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卜珊珊主治醫(yī)師 南昌市第一醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 一、冷球蛋白血癥1.定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質(zhì)，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見，見于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒有明確病因，被認為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導致循環(huán)中的B淋巴細胞增殖，進而產(chǎn)生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補體系統(tǒng)，引起免疫復合物介導的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機制4、臨床特點多數(shù)CG無癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結(jié)合發(fā)病機制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見）：2?雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）2?高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見）：2?免疫復合物主要累及毛細血管、小靜脈和/或小動脈2?易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見，快速進展性腎小球腎炎偶見。CGGN的病理特點：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細胞浸潤，可有「假血栓?」形成，壞死性血管炎和新月體少見。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。（2）血清冷球蛋白陽性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復又溶解；冷球蛋白比積超過0.5～1%或濃度超過2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實驗室檢查：免疫球蛋白升高、血清補體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克隆）、病毒學HCV（+）、類風濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關(guān)，中國HCV感染患者中CG患病率達44%。（4）皮膚（白細胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，避免驅(qū)體受涼和長時間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強調(diào)，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對?I型CGGN，主要是針對病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來那度胺、烷化劑、自體干細胞移植；??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者，如有腎功能進行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預熱）。（2）針對非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關(guān)，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān)，原發(fā)疾病如慢性肝炎導致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān)；腎臟受損的嚴重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會出現(xiàn)B細胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風險增加，需加以重視。