視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）是世界范圍內(nèi)發(fā)病率第二位的高致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變。全世界每年新增1600萬RVO患者，且患病率隨年齡增長而增加。盡管研究者提出了很多干預(yù)措施，但目前尚無確實的治療方案被證實能重新開放阻塞的視網(wǎng)膜靜脈。因此，RVO治療主要針對影響視力的并發(fā)癥，包括黃斑水腫(ME)、視網(wǎng)膜新生血管形成及眼前節(jié)新生血管形成。RVO是僅次于DR的第二大引起ME的原因，尤其是缺血型CRVO/BRVO多伴有ME。RVO并發(fā)ME是影響患者視力的主要并發(fā)癥，除了查找全身病因、治療系統(tǒng)性疾病外，診療策略主要包括抗VEGF治療、糖皮質(zhì)激素眼內(nèi)注射、格柵樣光凝和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。多國臨床指南/共識將抗VEGF治療均作為RVO-ME的一線治療選擇。2015美國AAO指南中，BRVO伴黃斑水腫初始治療首選抗VEGF藥物，治療失敗或應(yīng)答不足，考慮糖皮質(zhì)激素和/或柵格激光。CRVO虹膜或視網(wǎng)膜新生血管形成，最佳治療是PRP，如PRP不足以控制新生血管形成，考慮聯(lián)合抗VEGF藥物治療。在一項真實世界研究中，約30%RVO-ME患者對抗VEGF治療反應(yīng)欠佳。RVO-ME病情進展迅速，初期需要密切隨訪。在年輕CRVO患者發(fā)病中，炎癥占有重要作用。最新的2019歐洲視網(wǎng)膜專家學(xué)會（EURETINA）RVO-ME治療指南同樣指出抗VEGF治療是一線選擇，方案為起始3-6針+PRN，個體化治療方案為每月一次連續(xù)注射至視力穩(wěn)定后PRN，視力穩(wěn)定的標準定義為連續(xù)3次隨訪視力穩(wěn)定。CRVO的黃斑水腫因何而起？研究中發(fā)現(xiàn)，所有CRVO的視網(wǎng)膜水腫均可被抗VEGF藥物快速消除。也就是說，所有CRVO的黃斑水腫可能都是由VEGF等細胞因子所引起，而細胞因子的釋放繼發(fā)于缺血；只要CRVO合并了黃斑水腫，就代表缺血也存在。新生血管性青光眼（neovascular glucoma，NVG）作為一種繼發(fā)性眼病，是由多種眼部和全身性疾病引起，而其中視網(wǎng)膜缺血是主要的介導(dǎo)因素。新生血管性青光眼是CRVO的嚴重并發(fā)癥，伴隨較差的視力結(jié)局。系統(tǒng)性高血壓病史，較差的視力等可作為NVG發(fā)生的危險因素，有助于識別需要更頻繁或更早隨訪的患者，同時此類患者也可能受益于進一步的干預(yù)措施，如PRP或抗VEGF治療。對于抗VEGF來說，盡管可以有效改善水腫，延遲NVG的發(fā)生，但是不應(yīng)視為CRVO患者的治愈性治療方法。為何識別出“高風(fēng)險”CRVO至關(guān)重要？Hayreh的自然病程研究發(fā)現(xiàn)：經(jīng)過8個月，93%高風(fēng)險CRVO患眼視力會下降至20/400以下，50%會發(fā)展成新生血管青光眼；經(jīng)過抗VEGF治療后，僅有39%的高風(fēng)險眼視力低于20/400。盡管視力顯著改善，但RAVE的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：對于可能發(fā)生的新生血管并發(fā)癥，單純抗VEGF起到的作用不是減輕而是延緩，使得“90天青光眼”延長至“2年或者更久青光眼”。所以，如果沒有及時辨別出“高風(fēng)險眼”，當患者視力及臨床表現(xiàn)在抗VEGF治療后出現(xiàn)改善時，醫(yī)生和患者會降低對新生血管并發(fā)癥的警惕性；因而提高CRVO“高風(fēng)險”眼的識別能力至關(guān)重要。2019歐洲視網(wǎng)膜專家學(xué)會（EURETINA）缺血性RVO的治療策略：1.去除和控制可發(fā)現(xiàn)的致病危險因素；2.視網(wǎng)膜光凝是治療RVO相關(guān)新生血管并發(fā)癥的標準方法；3.預(yù)防性PRP無法降低新生血管發(fā)生率；4.如能密切隨訪（1周或2周），可以延遲到發(fā)現(xiàn)新生血管再進行光凝，否則需行預(yù)防性光凝；5.抗VEGF有利于視網(wǎng)膜無灌注修復(fù)，但單獨應(yīng)用并不能滿足治療需求；6.如果正積極用抗VEGF治療黃斑水腫，可延遲預(yù)防性光凝；7.未發(fā)生新生血管時，如在嚴密觀察或/和抗VEGF治療黃斑水腫時，可延遲預(yù)防性光凝；8.缺血性CRVO更易發(fā)生前節(jié)新生血管，治療應(yīng)更為積極。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞：古老：1877年由Leber首先描述，1878年由vonMichele命名。常見：除糖網(wǎng)以外發(fā)病率最高的眼底血管性疾病。難治：迄今沒有突破。病因：老年人與青壯年有很大差異，前者絕大多數(shù)繼發(fā)于視網(wǎng)膜動脈硬化，后者則多為靜脈本身的炎癥。青壯年的RVO可以試用激素治療。 老年發(fā)病者，應(yīng)找出病因，針對性治療。保護對側(cè)眼。全身性致病機制：–代謝性疾病高血壓 糖尿病–免疫性疾病–血液循環(huán)系統(tǒng)的改變–血液流變學(xué)改變–凝血和抗凝血系統(tǒng)異常–高同型半胱氨酸血癥 局部致病機制–篩板結(jié)構(gòu)的生理特性–動靜脈交叉壓迫–眼軸長度與 屈光不正–青光眼與 高眼壓臨床上找不到明確明確原因者，亦非少見。動脈靜脈同一鞘膜，動脈硬化壓迫靜脈變窄，渦流，損傷內(nèi)皮，血栓形成，V壓力↑，靜脈擴張/迂曲，血流淤滯血管壁損害/組織缺血，炎癥因子、VEGF釋放，滲漏↑視網(wǎng)膜水腫，滲出，出血。自然病程可以達12個月左右血流速度減慢血管壁改變 血栓形成血液成分改變血栓不穩(wěn)定的血栓有可能脫落新鮮的血栓可以用藥物溶解晚期的血栓一般藥物治療無效 纖維蛋白溶解酶 NO！ 抗血小板凝集劑 NO！ 等容血液稀釋療法 NO！ 低分子右旋糖酐 NO！ 動靜脈鞘膜切開手術(shù)NO！ 視盤視神經(jīng)放射切開 NO！側(cè)枝循環(huán)可以發(fā)生在視網(wǎng)膜或視盤：央視網(wǎng)膜靜脈阻塞的位置多在篩板后的視神經(jīng)內(nèi)。阻塞點距離篩板越遠，形成側(cè)枝循環(huán)的機會越多。側(cè)枝循環(huán)的形成需要較長時間，而且其代償作用在大多數(shù)病人是遠遠不夠的。視網(wǎng)膜萎縮 靜脈阻塞區(qū)的視網(wǎng)膜長期處于病理狀態(tài)，最終的結(jié)果常常是造成視網(wǎng)膜的萎縮、代謝下降。