妊娠合并心臟病

心律失常的機(jī)制為了適合懷孕，孕婦的心血管系統(tǒng)經(jīng)歷了顯著的改變，如心率的增快，心排出量的增加，外周血管阻力的下降，血漿中兒茶酚胺濃度的增加和腎上腺能受體敏感性的增加，血容量的增加導(dǎo)致心房張力和心室舒張末期容量的增加，同樣激素及情感也發(fā)生變化。懷孕通常不會(huì)導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，然而這些生理性改變卻可以使先前已經(jīng)存在的心律失?；|(zhì)產(chǎn)生心律失常。增大的心臟容易維持折返性的心律失常，機(jī)械牽拉有致心律失常的作用。懷孕可以影響心律失常的觸發(fā)因素。很多心動(dòng)過(guò)速由早搏誘發(fā)，而懷孕時(shí)心律失常的增加就是因?yàn)閼言械纳頎顟B(tài)增加了早搏的次數(shù)。心律失常產(chǎn)生的機(jī)制（表1）結(jié)構(gòu)性心臟病結(jié)構(gòu)正常的心臟病先天性心臟病導(dǎo)致折返環(huán)形成先天的電學(xué)異常無(wú)紫紺型心臟病：房間隔缺損、室間隔缺損房室結(jié)雙徑路紫紺型心臟?。悍ńj(luò)四聯(lián)征房室旁路：預(yù)激綜合征瓣膜病：二葉式主動(dòng)脈瓣通道病獲得性獲得性瓣膜?。猴L(fēng)濕熱傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變瓣膜?。盒膬?nèi)膜炎獲得性長(zhǎng)QT綜合征心肌病治療一. 抗心律失常藥物治療 大多數(shù)抗心律失常藥被美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）分為C類(lèi)，這意味著藥物仍存在危險(xiǎn)，但是得到的益處肯超出了危險(xiǎn)?；趥惱矸矫娴脑虿豢线M(jìn)行大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，所以只對(duì)有嚴(yán)重癥狀或患有致命性心律失常的患者才采取藥物治療。先天性畸形通常在妊娠前3 個(gè)月由藥物毒性引起,在受精后最初8 周(末次月經(jīng)后10周) 致畸的危險(xiǎn)性最大。因此,在妊娠首3 個(gè)月應(yīng)盡可能避免給藥。在妊娠中3 個(gè)月和末3 個(gè)月,抑制胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是藥物治療的主要潛在危險(xiǎn)。表2為抗心律失常藥物在妊娠和哺乳時(shí)的應(yīng)用及安全性分類(lèi)。表2：妊娠期使用的抗心律失常藥物抗心律失常藥物Vaughn Williams分類(lèi)FDA分類(lèi)哺乳期安全性丙吡氨IACS普魯卡因胺IACS奎尼丁IACS利多卡因IBBS美西律IBCS氟卡尼ICCS莫雷西嗪ICB普羅帕酮ICC胺碘酮IIIDNS阿齊利特III多非利特III伊布利特IIIC索他洛爾IIIBS腺苷-C維拉帕米IVCS地爾硫卓IVCSA,B,C,D是FDA對(duì)妊娠時(shí)所用藥物的分類(lèi)。S：普遍認(rèn)為是安全的，通常可用于哺乳期；NS：普遍認(rèn)為是不安全的，禁用或需要停止哺乳；-：非心臟選擇性β受體阻滯劑:Ⅱ類(lèi)β受體阻滯劑,廣泛用于妊娠,可透過(guò)胎盤(pán)和乳腺分泌。在FDA 中屬于C 類(lèi),極易通過(guò)胎盤(pán),該藥廣泛用于治療妊娠期心律失常,一般耐受良好,對(duì)胎兒和新生兒的副反應(yīng),包括心動(dòng)過(guò)緩、生長(zhǎng)時(shí)窒息、低血糖、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多、滯產(chǎn)以及胎兒死亡,但這些副反應(yīng)甚為少見(jiàn)。β受體阻滯劑引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩似乎只見(jiàn)于阿替洛爾，而且是在受孕和妊娠早期3個(gè)月使用時(shí)。由于普萘洛爾阻滯子宮肌β2 - 腎上腺素能受體而刺激子宮收縮導(dǎo)致早產(chǎn)。因此,妊娠期宜盡量使用選擇性β1 - 腎上腺素能受體阻滯劑。近年注意到阿替洛爾可降低嬰兒體重,被重新分在D中，不能在妊娠中使用，相比之下,優(yōu)先選用美托洛爾,分娩后立即評(píng)估新生兒的心率、血糖和呼吸狀態(tài)。醋丁洛爾和吲哚洛爾最近被FDA重新分在B中，說(shuō)明沒(méi)有依據(jù)表明對(duì)人體有害。比索洛爾目前應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不多,尚待評(píng)估。