視神經炎

除了多發(fā)性硬化外，非典型視神經炎或者炎性脫髓鞘視神經?。ㄈ鏏QP4/MOG抗體相關）經常采用長期免疫抑制治療方案，常用免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等，病情平穩(wěn)后經常面臨停藥問題，臨床上缺乏統(tǒng)一標準，在停藥之前經?？紤]的因素包括：1. 診斷孤立單發(fā)者停藥后不再復發(fā)2. 復發(fā)性視神經炎停藥后復發(fā)風險仍存3. 維持治療一般要超過既往發(fā)作最長間隔時間4. 炎癥未控制者停藥后可臨床發(fā)病5. 磁共振或炎癥化驗結果持續(xù)異常者，停藥復發(fā)風險高6. 既往藥物減量或停藥時病情有反彈者停藥易復發(fā)7. 如出現藥物嚴重副反應則及時考慮停藥 臨床醫(yī)生需詳細評估多種影響因素并權衡利弊后才能做出停藥選擇。

外傷性視神經炎病變TON（traumatic optic neuropathy），是顱腦損傷中常見和嚴重的并發(fā)癥之一，約占顱腦外傷的2%～5%。按受傷的原因分為車禍傷、墜落傷和打擊傷等，其中最常見的是車禍傷。由于解剖結構和生理學特點，90%以上的視神經損傷是視神經管段的間接性損傷。銳器刺傷視神經引起的直接損傷以及視神經其他部位的直接損傷在臨床上比較少見。間接性視神經損傷是指眼眶外側，一般指眉弓顳上部受到撞擊，外力通過顱骨傳遞至視神經管，引起視神經管變形或骨折。外傷后視力下降、視野缺損以及傳入性瞳孔對光反射異常是診斷視神經損傷主要的臨床依據。綜合診斷標準：①頭部外傷史；②視覺障礙；③損傷側瞳孔散大，直接光反應消失，間接光反應存在；④眼底檢查早期正常，晚期可見視神經萎縮；⑤視力未完全喪失者出現視野缺損。 1例車禍致左眼視神經損傷，視力指數/30cm視神經管減壓術是治療視神經挫傷的一種手術方法。經鼻行視神經減壓術入路最便捷、損傷最小，減壓效果最徹底 手術過程術后效果1月:該例左眼視力恢復至0.2，術后復查CT顯示左眼視神經管外側壁有效開放，VEP誘導出有效波形

大家對甲鈷胺這個藥物都不陌生，其實它不但是一種藥物，對于人體來說，甲鈷胺也是一種重要的活性營養(yǎng)物質，甲鈷胺參與人體多種代謝過程，在維護神經系統(tǒng)健康，心血管健康方面，都有著非常重要的功能和作用。甲鈷胺到底是什么，在臨床上在哪些疾病的治療中，能夠使用到甲鈷胺呢？ 一、甲鈷胺和維生素B12的區(qū)別 很多人都認為甲鈷胺和維生素B12是一種物質，他們之間有著密切的關系，但如果仔細分析，它們之間還是有區(qū)別的。維生素B12是一種水溶性的B族維生素，又被稱作鈷胺素，而甲鈷胺則屬于甲基鈷胺素，從分子結構來說，他們并不是一種。 通常我們日常飲食中，都能夠攝入一定量的維生素B12，食物中的維生素B12與食物中的蛋白質結合在一起，進入人體后，會在胃酸的作用下分解，然后進入小腸吸收，維生素B12吸收后，會在體內進一步轉化為具有生理活性的物質，維生素B12通常會轉化為兩種形式，甲鈷胺和腺苷鈷胺，這兩種活性物質，在人體中具有不同的生物活性，通常說來，腺苷鈷胺主要參與血紅蛋白生成的過程，而甲鈷胺則主要參與營養(yǎng)修復神經系統(tǒng)，同型半胱氨酸代謝等過程，因此，在惡性貧血的治療中，補充腺苷鈷胺或維生素B12，往往效果更顯著，而在神經病變的治療中，甲鈷胺則是更好的選擇。