沒有了新生血管刺激因子的刺激，眼底出血、水腫、滲出以及各種代償性病理過程停止，功能也隨之喪失。小結(jié)：對于已經(jīng)形成的血栓，我們能做的不多；對于側(cè)枝循環(huán)的形成，我們也沒有能力干預(yù)（光凝時注意保護）；似乎只能等待病變區(qū)視網(wǎng)膜萎縮、病程自然終止（視網(wǎng)膜彌漫性光凝，倒是有可能起到縮短病程的作用）。靜脈阻塞的并發(fā)癥是造成病人病情惡化的主要原因，也是我們干預(yù)的主要目的黃斑水腫,視力損害的主要原因視網(wǎng)膜組織缺血誘發(fā)新生血管–RNV;虹膜NV,NVG視網(wǎng)膜機化膜增殖，牽引性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是比較常見的眼底血管病。通常根據(jù)阻塞的范圍分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及視網(wǎng)膜靜脈分支阻塞。病因視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因比較復(fù)雜，為和全身因素相關(guān)。與高血壓、動脈硬化、血液高黏度和血流動力學(xué)、視網(wǎng)膜炎癥、視網(wǎng)膜低灌注異常等有密切關(guān)系。外傷、過度疲勞等均可為發(fā)病的誘因。得病的多位老年人，多和高血壓、血管硬化有關(guān)，因此在針對靜脈阻塞的治療中，除了眼科治療后，還應(yīng)該關(guān)注全身疾病的控制。治療針對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療，目前主要是針對兩大方面，一是因黃斑水腫導(dǎo)致的視力下降的治療，二是針對血管阻塞后出現(xiàn)大量的新生血管的治療（這些不健康的血管會引起大出血?。Ｈ欢@個疾病的根源，就是阻塞的血管，目前這是無法治療的，因為現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)還發(fā)展有限，還無法對阻塞的血管進行再通，讓它馬上恢復(fù)血流，但是只要全身疾病得到控制，大部分患者在得病半年后，血管阻塞會再通。這里重點說說上面治療的兩部分：一、針對黃斑水腫的治療靜脈阻塞后，絕大部分患者會出現(xiàn)黃斑水腫，患者的表現(xiàn)是出現(xiàn)視力下降，視物變形等情況。這些都是因為黃斑水腫導(dǎo)致的，這是必須要治療??！目前，最有效的治療方法是往眼內(nèi)注射藥物，下面是患者最愛問的幾個問題：1、我得了這個黃斑水腫需要打針，大致是什么過程？我們醫(yī)院是需要1個月注射1針，具體一共需要幾針，要根據(jù)患者得病時間，血管阻塞的范圍，黃斑水腫的高度決定的。大部分患者需要連續(xù)打2-3針后再觀察。打完1針后，過一個月來復(fù)查，再打第2針，中間不用復(fù)查。2、我得了這個病后，視力能恢復(fù)到什么程度？眼內(nèi)注射藥物能非常有效的控制黃斑水腫，保住現(xiàn)有的視力，并且只要堅持治療，很多患者都會有視力提高，有些患者就想恢復(fù)成沒得病時候，這個做不到，要知道得病和沒得病肯定不一樣！3、該治療很貴，我能不能不打針治療？該藥物目前確實不便宜，目前打一針需要人民幣5000左右，針對該病的治療還沒有進入醫(yī)保（不過據(jù)說2020年初能進入醫(yī)保），大部分患者在治療5針左右時疾病就可以控制，也就是人民幣30000元。但是我想說的是，如果出現(xiàn)黃斑水腫而沒有治療的話，大部分患者這個眼的視力就會喪失，基本上就是致盲的狀態(tài)。說句不恰當?shù)脑?，?萬換一只眼的有效視力，劃不來么？要知道人只有兩只眼睛！！并且我們試想想，如果視力不好是多么容易摔倒，特別是老年人，如果不小心摔骨折了，現(xiàn)在打幾個鋼釘1塊鋼板的價格是遠遠高于3萬的！4、既然都是打針治療，我能不能回當?shù)鼗蛘咴谛♂t(yī)院治療呢？這個當然是可以的，但是我想強調(diào)的是，打針這個操作雖然都能做，但是其實最關(guān)鍵的是對于疾病的認識，什么時候需要繼續(xù)打針，什么時候需要換藥或者聯(lián)合激光，什么時候可以停止治療，這些都會影響到最終視力恢復(fù)的情況！二、針對新生血管的治療大部分分支靜脈阻塞和一部分中央靜脈阻塞后，我們都需要進行血管造影的檢查，來觀察是否有新生血管（這些血管是得病后長出來的、不健康的血管，容易自己破裂、出血）。如果有新生血管或者快要長出新生血管的話，我們就必須聯(lián)合激光治療，這樣才能防止疾病進一步發(fā)展，出血嚴重的大出血或者青光眼的出現(xiàn)。整體來說，該病只要早發(fā)現(xiàn)早治療，絕大部分患者視力能恢復(fù)得不錯。如果還有什么問題可以在線上和我咨詢，或者在來醫(yī)院找我看病，祝各位健康！

視力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢復(fù)，這時往往沒有引起患者注意，但這種情況又是某種嚴重致盲性眼病的先兆，或者是某種全身疾病的先兆，這里提醒患者引起注意，出現(xiàn)以下情況要及時就診。（1）視網(wǎng)膜中央動脈阻塞：單眼無痛性急性嚴重視力下降，發(fā)病約有94％的可在數(shù)秒內(nèi)降至指數(shù)到光感。多發(fā)生于老年人，左右眼發(fā)病無差別，部分患者發(fā)病前有一過性黑蒙病史。數(shù)分鐘后視力恢復(fù)正常，多次反復(fù)后，視力消失，瞳孔散大，直接對光反射消失，造成永久性的動脈阻塞而失明。（2）視網(wǎng)膜分支動脈阻塞：單眼無痛性視力下降，視野部分喪失，發(fā)作前可有一過性視力下降（黑蒙）。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：單眼突發(fā)無痛性視力下降，部分患者可于數(shù)天內(nèi)視力逐漸下降。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。男性多于女性。非缺血型的發(fā)病率大于缺血型。非缺血型患者約有1/3的患者可轉(zhuǎn)為缺血型。一眼患病后約8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞：突然單眼視力下降或部分視野缺損。發(fā)病年齡多見于50歲以上的患者。發(fā)病部位多在顳上方，其次是顳下方及鼻下方。（5）玻璃體積血：玻璃體本身無血管，不發(fā)生出血，玻璃體積血多因內(nèi)眼血管性疾病，或損傷引起，也可由玻璃體后脫離等引起，突然無痛性視力下降伴眼前突然黑影飄，對視力的影響與出血量的多少有關(guān)，出血量多時患者眼前發(fā)黑，檢查無法窺見眼底，嚴重者可僅有光感。（6）視網(wǎng)膜脫離：多數(shù)患者突然視力下降，也有一些患者先有眼前黑影飄動和閃光的前驅(qū)癥狀。視野中出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋，視物變形，周邊或中心視力下降。