深靜脈血栓形成

下肢深靜脈血栓形成的定義和臨床表現(xiàn)上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科?下肢深靜脈血栓形成是比較常見的周圍血管疾病之一。其發(fā)病率約占周圍血管疾病的40%，并呈逐年上升的趨勢。深靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)率很高，一次性深靜脈血栓形成后5年內(nèi)累積肺栓塞死亡率為2.6%。01.什么是下肢深靜脈血栓？下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是臨床中較常見的血管疾病，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢。靜脈血栓可以發(fā)生在淺靜脈，也可以堵塞深靜脈，甚至可能發(fā)生在腸系膜靜脈等內(nèi)臟靜脈系統(tǒng)。淺靜脈血栓臨床上往往很少有嚴(yán)重后果，而下肢深靜脈血栓則可以引起肺梗塞，致死率高。血栓發(fā)生在深靜脈系統(tǒng)就稱為下肢深靜脈血栓形成，多見于長期臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。02.下肢深靜脈血栓形成的病因？注意：單一因素往往都不足以致病，必須是各種因素的組合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才可能引起血栓形成。03.下肢深靜脈血栓形成的危險因素？高危因素：髖部/腿部骨折；髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；大型普外科手術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；脊柱損傷等。中危因素：充血性心力衰竭/呼吸衰竭；有靜脈血栓栓塞癥病史或家族史；癌癥/化療；產(chǎn)褥期；使用雌激素藥物（如口服避孕藥等）等。低危因素：臥床＞3天；長時間不活動；妊娠；肥胖；高齡等。04.下肢深靜脈血栓形成的分型及臨床表現(xiàn)？嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫：股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢血管痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。另外需要注意的是：如果下肢深靜脈血栓形成不及時有效治療的話，血栓脫落會進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺栓塞，有致死性的風(fēng)險。謝謝大家閱讀以上內(nèi)容，希望大家對下肢深靜脈血栓有一個初步的了解，一旦出現(xiàn)以上癥狀，請及時到醫(yī)院就診。上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院血管外科，專業(yè)的治療，為您及家人的健康保駕護(hù)航?。?·END·

淺靜脈血栓形成與治療背景信息淺表靜脈血栓形成(SVT)，通常也稱為淺表血栓性靜脈炎，是指涉及淺表循環(huán)的靜脈，伴有血管炎癥和血栓形成的病理過程。SVT是一種淺表靜脈的炎癥血栓形成過程，是一種相對常見的事件，可能有幾種不同的潛在原因。這種現(xiàn)象通常被認(rèn)為是良性的，其流行程度歷來被低估；估計發(fā)病率約為0.3-1.5例/1000人/年，而患病率約為3-11%，根據(jù)研究人群的不同報告有所不同。然而，這種病理并非沒有并發(fā)癥；確實，它可以延伸到深層循環(huán)，栓塞到肺循環(huán)。因此，建議進(jìn)行超聲檢查以評估SVT的擴(kuò)展并排除深循環(huán)的影響。此外，SVT的成本可能很高，特別是在復(fù)發(fā)的情況下。因此，準(zhǔn)確的管理是必要的，以防止與疾病相關(guān)的后遺癥和費用。靜脈疾病自古以來就為人所知。時間來到19世紀(jì)，ArmandTrousseau第一次描述血栓性累及淺表血管，他在1865年注意到淺表移動性血栓性靜脈炎與內(nèi)臟惡性腫瘤的聯(lián)系。SVT一直被認(rèn)為是一種相對良性和自限性疾病；然而，麻煩的病例是可能的，如深靜脈血栓(DVT)或肺栓塞(PE)。SVT的危險因素SVT和DVT的危險因素相似：高齡、靜脈曲張、懷孕、術(shù)后狀態(tài)、制動、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、肥胖、創(chuàng)傷、高凝狀態(tài)、使用口服避孕藥或激素療法、既往DVT/PE發(fā)作、血管通路、高滲溶液或內(nèi)皮損傷物質(zhì)的輸注，以及自身免疫性疾病。DVT的危險因素，而SVT的危險因素與之相似。與深靜脈血栓不同，靜脈曲張是下肢深靜脈血栓的主要危險因素，在90%的病例中都有發(fā)生。在自身免疫性疾病中，白塞氏病與SVT發(fā)病相關(guān)。此外，伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)患者特別容易發(fā)生SVT。有趣的是，在這種情況下，血管的三層有一種特殊的炎癥。伯格氏癥(血栓閉塞性脈管炎)在DVT發(fā)展中，由血流改變、血管壁改變和凝血異常組成的Virchow三聯(lián)征被認(rèn)為是可能的危險因素。雖然瘀血和內(nèi)皮損傷已被認(rèn)為是引起SVT的原因，但高凝能力的重要性已被質(zhì)疑。希臘的一個血管外科團(tuán)隊研究了特定危險因素對靜脈曲張和SVT的影響，研究對象是128名通過加壓超聲診斷靜脈曲張和SVT的患者。在靜脈曲張和中度疾病患者中，年齡、男性、肥胖和血栓性缺陷如蛋白質(zhì)S缺乏與SVT顯著相關(guān)。研究表明，SVT患者的各種血栓形成因素的患病率約為無SVT患者的2-3倍。事實上，常見的遺傳性血栓形成，如因子V萊頓，凝血酶原突變G20210A，或蛋白C,S，或抗凝血酶(AT)缺乏，表明其發(fā)病機(jī)制類似于DVT。在意大利非曲張靜脈的SVT人群中發(fā)現(xiàn)了高流行率的萊頓因子V。在另一項約2000名患者的意大利回顧性研究中，未發(fā)現(xiàn)SVT與G20210A凝血酶原突變、抗磷脂抗體陽性、高同型半胱氨酸血癥和高因子VIII水平有關(guān)；相反，與SVT和蛋白C、S和AT缺乏的相關(guān)性被報道。一項回顧性研究評估了SVT中存在的癌癥，報告發(fā)病率為8.7%。此外，作者發(fā)現(xiàn)年齡、血栓形成、男性性別、非靜脈曲張SVT和并發(fā)DVT/PE的癌癥之間存在顯著相關(guān)性。特別是，癌癥的存在是DVT/PE的最強(qiáng)危險因素。上肢及頸部SVT主要繼發(fā)于使用靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物、腸外營養(yǎng)或其他藥物等醫(yī)源性原因，是住院患者較為常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在前臂或手部。另一種特殊且罕見的SVT類型是蒙多氏病，通常在手臂手術(shù)后可影響胸壁前外側(cè)靜脈、陰莖和腋窩靜脈。妊娠相關(guān)的SVT妊娠相關(guān)的SVT是特別有趣的，因為它不是沒有并發(fā)癥。在丹麥進(jìn)行的一項隊列研究中，估計妊娠期SVT的患病率約為0.1%。