水痘

一旦感染水痘，免疫力可持續(xù)終身，但研究發(fā)現(xiàn)，9月齡前得水痘的嬰兒，有可能因為存在來自母親的抗體，免疫效果不理想；有時患者自己提供的水痘病史并不可靠，水痘抗體不一定為陽性。所以：如果經(jīng)實驗室檢查確診為水痘抗體陽性，或有典型水痘表現(xiàn)且被醫(yī)務(wù)人員診斷的水痘患者，不需要再接種水痘疫苗；但如果得水痘時的年齡小于9月齡，或沒有經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員確診過，就應(yīng)該按常規(guī)接種疫苗。水痘疫苗目前屬于二類疫苗（有些城市已經(jīng)列為一類疫苗，可以免費接種），需要家長自費接種的。國產(chǎn)的價格大約在170元左右/針；進(jìn)口的價格大概在330元左右/針。接種程序是12月齡和4周歲各接種1劑次水痘疫苗。

UpToDate臨床顧問：在健康兒童中，水痘感染的臨床癥狀通常在暴露后15日內(nèi)出現(xiàn)，一般包括發(fā)熱、不適、或咽炎、食欲缺乏等前驅(qū)癥狀，隨后(通常在24小時內(nèi))出現(xiàn)全身性水皰疹。這些水皰疹即水痘，通常呈瘙癢性，在數(shù)日內(nèi)連續(xù)成批出現(xiàn)。病損一開始表現(xiàn)為斑疹，然后迅速變成丘疹，接著是特征性水皰；然后這些病損可發(fā)展為膿皰疹，隨后形成結(jié)痂。水痘患者的面部、軀干和四肢通常有處于不同發(fā)展階段的皮損。新的水皰形成通常在4日內(nèi)停止，在正常宿主中，大多數(shù)病損到第6日已完全結(jié)痂。痂皮往往在1-2周內(nèi)脫落，在皮膚上留下暫時性色素沉著減少區(qū)域。

帶狀皰疹和水痘不是同一個病，但是都是由于感染了水痘-帶狀皰疹病毒引起的。在兒童期長了水痘后，病毒會潛伏在身體內(nèi)，在成年后通過一些誘因，病毒激活引起帶狀皰疹。這兩個病的癥狀是完全不一樣的，帶狀皰疹的主要癥狀是疼痛，隨后會出現(xiàn)皮疹，身體的任何部位都可發(fā)病，在帶狀皰疹出現(xiàn)前會有一些全身性的癥狀，例如乏力、低燒、頭痛等，皮損表現(xiàn)為成簇的丘皰疹和水泡，大小不定，沿著單側(cè)神經(jīng)支配的區(qū)域分布；患水痘是通常會發(fā)燒1-2天，一般先發(fā)于軀干、頭部，最初皮疹為紅色斑疹、丘疹，數(shù)小時后變成皰疹，病程中可以同時見到斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂疹。

水痘暴露后（孩子親密接觸過的人出現(xiàn)了水痘）的預(yù)防，首先判斷孩子對水痘有沒有免疫力(是否打過疫苗或曾經(jīng)感染)，如果有免疫力，只用觀察就好。如果沒有，則可通過打疫苗來預(yù)防，在3-5天內(nèi)接種都可降低感染率，即便感染了，也能降低疾病嚴(yán)重程度。但由于水痘疫苗是減毒活疫苗，1歲以下或孕婦或免疫抑制的人是不能接種的，對于這些人，則需要打水痘免疫球蛋白，10天內(nèi)打都有效。補充：我國國內(nèi)目前可能沒有水痘免疫球蛋白這類產(chǎn)品。

