腦水腫

大家好，有網友問癲癇會引起腦水腫嗎？癲癇是腦組織皮層受到損傷以后導致的一種異常放電的情況。這樣會引起臨床上說的癲癇大發(fā)作和癲癇小發(fā)作，還有一些特殊的精神運動型發(fā)作，類似于夢游癥。大發(fā)作和小發(fā)作是臨床上常見的，小的發(fā)作比如一側的肢體抽、嘴角抽這種情況，一般的很快就過去，平日用抗癲癇藥就能得到控制。網友說的問題主要就是癲癇大發(fā)作，如果這個時候保護病人不到位，比如說缺氧、窒息這種情況，容易導致腦水腫的發(fā)生，腦水腫的發(fā)生反過來又會加重癲癇的發(fā)作，是一個惡性的循環(huán)。所以說在癲癇大發(fā)作的時候，一定要用有效的藥物，另外保持呼吸道通暢，最后也要腦水腫的發(fā)生和加劇。

腦水腫是指腦組織內水分增多，腦體積增大，這多種疾病伴發(fā)的一種病理狀態(tài)，其本質不是—種獨立的疾病。臨床癥狀主要包括兩大類，即顱內壓增高的癥狀（如頭疼）和局部神經功能障礙（如失語）。01疾病類型根據(jù)腦水腫的發(fā)生機制可分為三型：血管源性腦水腫（VCE）、細胞毒性腦水腫和間質性腦水腫。血管源性腦水腫血管源性腦水腫（vasogenicbrainedema）最為常見的類型，多見于腦外傷、腫瘤、出血、梗塞、化膿性腦膜炎．鉛中毒等。血管源性腦水腫的主要發(fā)病機制是血腦屏障毛細血管通透性增高，造成毛細血管內血漿蛋白與水分滲出，導致細胞間隙有大量液體積聚，形成腦水腫。細胞毒性腦水腫各種原因引起的急性缺氧，如心臟停跳、窒息、腦循環(huán)中斷（缺血）等，均可引起細胞毒性腦水腫(cytotoxicbrainedema)，也稱細胞性腦水腫。某些內源性中毒（尿毒癥、糖尿?。?、急性低鈉血癥（水中毒）、化膿性腦膜炎等也可引起這種類型的腦水腫。本類腦水腫的主要特點是水腫液主要分布于細胞內，細胞外間隙不但不擴大反而縮小。間質性腦水腫間質性腦水腫（interstitialbrainedema）主要發(fā)生于阻塞性腦室積水時，當腫瘤、炎癥或膠質增生，堵塞了導水管或腦室孔道時，便可引起腦積水和相應腦室周圍白質的間質性水腫。02癥狀腦水腫的臨床表現(xiàn)視發(fā)展速度和嚴重程度而異。輕者無明顯癥狀和體征，重者引起—系列功能紊亂。典型癥狀顱內壓增高癥狀腦水腫常會引發(fā)顱內壓增高，典型表現(xiàn)為頭痛、頭暈、噴射性嘔吐、躁動不安、嗜睡甚至昏迷，眼底檢查可見視盤水腫。早期可出現(xiàn)脈搏、呼吸頻率減慢及血壓升高等代償性表現(xiàn)，腦水腫及顱內壓增高持續(xù)進展、惡化，則可誘發(fā)意識障礙及腦疝。腦神經功能缺失的癥狀局限性腦水腫多表現(xiàn)為腦神經功能缺失的癥狀，多發(fā)生于局部腦挫裂傷病灶或血腫周圍，癥狀常表現(xiàn)為癲癇及癱瘓。腦水腫范圍擴大并波及語言中樞時可引起失語癥，累及運動中樞時則可引起肢體活動障礙。伴隨癥狀患者還會伴發(fā)原發(fā)疾病的癥狀，如顱內感染的患者可能合并發(fā)熱;顱內腫瘤等占位性病變，可能引起視野缺損、視力障礙等;腦出血患者還可能伴有長期血壓波動引起的頭暈等。03相關檢查醫(yī)生查體查體重點內容主要包括顱內壓增高體征的檢查（如視乳頭水腫），以及神經功能的檢查如語言、肢體活動、肌肉力量、感覺等等。此外，當合并顱內感染的患者，還需要檢查是否合并腦膜刺激征，如頸項強直等。