高度近視、無晶體眼、視網(wǎng)膜格子樣變性及有眼外傷史者易患視網(wǎng)膜脫離。（7）缺血性視神經(jīng)病變：①前部缺血性視盤病變：突然無痛性視力下降，開始多為單眼，數(shù)周或數(shù)年后，另一眼發(fā)病，有與生理盲點相連的大片視野缺損。②后部缺血性視乳病變：多見于老年人，多單眼發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病前有短暫的視力模糊，以后常繼發(fā)永久性視力減退。缺血性視神經(jīng)病變是中老年人發(fā)生視力突然下降的常見病之一，是導(dǎo)致中老年人視盤水腫的主要原因，發(fā)病人群中男性多于女性，男女比為2:1。國內(nèi)發(fā)病年齡較國外低，平均為49歲，國外平均為60歲。通常有30%～40%雙眼先后發(fā)病，糖尿病患者有70%的雙眼先后發(fā)病。一般認為本病發(fā)生是因局部血管硬化所致，并與許多全身因素有關(guān)。 （8）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高：多見于肥胖女性，頭痛常在晨間加重，短暫發(fā)作視力喪失，水平性雙眼復(fù)視，耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐。顱內(nèi)壓增高，視盤水腫，視野損害。（9）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)供血不全：單眼短暫的黑蒙，同時可有瞳孔短暫散大，對光反應(yīng)消失，視野突然縮小，上方或下方視野喪失，或視野暗點擴大，數(shù)分鐘后可恢復(fù)?；颊哂袆用}粥樣硬化或心臟瓣膜病導(dǎo)致的微血管栓塞，或高血壓引起的小動脈動痙攣，或頸內(nèi)動脈狹窄痙攣等所致。（10）椎基底動脈系統(tǒng)供血不全：由于椎基底動脈系統(tǒng)血供障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干、小腦等組織的功能缺損，短暫的雙側(cè)視力模糊，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，伴頭痛、眼前閃光、視物變形、復(fù)視等，全身癥狀有眩暈、耳鳴、耳聾、嘔吐、吞咽困難，或有暈厥，常反復(fù)發(fā)作。本病多見于中年以上，青壯年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的眼部嚴重并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是50歲以上患者重要的致盲原因。本病與病程和血糖有關(guān)，與年齡、性別和糖尿病的類型關(guān)系不大。由于人們的生活水平提高，人們的壽命延長。我國糖尿病患者日漸增多，糖尿病對視力影響的患者也越來越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變可因視網(wǎng)膜內(nèi)屏遭到破壞，毛細血管閉塞，閉塞區(qū)附近產(chǎn)生微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、棉絮斑、黃斑囊樣水腫，造成無征兆性視力下降。有的患者因視力下降就診，查血糖才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。無征兆癥狀性眼科病變，起病突然，無明顯征兆癥狀，但對視功能損害明顯，有的發(fā)病時未及時就診，可造成無法挽回的視功能損害。有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、血液黏稠度高的患者要注意定期檢查血壓、血糖、血脂、中老年人要注意檢查視力、眼壓和眼底。也要注意不要過度勞累，工作時間長，不疲勞也要注意休息。適度運動可以降低血糖，促進血液循環(huán)，改善微循環(huán)，但不要做劇烈運動。放松心情，以樂觀的心態(tài)面對人生。飲食要清淡、低脂、低鹽，多食蔬菜和水果。

第一部分:總論視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是多種原因引起的視網(wǎng)膜靜脈血流受阻的眼底病變。眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫。 根據(jù)阻塞部位和范圍分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）和分支靜脈阻塞（BRVO）。從程度上講，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞較分支阻塞程度更重，治療更加困難，對視力的影響更大，但是基本的治療方法是差不多的。 第二部分：視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO）的病因、臨床表現(xiàn)及治療。發(fā)病情況：多為單眼發(fā)病，男女發(fā)病率相等。90%的患者發(fā)病年齡大于50歲。老年人發(fā)病多繼發(fā)于視網(wǎng)膜動脈硬化，年輕人發(fā)病多由于靜脈本身炎癥導(dǎo)致。 危險因素：糖尿病、高血壓、冠心病。治療全身疾病能減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。 發(fā)病機制：多數(shù)觀點認為視網(wǎng)膜中央靜脈血栓形成有關(guān)，血栓形成有這么幾個原因： 1.動脈痙攣、血壓突然降低、血液黏滯度增加等因素造成循環(huán)動力障礙。 2.高脂血癥、血管壁硬化、高脂血癥、臨近組織壓迫或炎癥液也是其原因。 臨床表現(xiàn)：視力突然無痛性下降。少數(shù)出血少、病情輕的患者視力下降不嚴重，大量出血者，視力可下降至手動。發(fā)病前也可能會有數(shù)秒至數(shù)分鐘的短暫視物模糊病史，然后完全恢復(fù)至正常，這個癥狀在幾天或幾周后可能會再次出現(xiàn)。 眼底檢查：點狀、片狀出血；典型的為放射狀或火焰狀出血。視盤水腫，靜脈擴張迂曲。如果沒治療或者治療無效，不完全阻塞可轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆枞Ｒ部赡芤婚_始就是完全型阻塞。視網(wǎng)膜也可出現(xiàn)黃色滲出棉絨斑。隨著病情進展，出血逐步減少甚至完全吸收，出血吸收時間取決于靜脈阻塞的嚴重程度，可能需要一到三個月的時間吸收出血。黃斑水腫可能會持續(xù)長時間存在，部分患者會繼發(fā)黃斑前膜。 最重要的輔助檢查： 1.眼底熒光造影（FFA）：視盤毛細血管擴張，熒光色滲漏，毛細血管閉塞形成大片無灌注區(qū)、微血管瘤、新生血管。FFA對判斷新生血管形成、判斷預(yù)后和決定正確的隨訪意義重大。 2.