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郭兆安主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 腎病科 以持久的高血壓作為病因，可直接造成腎臟的損害，引起腎小動脈硬化，腎單位萎縮，并出現(xiàn)腎功能減退的一系列臨床癥狀，病變重者還可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床上將這種由高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，稱為高血壓性腎損害。高血壓造成的腎損害主要為小動脈性腎硬化。長期或嚴重的高血壓可引起腎臟小血管發(fā)生病理性改變，并累及腎單位，最終導致腎臟發(fā)生硬化性改變，稱為小動脈性腎硬化。這是高血壓直接作用的結(jié)果，是原發(fā)性高血壓最常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)血壓升高的嚴重程度和速度、高血壓對腎小動脈造成的不同病理改變和病程發(fā)展，臨床上將小動脈性腎硬化分為良性小動脈性腎硬化和惡性小動脈性腎硬化兩類。80年代初已經(jīng)充分了解到高血壓與腎臟之間存在交互影響。高血壓對腎臟的損害雖然可以通過許多機制，但是過高的血壓是否能直接傳遞到腎小球內(nèi)而使跨毛細血管壓增高是能否導致腎臟損害的關(guān)鍵。許多動物實驗證實，一般高血壓者因為腎臟入球小動脈阻力有明顯代償性增高，因此盡管全身血壓甚高，但小球囊內(nèi)跨毛細血管壓并不高。但隨著血壓過高程度加劇以及病程的逐漸延長，最終過高的全身性血壓仍會傳遞到小球囊內(nèi)，進而造成腎臟損害，包括腎小球系膜細胞增生，細胞外基質(zhì)增生，最終出現(xiàn)腎小球硬化。另一方面，在一般情況下，一旦腎臟實質(zhì)病變出現(xiàn)，腎單位數(shù)目減少，又都可以使入球小動脈阻力降低，囊內(nèi)跨膜壓力進而增高。因此，長久過高血壓一方面可以造成腎臟損害，而各種原因造成腎臟的損害則除可誘發(fā)及加重高血壓等外，又使高血壓對腎臟的損害加重。在糖尿病、高蛋白飲食以及妊娠等時，腎小球入球小動脈阻力常較低，如果合并高血壓，則腎臟容易受損害。許多藥物雖然可以降低血壓，但并不能降低腎小球囊內(nèi)跨膜毛細血管壓力，因此并不能影響腎臟病的進展。高血壓與小動脈硬化病變的因果關(guān)系是比較明確的，根據(jù)大量原發(fā)性高血壓患者腎活檢的材料分析，良性小動脈腎硬化的發(fā)生率與高血壓的嚴重程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)，而在高血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變。有些學者認為高血壓持續(xù)5年以后才能出現(xiàn)一些腎小動脈硬化病變。正常老年人也可以有輕度的小動脈玻璃樣變，另外，40~60歲正常血壓者亦有不少在眼底檢查時發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜動脈硬化，因此，衰老被認為是腎小動脈硬化的另一因素。其他可能影響原發(fā)性高血壓病人的腎損害因素尚有：性別、種族以及原發(fā)性高血壓的常見并發(fā)癥，如糖尿病、高血脂癥和高尿酸血癥。近年研究表明，引起高血壓性腎損害的主要原因是：全身血壓增高引起腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能紊亂，使高血壓傳遞入腎小球，造成腎小球的高灌注狀態(tài)。原發(fā)性高血壓時，盡管入球小動脈收縮，但相對于增高的血壓而言，其收縮強度遠遠不夠，因而使全身性高血壓仍能傳遞入腎小球，導致腎小動脈和腎小球毛細血管袢的功能性及器質(zhì)性改變和損傷。血管內(nèi)皮受損后，血漿內(nèi)多種成分可滲入，沉積于血管壁，而且機械性損傷可刺激膠原組織合成，引起腎小動脈和毛細血管袢的玻璃樣變，導致局灶節(jié)段性腎小球硬化。影響腎小動脈和毛細血管袢改變的因素有：循環(huán)血管活性因子、腎臟局部血管活性因子、血管對各種活性因子反應(yīng)的改變及血管結(jié)構(gòu)本身的改變。腎小管病變是由于腎缺血所致。由于腎小管對缺血的損傷較腎小球敏感，而且高血壓時腎小球內(nèi)高灌注，維持正常的GFR，使腎小管的負荷并未減少，因而更易加重腎小管的損傷。盡管高血壓對腎小球動脈和腎單位的損傷是局灶性的，然而病程后期的腎功能減退常為進行性的，其原因可能為：①高血壓引起腎臟損害，而腎臟損害又加重高血壓，二者構(gòu)成惡性循環(huán)，累及到原來正常的小動脈和腎單位也發(fā)生病變；②高血壓引起的腎單位損傷，致使殘余的正常腎單位發(fā)生代償性高灌注、高濾過，如果高血壓持續(xù)發(fā)展，可使殘余腎單位進行性減少，導致腎功能進行性減退。在良性小動脈腎硬化出現(xiàn)臨床癥狀（夜尿增多、蛋白尿）以前，常規(guī)的血液和尿液檢查都是正常的，但如應(yīng)用比較靈敏的檢查手段仍能發(fā)現(xiàn)一些異常，這些可視為原發(fā)性高血壓的早期腎損害，其中包括：尿微量白蛋白、尿沉渣紅細胞計數(shù)、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰β氨基葡萄糖酐酶（NAG）增加。