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湯日寧主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 1、什么是乙肝相關(guān)性腎炎？慢性乙型肝炎是一種由乙肝病毒引起的慢性傳染性疾病。我國是乙肝大國。干萬不要以為乙肝病毒只會侵襲肝臟，其實它還會引發(fā)許多其他臟器組織的病變，病毒感染導(dǎo)致的慢性腎小球腎炎就是一種主要的肝外臟器病變。乙肝相關(guān)性腎炎是機體感染乙肝病毒后產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，與病毒抗原結(jié)合形成的免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積而引起的一系列腎臟疾病。按病理類型分類，乙肝相關(guān)性腎炎以膜性腎病及膜增生性腎炎多見。2、如何診斷乙肝相關(guān)性腎炎？臨床上乙肝相關(guān)性腎炎患者在發(fā)病前或發(fā)病時，大多有乙肝病毒感染或乙型肝炎病史。患者可出現(xiàn)血尿、水腫、高血壓等腎炎表現(xiàn)或表現(xiàn)為腎病綜合征；有時癥狀也可不典型。可伴黃疸、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高等乙型肝炎表現(xiàn)。目前，臨床診斷乙肝相關(guān)性腎炎主要包括以下三條標(biāo)準(zhǔn)：①血清乙肝病毒抗原陽性。②膜性腎病或膜增生性腎病，并除外其他繼發(fā)性腎小球疾病。③腎組織切片上必須找到乙肝病毒抗原，提示乙肝病毒在腎組織中復(fù)制。并不是所有的乙肝患者出現(xiàn)蛋白尿和血尿就是患有乙肝相關(guān)性腎炎。雖然有的患者有乙肝病史或是乙肝攜帶者，但其腎臟病變與乙肝病毒并無關(guān)系；此外，一些治療肝炎的藥物也可能會引起腎臟病變。另外，本病需與狼瘡性腎炎相鑒別：表現(xiàn)為多系統(tǒng)的廣泛損害，據(jù)其臨床診斷、查狼瘡特異性抗體不難與之做出鑒別。乙肝相關(guān)性腎炎的最終確診需依靠腎穿刺活檢的病理診斷。3、如何治療乙肝相關(guān)性腎炎一般可從抗病毒、肝炎和腎炎三個方面著手治療：（1）治療病毒血癥：在感染科醫(yī)生的指導(dǎo)下規(guī)律使用干擾素、阿糖腺苷、恩替卡韋等抗病毒藥物等?？共《局委熓且倚透窝撞《鞠嚓P(guān)性腎炎的主要治療手段。大量臨床研究表明，抑制乙肝病毒復(fù)制、清除病毒抗原有助于減少乙肝相關(guān)性腎炎患者蛋白尿和改善腎功能。但同時有些抗病毒藥物在使用的過程中也會出現(xiàn)藥物相關(guān)的蛋白尿及腎功能損傷，此時應(yīng)及時去腎臟科和感染科就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用合適的保腎藥物，并調(diào)整抗病毒藥物的劑量或種類。（2）治療肝炎：在醫(yī)生的指導(dǎo)下可選用保肝藥物，如易善復(fù)、天晴甘美、天興、谷胱甘肽等保肝藥物。（3）治療腎炎：與原發(fā)性腎小球腎炎治療相同，但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，在乙型肝炎活動期或乙型肝炎病毒復(fù)制階段弊大于利，不宜使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（不過，也有爭議）。因為此類藥可延遲中和抗體產(chǎn)生，并可促進HBV復(fù)制，加重病情。當(dāng)腎病病情需要且血清HBV復(fù)制陰性時．宜給予小劑量潑尼松，且需密切監(jiān)測HBV復(fù)制指標(biāo)及肝病變化。本病預(yù)后與病理類型密切有關(guān)，因此腎穿刺病理檢查對疾病的診療有著不可替代的作用。4、乙肝相關(guān)性腎炎患者生活中需注意哪些？（1）慎用藥物特別是對肝臟腎臟有損害作用的藥物，不要亂用。另外，不要盲目使用一些提高免疫力的藥物。（2）嚴(yán)格禁酒酒精的中間代謝產(chǎn)物有比較明確的肝毒性，并且加重腎臟的負(fù)擔(dān)。對乙肝腎炎患者而言，禁酒是自我療養(yǎng)的基本要求。（3）注意飲食很多乙肝腎病患者有消化系統(tǒng)的疾患，消化吸收能力比較差，一定要注意在適當(dāng)加強營養(yǎng)的同時控制脂肪和糖的攝入，勿服霉變食物，多吃富含蛋白質(zhì)與提高免疫力的食物。如魚、肉、蛋、牛奶、豆制品、菌類和新鮮水果蔬菜。湯日寧主任醫(yī)師，副教授，博士生導(dǎo)師魏青，主治醫(yī)師，博士研究生江蘇省腎臟病臨床研究中心，南京東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院，東南大學(xué)腎臟病研究所2019年01月21日3880