相關(guān)光斷層成像儀(OCT):黃斑水腫表現(xiàn)為黃斑中心凹明顯隆起。該檢查簡單明了，一看便知黃斑是否仍有水腫。 3.全身檢查：血壓、血糖、血常規(guī)、生化、血脂、梅毒血清學(xué)檢查、凝血功能等。 治療： ⑴、藥物治療①活血化瘀藥物，例如復(fù)方血栓通、復(fù)方丹參、云南白藥、蚓激酶等，但推廣使用缺乏足夠的臨床證據(jù)。該類藥物只是輔助治療。 ②、腎上腺糖皮質(zhì)激素,主要用來減輕黃斑水腫，例如眼內(nèi)或者球旁注射曲安奈德，使視力提高，但藥效較短，并且可引起白內(nèi)障加速發(fā)展、眼壓升高、眼內(nèi)炎的風(fēng)險。 目前臨床開展眼內(nèi)注射地塞米松緩釋劑（傲迪適，目前已降價至4000元），注射一次可以管四到六個月，是治療黃斑水腫的強力武器。該藥尤其適用于多次注射抗VEGF藥物但效果一般的患者。但是該藥價格昂貴。 ③、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物，例如雷珠單抗、康柏西普（目前降價至4000元左右），這是目前臨床使用最廣泛的藥物，效果明確，該藥可以消除黃斑水腫及新生血管。 該藥缺點:大部分患者需要反復(fù)多次眼內(nèi)注射，一般藥效管一個月左右。 ㈡、激光治療激光治療作為常規(guī)治療方法，可以封閉視網(wǎng)膜無灌注區(qū)，抑制新生血管的發(fā)生發(fā)展，促進出血和黃斑水腫的吸收。 治療原則：是否需要激光治療一般是根據(jù)眼底造影的結(jié)果決定的；一旦造影提示有大片無灌注區(qū)，就需要盡快激光光凝治療。激光治療不能提升視力。只是一個控制手段，激光治療能夠封閉除了黃斑區(qū)以外的缺血缺氧區(qū)域。 CRVO容易引發(fā)新生血管增生，發(fā)病6個月內(nèi)是虹膜新生血管的高危期，每個月應(yīng)隨訪一次，如果出現(xiàn)虹膜新生血管，應(yīng)立即進行眼內(nèi)注射抗VEGF藥物，并行全視網(wǎng)膜激光光凝。并在光凝術(shù)后3個月、半年復(fù)查FFA，根據(jù)FFA的檢查結(jié)果決定是否補充光凝。一次激光治療費用約400元。 ㈢、手術(shù)治療如果發(fā)生了玻璃體積血，且一個月仍不能自行吸收，或者病史時間長，眼內(nèi)長增生膜導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性黃斑前膜等，則需要行玻璃體切除手術(shù)并行全視網(wǎng)膜激光光凝。手術(shù)花費在一萬至兩萬左右。 第三部分:視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（RRVO)的病因表現(xiàn)及治療發(fā)病情況：其發(fā)病率明顯高于CRVO，男女發(fā)病率相等。大部分使單眼發(fā)病，發(fā)病年齡在60-70歲之間。不過目前臨床上會碰到越來越多40-50歲的患者。 發(fā)病機制：經(jīng)常是由于動脈壓迫靜脈導(dǎo)致血栓形成和靜脈阻塞。高血壓是BRVO的最重要危險因素。此外還與糖尿病、高脂血癥、青光眼、吸煙、動脈硬化相關(guān)。病理學(xué)檢查會發(fā)現(xiàn)血管有血栓形成。 臨床表現(xiàn)：突然視物模糊或視野缺損。視力在1.0至指數(shù)不等。未累及黃斑的阻塞視力較好；累及黃斑的阻塞，視力明顯下降。 眼底檢查：阻塞區(qū)域為眼底的一個或兩個象限，以火焰狀出血為主；阻塞引起的血管異常也可以引起大量滲漏，呈黃白色。視網(wǎng)膜新生血管一般出現(xiàn)在疾病發(fā)生后的6-12個月。少數(shù)患者未及時就診，等到玻璃體積血后才就診，這時可能會有牽拉性視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。 輔助檢查：1.眼底熒光造影（FFA）：對診斷和治療意義重大。靜脈充盈延遲，可見無灌注區(qū)，熒光色滲漏，毛細血管閉塞形成大片無灌注區(qū)、微血管瘤、新生血管。FFA對判斷新生血管形成、判斷預(yù)后和決定正確的隨訪意義重大。 2.相關(guān)光斷層成像儀(OCT):可準確觀察黃斑水腫消退的情況。 ⑴、藥物治療，與CRVO的藥物治療基本一致。 ⑵、激光治療。部分BRVO患者有一定的自愈傾向，視力有時能自行恢復(fù)部分視力，如果FFA發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜缺血區(qū)，就要及時進行缺血區(qū)光凝預(yù)防新生血管的出現(xiàn)，從而降低玻璃體積血的發(fā)生率。一般發(fā)病三個月以后才需激光光凝治療。光凝后1-2個月復(fù)查FFA，根據(jù)FFA決定是否補充激光。 第四部分：視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床治療經(jīng)驗總結(jié)① 臨床上大部分視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者都有高血壓病史，控制血壓非常必要。 ②該病對人影響最大的就是由于黃斑水腫引起的視力下降、視物變形。 ③目前黃斑水腫一般都需要藥物控制，黃斑水腫具有易反復(fù)發(fā)生的特性；目前雷珠單抗、貝伐單抗或者康柏西普在臨床使用廣泛，很多患者每月眼內(nèi)注射一次藥物，部分患者在注射幾針后黃斑水腫還可能會反復(fù)發(fā)作；或者很少數(shù)人對雷珠單抗等藥物不敏感，轉(zhuǎn)為使用地塞米松緩釋劑后減輕黃斑水腫的效果明顯。 ④部分患者在發(fā)生玻璃體積血、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、牽引性視網(wǎng)膜脫離后才就診，這時只能采取玻璃體切除的手術(shù)方式，術(shù)中剝除增生膜，復(fù)位視網(wǎng)膜并行視網(wǎng)膜激光光凝治療。 ⑤FFA和OCT檢查是這個疾病的兩個最重要的檢查，可以指導(dǎo)是否激光治療或者眼內(nèi)打針治療。 ⑥視網(wǎng)膜靜脈阻塞的患者經(jīng)過治療不會失明，視力可穩(wěn)定在0.05至0.8之間，大部分人在0.1至0.2之間，病史時間長的視網(wǎng)膜功能會逐漸下降，及時治療可以挽救一部分視力，所以一定要及時治療。 藥物降價2020年1月1日更新:【大降價】醫(yī)保談判后，對于治療眼底疾病的幾個重要藥物大降價，傲迪適（地塞米松緩釋劑）、康柏西普、雷珠單抗、阿柏西普通通降至4000元左右，康柏西普及雷珠單抗降價幅度接近2000元，傲迪適降價幅度超過一萬元。 例如青島地區(qū)，抗VEGF藥物自2020年1月1日執(zhí)行新標準，藥費70%進入統(tǒng)籌（藥費的70%可以按照醫(yī)保類別比例報銷，剩下的百分之30是自費)，統(tǒng)籌部分按照醫(yī)保類別進行報銷，退休93%，在職86%，一類居民醫(yī)保70%，二類55%，這大大降低了患者的藥費支出！ 結(jié)尾如果感覺本文章對您有幫助，麻煩點擊個“有幫助”，謝謝支持！ 如果感覺文章還有哪些不足，或者需要補充的，可以評論指出，本人會不斷補充更正！