簡單說來，甲鈷胺是維生素B12吸收進入人體后的活性代謝產物之一，將其制成藥物，能夠直接被人體吸收，達到治療調理相關疾病的效果。 二、甲鈷胺與糖尿病周圍神經病變 要說甲鈷胺的臨床應用，治療改善糖尿病周圍神經病變，應該是最為大家所熟知的了。 甲鈷胺是維生素B12的活性代謝物質，在外周神經中本身含量就較高，甲鈷胺能夠參與物質的甲基轉化，以及核酸，蛋白質，脂質的合成和代謝，通過甲基作用刺激神經軸漿的蛋白質合成，使神經軸突內的受損區(qū)域再生，進而起到修復受損組織神經的作用。而糖尿病周圍神經病變，與長期的高血糖未得到控制，引起相關的微血管受損，神經受損有關，在嚴格控制血糖的同時，使用甲鈷胺來加強周圍神經的營養(yǎng)和修復，有不錯的治療效果。 這方面的臨床研究有很多，如有研究對178例糖尿病周圍神經病變進行分組治療，結果表明在嚴格控制血糖的同時，服用甲鈷胺治療組對于周圍神經病變的有效率92.1%，而僅僅嚴格控制血糖對照組的有效率為70%左右，兩組之間顯示出了較為明顯的差異，說明甲鈷胺在治療改善糖尿病周圍神經病變方面，有非常重要的作用。 三、甲鈷胺與視神經炎 視神經炎又叫球后視神經炎，是一種眶內段視神經、管內段視神經以及顱內段視神經發(fā)生炎癥的一種疾病，其主要臨床表現為視力嚴重減退，嚴重者甚至會完全失去光感，80%的患者都會有眼球后部的輕微脹痛，用手壓迫時疼痛更加明顯。對于視神經炎癥的治療，甲鈷胺也是可以應用的一種神經營養(yǎng)修復藥物，與相關藥物合用，能夠改善提高治療有效率。 甲鈷胺對于神經營養(yǎng)修復的重要作用，前面已經談過，就不再贅述了，除此之外，甲鈷胺還能夠促進神經軸突的再生和傳遞能力，延緩抑制神經的退行性病變。在相關臨床研究中，在應用鼠神經生長因子進行常規(guī)治療的基礎上，聯合使用甲鈷胺對視神經炎進行治療，臨床有效率由原來的51%左右，提升到了74.4%。 四、甲鈷胺與三叉神經痛的治療 三叉神經痛被稱為“天下第一痛”，通常以面部三叉神經分布區(qū)出現短暫性復發(fā)性劇痛為特征，這種疼痛雖然短暫，卻非常劇烈，特別容易反復，給患者的生活、工作會造成嚴重影響。對于三叉神經痛的治療，除了外科手術以外，還有一些輕度的患者，可以考慮服用藥物進行保守治療，抑制神經過度活躍的卡馬西平，奧卡西平等藥物，是治療三叉神經痛的重要藥物，在常規(guī)治療基礎上，聯合應用甲鈷胺，往往能夠取得更好的緩解改善效果。 甲鈷胺能夠營養(yǎng)神經，促進神經修復的相關營養(yǎng)的合成，還能夠改善神經傳導異常，抑制神經的退化，用于三叉神經痛的治療方面，也能夠有助于提高治療效果。有臨床試驗對使用奧卡西平聯合甲鈷胺治療原發(fā)性三叉神經痛的療效進行了研究，研究結果表明，兩藥聯用，臨床治療有效率高達95%，遠高于單用奧卡西平的有效率，不良反應發(fā)生率也有所降低。 五、甲鈷胺與高同型半胱氨酸血癥 大家都知道H型高血壓的概念，通常血液中的同型半胱氨酸升高，超過15μmol/L時，就屬于高同型半胱氨酸血癥的問題了，如果同時伴有高血壓問題，就被稱作H型高血壓。