作者還評估了從受孕到分娩后三個月的SVT發(fā)生時間。SVT主要發(fā)生在產(chǎn)后，發(fā)生率為1.6/1000人年；懷孕期間，妊娠期的發(fā)病率略有增加：妊娠前3個月為0.1(95%CI0.1-0.2)，妊娠中期為0.2(95%CI0.2-0.3)，妊娠晚期為0.5(95%CI0.5-0.6)。值得注意的是，10.4%的既往有SVT的女性被診斷為靜脈血栓栓塞(VTE)，強(qiáng)調(diào)了SVT在這類患者中的重要性。血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素SVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是深靜脈的延伸和肺循環(huán)的栓塞。在文獻(xiàn)中，發(fā)現(xiàn)了幾個因素與此類并發(fā)癥的風(fēng)險增加相關(guān)。在隨訪3個月的586例孤立性SVT患者中，10.2%發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥：PE0.5%，DVT2.8%，SVT延伸3.3%，SVT復(fù)發(fā)1.9%。多因素分析顯示，男性、DVT或PE病史、非曲張靜脈、既往癌癥是3個月后癥狀性血栓栓塞事件的獨立危險因素，包括研究入組時孤立性SVT患者SVT復(fù)發(fā)或延伸。在MEGA研究中，既往SVT病史與PE和DVT風(fēng)險分別增加4倍和6倍。作者認(rèn)為，將臨床診斷排除在分析之外是不正確的，因為它不能準(zhǔn)確地反映現(xiàn)實世界。在丹麥進(jìn)行的一項以全國人口為基礎(chǔ)的登記中，在1980年至2012年期間，有10973名首次診斷為SVT的患者，大多數(shù)是臨床患者。作者提請注意SVT后的前三個月，因為發(fā)生VTE并發(fā)癥的風(fēng)險增加了70倍；然而，在接下來的5年里，風(fēng)險降低但持續(xù)增加了5倍。此外，男性與血栓栓塞并發(fā)癥(如DVT和PE)的關(guān)系更密切。在OPTIMEV研究中，男性和住院狀態(tài)被證實是孤立性SVT3個月時VTE并發(fā)癥的預(yù)測因素。在這項研究中，發(fā)生在非曲張靜脈、>75歲、活動性癌癥和住院狀態(tài)的SVT也獨立地與出現(xiàn)并發(fā)DVT的風(fēng)險增加相關(guān)。最后，諸如FV萊頓、凝血酶原G20210A突變、蛋白C、蛋白S和AT缺乏等血栓性疾病已被確定為深靜脈系統(tǒng)SVT進(jìn)展的因素。盡管有幾項研究調(diào)查了SVT，但沒有預(yù)測SVT并發(fā)癥的風(fēng)險預(yù)測模型。目前正在進(jìn)行一個項目，分析來自四個大型患者登記處的數(shù)據(jù)，并開發(fā)和驗證新的模型，以評估三種并發(fā)癥：第一種是評估SVT癥狀控制不良和/或診斷后14天內(nèi)SVT延伸到隱股交界處(SFJ)的可能性；第二個模型旨在評估血栓在診斷為SVT后45天內(nèi)向DVT和/或PE發(fā)生的進(jìn)展情況；第三種模型的終點是12個月內(nèi)SVT復(fù)發(fā)。挑戰(zhàn)是開發(fā)決策模型，以識別具有較高并發(fā)癥風(fēng)險的患者，并支持治療決策。SVT診斷SVT的診斷本質(zhì)上是臨床的，因為淺表血栓形成的靜脈血管通常表現(xiàn)為紅色，觸痛，可觸及的皮膚條束。由于脂肪團(tuán)、脂膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、昆蟲叮咬和淋巴管炎，臨床上鑒別診斷很困難。與DVT和PE不同，D-二聚體并不是診斷下肢SVT的有效工具。一些作者證實，SVT診斷的特異性和敏感性不足以用于臨床。有研究分析了D?-二聚體在診斷上肢SVT中的作用，結(jié)論是在臨床懷疑的情況下，進(jìn)行超聲檢查是必要的，因為D?-二聚體可以是陰性的，即使在20%的SVT病例中。在靜脈血栓栓塞的臨床管理中，有一些應(yīng)用廣泛且有效的評分/模型用于預(yù)測住院患者DVT和PE的風(fēng)險(PADUA評分)和DVT-PE的診斷概率，如日內(nèi)瓦評分或Wells評分在門診人群中的診斷概率。臨床評分(ICARO評分)被提出評估SVT是否存在DVT的風(fēng)險，但最初有希望的數(shù)據(jù)之后沒有得到證實。腿部超聲掃描可以診斷SVT，評估其延伸和到深度循環(huán)的距離，并排除DVT。圍繞在健康腿上進(jìn)行超聲檢查的必要性及其經(jīng)濟(jì)可行性的討論被認(rèn)為是有趣的。有專家認(rèn)為對雙腿進(jìn)行完整的超聲掃描是明智的，因為它可以在不過度使用時間的情況下獲取重要信息。在超聲掃描中評估慢性靜脈疾病的存在對于區(qū)分靜脈曲張和健康靜脈的SVT發(fā)作至關(guān)重要。在后一種情況下，它可能揭示潛在的腫瘤或其他病理，如血栓或自身免疫性疾病。此外，超聲檢查結(jié)果對評價SVT的適當(dāng)治療至關(guān)重要。治療醫(yī)用彈力襪在一項隨機(jī)試驗中分析了80例患者，以確定彈性壓迫(23-32mmHg)與預(yù)防性肝素治療和非甾體抗炎藥物(NSAIDs)的有效性。3周時，增加醫(yī)用彈力襪對主要結(jié)果(3周內(nèi)評估的自發(fā)疼痛和誘發(fā)疼痛)和次要結(jié)果(止痛劑用量、皮膚紅斑、血栓長度、D-二聚體和生活質(zhì)量)沒有顯示顯著的好處；然而，醫(yī)用彈力襪使用1周后，觀察到血栓擴(kuò)展減少。但需要新的研究來確定SVT醫(yī)用彈力襪治療的整體有效性和最佳持續(xù)時間。非甾體抗炎藥(NSAIDs)NSAIDs的使用是常見的SVT的癥狀治療。在STENOX試驗中，一項雙盲試驗涉及427名年齡在18歲及以上的患者，他們有記錄的腿部SVT急性癥狀至少5厘米長，參與者被隨機(jī)分配接受不同的治療。第12天，與安慰劑相比，NSAIDs使SVT延長和/或復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著降低54%。值得注意的是，除了低分子肝素(LMWH)相對于NSAIDs有更有利的趨勢外，積極治療組之間沒有觀察到12天內(nèi)所有結(jié)果的差異。需要進(jìn)一步的研究來確定NSAIDs在SVT治療中的作用，無論是單獨還是聯(lián)合。依諾肝素(UFH)和低分子肝素雖然抗凝是肝素的主要功能，但也應(yīng)考慮其他作用，如抗炎作用。研究者于2002年進(jìn)行了第一次比較研究，探討了不同劑量UFH的有效性和安全性。他們隨機(jī)選取了60例GSV的SVT患者。考慮到完成計劃的6個月隨訪后的總結(jié)果，與預(yù)防性劑量相比，高劑量組有癥狀或無癥狀事件發(fā)生率較低的獲益得到了維持，且沒有增加出血并發(fā)癥的風(fēng)險。有研究小組對GSV急性SVT患者進(jìn)行了一項多中心、前瞻性、對照和雙盲臨床試驗。觀察表明，1個月的治療方案可能對血栓性靜脈炎的進(jìn)展提供更有效的保護(hù)。然而，這種效果似乎在停藥后減弱。有研究還發(fā)現(xiàn)患者對低分子肝素治療的反應(yīng)存在異質(zhì)性，并強(qiáng)調(diào)了在下肢SVT的情況下，根據(jù)個體臨床情況調(diào)整低分子肝素治療時間和強(qiáng)度的重要性。最近，對中間劑量(131IU/kg)的替扎肝素治療的兩個試驗進(jìn)行了匯總分析。在956例患者中，以中間劑量給藥30天對SVT有效且安全。