眼底靜脈阻塞，老百姓們常稱之為“眼中風(fēng)”，其學(xué)名為“視網(wǎng)膜靜脈阻塞”，是常見的中老年人致盲眼病之一，發(fā)生率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變。好發(fā)于50歲以上的中老年人，男性多于女性，多有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，也可發(fā)生于年輕人，多于炎癥相關(guān)?？砂l(fā)生于視網(wǎng)膜靜脈主干或分支，造成血管阻塞，血液回流受阻，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、水腫等，影響視力。 視網(wǎng)膜靜脈阻塞的病因比較復(fù)雜，為多因素致病。與高血壓、糖尿病、動脈硬化、高黏血癥、高血脂和血流動力學(xué)異常等有密切關(guān)系，也與外傷、口服避孕藥、炎癥及眼球后占位等有關(guān)。臨床上主要分為2種類型：缺血型與非缺血型。缺血型：視力下降明顯，嚴重者視力降至手動，合并動脈阻塞者可降至僅有光感。眼底檢查可見視盤高度水腫充血，靜脈擴張迂曲明顯呈臘腸狀，視網(wǎng)膜嚴重水腫，可有新生血管形成，一部分患者可能會進展為新生血管性青光眼，預(yù)后差。非缺血型視力下降輕微，靜脈輕度迂曲擴張，沒有新生血管形成，預(yù)后較好。但一部分非缺血型靜脈阻塞會轉(zhuǎn)變?yōu)槿毖挽o脈阻塞。 那么，出現(xiàn)什么感覺可能是發(fā)生了視網(wǎng)膜靜脈阻塞呢？ 日常生活中，突然發(fā)生視力下降、視物變形、視野缺損、眼前黑影遮擋等，都可能發(fā)生了此類疾病。一旦出現(xiàn)上述癥狀，需要立即到醫(yī)院就診檢查。主要檢查項目為視力、眼壓、裂隙燈、眼底、oct、眼底熒光血管造影、內(nèi)科檢查等，綜合檢查評價眼底病變程度及并發(fā)癥出現(xiàn)的情況，以決定治療方案。對于曾有一過性視物模糊或一過性視物不見的患者，若眼底有周邊缺血之表現(xiàn)，需進一步查頸部血管彩超檢查，以判斷頸部血管是否有斑塊阻塞等。 確診了視網(wǎng)膜靜脈阻塞，好治嗎？需要如何治療呢？ 視網(wǎng)膜靜脈阻塞導(dǎo)致視力下降的原因有黃斑水腫和視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管等。治療目標主要是減輕黃斑水腫，防止新生血管的產(chǎn)生，尤其是防治新生血管性青光眼的產(chǎn)生，因為一旦發(fā)展成為新生血管性青光眼，預(yù)后就十分差了，嚴重者甚至視力喪失、眼球摘除。首先需要積極治療高血壓、糖尿病、高血脂等內(nèi)科原有疾病。其次，給予活血化淤、改善微循環(huán)之藥物口服。對于視網(wǎng)膜黃斑水腫者，行眼內(nèi)玻璃體腔注射抗VEGF藥物或激素治療，對于出現(xiàn)視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)及出現(xiàn)新生血管產(chǎn)生者，行視網(wǎng)膜激光光凝治療。對于已出現(xiàn)玻璃體出血者，則需進行玻璃體切割手術(shù)治療。但無論哪種方法，均需知道，此疾病的治療效果并非立竿見影，對抗視網(wǎng)膜靜脈阻塞要打”持久戰(zhàn)”！ 可見，視網(wǎng)膜靜脈阻塞并不容易治療，很多人將會嚴重影響視力而視力永遠無法恢復(fù)。所以，平日里需要注意戒煙酒、均衡飲食，保持心態(tài)健康；積極預(yù)防治療內(nèi)科疾?。欢咀⒁獗Ｅ?，謹防血管痙攣引發(fā)疾病；有視力下降時及時就醫(yī)，積極治療，定期隨訪。

本文由北京大學(xué)國際醫(yī)院眼科劉廣峰博士撰寫，如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系本人laugfong@163.com!視網(wǎng)膜靜脈阻塞是最常見的眼底病，其實也是治療效果非常好的眼底疾病，抗VEGF藥物:如康柏西普、雷珠單抗的藥物是治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的注藥治療藥物。但是此類藥物的對于患者最難以接受的是價格昂貴，每支價格在4000元作用，目前雷株單抗治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞已經(jīng)可以由醫(yī)保特病報銷（具體報銷比例和流程，各地有所差異），第一年5針，之后4針共報銷9針，且此類疾病常常需要多次注射治療。尤其是視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，可能需要1到2年，甚至更久的注藥治療。很多經(jīng)濟來源有限的患者因此放棄治療，導(dǎo)致視力嚴重的損害，殊為可惜，在此我介紹一下目前相對廉價的治療方案。目前有幾種相對廉價的治療方案，各有利弊，需要患者根據(jù)自己的情況來進行選擇。1.貝伐珠單抗（價格2000元）：此藥也是一種抗VEGF藥物，也就是說和4000元的藥物其實是類似的，治療作用也大體相同。此藥物不是眼內(nèi)注射的劑型，眼內(nèi)注射屬于處方外應(yīng)用，所以很多醫(yī)院都不開展此藥物的注射治療。但是此藥在國外治療眼底疾病已經(jīng)10余年，且效果與雷珠單抗相差不多。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院開展此藥物的治療，需要指出的是，此藥目前主要的爭議在曾經(jīng)有醫(yī)院將此藥一只分給多位患者使用，導(dǎo)致眼內(nèi)炎的出現(xiàn)。因為目前價格比較便宜，還是建議為安全起見不要分針或減少分針的人數(shù)以避免感染的風(fēng)險。2.曲安奈德（價格10元）：對于視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療效果不如上述抗VEGF類藥物，且不能控制病情的進展。僅建議在激光治療前應(yīng)用。且此類藥物有加速白內(nèi)障形成和部分患者會有眼壓升高的問題，但是我們改良了治療方案后，眼壓升高的問題顯著基本用藥物后可以控制。但是缺乏好的臨床研究，從經(jīng)驗上課不建議使用，尤其是缺血型病變，可能會加重病情的進展。3.激光治療（每次500元）：激光治療對于分支靜脈阻塞是有治療作用的，但是遠弱于抗VEGF治療，不過比不治療要好很多！4.口服藥物治療（價格不定）：我指的是那些所謂治療眼底水腫和改善微循環(huán)的藥物，如某某通、某某靈之類的藥物。此類藥物很多，但是都不建議使用?。?！因為任何口服藥物治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞都沒有科學(xué)的證據(jù)證明有效！浪費有限的資金在這些藥物上沒有意義。其實最有效而廉價的是貝伐珠單抗，其次是激光治療。個別患者可能需要曲安奈德的眼內(nèi)注射治療。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的治療是長期的過程，積極治療一般病情都可以有效的控制，甚至恢復(fù)較好的視力，但是限于我國的國情等情況，選擇相對廉價的治療方案需要醫(yī)生和患者共同的理解和努力。本文系劉廣峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