影像學檢查CT主要表現(xiàn)為腦回變粗、腦溝變淺、腦實質密度降低，伴有出血者的腦實質密度可出現(xiàn)不同程度增高，腦水腫嚴重并導致腦室受壓時，CT可見腦疝形成。可用于診斷腦水腫，同時對原發(fā)疾病的診斷也有很大價值。磁共振檢查（MRI）腦水腫細胞內或細胞外水分增加，可表現(xiàn)為T2WI呈高信號、T1WI呈低信號，其中前者表現(xiàn)較為突出。伴有出血者，會隨時間推移，MRI表現(xiàn)出混雜信號。MR不但可以用于診斷腦水腫，還可同時觀察引起腦水腫的原因。04鑒別診斷腦水腫的鑒別診斷，重點在于引起腦水腫的原發(fā)疾病診斷。幾乎所有的顱腦疾病都會引起一定程度的腦水腫?？傮w上顱腦疾病的診斷主要依靠CT、MRI等影像學檢查，部分還需結合血液化驗指標綜合診斷。05治療急性期治療及時應用脫水藥物，降低顱內壓。一般治療●患者應臥床，避免頭頸部過度扭曲；●避免引起顱內壓增高的其他因素，如激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等；●有條件情況下給予亞低溫治療。藥物治療由于個體差異大，用藥不存在絕對的最好、最快、最有效，除常用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。目前，臨床上常用的腦出血后腦水腫治療藥物，包括脫水劑和β-七葉皂苷鈉。其中脫水劑包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高滲鹽水等。手術治療嚴重的頑固性腦出血后腦水腫，經保守治療無效或效果不理想者，可考慮行減壓性手術治療，如腦脊液引流術、顳肌下或大骨瓣減壓術等，多數(shù)患者術后預后良好。物理治療亞低溫治療亞低溫治療可通過降低腦血流量，來減少腦出血后腦組織水分滲入，從而降低腦細胞和血管內皮細胞代謝率、耗氧量。亞低溫治療還可增強細胞對缺氧的耐受能力，進而減輕腦水腫、促進血-腦脊液屏障修復、緩解細胞內酸中毒、抑制腦損傷后內源性炎性因子白三烯B4的合成及釋放。亞低溫治療通常將溫度控制在34~35℃，可配合冰帽進行顱腦局部降溫。高壓氧治療高壓氧治療，有利于消除腦水腫，它常作為腦出血后腦水腫的輔助治療措施。其作用機制，主要包括以下3個方面：●高壓氧治療，可有效提高血-腦氧分壓，進而改善腦組織缺氧狀態(tài)和微循環(huán)，這種機制可以促進血-腦脊液屏障結構與功能恢復正常?！窨纱龠M軸突、樹突再生，并抑制其脫髓鞘。還可以增強神經元和膠質細胞代謝，并減少其凋亡；●高壓氧治療，可提高血管成纖維細胞活性，并促進膠原纖維形成，這種機制為側支循環(huán)的有效建立，提供條件，從而保證了缺氧腦組織的氧供給，促進了損傷腦組織恢復。06預防腦水腫不是單獨的疾病，而是其他疾病尤其是顱腦疾病合并的一種病理改變。因此針對腦水腫的預防，重點在于預防原發(fā)疾病。例如：積極治療和控制高血壓，避免腦出血引起的腦水腫；及時發(fā)現(xiàn)、積極治療顱腦腫瘤，避免因顱內占位引起的腦水腫。

高原腦水腫是指從低海拔位置快速進入高海拔位置后，因腦缺氧而引起的一系列腦功能嚴重障礙，通常病情兇險且變化快，危重患者常因為并發(fā)多功能臟器損傷而導致死亡。多途徑氧療、使用鎮(zhèn)靜劑、脫水機的治療手段對本病有很好的療效。所以有高血壓、糖尿病病史的人群，應該謹慎進入高原地區(qū)。