三、小結(jié)CG腎炎的診斷依賴臨床、實驗室檢查和組織病理學證據(jù)，血清中檢測到冷球蛋白對于診斷至關(guān)重要。治療上需積極尋找病因，根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同，一般采用包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害，和/或同時給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時發(fā)現(xiàn)及時治療，有助于改善患者預后。2024年08月11日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 輕微的腎炎一般可以達到臨床治愈。在臨床上輕微的腎炎一般理解為病人有孤立性血尿，或者少量血尿、蛋白尿，或者尿蛋白稍微多一點，達到中等量蛋白尿，這種情況下一般認為是輕微型腎炎。輕微的腎炎臨床癥狀不嚴重，病理表現(xiàn)一般也比較輕，病人大多數(shù)預后都比較好，所以在臨床上這類病人一般不給予特殊治療。如孤立性血尿的病人，通常情況下不讓病人用藥，主要是進行定期的隨訪，要求每年查一次尿常規(guī)，看看病人尿中紅細胞的數(shù)量有沒有增加，以及有沒有出現(xiàn)尿蛋白等，來預防病情的加重。對于少量的血尿、蛋白尿的病人，可能遵醫(yī)囑給病人使用ACEI、ARB類藥物，常用的ACEI類藥物，包括依那普利、貝那普利、福辛普利、卡托普利等，常用的ARB類藥物，包括氯沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等。這些藥物對降低病人的尿蛋白有一定好處，但是應用藥物時要注意病人血壓不能降得太低，并且這類藥物有使病人血肌酐升高的風險，所以如果應用藥物后血肌酐升高超過50%，則需要停藥。少量的血尿、蛋白尿病人，一般應用藥物后病情可以長期保持穩(wěn)定。中等量蛋白尿病人可以遵醫(yī)囑選擇激素治療，應用激素治療后較多病人的尿蛋白水平可以降下來，有的病人尿蛋白可以轉(zhuǎn)陰，有的病人尿蛋白也可以降到24小時在0.5g以下，總體來說就算是臨床治愈。但腎炎沒有辦法完全治愈，可以用藥物讓病人整個狀況保持長期穩(wěn)定，病情不繼續(xù)進展。2023年05月11日954
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周緒杰副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 腎病內(nèi)科 小王說“我在大學畢業(yè)入職體檢的時候就發(fā)現(xiàn)了血尿蛋白尿，我父母體檢也都有血尿但是他們今年都60了也身體好好的。加上我沒有任何不舒服所以一直也沒有看病。但是最近一次單位體檢發(fā)現(xiàn)肌酐高了，大夫您快幫我看看?！痹敿氃儐柡螅@位患者除腎臟表現(xiàn)外自幼聽力欠佳?？紤]到這個病人有血尿家族史，大夫建議腎活檢和基因檢測。證明腎小球基底膜存在異常，COL4A3基因的復合雜合致病突變，突變基因分別來自于其父親和母親。至此，謎底揭曉，這位患者是常染色體隱性遺傳的Alport綜合征，其父母均為雜合變異攜帶者，所以父母缺乏明顯的腎病表現(xiàn)。專家點評：Alport綜合征是一種進行性遺傳性腎炎，又稱“眼-耳-腎”綜合征，除血尿、蛋白尿、進行性腎功能下降外，常伴有眼、耳異常。合并眼耳受累的患者百分比隨遺傳方式的不同差別較大。對于伴X染色體遺傳的男性Alport綜合征患者而言，合并聽力損失者32%-83%，合并眼部病變者6%-35%。但對于常染色體顯性遺傳的Alport綜合征患者而言，目前文獻報道合并聽力損失者不到10%，合并眼部病變者不到5%。這種疾病是基因突變導致的。IV型膠原基因（COL4A3、COL4A4、COL4A5）變異使得所編碼的α3、α4、α5鏈結(jié)構(gòu)異常，引起IV型膠原的結(jié)構(gòu)或功能改變，導致腎小球、內(nèi)耳、眼的基底膜損壞，繼而造成腎臟、聽力和眼部的一系列病變。【預警信號】1.有血尿或腎衰竭家族史。2.不明原因持續(xù)性腎小球源性血尿伴或不伴蛋白尿。3.同時伴有感音神經(jīng)性耳聾或眼睛有特征性病變（圓錐形晶狀體、斑點狀視網(wǎng)膜病變或顳側(cè)視網(wǎng)膜變薄等）。當出現(xiàn)上述癥狀的一條或多條時，應及時前往醫(yī)院就診。【如何治療】目前尚無治愈手段，但可以用藥物延緩疾病進展。