門診中許多老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起黃斑水腫、糖尿病眼病、炎癥性眼病等都需要眼球內(nèi)注射藥物，但很多患者說：“肌肉注射我都疼，往眼睛內(nèi)打針，我特別害怕”。這種擔(dān)心與憂慮醫(yī)生非常理解，目前眼內(nèi)注射藥物已成為眼科的常規(guī)操作，技術(shù)成熟，操作簡便。 1、 眼內(nèi)注射藥物疼嗎？ 一般我們會在注射藥物前給您點2-3次麻藥，注射過程中不會感到疼痛，而且操作時間很短，幾分鐘的時間就完成操作了。 2、 眼內(nèi)注射藥物有風(fēng)險嗎？ 眼內(nèi)注射藥物屬于有創(chuàng)操作，是有出血、感染等的，但發(fā)生率低。我們目前嚴格按照國際上眼內(nèi)注射藥物的指南進行操作，全程在層流手術(shù)室中進行，注射前護士會為你更衣、沖洗淚道、測血壓、點抗生素眼藥水，這些準備都是為了預(yù)防感染，保證操作安全進行必要條件。 3、 打針后注意什么？ （1）如果出現(xiàn)眼部劇烈疼痛及視力下降，需要及時聯(lián)系醫(yī)院并到診檢查，因為有可能出現(xiàn)眼內(nèi)感染，需要醫(yī)生及時處理。 （2）術(shù)后滴用抗生素眼藥水三天。 （3）一周內(nèi)不要用水洗臉，注意衛(wèi)生。 本文系張曉麗醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

袁醫(yī)生的點評：視網(wǎng)膜靜脈阻塞病情的自然發(fā)展病程和機制和糖尿病眼底病變有類似之處，但有時前者會更快更嚴重。合理、規(guī)范地治療至關(guān)重要，可以挽救視力，避免發(fā)展到新生血管性青光眼。目前眼內(nèi)注射抗新生血管性藥物非常流行，但必要的眼底激光光凝仍非常必要。所有治療請接受專業(yè)醫(yī)生的意見，病友讀此文是了解醫(yī)生為何這么做。視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理2017-02-27EBC眼科學(xué)大查房視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變的第二大視網(wǎng)膜血管異常，?？蓪?dǎo)致患者視力喪失。根據(jù)RVO的阻塞程度、部位，可分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRV0）、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRV0）、半側(cè)性視網(wǎng)膜靜脈阻塞（HRVO）等。RVO最常發(fā)生于年齡為60歲至70歲的老年人群，而年齡小于40歲的人發(fā)生RVO的幾率相對較小。美國眼科學(xué)會（AAO）發(fā)布了“視網(wǎng)膜靜脈阻塞的診斷與管理指南：2016年P(guān)PP指南”。該項指南主要內(nèi)容和目標包括鑒別RVO風(fēng)險較高的人群、對CRVO和BRVO潛在危險因素進行干預(yù)[包括控制血壓、糖尿病、青光眼和高眼內(nèi)壓（IOP）]、使患者和眼科醫(yī)師警惕RVO患者發(fā)生心血管疾病和卒中的風(fēng)險增加、緩解和治療RVO、對RVO所致視力喪失或具有視力喪失風(fēng)險的患者進行干預(yù)、最大程度減少不良反應(yīng)、提高患者視力和生活質(zhì)量、對RVO所致永久性視力損害的患者提供視力康復(fù)服務(wù)等。相關(guān)內(nèi)容于2016年1月發(fā)表在Ophthalmology上。診斷RVO患者的初始檢查應(yīng)包含所有眼科綜合性評估，尤其是牽涉到視網(wǎng)膜血管疾病的特殊檢查。病史病灶位置和視力喪失的持續(xù)時間目前用藥情況病史：包括系統(tǒng)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、心血管疾病、睡眠呼吸暫停、凝血疾病、血栓性疾病、肺阻塞等。眼部病史：包括青光眼、其他眼科疾病、眼部注射、手術(shù)，如視網(wǎng)膜激光治療、白內(nèi)障手術(shù)、屈光手術(shù)體格檢查視敏度瞳孔檢查用于評估相對性瞳孔傳入障礙（對應(yīng)于缺血程度）、并預(yù)測新生血管形成的風(fēng)險裂隙燈生物顯微鏡檢查，仔細尋找細微、異常的虹膜新生血管眼內(nèi)壓散瞳之前行前房角鏡檢查，這一點非常重要，尤其是對于缺血性CRVO患者，其IOP通常升高或者虹膜新生血管形成的風(fēng)險較高。雙眼后極部眼底檢查檢查周邊視網(wǎng)膜和玻璃體。優(yōu)先選擇散瞳檢查，以確保整個視網(wǎng)膜的最佳視野。建議裂隙燈生物顯微鏡用于評估后極部、中央、周邊部視網(wǎng)膜病變。較遠周邊部視網(wǎng)膜檢查時推薦使用間接檢眼鏡。有效的治療可顯著減少視力喪失的發(fā)生風(fēng)險，因此，應(yīng)進行詳細檢查以評估以下可能導(dǎo)致視力受損的因素：黃斑水腫，進行臨床雙側(cè)眼部檢查或借助光學(xué)相干斷層掃描（0CT）成像技術(shù)評估缺血癥狀，包括視盤或其他部位新生血管形成，出現(xiàn)相對瞳孔傳入障礙、大量出血、靜脈擴張迂曲、棉絮狀斑視神經(jīng)乳頭或其他部位新生血管形成玻璃體或視網(wǎng)膜前出血診斷性檢查選擇適當?shù)妮o助檢查，有助于臨床診斷和優(yōu)化治療，最常見的檢查包括：彩色眼底照相（colorfundusphotography）其可以用于記錄視網(wǎng)膜病變的嚴重程度、視網(wǎng)膜其他部位新生血管（newvesselselsewhereintheretina，NVE）、視網(wǎng)膜內(nèi)出血范圍、視盤或視盤附近新生血管、對治療的應(yīng)答情況，以及協(xié)助制定未來訪視時需要的額外治療方案。OCT該方法可提供高分辨率的黃斑中心凹成像，對檢測黃斑水腫、玻璃體視網(wǎng)膜界面改變、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層脫離、視網(wǎng)膜下積液和其他形式的黃斑病變非常有幫助。