有趣的是，治療時間與血栓栓塞事件復(fù)發(fā)無關(guān)；然而，在事件時血栓的長度與靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)的高風(fēng)險顯著相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定可能從較長時間治療中獲益的患者亞組?；沁_(dá)肝素(Fondaparinux）磺達(dá)肝素是一種合成的五糖，由肝素的最小序列組成，與AT相互作用，是Xa因子的選擇性抑制劑。它對血栓溶解增加的作用機(jī)制似乎是雙重的：改變血栓的結(jié)構(gòu)和凝血酶活化的纖維蛋白溶解抑制劑失活。CALISTO試驗是一項隨機(jī)雙盲研究，研究磺達(dá)肝素治療腿部急性SVT的有效性和安全性，入選3002名SVT至少5cm的患者。結(jié)果表明磺達(dá)肝素(2.5mg，每日一次，持續(xù)45天)治療急性SVT的有效性和安全性。直接口服抗凝劑(DOACs)近年來，DOACs在房顫卒中預(yù)防和靜脈血栓栓塞治療中發(fā)揮了重要作用。然而，關(guān)于它們治療SVT的有效性，有有限的證據(jù)。在3b期試驗中，包括472例患者，SVT至少延伸5cm，至少有一個額外的危險因素(年齡大于65歲，男性，既往靜脈血栓栓塞，癌癥，自身免疫性疾病，或非曲張靜脈血栓形成)，試驗結(jié)果表明在高危SVT患者中，成本較低的利伐沙班可能成為磺達(dá)肝素的可行替代方案。另一項研究試圖比較10毫克劑量的利伐沙班和為期45天的安慰劑在SVT治療中的效果，SVT至少5厘米（有或沒有超聲診斷），數(shù)據(jù)顯示，利伐沙班組在第7天使用止痛藥和抗炎藥的患者較少。SVT患者的實用方法根據(jù)指南，如果淺表血栓延伸至深部循環(huán)或與隱股交界處(SFJ)/隱腘交界處(SPJ)距離小于3cm，推薦使用全劑量抗凝藥物。相反，如果SVT延長>5cm，但離股靜脈或腘靜脈(>3cm)相當(dāng)遠(yuǎn)，推薦的治療是磺達(dá)肝素2.5mg，持續(xù)45天或利伐沙班10mg。如果SVT小于5厘米，且距離深部循環(huán)較遠(yuǎn)，可以考慮使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)和醫(yī)用彈力襪；然而，建議連續(xù)超聲掃描用于評估血栓進(jìn)展或消退。關(guān)于磺達(dá)肝素治療的成本-效果，進(jìn)行了一個有趣的觀察，研究者使用決策樹分析對1萬名患者進(jìn)行了成本評估。從醫(yī)療保健系統(tǒng)的角度，以生命周期為單位，分析了臨床事件、質(zhì)量調(diào)整生命年、成本和增量成本效益比。這些數(shù)據(jù)表明，磺達(dá)肝素治療45天對孤立性下肢SVT無效。研究人員假設(shè)，一種有性價比的策略可以是治療具有較高短期靜脈血栓栓塞風(fēng)險的患者，并縮短治療時間。未來考量如前所述，SVT不應(yīng)被認(rèn)為是良性疾病。事實上，根據(jù)meta分析，DVT和PE并存于SVT診斷的比率分別高達(dá)18%和6.3%。為了評估單個患者的程度和風(fēng)險，超聲是必不可少的，因為治療策略會根據(jù)SVT的擴(kuò)展而改變。由于它是一種非侵入性技術(shù)，它也可以常規(guī)用于串行評估，以記錄疾病的任何進(jìn)展或解決，特別是當(dāng)抗凝治療沒有給予患者。有必要進(jìn)行更多的研究，以提供更多的元素，幫助臨床醫(yī)生通過選擇最可持續(xù)的方法來分層風(fēng)險，并預(yù)防長期并發(fā)癥。SVT的處理目前仍存在一些懸而未決的問題，主要是是否所有接近深循環(huán)的SVT患者都必須全部使用治療性抗凝藥物劑量治療3個月，推薦2.5mg磺達(dá)肝素治療是否足以治療長段的SVT，建議治療45天之后的最佳治療方案是什么。涉及SFJ的SVT患者被排除在SVT治療試驗之外，專家建議使用抗凝劑劑量3個月，類似于DVT的做法。在孤立性SVT患者中，INSIGHTS-SVT研究記錄了有關(guān)癥狀性DVT、PE、SVT進(jìn)展或復(fù)發(fā)3個月評估的前瞻性信息。在納入的1150例患者中，4.7%發(fā)生復(fù)發(fā)或擴(kuò)展的SVT,1.7%發(fā)生DVT,0.8%發(fā)生PE。與低分子肝素相比，如果延長治療時間超過38天，磺達(dá)肝素治療的患者發(fā)生復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞事件較少。INSIGHT-SVT研究的延長，長達(dá)12個月的隨訪證實了靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加，因此，對于有危險因素的患者，更長時間的治療方法是合理的。INSIGHT-SVT登記的另一個子分析顯示，盡管接受了抗血栓治療，癌癥患者仍有血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險。雖然大多數(shù)事件發(fā)生在3個月內(nèi)，但在長達(dá)1年的隨訪中，風(fēng)險仍然很高。這些數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了考慮癌癥患者靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險和考慮較長時間和更密集的抗凝治療的重要性。TROLL登記處評估了229例孤立性SVT患者治療45天的靜脈血栓栓塞的累積風(fēng)險，1年患病率為4.6%，5年患病率為15.9%。盡管使用了抗凝治療，但孤立性SVT后發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險顯著，而出血并發(fā)癥極少。此外，最近的一項薈萃分析顯示，較長時間的抗凝治療與下肢SVT患者的靜脈血栓栓塞率下降有關(guān)?？鼓委?4天與最高的靜脈血栓栓塞率相關(guān)。未來的研究應(yīng)確定抗凝治療的最有效時間。對STENOX數(shù)據(jù)的事后分析揭示了四個關(guān)鍵特征，這些特征可以潛在地預(yù)測孤立性SVT后三個月的DVT或PE。這些因素包括男性，有靜脈血栓栓塞史，嚴(yán)重的慢性靜脈功能不全，從癥狀出現(xiàn)到確診的時間間隔較短。然而，在評估長期結(jié)果時，考慮到該研究相對較短的治療時間是很重要的。STEFLUX研究的一項后期分析顯示，一些因素，如靜脈曲張家族史和無靜脈曲張，使發(fā)生VTE的風(fēng)險更高，特別是在停止治療后。再次，這些觀察強(qiáng)調(diào)了在持續(xù)時間和劑量方面確定需要個體化治療的對象的必要性。如上所述，在推薦的45天后是否繼續(xù)治療存在很大的不確定性。一項有趣的正在進(jìn)行的研究METRO，招募了650名患者，SVT至少5cm，距離SFJ遠(yuǎn)超過3厘米，評估50mg間質(zhì)聚糖(mesoglycan)每天兩次與安慰劑的療效，治療45天后每天2.5mg磺達(dá)肝素。該研究的主要療效結(jié)果將是客觀記錄的SVT癥狀性復(fù)發(fā)或延長、癥狀性或無癥狀性DVT(近端或遠(yuǎn)端)、癥狀性PE或死亡。最后，新的藥物，如FXI抑制劑，正在研究中，來自薈萃分析的第一組數(shù)據(jù)證實了它們在一些血栓臨床環(huán)境中的有效性和安全性。開始專門的研究來治療SVT將是非常有用的?！把锥[之”(言而總之)，SVT并不是一種良性疾病，因為它并非沒有并發(fā)癥，包括擴(kuò)展到深靜脈系統(tǒng)和肺動脈血管床水平的栓塞。及時的臨床和超聲評估可以確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，對于SVT延伸大于5cm并充分遠(yuǎn)離深部循環(huán)的情況，包括6周的治療，每日2.5mg磺達(dá)肝素。然而，在某些病例和臨床情況下，可以考慮采用不同時間和劑量的治療，但需要進(jìn)一步研究以評估實際效益和經(jīng)濟(jì)影響。