同型半胱氨酸是一種蛋氨酸代謝的中間產物，它含有巰基，具有一定的毒性，正常情況下能夠被迅速進一步轉化，葉酸是其進一步轉的底物，而甲鈷胺，維生素B6則是促進其進一步轉化的重要催化劑，因此，不管是缺乏葉酸，還是身體缺乏維生素B12導致甲鈷胺的不足，都有可能導致血同型半胱氨酸升高的問題。 同型半胱氨酸的升高，對于動脈硬化，脂質代謝等多個過程，都會有不良影響，因此，高同型半胱氨酸血癥問題的朋友和H型高血壓的朋友，都應該更注意動脈粥樣硬化性心腦血管疾病，特別是腦卒中發(fā)生風險升高的問題，想要降低風險，想辦法讓高血同降下來，就是非常重要的。 通過補充相關營養(yǎng)物質，比如葉酸，維生素B6以及甲鈷胺等，能夠有效地改善蛋氨酸代謝問題，降低同型半胱氨酸水平，從而達到降低心腦血管風險的作用。有研究表明，聯合應用葉酸和甲鈷胺來改善高血同問題，治療組同型半胱氨酸水平下降了45%左右，而給予營養(yǎng)治療和維生素補充的對照組，其下降率只有不到30%。 甲鈷胺是一種維生素B12是活性代謝產物，通過外源性的補充甲鈷胺，能夠有效地促進神經修復，改善身體的蛋白質代謝，同時還有助于降低高同型半胱氨酸患者的心腦血管疾病風險，目前甲鈷胺的口服制劑，已經進入了藥品集采目錄，用藥成本也大幅降低，結合自己實際情況，在醫(yī)生指導下，合理應用甲鈷胺，對于改善相關疾病問題，往往會有不錯的療效。

視神經發(fā)生的炎癥就是視神經炎。視神經的走行很長，它起始于眼球內部，穿出眼球后又進入眼眶，最后進入顱內。視神經走行中的任何一段都可以發(fā)生炎癥。一般把眼內段視神經發(fā)生的炎癥叫做視乳頭炎，穿出眼球之后的視神經發(fā)生的炎癥叫做球后視神經炎。 視神經炎的性質大概可以分成兩大類，感染性的炎癥和非感染性的炎癥。感染性的炎癥可以繼發(fā)于眼內、眶內、眶周以及顱內的感染，還有全身的感染。非感染性的炎癥主要繼發(fā)于自身免疫性疾病，其中臨床上最常見的是多發(fā)性硬化。

不利于視神經炎視力恢復的因素：1) 發(fā)病年齡晚2) 反復發(fā)作3) 視力損害嚴重4) AQP4抗體陽性5) 磁共振示視神經長節(jié)段病變伴AQP4抗體陽性6) 視誘發(fā)電位持續(xù)嚴重異常7) 盤周視網膜神經纖維層顯著薄變有利于視神經炎視力恢復的因素：1) 兒童患者2) 孤立發(fā)作3) 視力損害輕4) MOG抗體陽性5) 視盤水腫伴MOG抗體陽性6) 磁共振示視神經長節(jié)段病變但MOG抗體陽性7) 單眼發(fā)病伴無癥狀的腦白質多發(fā)性硬化樣病灶8) 及早治療總的來講，醫(yī)生會結合多種因素，預測視神經炎后視力恢復機會。

1. MOG抗體陽性，其次是視神經脊髓炎、多發(fā)性硬化等。2. 視神經炎合并全身性疾病。3. 發(fā)病原因不清且病情嚴重。4. 急性期應用小劑量激素。5. 激素減量過快。6. 過早停用免疫治療。7. 間歇期免疫治療藥物劑量不夠。8. 間歇期藥物選擇不合理。9. 間歇期MOG抗體或AQP4抗體強陽性。10. 磁共振顯示腦脊髓有新病灶活動。11. 不遵醫(yī)囑定期復查。12. 病人自行停用藥物。