UpToDate臨床顧問：水痘患者常有發(fā)熱和瘙癢性水皰疹。許多患者需要支持治療來處理這些癥狀。對于≤12歲的健康兒童，水痘常為自限性，我們建議不給予抗病毒治療(Grade2C)。然而，對于免疫功能正常的兒童和青少年，如果發(fā)生水痘所致并發(fā)癥的風(fēng)險較高，例如≥13歲且未接種疫苗者、有慢性皮膚病或肺病，以及長期使用水楊酸鹽類或吸入性類固醇者，我們建議給予抗病毒治療(Grade2B)。對于免疫功能正常且無并發(fā)癥的水痘感染成人，我們建議給予口服抗病毒治療聯(lián)合支持治療，而不是單用支持治療(Grade2B)?？共《局委熌軌驕p輕癥狀，還可能降低并發(fā)癥風(fēng)險。無論患者疫苗接種狀態(tài)如何，我們都會啟動抗病毒治療。我們通常給予口服伐昔洛韋，因為其給藥劑次少于阿昔洛韋，并且療效相當(dāng)。

水痘是一種常見的病毒性皮膚病，是由于“水痘-帶狀皰疹病毒”感染所導(dǎo)致。水痘多發(fā)生在少年兒童，但是個別沒有感染過“水痘-帶狀皰疹病毒”，抵抗力又比較差的成年人也可能會發(fā)病，(成年人感染水痘，大部分會全身爆發(fā)包括頭面部，如下圖)，潛伏期大概在2周左右（14天），一般來說病程大約為2周。因為水痘具有比較強的傳染性，所以一般來說都要求是“隔離治療”至皮疹癥狀完全消退，或者是發(fā)病時間超過14天。

水痘由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，有高度傳染性。主要表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力、咽痛、厭食、皮疹。水痘的皮疹具有一定的特點：開始為成片的小突起，隨后突起部分長出水皰，典型的水皰中央凹陷似“肚臍”，水皰逐漸干涸后可結(jié)痂（圖1）。水痘可伴有瘙癢，皮疹此起彼伏，向心分布。