頸內(nèi)靜脈血栓形成的治療當(dāng)血栓在頸內(nèi)靜脈(IJV)腔內(nèi)形成時，就會發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓形成。血栓形成的遺傳性和后天性風(fēng)險因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷、懷孕和中心靜脈插管?？鐚I(yè)團(tuán)隊成員降低這種疾病發(fā)病率的一種方法是限制頸內(nèi)靜脈插管的頻率和持續(xù)時間。當(dāng)不再需要時，應(yīng)移除中心靜脈插管，并在可能時，應(yīng)使用替代入路進(jìn)行靜脈通路。頸內(nèi)靜脈(IJV)起源于頸靜脈孔，向下延伸至頸外側(cè)，止于頭臂靜脈。IJV血栓形成是位于IJV腔內(nèi)的血栓形成。血栓形成的遺傳和后天性風(fēng)險因素包括靜脈藥物使用、因子V萊頓突變、惡性腫瘤、激素替代療法、固定、創(chuàng)傷和懷孕。這些因素促成了Virchow三要素中的一個或多個:血液凝固增加，血流量改變(停滯)或內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血栓形成。頸內(nèi)靜脈是臨床醫(yī)生用于進(jìn)入血液動力學(xué)監(jiān)測和穩(wěn)定的中央循環(huán)的常見途徑，因為它的可及性和解剖位置。中心置管最常見的深靜脈血栓形成部位是IJV。透析導(dǎo)管引起的急性頸內(nèi)靜脈血栓德國醫(yī)生RudolfVirchow是第一個在1855年創(chuàng)造血栓形成和肺栓塞一詞的人。Virchow三要素（三聯(lián)）指的是高凝性、淤血或血流紊亂和內(nèi)皮功能障礙。盡管使用了抗凝血劑，如肝素，但在頸內(nèi)靜脈放置導(dǎo)管不僅會引起血流的變化，而且會對靜脈內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷。回顧性研究表明，中心靜脈導(dǎo)管的存在是IJV血栓形成的重要因素。然而，IJV的病因多種多樣，如遺傳性高凝狀態(tài)，包括因子V?萊頓突變、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、獲得性危險因素，包括既往血栓栓塞、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥、靜脈注射藥物、創(chuàng)傷、固定。此外，頸內(nèi)靜脈化膿性血栓性靜脈炎，也稱為Lemierre綜合征，在咽炎、牙齒感染或傳染性單核細(xì)胞增多癥之前存在持續(xù)性菌血癥的患者中被懷疑。Lemierre綜合征，左側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓內(nèi)的氣體。也有頸部手術(shù)并發(fā)癥、壞死性筋膜炎、抗磷脂綜合征、腎病綜合征和嚴(yán)重?zé)齻膱蟮?。一項橫斷面研究表明，頸內(nèi)靜脈血栓形成的最常見原因是癌癥和中心靜脈導(dǎo)管。系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示，在5636名癌癥患者中，7.5%的患者出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)的靜脈血栓形成。在檢查導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成時，研究人員權(quán)衡了許多因素，如以前的深靜脈血栓形成史、插入部位和導(dǎo)管尖端的位置。發(fā)現(xiàn)患有因子V萊頓或其他高凝血病的患者患上肢血栓形成的風(fēng)險增加了三倍。TIPS:?靜脈血栓栓塞（VTE）的發(fā)病機(jī)制是Virchow三要素。Virchow三要素的三個組成部分如下，血管內(nèi)皮損傷，如動脈粥樣硬化、中心靜脈導(dǎo)管放置、血管炎癥、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻鞯淖兓?，如靜止不動、心律失常、靜脈機(jī)械阻塞高凝血病，如易栓癥、惡性腫瘤、腎病綜合征、懷孕、激素治療頸內(nèi)靜脈血栓形成最常見的原因是長期的中心靜脈導(dǎo)管插入、頸部創(chuàng)傷、感染、卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和靜脈注射藥物濫用。頸內(nèi)靜脈血栓形成在大多數(shù)患者中是無癥狀的。由于其表現(xiàn)微妙，臨床醫(yī)生很難診斷。然而，患者可能會出現(xiàn)典型的深靜脈血栓癥狀，如紅斑、壓痛和發(fā)熱。體格檢查可發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部、下頜骨角或胸鎖乳突肌前緣腫脹。頸內(nèi)靜脈血栓形成的感染被稱為Lemierre綜合征(壞死性桿菌病)，發(fā)熱、頭痛、頸部腫脹、下頜偏斜以及牙關(guān)緊閉是另一種可能的表現(xiàn)。實驗室研究可能顯示D二聚體水平升高，D二聚體是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，對靜脈血栓形成具有高度敏感和非特異性（TIPS:?請注意“非特異性”，也就是說，D二聚體水平升高與靜脈血栓形成之間不能直接劃等號）。惡性腫瘤、敗血癥、近期手術(shù)或創(chuàng)傷、懷孕中D-二聚體水平升高，通常與頸內(nèi)靜脈血栓形成并存?？纯??D二聚體升高的10個原因多普勒壓縮超聲是診斷的首選測試，靈敏度為96%，特異性為93%。雖然靜脈造影是診斷IJV血栓形成的黃金標(biāo)準(zhǔn)，但床邊超聲是無創(chuàng)和快速的，可能會顯示IJV內(nèi)的高回聲血栓。A)橫切面右頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)。B)右頸內(nèi)靜脈血栓矢狀面(箭頭)，彩色多普勒顯示靜脈流出梗阻和血栓近端湍流。C)橫切面左頸內(nèi)靜脈遠(yuǎn)端血栓(箭頭)。D)彩色多普勒左頸內(nèi)靜脈血栓(箭頭)顯示橫切面管腔部分閉塞。CT掃描可能表明頸靜脈壁存在腔內(nèi)填充缺陷。由于對軟組織下的靜脈進(jìn)行了更好的評估，CT掃描可能優(yōu)于超聲波。頸內(nèi)靜脈血栓形成的CT圖像。頸部CT冠狀面(A)和矢狀面(B)造影顯示右側(cè)頸內(nèi)靜脈完全血栓形成，無血流(白色箭頭)，(C)左側(cè)頸內(nèi)靜脈(黑色箭頭)和無名靜脈(白色箭頭)部分狹窄。出血的風(fēng)險需要仔細(xì)評估?？鼓煼▽γ總€患者都是個性化的；HAS-BLED等工具有助于評估成年人的出血風(fēng)險。