此外，臨床實踐中，治療方案的制定大多依賴于患者視敏度和OCT檢查結(jié)果，包括是否重復(fù)注射抗-血管內(nèi)皮細胞生長因子（anti-VEGF）、是否更換治療藥物、啟動激光治療、玻璃體切割術(shù)等。熒光血管造影（fluoresceinangiography，F(xiàn)A）FA常用于評估血管阻塞范圍、缺血程度和黃斑水腫的類型（缺血型或非缺血型）。其還可以定位微血管瘤滲漏（leakingmicroaneurysms）、毛細血管無灌注（capillarydropout）區(qū)域、區(qū)分側(cè)支血管，并增加格柵狀光凝治療的有效性。目前數(shù)據(jù)顯示FA利弊并沒有統(tǒng)一結(jié)論，因此，盡管FA仍為一項十分有價值的技術(shù)，但眼科醫(yī)師用于診斷和治療視網(wǎng)膜血管病變時應(yīng)謹慎考慮。決定實施FA的時候，應(yīng)讓患者簽署知情同意書，并告知常見和少見的風(fēng)險，包括死亡率（1/200000）。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）實施每項血管造影術(shù)前都應(yīng)該制定緊急管理方案，用來處理已知的風(fēng)險和相關(guān)并發(fā)癥。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）熒光染料可通過胎盤進入胎兒循環(huán)，但是對胎兒是否產(chǎn)生不利仍不明確。此外，對于育齡期婦女，應(yīng)考慮熒光染料是否對妊娠和哺乳產(chǎn)生影響。因此，僅在非常必要的情況下，方可考慮實施FA。（質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）超聲檢查超聲檢查是一項極其有價值的診斷工具，可評估視網(wǎng)膜解剖學(xué)、玻璃體出血等狀況。目前，超聲不能普遍用于透明介質(zhì)（clearmedia），而OCT更為合適。系統(tǒng)評估系統(tǒng)評估的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者年齡和病史來決定，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師共同討論。因為一側(cè)眼具有RVO的患者對側(cè)眼也可能發(fā)生RVO，且心血管疾病和腦血管意外的發(fā)生風(fēng)險也顯著增加，因此制定評估方案時也應(yīng)有所側(cè)重。管理預(yù)防與早期檢測BRVO與系統(tǒng)性血管異常如高血壓、周圍血管疾病之間具有密切關(guān)聯(lián)。高齡和系統(tǒng)性血管疾病是RVO最顯著的危險因素。最新一項薈萃分析顯示：48%的RVO患者歸因于高血壓、20%歸因于高血脂癥、5%歸因于糖尿病。已知，動靜脈局部狹窄、眼部灌注壓、局部微動脈狹窄等均可增加BRVO的發(fā)生風(fēng)險。因此，干預(yù)上述危險因素為最佳預(yù)防策略，應(yīng)對高血壓、糖尿病和高血脂癥進行良好控制。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）治療選擇目前BRVO治療方案更多的關(guān)注于靜脈阻塞的轉(zhuǎn)歸，而非僅治療阻塞本身。對于CRVO，視網(wǎng)膜新生血管形成較少，但是虹膜新生血管形成和新生血管性青光眼的發(fā)生風(fēng)險增加，尤其是對于缺血型CRVO患者而言。內(nèi)科和手術(shù)治療玻璃體內(nèi)注射一系列的臨床試驗對抗-VEGF藥物和玻璃體內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射的有效性進行評估。SCOREBRVO研究對兩種劑量的曲安奈德（1mg、4mg）和黃斑格柵激光治療BRVO的有效性進行了探索，觀察時間為12個月。研究顯示：1年后，三組中均有約1/3的患者視力增加≥15個字母，所有組患者最佳矯正視力平均增加了4至5個字母。但是，與激光治療組相比，曲安奈德組患者更易發(fā)生白內(nèi)障和IOP升高的情況。因此，SCORE建議：對于BRVO和灌注所致黃斑水腫（perfusedmacularedema）引起的視力受損患者，可考慮黃斑格柵激光治療。SCORECRVO研究對皮質(zhì)類固醇用于CRVO患者的有效性進行了評估，納入了271例平均年齡為68歲的患者，其中73%的患者合并高血壓、23%的患者合并糖尿病。研究結(jié)果顯示：1年以后，皮質(zhì)類固醇1mg和4mg組患者視力增加≥3行的比例分別為27%和26%，而觀察組僅為7%。但是，與其他組相比，4mg組患者發(fā)生白內(nèi)障、需要白內(nèi)障手術(shù)、IOP升高的風(fēng)險較高。因此，優(yōu)先推薦1mg劑量的皮質(zhì)類固醇。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）多數(shù)研究證實了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合BRVO患者的有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）一項雙盲、多中心、隨機對照的3期臨床試驗對雷珠單抗（每月注射0.3mg、0.5mg）用于治療BRVO聯(lián)合黃斑水腫的有效性和安全性進行了評估。研究發(fā)現(xiàn)：6個月后，0.3mg、0.5mg和假注射組患者視力分別增加16個字母、18個字母和7.3個字母。6個月后，所有患有按需注射雷珠單抗0.5mg，1年后發(fā)現(xiàn)雷珠單抗治療優(yōu)勢可維持至12個月。一般來講，在玻璃體內(nèi)注射時，推薦使用聚維酮碘抗菌滴劑和眼瞼撐（lidspeculum），但是不推薦常規(guī)使用抗生素類滴眼液。（Ⅲ、中等質(zhì)量證據(jù)、酌情推薦）玻璃體內(nèi)注射嚴重不良反應(yīng)并不常見，包括感染性眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離和IOP升高。而IOP升高則通常發(fā)生于使用玻璃體內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇和皮質(zhì)類固醇埋植劑（corticosteroidimplants）的患者中?；诶追治龊涂偨Y(jié)，對于黃斑水腫聯(lián)合BRVO的患者，優(yōu)先推薦抗-VEGF藥物作為初始治療。當治療失敗或應(yīng)答不足的時候，可考慮皮質(zhì)類固醇和（或）格柵激光治療。若干隨機對照試驗也證實了抗-VEGF藥物用于治療黃斑水腫聯(lián)合CRVO患者的臨床有效性。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）對于黃斑水腫聯(lián)合CRVO的患者，玻璃體內(nèi)注射曲安西龍、地塞米松和其他皮質(zhì)類固醇藥物也是有效的，但是具有已知的白內(nèi)障和青光眼發(fā)生風(fēng)險。