)血壓？一旦收縮壓≧140mmhg和（或）舒張壓≧90mmhg，醫(yī)生就會(huì)進(jìn)行復(fù)測(cè)，并核對(duì)尿常規(guī)結(jié)果，甚至抽血檢查一些特殊項(xiàng)目。如果血壓異常，或是化驗(yàn)結(jié)果不理想，醫(yī)生就可能要診斷這位準(zhǔn)媽媽患上了“妊娠期高血壓疾病”，并迅速安排上孕婦住院治療。這個(gè)“妊娠期高血壓疾病”究竟是怎么回事？今天讓我們來(lái)聊一聊。 　　妊娠期高血壓疾病簡(jiǎn)稱(chēng)“妊高癥”，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是在懷孕期間有血壓異常升高的一組疾病。按照發(fā)病程度，簡(jiǎn)單區(qū)分為妊娠期高血壓、子癇前期和子癇。如果孕前就已經(jīng)患有高血壓，或者孕20周前血壓就有所升高，可能就是慢性高血壓合并妊娠的狀態(tài)，這些情況孕期都有可能緊張為子癇前期或子癇等。妊娠期高血壓疾病一旦發(fā)生，對(duì)母體和胎兒的危害都是巨大的，甚至可能危及母兒生命。 　　妊娠期高血壓疾病除了表現(xiàn)為血壓增高外，可能有一些特殊的表現(xiàn)，比如：水腫和蛋白尿。很多孕婦孕晚期會(huì)出現(xiàn)下肢輕度水腫，但一般這種水腫休息后即可以緩解。反之如果水腫持續(xù)加重，甚至腫到大腿、腹部、面部就要當(dāng)心了。而正常孕婦小便中是不會(huì)出現(xiàn)尿蛋白的，如果尿常規(guī)檢查里發(fā)現(xiàn)尿蛋白這項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性，就要警惕高血壓病情加重的可能，影響到腎臟的功能，可能病情已經(jīng)進(jìn)展到子癇前期了，更需要引起臨床的重視。 　　妊娠期高血壓隨病情進(jìn)展會(huì)引起母親心肺功能衰竭，出現(xiàn)腦出血，HELLP綜合征，凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)胎兒可能導(dǎo)致發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，甚至胎死腹中可能?？傮w來(lái)講，妊娠期高血壓疾病，發(fā)生越早，進(jìn)展越快，其后果越嚴(yán)重。一般來(lái)講，只要妊娠不結(jié)束，病情只會(huì)越來(lái)越重，而嚴(yán)重高血壓也會(huì)發(fā)展為子癇抽搐危及母兒安全。由于妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，我們要做到以下方面，來(lái)盡量預(yù)防及適當(dāng)減少患病的風(fēng)險(xiǎn)： 　　1.在適齡的時(shí)候懷孕。年齡太小或太大都是發(fā)病的高危因素。 　　2.控制原發(fā)病。尤其既往有高血壓、糖尿病、心肺功能不全的女性，一定要積極治療原發(fā)病，調(diào)整身體到最佳狀態(tài)后再妊娠。 　　3.拒絕肥胖。肥胖是高血壓的高危因素。因此建議準(zhǔn)媽媽孕前應(yīng)控制體重，對(duì)于肥胖女性，應(yīng)該在孕前適當(dāng)減肥以備孕。 　　4.適時(shí)補(bǔ)鈣。對(duì)于鈣缺乏的孕婦，更容易發(fā)生妊娠期高血壓。但還好目前中國(guó)缺鈣的孕婦比較少見(jiàn)，但仍舊建議孕婦每天補(bǔ)鈣達(dá)到1000mg以上。 　　5.注意維生素C和E的攝入。盡管目前研究發(fā)現(xiàn)維生素C和E對(duì)妊娠期高血壓的發(fā)病并無(wú)預(yù)防及治療作用。但多種微量元素的補(bǔ)充有利于調(diào)節(jié)身體內(nèi)分泌狀態(tài)，適當(dāng)從側(cè)面預(yù)防發(fā)病可能。 　　6.控制鈉鹽攝入。鈉鹽可能加重高血壓疾病發(fā)生。盡管孕期保健指南對(duì)鈉鹽的攝入仍舊是每天6g左右，但對(duì)于已經(jīng)患病或既往高血壓疾病的女性，適當(dāng)控制每天鈉鹽的攝入有利于降低妊娠期高血壓的發(fā)病率。 　　7.堅(jiān)持定期產(chǎn)檢。定期產(chǎn)檢的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒的異常并作出及時(shí)的診斷和治療干預(yù)。所以定期產(chǎn)檢對(duì)準(zhǔn)媽媽來(lái)講是最重要的預(yù)防措施。 　　妊娠期高血壓疾病固然可怕，但只要孕媽媽能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理調(diào)整生活方式，聽(tīng)取專(zhuān)業(yè)醫(yī)生的建議，積極配合檢查和治療，關(guān)鍵的時(shí)候聽(tīng)從醫(yī)生的決策，該終止妊娠的時(shí)機(jī)及時(shí)把握，及時(shí)避免惡性后果的發(fā)生，那么平安生下寶寶便不再是奢望。