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翟煒副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 泌尿外科 最近，一些患者拿著病理報告問我：翟醫(yī)生，麻煩你跟我解釋一下，什么是腎盂癌？腎盂癌和腎癌是一個意思嗎？腎盂癌和腎癌，一字之差，但是疾病性質(zhì)完全不一樣，治療方案也完全不一樣。且聽我詳細(xì)分解什么是腎盂和腎盞？在腎有7～8個呈漏斗狀的組織，稱之為腎小盞。2～3個腎小盞合成一個腎大盞。2～3個腎大盞匯合成一個前后扁平的、漏斗狀的腎盂。1、二者定義不一樣：腎癌：起源于腎實質(zhì)小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又叫腎細(xì)胞癌。腎盂癌：發(fā)生在腎盂或腎盞上皮組織的尿路上皮惡性腫瘤。因此，腎癌來源于腎小管上皮細(xì)胞；而腎盂癌來源于腎盂或腎盞處的尿路上皮細(xì)胞。2、二者臨床癥狀不一樣：腎癌：早期腎癌沒有任何癥狀，大部分是體檢無意中發(fā)現(xiàn)。晚期腎癌可以有腰酸腰痛、腰部觸及腫塊和血尿（腫瘤侵犯了腎盂）為主要癥狀。血行轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移方式，最常見肺轉(zhuǎn)移。腎盂癌：主要以肉眼血尿為初診癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移方式，最常見后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腎癌一般無臨床癥狀；而腎盂癌以血尿為癥狀。3、二者臨床診斷不一樣：腎癌：腎臟增強CT或者MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)地方長了一個腫瘤。腎盂癌：泌尿系統(tǒng)CT（CTU）的排泄期影像發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)長了一個腫瘤，有腎盂內(nèi)充盈缺損的表現(xiàn)。因此，腎癌做腎臟增強CT；而腎盂癌做CTU。4、二者手術(shù)方式不一樣：腎癌：選擇開放或腹腔鏡下腎臟部分切除或腎臟全切術(shù)。腎盂癌：選擇開放或腹腔鏡下半尿路切除術(shù)，手術(shù)包括單側(cè)腎臟全切術(shù)+輸尿管全長切除+膀胱袖狀切除術(shù)。必要時行后腹膜淋巴結(jié)清掃。因此，腎癌只要切除腎臟即可；而腎盂癌不僅僅切除腎臟還要切除全長輸尿管和一部分膀胱。5、二者輔助治療不一樣：腎癌：除了手術(shù)之外，晚期轉(zhuǎn)移性腎癌可以選擇靶向藥物治療或者免疫治療。腎癌對放療和化療均不敏感。腎盂癌：除了手術(shù)之外，晚期腎盂癌可以選擇化療或者免疫治療。腎盂癌目前沒有靶向藥物。因此，腎癌是靶向治療；而腎盂癌是化療。6、二者術(shù)后隨訪不一樣：腎癌：術(shù)后一般做腎臟CT或MRI排除手術(shù)區(qū)域是否復(fù)發(fā)，胸部CT排除肺轉(zhuǎn)移。腎盂癌：術(shù)后行膀胱鏡檢查排除膀胱復(fù)發(fā)。CTU檢查排除尿路系統(tǒng)腫瘤復(fù)發(fā)。因此，腎癌做腎臟CT；而腎盂癌做膀胱鏡和CTU。2019年01月06日6315