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）激光光凝治療BVOS研究首次證實了格柵激光光凝治療用于繼發(fā)于BRVO的黃斑水腫患者的臨床有效性。對于灌注所致BRVO和黃斑囊樣水腫（CME）引起視力為20/40或更差的患者，與未治療組相比，格柵激光光凝治療后視力至少增加兩行的患者比例顯著增加，分別為65%和37%?；诖?，推薦：對于合并BRVO、黃斑灌注（macularperfusion）相關(guān)疾病、CME且視力為10/40或更差的患者，可考慮使用格柵激光光凝治療。但是該項研究并沒有評估早期治療和晚期治療對治療效果的影響。當BRVO持續(xù)時間≤12個月和>12個月時，接受治療的眼視力增加≥2行的比例分別為78%和53%，未接受治療的眼視力增加至少2行的比例分別為60%和8%。對于BRVO患者，尤其是疾病持續(xù)時間>12個月的時候，激光治療為一項有效的治療策略。（Ⅰ++、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）對于合并新生血管形成的患者，若出現(xiàn)玻璃體內(nèi)積血、虹膜新生血管形成等并發(fā)癥的患者，仍然推薦區(qū)域性（sectoral）廣泛視網(wǎng)膜光凝術(shù)（panretinalphotocoagulation，PRP）。（Ⅰ+、質(zhì)量證據(jù)良好、強烈推薦）對于同時合并CME和CRVO的患者，一項CVOS研究并未發(fā)現(xiàn)局灶激光光凝（focalphotocoagulation）的任何價值。對于合并虹膜或房角新生血管形成的患者，推薦完整的外周（completeperipheral）PRP。

張健 張明亮主編《眼病防治大盤點》2. 視網(wǎng)膜靜脈阻塞如何防治 視網(wǎng)膜靜脈阻塞是指各種原因引起的視網(wǎng)膜中央靜脈的主干或分支發(fā)生阻塞，以阻塞遠端靜脈使其擴張迂曲，血流淤滯，出血和水腫為特征的病變。是最常見的視網(wǎng)膜血管病，也是致盲眼病之一。多見于中老年人，單眼發(fā)病，偶見于雙眼，多伴有高血壓、動脈硬化、糖尿病等全身性疾病。 本病的病因復(fù)雜，可能是多種因素的綜合影響。高血壓、高血脂、動脈硬化、炎癥、血液高黏度及血流動力學(xué)等改變均與本病的發(fā)生有關(guān)。視網(wǎng)膜的動、靜脈血管交叉處有一共同的外膜包繞，動脈發(fā)生硬化，靜脈受壓迫而管腔狹窄或發(fā)生內(nèi)皮增生，靜脈血管炎癥致使血管內(nèi)壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循環(huán)動力障礙引起血流速度減慢等均易形成血栓，導(dǎo)致本病的發(fā)生。此外，口服避孕藥、眼壓增高、情緒激動等均可以誘發(fā)本病。 本病起病突然，外眼正常，視力驟降，視力減退程度與黃斑水腫及出血情況有關(guān)。中央靜脈阻塞者視力較差，分支靜脈阻塞者稍好?？煞譃槿毖秃头侨毖?。①缺血型：視盤明顯充血，水腫、邊界模糊，視網(wǎng)膜水腫。靜脈高度迂曲怒張，色紫紅而呈節(jié)段狀。有時隱藏于水腫的視網(wǎng)膜組織內(nèi)或混雜于出血斑中，周圍伴有白鞘，動脈高度收縮。視網(wǎng)膜及視神經(jīng)盤上有大量淺層的火焰狀、放射狀和深層圓形或片狀之出血斑，以及棉團狀滲出。出血量多，進入玻璃體者，眼底無法窺清。②非缺血型：視盤及視網(wǎng)膜輕度水腫，靜脈迂曲、擴張，有斑狀或點狀出血。常見的并發(fā)癥和后遺癥有：黃斑水腫、新生血管性青光眼等。 本病可采用激光光凝治療：黃斑水腫可采用氬激光做局部格柵樣光凝，封閉無灌注區(qū)，預(yù)防和治療新生血管。全身治療：①纖溶制劑。特別適用于凝血因子Ⅰ增高的患者，可應(yīng)用去纖酶或尿激酶靜脈滴注，或口服胰激肽釋放酶片。②抗血小板聚集藥。可服阿司匹林、雙嘧達莫等。③血液稀釋療法?？山档脱吼ざ?，改善微循環(huán)。④激素。病因治療，主要針對青年患者由視網(wǎng)膜靜脈炎癥所致者，可減輕水腫，改善循環(huán)。 中醫(yī)認為病機是脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外而遮蔽神光?？梢蚯橹居艚Y(jié)，肝失條達，氣滯血瘀，血溢絡(luò)外，蒙蔽神光；或因年老體弱，陰虛陽亢，氣血逆亂，血不循經(jīng)，溢于目內(nèi)；或因肝腎陰虛，虛火上炎，上擾目竅，血脈瘀阻出血而成。屬肝陽上亢者，治宜平肝潛陽，養(yǎng)陰通絡(luò)，方用地龍丹參通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：地龍10g，丹參12g，生地黃15g，鉤藤10g（后下），石決明15g（先煎），決明子15g，知母10g，黃柏10g，牛膝10g，茯苓15g，茺蔚子12g,木賊6g，夏枯草10g。失眠多夢者，加珍珠母30g（先煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神。陰虛火旺者，治宜滋陰降火，涼血散瘀，方用知柏二至通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：熟地黃15g，生地黃15g，山茱萸6g，山藥15g，茯苓20g，澤瀉10g，牡丹皮10g，知母10g，黃柏10g，丹參15g，桑椹20g，女貞子20g，墨旱蓮20g。若眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黃10g（包煎），茜草10g，三七粉3g（沖服），以化瘀止血；視網(wǎng)膜水腫甚者，加澤瀉10g，車前子10g（包煎），豬苓10g，以利水滲濕；失眠多夢者，加珍珠母30g（包煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神。肝郁氣滯者，治宜疏肝解郁，通經(jīng)活絡(luò)，方用疏肝解郁通脈湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，赤芍10g，香附10g，川芎6g，郁金10g，丹參20g，茺蔚子15g（包煎），當歸10g，茯苓20g，梔子12g，甘草5g。出血量多而鮮紅者，加牡丹皮10g，墨旱蓮10g，白茅根10g，以涼血止血；失眠多夢者，加珍珠母30g（包煎），首烏藤12g，以鎮(zhèn)靜安神；玻璃體積血或視網(wǎng)膜水腫甚者，加澤瀉10g，車前子10g（包煎），豬苓10g，以利水滲濕。 患者應(yīng)注意休息，少運動，避免情緒激動，戒煙酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡飲食。本文系張健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載