此外有報道尿α1微球蛋白比尿β2微球蛋白更早期反映腎小管受損。診斷（一）臨床診斷（1）必需的條件：①為原發(fā)性高血壓。②出現(xiàn)蛋白尿前一般已有5年以上的持續(xù)性高血壓（程度一般>150/100mmHg）。③有持續(xù)性蛋白尿（一般為輕至中度），鏡檢有形成份少。④有視網(wǎng)膜動脈硬化或動脈硬化性視網(wǎng)膜改變。⑤除外各種原發(fā)性腎臟疾病。⑥除外其他繼發(fā)性腎臟疾病。（2）輔助或可參考的條件：①年齡在40~50歲以上。②有高血壓性左心室肥厚、冠心病、心力衰竭。③有腦動脈硬化和（或）腦血管意外病史。④血尿酸升高。⑤腎小管功能損害先于腎小球功能損害。⑥病程進展緩慢。（二）病理診斷 如臨床診斷發(fā)生困難，可作腎活檢，病理符合原發(fā)性高血壓引起的良性小動脈腎硬化，其腎小動脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質(zhì)缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意（尤其是老年患者）。高血壓性腎損害和腎性高血壓的鑒別臨床上主要與慢性腎小球腎炎引起的繼發(fā)性高血壓相鑒別。當首次就診就已有腎功能不全時，即便行病理檢查也難于明確其原發(fā)病。另外，還應(yīng)與腎動脈粥樣硬化、慢性腎盂腎炎繼發(fā)性高血壓、尿酸性腎病、止痛藥性腎病、小管間質(zhì)疾病導致的缺血性腎病等相鑒別?，F(xiàn)僅擬對慢性腎小球腎炎的繼發(fā)高血壓作一論述（見表）： 表高血壓腎小動脈硬化和慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓的鑒別高血壓腎小動脈硬化慢性腎炎繼發(fā)高血壓高血壓家族史(＋)(－)腎炎既往史(－)(＋)年齡（歲）40~6020~30高血壓與尿異常的先后關(guān)系高血壓在先尿異常在先水腫少見常見尿異常表現(xiàn)輕至中度蛋白尿(+~++)，有形成份少尿蛋白可比較多(+++~++++)，紅細胞、管型常見腎功能與眼底病變關(guān)系眼底病變相對重，腎功能較好眼底病變相對輕，腎功能較差左心室肥厚多見少見腎性貧血相對輕較重的氮質(zhì)血癥時血紅蛋白60~90g/L，尿毒癥時<60g/L血尿酸容易升高，腎功能不全時更高腎功能不全時升高，其程度與血肌酐和尿素氮平行腦動脈硬化，腦血管意外，高血壓性心臟病，冠心病可能有少見病程進展慢比較快預(yù)后進入尿毒癥前，多數(shù)已死于心、腦血管合并癥多數(shù)死于尿毒癥腎臟病理良性腎小動脈硬化各種病理類型的慢性腎炎，可合并腎小動脈硬化如能降血壓滿意控制到正常或接近正常（＜150/100mmHg），則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，充分地控制血壓能夠預(yù)防、穩(wěn)定、甚至逆轉(zhuǎn)高血壓腎損害。晚近，老年人高血壓的臨床治療報告亦顯示：有效的治療高血壓能避免老年人發(fā)生高血壓腎損害和減少良性小動脈腎硬化終末期腎功能衰竭的發(fā)生率。無合并癥高血壓的治療即大致等于高血壓腎小動脈硬化的預(yù)防。對待這一階段的高血壓，首先應(yīng)該考慮非藥物降壓治療，這是因為：①輕型高血壓（舒張壓在90~104mmHg）約占全部高血壓的80%。輕型高血壓也有發(fā)生心血管病的危險性，治療肯定有益，但長期服用降壓藥物，副作用可高達70%，再加上藥物對患者的精神和經(jīng)濟負擔，所以不易堅持。②一項研究表明，舒張壓80~89mmHg者人群心血管發(fā)病率增高。目前非藥物治療已成為輕型高血壓的首選治療方法，并作為其他所有高血壓患者的基礎(chǔ)治療，其中包括減肥、限鹽、限酒、練氣功和太極拳、適當?shù)捏w力活動等，只要做到持之以恒，都能收到一定的降壓效果。無合并癥高血壓的降壓藥治療何時開始，目前尚有爭論，一般認為屬下列情況之一者應(yīng)開始：①輕型高血壓（舒張壓90~104mmHg）經(jīng)藥物治療無效；②輕型高血壓伴冠心病危險因素（如高脂血癥）或腦卒中、心肌梗死家族史；③中度高血壓（舒張壓105~114mmHg）；④嚴重高血壓（舒張壓≥115mmHg）。可供選擇作為這一階段高血壓治療的一線降壓藥有：①利尿劑；②β-受體阻滯劑；③鈣拮抗劑（CCB）；④血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；⑤血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。不論選用哪一種或聯(lián)合用二種降壓藥，只要能滿意地控制血壓都能預(yù)防高血壓腎小動脈硬化的發(fā)生，但：①對具體病人應(yīng)具體對待，比如伴有休息時心率快、血管舒縮不穩(wěn)定等高循環(huán)動力的年輕患者更適用β-受體阻滯劑；老年人和收縮壓升高者更是用鈣拮抗劑；血漿腎素升高者更適用ACEI、ARB。另外，還要考慮藥物的副作用，如利尿劑可升高血糖、膽固醇及尿酸，β-受體阻滯劑可使血清甘油三脂增加，并使高密度脂蛋白膽固醇降低，因此有相應(yīng)疾病者應(yīng)慎用。②從保護腎臟角度講，似以選用ACEI和ARB為好。2011年03月05日
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