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游懷舟主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 腎病科 我們常說的腎炎通常指的是慢性腎炎綜合征，以血尿、蛋白尿、浮腫、高血壓為主要表現(xiàn)。有些患者對腎炎存在著認(rèn)識上的誤區(qū)，而這常常成為腎炎治療路上的絆腳石。這些認(rèn)識誤區(qū)主要表現(xiàn)在以下三個方面。一、掉以輕心，認(rèn)為腎炎不用治療臨床上我們常常遇到這樣的腎炎病人，他們就診時就已是嚴(yán)重的腎功能衰竭，病情已不可逆轉(zhuǎn)。他們?yōu)槭裁磿叩竭@一步呢？主要有兩方面的原因。一方面可能因為有些腎炎比較隱匿，也就是說患者不容易發(fā)現(xiàn)這些腎炎的癥狀從而延誤了治療。就拿慢性腎炎來說吧，常見的四種表現(xiàn)是水腫、高血壓、蛋白尿、血尿。但實際上，有時候這些癥狀和體征的表現(xiàn)非常輕微，幾乎不影響患者的日常生活和工作。如慢性腎炎的眼瞼水腫和下肢浮腫，常常不容易為病人所發(fā)現(xiàn)；青壯年的慢性腎炎病人，他們通常不會去量血壓，而且他們的心臟和血管條件還比較好，發(fā)生于他們的高血壓往往沒有頭昏等不適的感覺，所以血壓高了也不知道；再說血尿，慢性腎炎的血尿大多都是鏡下血尿，就是說不是肉眼就能看出小便帶血，需要通過化驗才能看出來；還有蛋白尿，常表現(xiàn)為小便泡沫增加，如果不去觀察小便有沒有許多泡沫，或者不去化驗小便，也是很難發(fā)現(xiàn)的。這些癥狀悄悄的逃過了人們的眼睛，而病情卻在發(fā)展中。另一個很重要的原因是患者的麻痹意識，對腎炎太過掉以輕心，從而造成了病變的進展。比如發(fā)現(xiàn)小便檢查有蛋白尿，認(rèn)為無所謂不在乎，貽誤治療時機；也有的患者被醫(yī)生診斷為腎炎，認(rèn)為是小病，挺一挺就過去了，沒有進行正規(guī)的治療；或是治療一段時間，病情緩解后就放松警惕，不注意長期的保養(yǎng)和治療，直到病情嚴(yán)重才再次就診，最后只得喝下自己釀的苦酒。任何疾病都應(yīng)該早期診斷、盡早治療，這是不言而喻的。只有早期診斷，早期治療，才能使疾病早日緩解，減少并發(fā)癥，恢復(fù)健康，腎炎患者也不例外。怎樣做到早診斷、早治療呢？其實，只要我們了解了腎炎的基本知識，做生活的有心人，還是可以早期發(fā)現(xiàn)腎炎的蛛絲馬跡的。我們應(yīng)該注意以下幾點：1、定期作尿常規(guī)檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)顯微鏡下才能看到的血尿或蛋白尿等，這些可以提供疾病很重要的線索。①一般人每半年到一年做一次尿液檢查，這是早期發(fā)現(xiàn)腎炎的最簡單有效的方法；一旦發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常，如出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，應(yīng)立即到醫(yī)院做進一步檢查，大多能很快明確是否患了腎臟??；一旦確診為腎炎，應(yīng)按照正規(guī)的治療方案進行治療，爭取早日緩解。②對于曾經(jīng)有過腎臟病的患者，進行尿常規(guī)檢查的次數(shù)就要更多些，時常了解病情控制情況。③對于正患腎炎的患者，尿常規(guī)檢查就更重要了。按照醫(yī)生要求進行尿液和腎功能等多項檢查。④對于患其他一些疾病的病人，如扁桃體炎遷延不愈、高血壓、糖尿病、自身免疫疾病等患者經(jīng)常做尿檢也很重要，可以了解這些疾病是否累及到腎臟。2、經(jīng)常測血壓，了解血壓變化情況。因為大部分腎實質(zhì)疾病都伴有高血壓，而且在腎臟疾病的中后期，伴高血壓的比例更高；不僅如此，更重要的是高血壓能加速腎功能的惡化，并能加重心、腦血管疾病，危害極大。有高血壓的患者要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行正規(guī)的降壓治療。3、發(fā)現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)，如早晨起來眼瞼浮腫、下肢浮腫、小便顏色加深、小便有泡沫不易消失、晚上小便量增多以及發(fā)現(xiàn)血壓異常增高等，都要及時去就診。所以，健康掌握在自己手里?；颊咭欢ㄒ獜乃枷肷现匾?，加強觀察，及時就醫(yī)。千萬不能粗心大意或滿不在乎，以致貽誤治療時機，造成病情遷延，悔之晚矣。二、急迫性情，希望盡快治好人生了病，總是希望能夠早些恢復(fù)健康，這是人之常情。