視神經炎常以視力癥狀首診于眼科，但病因多涉及神經系統(tǒng)脫髓鞘病；視神經炎或孤立發(fā)病，或是神經系統(tǒng)損害的一個癥狀；易慢性長期、復發(fā)、損害神經系統(tǒng)多部位，可導致功能殘障，重者可以危及生命；也可伴有全身疾病，特別是風濕免疫相關；需要神經科醫(yī)生（特別是神經眼科醫(yī)生）或內科醫(yī)生進行長期管理；隨著生物標記物的發(fā)現，早期可分辨脫髓鞘病因。1. 多發(fā)性硬化：好發(fā)20~30歲之間，女性多，表現感覺異常、肢體無力、眼肌麻痹、共濟失調、大小障礙等，呈復發(fā)緩解慢性病程，視神經炎發(fā)作時眼痛非常常見，單側多、偶爾可雙側，視力損害不太嚴重，視力恢復快預后良好，磁共振顯示短節(jié)段視神經病灶及腦白質病灶、腰穿OB常見。2. 視神經脊髓炎：好發(fā)40多歲，女性占絕大多數，常表現雙側視神經炎、長節(jié)段橫貫性脊髓炎，腦干損害，復發(fā)性疾病，重者危及生命，視神經炎發(fā)作時眼痛常見，視力下降嚴重，視力恢復慢預后差，磁共振顯示視神經長節(jié)段病灶可累及視交叉，還可見腦白質、間腦及延髓背部病灶，腦脊液OB罕見，血清AQP4抗體陽性。3. MOG抗體相關神經系統(tǒng)疾?。憾嘁娪?0多歲及兒童，女性稍多于男性，經常表現視神經炎、急性播散性腦脊髓炎，長節(jié)段脊髓炎，視神經炎發(fā)作時眼痛多見，頻繁累及雙眼，視力損害嚴重，恢復快，易復發(fā)，視力轉歸好，激素依賴，磁共振顯示視神經長節(jié)段病灶并經常有視神經周圍強化、腦深部灰質、彌漫性腦干、及白質病灶，腦脊液OB少見，血清MOG抗體陽性。 視神經炎急性期常用激素治療，重癥者推薦大劑量靜脈注射；早期血漿置換可能有益于AQP4抗體陽性重癥視神經炎視力恢復；對重癥視神經炎激素治療無效者也可選擇免疫球蛋白。慢性期需長期免疫治療；多發(fā)性硬化選擇DMT, 視神經脊髓炎選擇免疫抑制劑、單克隆抗體等；損害嚴重且恢復不佳、或復發(fā)的MOG抗體相關疾病治療選擇類似視神經脊髓炎譜病。大部分DMT對視神經脊髓炎治療無效，甚至加重病情，也不能阻止MOG抗體相關疾病復發(fā)。最近研究顯示早治療有助于改善預后，時間就是視力！

近年來，關于髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG)抗體相關性脫髓鞘疾病（MOG antibody associated inflammation demyelinating disorders, MOG-IDDs)的報道越來越多。MOG-IDDs臨床表現形式多樣，可以表現為水通道蛋白(AQP4)抗體陰性的視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)、急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、視神經炎(ON)或長節(jié)段橫貫性脊髓炎(LETM)等。近來，我們發(fā)現免疫吸附療法在部分MOG相關視神經炎患者的治療中發(fā)揮了關鍵性作用，改善了患者的生存質量及疾病的長期預后。典型病例分享患者，女性，24歲，因“右眼視力下降5年，左眼視力下降2年”于2019-04-09就診于我院?