然而，沒有明確的指標(biāo)或工具可以可靠地預(yù)測頸內(nèi)靜脈血栓形成患者的出血風(fēng)險。對于留置導(dǎo)管的患者，取出導(dǎo)管至關(guān)重要；但是，如果出于任何原因無法取出導(dǎo)管，則應(yīng)啟動抗凝劑。沒有出血風(fēng)險的患者應(yīng)接受低分子量（LMW）肝素和華法林的雙重治療，LMW-肝素的雙重治療，然后接受直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，或Xa因子抑制劑的單一治療。對于易栓癥等高?；颊?，一些研究表明INR保持在2.5至3.0之間；長期華法林治療也可以考慮。然而，缺乏針對IJV血栓形成的抗凝治療的臨床研究。大多數(shù)患者經(jīng)常偶然發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈血栓形成。因此，許多患者沒有得到治療。據(jù)報道，靜脈溶栓治療方案（如alteplase）對IJV血栓形成有效。對于被診斷為導(dǎo)管誘導(dǎo)的IJV血栓形成的患者，不建議將溶栓作為一線治療，因為有很少的證據(jù)表明，溶栓會導(dǎo)致比抗凝更好的結(jié)果?；颊吆苌傩枰中g(shù)干預(yù)。與溶栓或手術(shù)干預(yù)相比，抗凝仍然是治療的主要支柱?？鼓龝r間為4~12周。在停止抗凝治療前進(jìn)行影像學(xué)檢查是標(biāo)準(zhǔn)做法。在一項前瞻性研究中，頸內(nèi)靜脈血栓形成的死亡率據(jù)報道為44%。75歲以上患者、未接受抗凝治療的患者和中心靜脈留置的患者的死亡率明顯更高。有潛在合并癥的患者，如惡性腫瘤、慢性腎臟疾病、感染和多器官衰竭，死亡率明顯更高。肺栓塞是上肢血栓形成最常見的并發(fā)癥，其次是血栓后綜合征和死亡。IJV血栓形成的并發(fā)癥是肺栓塞（10.3%）和血栓后綜合征（41.4%）。在Lemierre綜合征中，如果沒有適當(dāng)?shù)目股毓芾恚?7%的病例會發(fā)展為膿毒性肺栓塞。

置入絕對適應(yīng)證1.已經(jīng)發(fā)生有癥狀的肺栓塞或下腔靜脈及髂、股、腘靜脈急性血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2.有癥狀的肺栓塞，同時存在急性下肢DVT者。3.髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離漂浮血栓或大量急性血栓。4.診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療（CDT）和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）者。置入相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇須謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生急性下肢DVT，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲備伴有急性下肢DVT。3.慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4.血栓形成高危因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護(hù)患者。5.老齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。置入絕對禁忌證1．慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2．下腔靜脈直徑超過所備用濾器的最大適用直徑。置入相對禁忌證1．嚴(yán)重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者。2．伴有菌血癥或毒血癥。3．未成年人。取出適應(yīng)證1.臨時性濾器或可取出濾器。2.濾器置入時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4.預(yù)防性濾器置入后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護(hù)的患者。取出禁忌證1.永久性濾器置入后。2.可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3.造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4.濾器取出鉤已穿通下腔靜脈壁，CT靜脈血管造影證實，強(qiáng)行取出可能會導(dǎo)致下腔靜脈嚴(yán)重?fù)p傷者。-下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識（第2版）文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

氯吡格雷抗血小板療效的個體差異較大，部分患者表現(xiàn)出低反應(yīng)或無反應(yīng)（即氯吡格雷抵抗），氯吡格雷抵抗的患者，服用常規(guī)劑量氯吡格雷無法達(dá)到預(yù)期的血小板抑制效果。血栓彈力圖中，AA抑制率＞50%，說明阿司匹林有效的抑制了血小板的聚焦；ADP抑制率＞30%，說明氯吡格雷有效的抑制了血小板的聚集。（至少連續(xù)服用抗血小板藥物3天后再去測量）?處理①阿司匹林低反應(yīng)性人群可考慮換用其他抗小板藥物，如吲哚布芬或氯吡格雷；當(dāng)阿司匹林與P2Y12受體抑制劑合用時，即使血小板功能檢測結(jié)果提示阿司匹林治療反應(yīng)不佳，也不推薦增加阿司匹林劑量（超過100mg/d）。②氯吡格雷低反應(yīng)性人群，即對于常規(guī)劑量的氯吡格雷治療無反應(yīng)或低反應(yīng)者，建議換用其他抗血小板藥物，如替格瑞洛等；如存在出血高危因素，或因其他原因不能接受P2Y12受體抑制劑治療，可換用阿司匹林、吲哚布芬或西洛他唑。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

VTE是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因,無論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風(fēng)險。早期識別高?；颊?及時進(jìn)行預(yù)防,可以明顯降低醫(yī)院內(nèi)VTE的發(fā)生率。一、VTE風(fēng)險評估和出血風(fēng)險評格(一)VTE風(fēng)險評估1.外科手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估：國際指南推薦Caprini風(fēng)險評估模型用于外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險評估,按照不同Caprini評估分值將術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險分為:極低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．