但是腎臟疾病有兩個特點，一是大部分腎小球腎炎是慢性過程，甚至是終身過程，病程很長；二是病情容易反復(fù)，常常因為感染、勞累等各種原因而使已穩(wěn)定的病情反復(fù)。所以有些病人求醫(yī)心切，產(chǎn)生急迫性情：有的病人因治療一時未奏效，輾轉(zhuǎn)于一家又一家醫(yī)院，最后對治療喪失信心；有的病人亂找江湖郎中吃草藥偏方，耽誤了治療時機，衍生出更多的并發(fā)癥，甚至在短期內(nèi)變成尿毒癥……因此患者必須記住的是，從治療腎炎開始，就要做好打持久戰(zhàn)的心理準(zhǔn)備。腎炎患者要拿出“紅軍不怕遠(yuǎn)征難”的雄心，立足于正規(guī)醫(yī)院的規(guī)范治療，而不要急迫性情，心急也吃不了熱豆腐，不要因一時難以取得理想的療效而喪失信心，說不定這時您已走了九十九步，成功正在遠(yuǎn)方向您招手呢。正是因為慢性腎炎的治療是漫長的，醫(yī)生為您訂出了治療計劃，但不能長時間伴隨您同行，更重要的是靠自己，這就是所謂的“三分靠醫(yī)生，七分靠自己”。所以，患者要調(diào)整好心態(tài)，克服急迫的心情，合理地安排自己的治療、休息、工作；做個有心人，做好疾病日記，觀察追蹤病情，及時向大夫反映，并能夠看到一點一滴可喜的進步，這才是正確的心態(tài)。相信功夫不負(fù)有心人，堅持就是勝利！三、失去信心，認(rèn)為腎炎無法治療我們常?？吹接械哪I炎病人因為種種原因：或思想麻痹大意，延誤治療時機；或病急亂投醫(yī)，治療不當(dāng)；或是由于疾病本身進展等使病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，甚至進展成腎功能衰竭，需要靠血液透析或腎移植等維持生命。于是有些人患了腎炎產(chǎn)生恐懼及悲觀情緒，喪失治療信心，終日憂心忡忡。盡管病情仍輕，身體狀況仍非常良好，就把二分病情當(dāng)十分。這種想法顯然是不對的，應(yīng)該正確地去認(rèn)識腎炎。1、腎炎不是不治之癥，絕大多數(shù)是可以得到良好的控制和緩解的。蛋白尿水平、血壓水平和腎功能是決定腎臟預(yù)后的重要因素。所以在正規(guī)醫(yī)生指導(dǎo)下，積極控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展，重視保護腎臟，效果還是令人滿意的。2、醫(yī)學(xué)進展迅速，應(yīng)該對將來充滿希望。從90年代開始，人們進入了細(xì)胞及分子生物學(xué)的世紀(jì)，從此臨床腎臟病也進入了另一個飛躍發(fā)展的階段。目前許多研究成果用于臨床后有很好的效果。相信隨著科學(xué)發(fā)現(xiàn)及研究的深入，腎炎會得到更加有效的治療。3、既對病情加以重視，又不要背過重的思想包袱，以良好的心境對待腎炎。腎炎患者要解開心中結(jié)，以良好的心態(tài)，樂觀地安排自己的治療、休息、工作。這也是現(xiàn)代治療所強調(diào)的社會心理因素治療。4、腎炎患者經(jīng)過檢查，如果病情穩(wěn)定、腎功能良好，應(yīng)該做一些力所能及的工作，在工作中體現(xiàn)自我的價值，這樣會促進情緒高漲、心情舒暢。人的精神狀態(tài)良好，也可調(diào)動內(nèi)在的積極性，有助于免疫力的提高，有利疾病的康復(fù)。5、慢性病“三分在治，七分在養(yǎng)”，腎炎患者還要重視自我保養(yǎng)：正確的飲食能幫助患者緩解病情，如果食無禁忌，則會加重病情。腎炎患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下調(diào)整飲食中鹽和蛋白質(zhì)等物質(zhì)的量，進行正確的飲食治療；堅持長期治療，合理控制血壓；避免勞累、感染；不用對腎臟有害的藥物等等。還是那句老話，腎炎患者要“在戰(zhàn)略上藐視敵人，在戰(zhàn)術(shù)上重視敵人”，這樣才能在與疾病的斗爭中取得勝利。2018年09月16日36811
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腎炎相關(guān)科普號
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陳晶靜 副主任醫(yī)師
太原鋼鐵（集團）有限公司總醫(yī)院
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