目前國內(nèi)外唯一認可的藥物是降壓藥，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）以及血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），早期使用這類降壓藥物可以延遲腎衰竭的發(fā)生。其他顯示出療效的藥物還包括：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）比如達格列凈、新型鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)比如非奈利酮、內(nèi)皮素受體拮抗劑sparsentan等。每一個生命都是美麗的，每一位罕見病患者都是獨特的。shareyourcolors，希望罕見病患者可以分享生命的多彩！2023年03月02日678
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龐欣主治醫(yī)師 河南省中醫(yī)院 腎病科 很多人對腎炎有一個誤區(qū)，認為腎炎跟肺炎一樣，是感染，需要用抗生素治療，一來就說醫(yī)生我有腎炎，給我消消炎吧？這個認識是錯誤的。其實腎炎是腎臟病中最常見的一類，它是一種免疫反應，有原發(fā)性和繼發(fā)性，一般我們所說的腎炎是指尿中有蛋白或是隱血，急性腎炎能所謂的根治，但也為復發(fā)，慢性腎炎所以控制蛋白尿、血尿，防止腎功能進一步損傷為主，雖然不能所謂的根治，但只要控制病情，它對你的生活基本沒有影響。比較麻煩的一類是隱匿性腎炎，就是所謂的無癥狀患者，不通過檢查根本發(fā)現(xiàn)不了，患者沒有任何不適癥狀，等到有癥狀的時候病情可能進一步進展了。目前中西醫(yī)結(jié)合的方式是治療的首選，急性腎炎可以治愈，慢性腎炎可以控制病情。關(guān)鍵是良好的生活習慣和定期檢查是預防腎炎的最好方式2021年10月29日2122
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周秋根主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腎內(nèi)科 腎炎，是腎小球腎炎的簡稱。是一種常見的腎臟病。腎炎，簡單地說就是腎小球發(fā)炎。什么是發(fā)炎呢？每個被蚊子咬過的人都有這樣的經(jīng)歷：蚊子咬過后會在局部形成一個紅包。這個過程就是發(fā)炎，也稱炎癥反應。炎癥反應是人體內(nèi)免疫系統(tǒng)對入侵外來物進行的自衛(wèi)反擊戰(zhàn)。人體內(nèi)的免疫系統(tǒng)有很多免疫細胞。我們體檢化驗血常規(guī)中的白細胞就是血循環(huán)中的免疫細胞（它們包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞等）。這些免疫細胞有不同的功能：有些細胞負責吞噬外來物（如中性粒細胞），這些細胞在吞噬外來物的同時還會向周圍組織細胞和其他的免疫細胞不斷發(fā)出“這里有外來入侵者”的信號，吸引更多的免疫細胞向炎癥部位聚集；有些免疫細胞吞噬外來入侵者后會把入侵者的特征呈現(xiàn)在自己表面（如單核-巨噬細胞），讓相關(guān)的免疫細胞很快就認識入侵者；還有些免疫細胞（如NK細胞）則會抱住入侵者，并在入侵者體內(nèi)打孔。如果免疫細胞吃不到，又抱不到入侵者或者入侵者的碎片，這個時候免疫細胞（B淋巴細胞-漿細胞）就會發(fā)射導彈，這個導彈就是抗體。人體內(nèi)的抗體有很多種，每種B淋巴細胞負責發(fā)射一種抗體，一種抗體負責對付一種外來入侵物?？贵w會與外來入侵物結(jié)合，在這些抗體介導下免疫細胞就可以抱住外來入侵者，外來入侵者或者其碎片跑到哪里，抗體就追到哪里。人血液循環(huán)中還有一些免疫分子，醫(yī)學中稱為補體。這些補體就像小飛刀，正常情況下這些小飛刀的刀刃被包裹起來，一旦被激活后就會刀刃出鞘，把外來入侵者扎得千瘡百孔。最后體內(nèi)的清道夫打掃戰(zhàn)場。當然，我們的免疫系統(tǒng)不光對外來入侵者自衛(wèi)反擊。體內(nèi)的免疫細胞也用同樣的機制把人體內(nèi)損壞的細胞、衰老細胞、變性損壞的分子清除掉。對人體免疫細胞來說，這些損壞的細胞、衰老細胞和變性分子也是一種不認識的“異物”。如果外來物被清除，炎癥消退，局部組織修復如初。如果外來物不能被清除，炎癥反應則會持續(xù)存在。由于抗體、補體這些戰(zhàn)斗武器會誤傷到正常組織細胞。因此長期炎癥會導致組織損壞，甚至導致器官功能損壞。腎炎指的是炎癥反應發(fā)生在腎臟，具體說是發(fā)生在腎小球（這是腎臟的主體結(jié)構(gòu)單位）。遺憾的是腎炎不并是外來物入侵腎臟導致的。腎炎是如何促發(fā)的，一直是科學家在思考的問題。