內(nèi)科患者VTE風(fēng)險評估:內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險評估方法主要有2種：(1)應(yīng)用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?<4分為VTE低?；颊?表18)。(2)對于年齡≥40歲,臥床>3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認(rèn)為是VTE高危患者:年齡>75歲、肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。(二)出血風(fēng)險評估鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應(yīng)評估所有需要預(yù)防的住院患者的出血風(fēng)險和其他可能影響預(yù)防的因素。評估內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面(表19,20)：(1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板<50x10∧9個/L等。(2)基礎(chǔ)疾病:活動性出血,如未控制的消化道潰瘍、出血性疾病等;既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史;未控制的高血壓,收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg;可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病,如急性腦卒中(3個月內(nèi)),嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術(shù)、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE預(yù)防措施1.基本預(yù)防:加強(qiáng)健康教育;注意活動;避免脫水。2.藥物預(yù)防:對于VTE風(fēng)險高而出血風(fēng)險低的患者,應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防,目前可選擇的預(yù)防藥物包括:LMWH、UFH、璜達(dá)肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預(yù)防的患者,應(yīng)動態(tài)評估預(yù)防的效果和潛在的出血風(fēng)險。3、機(jī)械預(yù)防:對于VTE風(fēng)險高,但是存在活動性出血或有出血風(fēng)險的患者可給予機(jī)械預(yù)防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。三、外科手術(shù)患者的VTE預(yù)防建議如下:1．外科手術(shù)患者,建議應(yīng)用Caprini評分,進(jìn)行VTE風(fēng)險分級。2．外科手術(shù)患者,推薦術(shù)后早期活動。3．外科手術(shù)患者,如不存在高出血風(fēng)險:VTE風(fēng)險為低度(Caprini評分1～2分),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防;VTE風(fēng)險為中度(Caprini評分3～4分),建議應(yīng)用藥物預(yù)防或機(jī)械預(yù)防;VTE風(fēng)險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應(yīng)用藥物預(yù)防,或建議藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。4．具有VTE風(fēng)險患者,如果同時存在較高大出血風(fēng)險或出血并發(fā)癥:推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防,如出血風(fēng)險降低,改用藥物預(yù)防或與機(jī)械預(yù)防聯(lián)用。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防至術(shù)后7～14d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術(shù)和骨科大手術(shù)患者,建議延長預(yù)防時間。6．外科手術(shù)患者,不建議應(yīng)用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預(yù)防。7．出血可能會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如顱腦、脊柱手術(shù)等),建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。當(dāng)VTE風(fēng)險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術(shù)),如出血風(fēng)險降低，建議改為藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術(shù),術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的血栓和出血風(fēng)險以及抗栓治療情況進(jìn)行權(quán)衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術(shù)后盡量避免抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以降低VTE預(yù)防的出血風(fēng)險。如果使用序貫加壓泵進(jìn)行機(jī)械預(yù)防,應(yīng)注意適應(yīng)證,并努力提高患者的依從性,每日應(yīng)用≥18h。四、內(nèi)科住院患者的VTE預(yù)防1．內(nèi)科住院患者,建議應(yīng)用Padua評分,進(jìn)行WTE風(fēng)險分級。2．內(nèi)科住院患者,推薦早期活動。3.VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者:(1)不存在高出血風(fēng)險,推薦應(yīng)用藥物預(yù)防。(2)存在高出血風(fēng)險,推薦應(yīng)用機(jī)械預(yù)防。4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風(fēng)險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預(yù)防;(2)留置中心靜脈導(dǎo)管,不推薦常規(guī)預(yù)防。5．多數(shù)VTE高風(fēng)險的內(nèi)科住院患者,建議藥物或機(jī)械預(yù)防7～14d。6.