，F病史：患者于5年前無明顯誘因出現右眼轉動痛，后出現右眼視力下降，伴右側顳部視野缺損，無惡心、嘔吐，無肢體麻木無力，無二便障礙，就診于外院，診斷“視神經炎”，予甲強龍沖擊治療（1g起，逐漸減量至口服醋酸潑尼松），治療后患者視力基本恢復至病前水平，視野缺損基本緩解。后反復出現右眼視力下降、視野缺損，反復激素沖擊治療后遺留右眼視力差、顳側視野缺損。患者于2年前出現左眼轉動痛、左眼視力下降，予激素沖擊治療后左眼視力：0.25，右眼視力：20-30cm指動。患者自訴醋酸潑尼松減至25mg時容易出現疾病復發(fā)。患者于9月前外院查MOG抗體 1:32，加用嗎替麥考酚酯750mg bid預防疾病復發(fā)?；颊哂?月前再次出現左眼視力下降，予醋酸潑尼松加量至40mg口服，而后逐漸減量，查視力右：0.01，左：0.3，送檢血MOG抗體1:100，目前口服醋酸潑尼松25mg，聯合嗎替麥考酚酯750mg bid預防疾病復發(fā)?；颊咦栽V既往5年病程中約有10次反復發(fā)作，現為進一步治療，就診于我院。既往史：否認高血壓、糖尿病、高脂血癥等其他病史，否認藥物、食物過敏史，末次月經2019-03-26。入院查體：近視力：右側瞳孔直徑4.5mm，光反射遲鈍，左側瞳孔直徑4mm，光反射靈敏；左：0.3，右眼：眼前50cm指動，伴顳側視野缺損。余神經系統(tǒng)查體未見明顯異常。治療經過：入我院后繼續(xù)予醋酸潑尼松25mg qd口服治療原發(fā)病，繼續(xù)予嗎替麥考酚酯分散片750mg bid口服預防疾病復發(fā)；考慮患者疾病反復復發(fā)，且目前視力差，血MOG 抗體滴度高（1:100），與患者及家屬溝通后予04-11開始行免疫吸附治療（共6次），免疫吸附過程中視力恢復效果顯著（2次免疫吸附結束后復測視力：左：0.15；3次免疫吸附結束后復測視力：左：0.5；4次免疫吸附結束后復測視力：左：0.8；由于患者右眼視力下降時間已久，免疫吸附后患者右眼視力較入院前無明顯變化）。免疫吸附結束后，復查血MOG抗體1:10，較免疫吸附前明顯減低。討論 髓鞘少突膠質細胞糖蛋白（MOG）是一種存在于中樞神經系統(tǒng)髓鞘最外層含量極微的髓鞘蛋白成分，是免疫球蛋白IgG1的一種亞型，有效的調節(jié)補體依賴性細胞毒性反應。MOG抗體陽性患者任何年齡均可發(fā)病，主要表現為復發(fā)的視神經炎或長節(jié)段橫貫性脊髓炎，少部分表現為橫貫性脊髓炎或急性播散性腦脊髓炎。MOG抗體相關性視神經炎在臨床上主要表現為雙眼同時或快速序貫受累，可出現球后疼痛或轉眼時疼痛，急性期視力受損嚴重，表現為視力下降、視野縮小、視盤水腫。既往研究發(fā)現，MOG抗體陽性的患者對激素及血漿置換效果明顯，且激素減量或停止時存在迅速復發(fā)的傾向。部分患者經過治療血清抗體持續(xù)陽性。我們此例患者為MOG相關性的視神經炎，對激素依賴性大，常規(guī)激素及免疫抑制劑治療下復發(fā)率仍較高；考慮患者反復復發(fā)、雙眼視力差，且血MOG抗體滴度高，予免疫吸附治療后患者視力較前明顯改善，且復查血MOG抗體滴度較前明顯減低，治療效果顯著，有助于改善下一步預后；對于后續(xù)病程演變，目前仍在進一步隨訪中。