1 妊娠期及哺乳期降壓藥的使用 （1）口服降壓藥物： 硝苯地平片（10mg/片）：常用于高血壓急癥，10mg po，20分鐘復(fù)測(cè)，仍高于160/110mmHg，20mg口服。 硝苯地平控釋片（拜新同30mg/片）：常規(guī)用量30mg qd/q12h po 拉貝洛爾片（50mg/片）：100mg bid-tid，常用維持劑量200-400mg，最大劑量2400mg即48片。 甲基多巴（250mg/片）：250mg bid-tid，根據(jù)血壓動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量，最大不超過(guò)3g/日。 （2）靜脈降壓藥物： 酚妥拉明（α受體阻滯）（粉針劑10mg/支）:20mg+晶體液100ml，起始劑量3ml/h（10ug/min 即0.6mg/h）滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。 烏拉地爾/亞寧定（α受體阻滯）（水針劑：25mg/支，5ml）:先緩慢靜脈注射10~50mg（一般25mg），5分鐘內(nèi)可顯效，后維持靜脈滴注（微泵）：100mg（20ml）+30ml晶體液（總液量50ml），初始速度為60ml/h（2mg/min），逐漸減量，低劑量維持，速度為4.5ml/h（9mg/h）。（血壓下降的程度由前15分鐘內(nèi)輸入的藥物劑量決定） 尼卡地平/佩爾(二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑):10mg尼卡地平每小時(shí)1 mg為起始劑量，根據(jù)血壓變化每10分鐘調(diào)整用量。 硝酸甘油（水針劑：5mg/支，1ml）: 50mg+晶體液40ml（總量50ml），微泵，初始0.3-0.6ml/h（5-10ug/min） 每3-5分鐘增加0.3ml→直至1.2ml/h 每3-5分鐘增加0.6ml→（推薦劑量在0.6-12ml/h） 二 硫酸鎂防治子癇 （1）控制子癇抽搐： 靜脈用藥負(fù)荷劑量為 4～6 g，溶于 10%葡萄糖溶液 20ml 靜脈推注（15～20 min），或 5%葡萄糖溶液 100 ml 快速靜脈滴注，繼而1～2 g/h靜脈滴注維持。或者夜間睡眠前停用靜脈給藥，改用肌內(nèi)注射，用法為25%硫酸鎂20 ml+2%利多卡因2ml臀部肌內(nèi)注射。24 h硫酸鎂總量25～30 g（Ⅰ-A）。 （2）預(yù)防子癇發(fā)作： 適用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負(fù)荷劑量2.5～5.0 g，維持劑量與控制子癇抽搐相同。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要調(diào)整，一般每天靜脈滴注6～12 h，24 h總量不超過(guò)25 g；用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥；引產(chǎn)和產(chǎn)時(shí)可以持續(xù)使用硫酸鎂，若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用要注意產(chǎn)婦心臟功能；產(chǎn)后繼續(xù)使用 24～48 h。（3）若為產(chǎn)后新發(fā)現(xiàn)高血壓合并頭痛或視力模糊，建議啟用硫酸鎂治療。（4）硫酸鎂用于重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時(shí)，為避免長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)胎兒（嬰兒）鈣水平和骨質(zhì)的影響，建議及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用5～7 d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期期待治療中，必要時(shí)間歇性應(yīng)用。 注意事項(xiàng)：血清鎂離子有效治療濃度為1.8～3.0 mmol/L，超過(guò)3.5 mmol/L 即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件：（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25 ml/h（即≥600ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時(shí)停用硫酸鎂并緩慢（5～10 min）靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣10 ml。如孕婦同時(shí)合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，或體質(zhì)量較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)血清鎂離子濃度。