在進(jìn)行藥物預(yù)防過程中,應(yīng)該注意患者出血風(fēng)險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎(chǔ)疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風(fēng)險包括：臥床、手術(shù)、化療、因合并其他疾五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風(fēng)險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現(xiàn)為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側(cè)支突出，部分患者具有血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險。據(jù)研究報道，在首次癥狀出現(xiàn)后的10年內(nèi)，靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的復(fù)發(fā)率為20%~36%。那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者，又該如何進(jìn)行長期預(yù)防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁禍?zhǔn)状蠖鄶?shù)患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯(lián)系與年齡有關(guān)，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風(fēng)險最高，而在老年男性中風(fēng)險最高（≥65年）。1、遺傳性血栓形成傾向遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風(fēng)險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。臨床診療中對下列患者應(yīng)懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾?。划惓２课坏撵o脈血栓形成，如腦靜脈竇或內(nèi)臟靜脈；特發(fā)性或復(fù)發(fā)性VTE；或反復(fù)流產(chǎn)史。2、生活方式相關(guān)的危險因素與生活方式相關(guān)的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現(xiàn)，除了與身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）相關(guān)的VTE風(fēng)險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風(fēng)險增加相關(guān)（獨立于成年期BMI）。3、獲得性危險因素研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風(fēng)險增加有關(guān)，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術(shù)和創(chuàng)傷等。兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認(rèn)）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加顯著相關(guān)（復(fù)發(fā)率16.2%vs8.0%）。育齡婦女在懷孕期間和產(chǎn)褥期VTE風(fēng)險增加，妊娠相關(guān)VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯(lián)合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風(fēng)險。（二）VTE診治6大熱點問題1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結(jié)果時，何時應(yīng)進(jìn)行靜脈超聲檢查？臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應(yīng)用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。D-dimer水平正常時（＜500ng/ml），結(jié)合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的陰性預(yù)測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結(jié)果時即安排靜脈超聲檢查。但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結(jié)果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關(guān)（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進(jìn)行靜脈超聲檢查。注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療?當(dāng)確診DVT或臨床高度懷疑時，應(yīng)立即開始抗凝?？鼓委煹哪康氖墙档头嗡ㄈ劳雎屎脱ㄟM(jìn)展、復(fù)發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數(shù)非腫瘤相關(guān)DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學(xué)更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調(diào)整。對于大多數(shù)癥狀可控且能負(fù)擔(dān)得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后減量為5mg1天2次維持。3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應(yīng)該行抗凝治療?孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人學(xué)者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠(yuǎn)端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴(yán)重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進(jìn)行3個月的抗凝治療。對于低?；颊撸梢钥紤]靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎?低分子肝素是腫瘤相關(guān)VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現(xiàn)依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機(jī)試驗表明，DOACs與低分子肝素在預(yù)防腫瘤相關(guān)的VTE復(fù)發(fā)方面療效無顯著差異。依度沙班在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預(yù)防VTE復(fù)發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風(fēng)險?