今天門診遇到一位孕17周的孕婦被診斷為患水痘，一起來學(xué)習(xí)一下。水痘屬于原發(fā)性水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）感染，是一種常見的兒童疾?。▓D1），在兒童人群中往往為輕度感染。與兒童水痘不同的是，孕期水痘需要格外注意。妊娠期水痘為少見疾病，因90%以上的產(chǎn)前人群血清VZVIgG抗體為陽性，因此幾乎均對感染免疫，故接觸水痘的孕婦很少出現(xiàn)母體VZV感染。據(jù)估計，每1000名這種孕婦中約2-3人感染該VZV。水痘對母體有何影響？伴嚴(yán)重并發(fā)癥的水痘可能引起死亡。國外疾控數(shù)據(jù)顯示，15-19歲的病例死亡率約為每10萬人3人，30-39歲的病例死亡率約為每10萬人25人。此外，孕期水痘死亡率高于未妊娠的成年人，而死亡常由呼吸系統(tǒng)疾病所致。孕后半程水痘患者風(fēng)險更大，因數(shù)據(jù)顯示所有死亡孕婦均在后半程。水痘對胎兒有何影響？病毒對胎兒可能無影響，多數(shù)為自限性過程，但亦可感染導(dǎo)致胎兒死亡，尤其是母體為重癥水痘者。水痘對胎兒的不良影響可表現(xiàn)為先天性水痘綜合征（胚胎病）或新生兒水痘（非胚胎病，但水痘發(fā)生于生后10天之內(nèi)）。1先天性水痘綜合征先天性水痘綜合征即胎兒在宮內(nèi)感染VZV后出現(xiàn)多系統(tǒng)損害。其致病機制可能為VZV經(jīng)胎盤血行感染。主要癥狀為皮膚異常、眼病、神經(jīng)系缺陷及骨骼發(fā)育不良。先天性水痘綜合征新生兒報道數(shù)目不多，較新文獻(xiàn)稱美國有報道41例，加拿大4例，英國和德國7例。約1/4上述病變的新生兒在出生后第1周內(nèi)死亡。此外，此病主要見于孕前半程，20周后罕有報道。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)肌肉骨骼異常，亦可證實有無腦部異常。最常見的眼部病變是先天性白內(nèi)障和小眼癥，但超聲不易查見。在大多數(shù)相關(guān)研究中，受累胎兒大多能通過超聲檢查提示先天性水痘綜合征。2新生兒水痘分娩前7天至分娩后2天母體出現(xiàn)水痘者對新生兒威脅最大，因為此時母體有病毒血癥但沒有抗VZV抗體。有學(xué)者建議，若母體在產(chǎn)前數(shù)天到產(chǎn)后2天內(nèi)患水痘，新生兒應(yīng)住院觀察2周；若母親與新生兒同患水痘（圖2），應(yīng)入隔離產(chǎn)房。治療對疑診的人群需要格外關(guān)注，一旦確診孕期水痘，盡快治療至關(guān)重要，因為水痘抗病毒治療最有效的是起病24小時內(nèi)用藥者。治療方案主要取決于有無并發(fā)癥。1無并發(fā)癥的水痘無并發(fā)癥的水痘孕婦，建議口服阿昔洛韋。此藥安全性高，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)研究結(jié)果將其列為妊娠期B級藥物。阿昔洛韋是鳥嘌呤的合成核苷類似物，對VZV或單純皰疹病毒感染的細(xì)胞具有高度特異性。當(dāng)病毒胸苷激酶在VZV感染的細(xì)胞中磷酸化時，該藥物將抑制病毒DNA聚合酶并中止病毒復(fù)制。由于口服阿昔洛韋制劑生物利用度低，為了達(dá)到治療水平，阿昔洛韋必須頻繁服用，最佳劑量為800mg每次，每日5次，連用7天。此外，生物利用度研究數(shù)據(jù)表明，妊娠相關(guān)生理變化不會改變母體服用阿昔洛韋后的藥物動力學(xué)。若在皮疹出現(xiàn)后24小時內(nèi)給予抗病毒治療，則可縮短水痘相關(guān)發(fā)熱時間并減少水痘相關(guān)癥狀。若在皮疹出現(xiàn)后24-72小時內(nèi)予阿昔洛韋，則可降低母體死亡率及VZV感染相關(guān)并發(fā)癥。此外，阿昔洛韋可抑制母體病毒血癥期間的病毒復(fù)制，并可能抑制VZV經(jīng)胎盤傳播。動物研究表明此藥物易穿過胎盤，不過沒有確切證據(jù)表明這有利于防止先天性水痘綜合征的發(fā)生。2并發(fā)水痘性肺炎者妊娠期水痘性肺炎屬于急癥。雖然沒有阿昔洛韋治療水痘性肺炎的隨機對照試驗，但觀察性研究表明，抗病毒治療有助于降低孕產(chǎn)婦死亡率。推薦靜脈用阿昔洛韋治療妊娠期水痘性肺炎，用法為10mg/kg（其他推薦劑量亦有10-15mg/kg或10-20mg/kg），每8小時1次。另有學(xué)者建議，除了并發(fā)水痘性肺炎患者，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、出血性皮疹、病程6天后仍有發(fā)熱或新發(fā)皮疹者亦建議給予靜脈阿昔洛韋。

帶狀皰疹是是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，雖然該病毒同時也是水痘的病原體，但是水痘是初次感染這個病毒后導(dǎo)致的皮膚癥狀，而帶狀皰疹屬于體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒二次激活形成的臨床表現(xiàn)。其次，兩者在癥狀上有所區(qū)別，水痘主要表現(xiàn)為頭面部、軀干等向心性部位的水皰，有明顯瘙癢；而帶狀皰疹主要分布在人體一側(cè)，一般不會跨過人體中線，表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上簇集性分布丘皰疹和水皰，有類似于針刺、電擊、火燒等明顯的疼痛感。水痘傳染性極強，多見于兒童，如不伴有呼吸道感染、發(fā)燒或其他癥狀，到一定階段會自然停止或自愈；而帶狀皰疹雖然也會傳染，但概率很低，同時需要治療才能恢復(fù)，尤其是老年人一定要在早期積極治療，否則很可能會留下帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。