表3：妊娠患者中β受體阻滯劑的應(yīng)用β受體阻滯劑FDA分類(lèi)哺乳期安全性心臟選擇性醋丁洛爾BS+阿替洛爾DS+比索洛爾C不詳+艾司洛爾C不詳+普萘洛爾（Inderal）CS-拉貝洛爾CS-酒石酸美托洛爾CS+美托洛爾CS+納多洛爾CS-吲哚洛爾B不詳-普萘洛爾CS-噻嗎洛爾CS-腺苷：通過(guò)激活腺苷受體（A受體）而實(shí)現(xiàn)的，在心房、竇房結(jié)及房室結(jié)中，腺苷通過(guò)與G蛋白偶聯(lián)的A受體而激活A(yù)TP敏感性鉀通道，使鉀外流增加，致細(xì)胞膜超極化而降低自律性。它還能明顯增加cGMP水平，并通過(guò) cGCP拮抗cGCP對(duì)鈣通道的活化而減弱鈣電流，延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期和減慢傳導(dǎo)。雖然被FDA分在C類(lèi)，但腺苷起效快，作用時(shí)間短，是妊娠期使用的安全藥物。I類(lèi)抗心律失常藥物Ⅰa類(lèi)藥物 奎尼丁是妊娠期應(yīng)用最久（＞60年）相對(duì)安全有效的藥物，F(xiàn)DA分類(lèi)屬C類(lèi)。80%的藥物和血漿結(jié)合，主要通過(guò)肝臟清除。易于通過(guò)胎盤(pán)，終止胎兒的心律失常。治療量很少致早產(chǎn)，中毒量可致流產(chǎn)，還可致胃腸紊亂、溶血性貧血、血小板減少癥、室性快速心律失常、QT間期延長(zhǎng)等，無(wú)致畸作用。如需使用IA類(lèi)藥物，奎尼丁首選。 普魯卡因胺，F(xiàn)DA分類(lèi)為C類(lèi)，短程治療耐受良好，主要通過(guò)腎臟清除，易于通過(guò)胎盤(pán)，可治療胎兒心律失常，使用中無(wú)胎兒不良反應(yīng)的報(bào)道。適用于對(duì)奎尼丁無(wú)效或不能耐受者。丙吡胺：沒(méi)有致畸作用，當(dāng)年能引起子宮收縮，妊娠時(shí)較少使用。Ⅰb類(lèi)藥物 利多卡因，F(xiàn)DA分類(lèi)為C類(lèi)，治療濃度對(duì)胎兒無(wú)致畸作用。動(dòng)物和人體研究證明本藥可減少子宮、胎盤(pán)血流，增強(qiáng)子宮肌的收縮性，血藥濃度過(guò)高，可引起新生兒中樞神經(jīng)功能減退、窒息、癲癇發(fā)作和心動(dòng)過(guò)緩等。作為弱堿性藥物,利多卡因可能在酸性環(huán)境中更易通過(guò)胎盤(pán)，同時(shí)利多卡因主要經(jīng)肝臟代謝,孕婦由于肝血流減少,故其劑量宜適當(dāng)減少。主要用于室性心動(dòng)過(guò)速和室顫。 美西律，F(xiàn)DA分類(lèi)屬C類(lèi)，無(wú)致畸作用，其不良反應(yīng)多與劑量有關(guān)，少數(shù)孕婦可引起胎兒心動(dòng)過(guò)緩、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、低體重兒、新生兒低血糖、甲狀腺功能減退等，在妊娠期后3個(gè)月可安全使用美西律。Ⅰc類(lèi)藥物 普羅帕酮(心律平)，F(xiàn)DA分類(lèi)屬C類(lèi)，無(wú)致畸作用，用于治療孕中3個(gè)月和末3個(gè)月的心律失常，胎兒血藥濃度約為母血的30%～40%，對(duì)胎兒尚無(wú)副反應(yīng)報(bào)道。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物 胺碘酮，F(xiàn)DA分類(lèi)屬D類(lèi)，有無(wú)致畸作用意見(jiàn)不一，可使新生兒可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、QT延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲狀腺功能減低、早產(chǎn)、低體重兒、智力低下等。 目前對(duì)妊娠期胺碘酮的應(yīng)用尚無(wú)定論，總體認(rèn)為“該藥是一種非常有效的但也具有潛在毒性作用的藥物”。因本藥對(duì)嬰兒發(fā)育和健康可致嚴(yán)重后果，妊娠期僅限于用其他藥物無(wú)效和有潛在致死性的心律失常 索他洛爾，無(wú)致畸作用，個(gè)別可引起圍生期窒息，輕度暫時(shí)性低血糖，尖端扭轉(zhuǎn)型室速等。非常有限的經(jīng)驗(yàn)表明，該藥危險(xiǎn)性輕微，相對(duì)安全。 伊布利特，僅能靜脈使用，用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫和房撲，動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)有致畸作用，妊娠時(shí)不推薦使用。多非利特，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持其在妊娠中使用。Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物 維拉帕米(異搏定)，F(xiàn)DA分類(lèi)屬C類(lèi)，可通過(guò)胎盤(pán)，影響胎兒心血管活動(dòng)。臨床發(fā)現(xiàn)可引起母體和/或胎兒心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯、收縮力下降、低血壓，可能減少子宮血流量而引起胎兒灌注降低，尤其在靜脈注射時(shí)，因此宜避免在應(yīng)用腺苷時(shí)使用。 地爾硫卓，F(xiàn)DA分類(lèi)屬C類(lèi)，有無(wú)致畸作用，目前尚不清楚，僅報(bào)道少數(shù)孕婦使用該藥,至今尚無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告抗凝治療高危的慢性房顫患者必須在整個(gè)妊娠期使用抗凝治療。華法林被FDA分類(lèi)為X，能通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致自發(fā)流產(chǎn)、胎兒出血、智力發(fā)育遲緩和畸胎，禁用魚(yú)妊娠的前3個(gè)月。肝素不能通過(guò)胎盤(pán)，但大劑量皮下注射肝素預(yù)防高危患者栓塞的安全性還沒(méi)確定。低分子肝素不能通過(guò)胎盤(pán)，沒(méi)有致畸作用的報(bào)道。但目前仍沒(méi)有用普通肝素和低分子肝素預(yù)防合并房顫的妊娠患者腦卒中的研究。起搏器育齡期婦女心動(dòng)過(guò)緩非常少見(jiàn)，如無(wú)癥狀可不治療。如有癥狀，在妊娠的早期和中期均可植入起搏器。食道超聲用于指導(dǎo)起搏器電極的放置。如在產(chǎn)程末期出現(xiàn)癥狀，可植入臨時(shí)起搏器。埋藏式復(fù)律除顫器（ICD）對(duì)惡性心律失常的妊娠患者植入ICD是安全的，可以確保順利妊娠，并且沒(méi)有增加并發(fā)癥。及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和治療心律失?？梢员苊庋鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出現(xiàn)。直流電復(fù)律任何快速心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)均考慮直流電復(fù)律。直流電復(fù)律在妊娠的整個(gè)過(guò)程都是安全的，只有很少的電流到達(dá)胎兒，誘發(fā)胎兒心律失常的風(fēng)險(xiǎn)非常小。300J的直流電復(fù)律在妊娠患者中是安全的。

患有心臟病的人懷孕后，應(yīng)特別注意預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，這是改善母嬰預(yù)后的關(guān)鍵所在?？蓮囊韵聨追矫嫒胧郑孩俣ㄆ谶M(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。懷孕20周以前應(yīng)每2周進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查。懷孕20周后尤其是32周以后，發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)增加，應(yīng)每周進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查?；夹呐K病且有紫紺的孕婦，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前3周住院；其他心臟病患者，即使無(wú)任何癥狀，也應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2周住院。②注意避免過(guò)度勞累及情緒激動(dòng)，保證充分的休息，每天至少保證10小時(shí)的睡眠。③采取高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食，懷孕期間適當(dāng)控制體重，整個(gè)孕期體重增加不宜超過(guò)10千克，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。從懷孕中期開(kāi)始，食鹽的攝入量每天不應(yīng)超過(guò)4～5克。④積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心臟功能的因素，如貧血、維生素B缺乏、心率失常、妊娠高血壓綜合征等。⑤預(yù)防各種感染，尤其是上呼吸道感染。心臟病患者身體抵抗力差，易發(fā)生各種感染，特別是感冒，而任何感染都會(huì)造成心臟負(fù)擔(dān)加重，引起心力衰竭。