；谶@些發(fā)現(xiàn)，DOACs被認(rèn)為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關(guān)性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。5、什么是血栓后綜合征？如何診斷?血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現(xiàn)，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復(fù)發(fā)生潰瘍，可導(dǎo)致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內(nèi)踝周圍）形成靜脈潰瘍時。與血栓后綜合征相關(guān)的因素包括髂股深靜脈血栓、同側(cè)復(fù)發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達(dá)到一致的治療INR。血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現(xiàn)。導(dǎo)管內(nèi)治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風(fēng)險。6、延長期二級預(yù)防抗凝方案如何選擇?下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。經(jīng)過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防高?；颊叩腣TE復(fù)發(fā)。在延長治療的隨機(jī)試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達(dá)比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復(fù)發(fā)。有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預(yù)防與較低的VTE復(fù)發(fā)率相關(guān)（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據(jù)歐洲心臟病學(xué)會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療：（三）因“患”施“療”效果好對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結(jié)果而直接進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查。對于癥狀可控且具有經(jīng)濟(jì)能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。對于癥狀嚴(yán)重、具有血栓進(jìn)展風(fēng)險的孤立性小腿遠(yuǎn)端DVT患者，可給予3個月抗凝。新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預(yù)防。

DVT復(fù)發(fā)的情況在臨床上相當(dāng)常見，因此抗凝療程的選擇一直是個重要話題。在選擇抗凝療程時，需要兼顧VTE的復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血風(fēng)險。研究表明，經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的危險性為16%，而未經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，下肢深靜脈血栓復(fù)發(fā)的危險性成倍數(shù)增加。推薦療程鑒于文獻(xiàn)報道的對于有明確短暫性誘因的DVT，抗凝3個月復(fù)發(fā)的風(fēng)險顯著小于療程短于3個月的抗凝，而延長抗凝時間到6個月并沒有進(jìn)一步減少VTE的復(fù)發(fā)，反而是增加了出血風(fēng)險。推薦對于此類有明確短暫誘因（如大手術(shù)、骨折創(chuàng)傷、因急癥住院且限制性臥床≥3天）的患者抗凝3個月。對于無明確誘因以及存在一過性較弱誘因(如小手術(shù))的DVT患者抗凝6個月。合并惡性腫瘤的DVT患者抗凝至少6個月，直到腫瘤控制，未處于活動期。復(fù)發(fā)的病人、易栓癥或植入了下腔靜脈濾網(wǎng)等，療程至少達(dá)12個月，甚至需要終生抗凝治療。至于什么時間停止抗凝治療，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，結(jié)合檢查的結(jié)果綜合分析決定?？鼓桨敢岳ド嘲酁槔?，前3周每次15mg，每日2次；后續(xù)每次20mg，每日1次。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時不進(jìn)行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險，無法接受血小板輸注或血小板輸注無效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險為主，應(yīng)盡快提升血小板計數(shù)至相對安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測血小板計數(shù)，再次評估抗血小板治療的安全性。待血小板計數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無活動性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整

臨床上，腦出血后發(fā)生下肢深靜脈血栓很常見，深靜脈血栓又會增加肺栓塞的風(fēng)險……下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，抗凝治療又怕加重腦出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)腦出血遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？預(yù)防腦出血患者推薦從診斷后當(dāng)天使用間歇充氣加壓裝置，而彈力襪對預(yù)防血栓栓塞無益腦出血發(fā)生后24～48小時開始低劑量的普通肝素或低分子肝素可能是合理的，這使預(yù)防血栓形成的獲益最大（相對于血腫擴(kuò)大的風(fēng)險），但一定要權(quán)衡風(fēng)險（需要密切的病情監(jiān)測及影像學(xué)隨訪情況下）?治療對于合并近端深靜脈血栓的急性自發(fā)性腦出血患者，如果不適合抗凝治療，采用暫時性植入可回收濾網(wǎng)作為過渡，直到可以開始抗凝治療可以考慮在腦出血后1～2周延遲開始普通肝素或低分子肝素治療。?已經(jīng)有多項研究表明，小劑量的預(yù)防性抗凝不增加腦出血血腫擴(kuò)大的風(fēng)險。但是治療劑量的抗凝似乎出血風(fēng)險較大，所以指南推薦治療劑量的抗凝在腦出血后1～2周開始。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整