低溫能降低神經細胞代謝率，減低腦組織對能量及氧的需求，降低腦損傷后的炎癥反應，減輕腦水腫和降低顱內壓，保護受損的神經元,從而改善臨床結局。如何做好治療性低溫？目前，我國醫(yī)療資源包括人員及設備的配置極不均衡，治療性低溫的依從性不高且缺乏公認有效的操作管理流程與管理規(guī)范。有鑒于此，我們牽頭組織全國專家撰寫并于今年發(fā)表了《神經重癥目標溫度管理中國專家共識（2022版）》，希望醫(yī)護人員規(guī)范、優(yōu)化和個體化地應用TTM治療神經重癥患者，讓患者受益并將風險降到最低。

自從1967年Kmatzo將腦水腫分為血管源性腦水腫（細胞外水腫）和細胞毒性腦水腫（細胞內水腫），隨著病理生理學、解剖學、免疫學發(fā)展，目前根據(jù)病理學特點和腦水腫發(fā)生機制將腦水腫分為五大類。1；血管源性腦水腫（angiogenicencephaledema):是指因腦實質內的毛細血管內皮細胞通透性增高，造成液體外滲到細胞外間隙所引起的一類水腫。原因：（1）在神經外科疾病中多見于腦挫裂傷，水腫主要發(fā)生在腦挫裂傷灶周圍。（2）由于水腫液含有血漿成分，水腫可逐漸向周圍組織擴散。（3）腦水腫的進展主要取決于血管內液體靜力壓與腦實質內組織壓之差，當前者高于后者時腦水腫發(fā)展，至二者相當時水腫停止發(fā)展。（4）腦水腫的吸收途徑是腦室內腦脊液壓力越低，腦水腫的吸收越快；細胞外液的滲透壓越低，水分易于被毛細血管重吸收，水腫減輕。（5）含蛋白質的水腫液的吸收多在傷后七天開始。2；細胞毒性腦水腫?（cytotoxic??encephaledema):是指腦細胞腫脹的同時細胞外間隙相對縮小的一類水腫。原因：（1）由于鈉離子主要進入膠質細胞，鈣離子主要進入神經細胞，所以膠質細胞發(fā)生水腫最早，神經細胞發(fā)生水腫較晚但進展迅速，并對神經功能的影響最為嚴重。（2）傷后72小時水腫開始出現(xiàn)消退現(xiàn)象。（3）稀釋性低鈉血癥會引起腦細胞外液的滲透壓急劇下降使水分進入細胞內，加重細胞毒性腦水腫。3；滲透壓性腦水腫（osmotic??encephaledema):下丘腦受損傷可導致促腎上腺皮質激素（ACTH）分泌不足，神經垂體大量釋放抗利尿激素（ADH），從而發(fā)生ADH分泌異常綜合征（SIADH），產生水儲留、血容量增加、血液稀釋、低血鈉和低血漿滲透壓，促使血管內水分向細胞內滲透，引起神經細胞與膠質細胞內水腫，稱為滲透壓性腦水腫。原因：（1）因ACTH分泌不足，醛固酮分泌相應減少，腎小管重吸收腦減少，故低血腦的同時反而出現(xiàn)尿鈉增多（大于80mmol/24h?）的反?，F(xiàn)象，提示并非機體真正缺鈉。，治療主要是應用ACTH和利尿劑，禁忌盲目補鹽。（2）本類型鈉水腫和外傷性血管源性腦水腫均影響患者的恢復，提倡盡早行腦脊液分流或應用醋甲唑胺抑制腦脊液泌。4；間質性腦水腫（interstitial???encephaledema?）是指由于腦積水造成的腦室周圍白質中水含量增多的一類腦水腫。原因：（1）水腫程度取決于腦室壓高低。（2）此類型腦水腫見于腦創(chuàng)傷后期或恢復期，腰穿壓力可正常。5；流體靜壓力性腦水腫（hydrostatic???encephaledema):是指任何因素引起的腦毛細血管內壓力增高而造成動脈端與靜脈端靜力壓增高，從而使血管內外壓力平衡失調，引起腦組織間液生成量大于回流量所發(fā)生的一類腦水腫。常見于開顱手術后造成的突發(fā)動脈血壓升高，也見于高血壓腦病、腦血管炎性疾病。準確的分類對臨床治療有重要的指導意義。