每種腎炎都有不同的機制。但總體上可劃分為以下幾種機制：1）、外來物碎片沉積、種植在腎臟，導致免疫細胞、抗體、補體攻擊腎小球，腎小球變成無辜，鏈球菌感染后腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎就屬于這類。2）、體內(nèi)變性的蛋白質(zhì)沉積在腎小球；3）、抗體產(chǎn)生細胞不受控制的發(fā)射一種或多種抗體，這種（些）抗體在腎臟正好有它（們）結(jié)合的部位（醫(yī)學上稱為抗體結(jié)合部位，也就是抗原），如原發(fā)性膜性腎病。后果就是腎臟變成炎癥的戰(zhàn)場，腎小球受到攻擊、損壞。腎炎有哪些臨床表現(xiàn)呢？和很多炎癥反應一樣（紅、腫、熱、痛），腎炎也可引起腰疼，但腎炎導致的腰疼很少見。最常見的表現(xiàn)有顏面、下肢浮腫；有些人會出現(xiàn)高血壓，導致頭痛。有些患者會出現(xiàn)肉眼血尿，或發(fā)現(xiàn)尿泡沫增多。也有不少患者根本沒有任何表現(xiàn)，僅是在體檢時查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿。因此尿常規(guī)檢查異常也是腎炎很常見的表現(xiàn)。腎炎怎么辦？首先是明確哪種腎炎，往往需要腎穿刺活檢（醫(yī)師用細針吸取少量腎組織，放到顯微鏡下觀察），這樣可以發(fā)現(xiàn)炎癥戰(zhàn)場情景，推測病因。當然并不是每個患者都需要腎活檢，醫(yī)師會根據(jù)必要性和風險進行評估。腎炎很重要的治療就是使用激素和免疫抑制劑，抑制免疫細胞功能。腎炎的自我管理也是腎炎綜合治療的重要部分。如控制鹽攝入，菜要淡；腳腫、尿少時需要控制液體攝入（如湯、稀飯、牛奶等流質(zhì)），要保持體重穩(wěn)定，否則浮腫越來越嚴重。使用激素、免疫抑制劑后抵抗力會下降，容易感染、感冒，需要預防感染，出現(xiàn)感染后要與醫(yī)師聯(lián)系。如何增強抵抗力呢？充分睡眠，放松心情，適當營養(yǎng)（不能大魚大肉補，否則會增加腎臟負擔），適當鍛煉（以不勞累為宜）。目前沒有任何藥物可以增強抵抗力。2021年07月24日5520
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 很多腎病朋友認為：腎病綜合征比腎炎更嚴重。是真的嗎？并不是。 腎炎和腎綜，是慢性腎病最主要的兩種臨床表現(xiàn)。兩者區(qū)別有很多，最明顯的一個區(qū)別是尿蛋白的多少。 1963年一位腎病學者首次提出“腎病范圍蛋白尿”概念。他研究了186名腎病癥狀明顯的病人，這些患者的尿蛋白高到了一定程度，引起了各種腎病癥狀：水腫、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態(tài)。 而且發(fā)現(xiàn)，這些患者的24小時尿蛋白全部都在3.5g及以上，最低的兩位患者正好是3.5g。 于是，超過3.5g的蛋白尿被稱為大量蛋白尿，作為腎病綜合征的診斷標準之一，并沿用至今。 而腎炎呢？尿蛋白通常并沒那么高。腎炎有潛血和輕中度蛋白尿，常伴有高血壓。 腎病綜合征比腎炎更嚴重。是真的嗎？ 這個想法，大錯而小對，總體而言是錯的。 持有這個想法的人，一般認為尿蛋白越高，腎衰竭風險就越大，既然腎綜比腎炎的尿蛋白更高，難道不是更加嚴重？ 并非如此。 尿蛋白是衡量腎病病情的一項重要指標，但并不是最重要的，更不能決定腎病的嚴重程度。 尿蛋白不太高，水腫不太明顯的腎病，也可以很嚴重，比如局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜增生性腎病、新月體腎炎等等，可能在沒有癥狀的情況下較快進展，發(fā)生尿毒癥的風險很大。腎病被稱為“啞巴病”，患者經(jīng)常在不知不覺、毫無癥狀的過程中，進展為尿毒癥。 而癥狀看起來很重，不一定是嚴重的腎病。微小病變、膜性腎病患者的尿蛋白很高，膜性腎病患者的24小時尿蛋白定量常達到十幾克，甚至二十克以上，但用藥后大部分患者的病情得到了緩解。 腎綜患者進展為尿毒癥的百分比，是比腎炎要高那么一點，所以說，腎綜比腎炎更嚴重的說法是“小對”。但是，進展為尿毒癥的患者僅占慢性腎病患者的1-2%，小部分人并不能代表大部分人，所以是“大錯”。 對比大部分的腎炎和腎綜患者，都是有輕也有重。所以沒有輕重之分，無論說誰更嚴重都與實際不符。 他們二者，既不像薄基底膜腎病那樣容易治療或是無需治療，也不像糖尿病腎病那樣無法治愈只能延緩，腎炎和腎綜都是經(jīng)積極治療后才能控制住的腎病。2020年04月23日3083
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