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唐冬梅主治醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 最近做耳內(nèi)鏡時(shí)檢查時(shí)一位12歲的青少年患者給我留下深刻印象，因?yàn)榛純耗赣H與之交談需要靠近她耳朵大聲喊著說出來，可見該患兒雙耳聽力明顯下降，嚴(yán)重干擾孩子日常生活及學(xué)習(xí)，作為家長(zhǎng)當(dāng)然著急。檢查后果不其然，雙耳鼓膜呈典型的琥珀色，純音測(cè)聽顯示雙耳中度傳導(dǎo)性聾，鼓室圖為典型的B型曲線。綜合輔助檢查結(jié)果，診斷為分泌性中耳炎。何為分泌性中耳炎？分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征，且鼓膜完整的中耳非化膿性炎性疾病。本病很常見，小兒多發(fā)。這與小兒的咽鼓管（為溝通鼓室與鼻咽的管道）解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，小兒咽鼓管短、寬、直，接近水平，而成人咽鼓管長(zhǎng)、窄、斜，因此小兒的鼻咽部感染較易經(jīng)此管傳入鼓室。分泌性中耳炎病因復(fù)雜，多與咽鼓管功能障礙及細(xì)菌或病毒感染有關(guān)。分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)：（1）聽力下降：聽力下降之前多有感冒、乘飛機(jī)或潛水史，伴自聽增強(qiáng)。壓迫耳屏或頭位改變時(shí)，如前傾或偏向患側(cè)，因積液離開蝸窗，聽力可有所改善。中耳積液黏稠時(shí)，聽力不會(huì)因?yàn)轭^位的變動(dòng)而改變。小兒多表現(xiàn)為對(duì)父母的呼喚不理睬，注意力不集中，或看電視時(shí)要求過大的音量。如小兒的另一耳正常，也可長(zhǎng)期不被家長(zhǎng)察覺。（2）耳痛：起病時(shí)可有耳痛，慢性者耳痛不明顯或多在繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)耳痛。（3）耳內(nèi)閉塞感或悶脹感。（4）耳鳴：部分病人可有耳鳴，一般不重，多為間歇性，低調(diào)嗡嗡聲多見。當(dāng)頭部運(yùn)動(dòng)、打呵欠或擤鼻時(shí)可聞及氣過水聲。（5）耳鏡檢查：急性期鼓膜松弛部充血，鼓膜緊張部?jī)?nèi)陷，表現(xiàn)為光錐縮短、變形或消失，錘骨柄向后、上方移位；錘骨短突外突明顯。鼓室積液時(shí)鼓膜失去正常光澤，呈淡黃、橙紅或琥珀色；慢性者鼓膜乳白色或灰藍(lán)色，鼓膜緊張部有擴(kuò)張的微血管。若液體不粘稠，且未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面，呈凹面向上的弧形線，透過鼓膜有時(shí)可見到氣泡，咽鼓管吹張后氣泡可增多、移位；積液多時(shí)，鼓膜向外膨隆，鼓膜活動(dòng)度受限。診斷：（1）典型的病史和臨床表現(xiàn)（2）聽力測(cè)試：Rinnetest（—），Webertest偏向患側(cè)。純音聽閾測(cè)試示傳導(dǎo)性聽力損失，一般以低頻為主，但由于中耳傳音結(jié)構(gòu)及兩窗阻抗的變化，高頻聽力亦可下降，少數(shù)患者合并感音神經(jīng)性聾。聲導(dǎo)抗測(cè)試呈平坦型（B型）具有重要的診斷意義，負(fù)壓型（C型）示鼓室負(fù)壓，咽鼓管功能不良，其中部分中耳有積液。（3）輔助檢查：小兒應(yīng)了解腺體是否增生，成人需做詳細(xì)的鼻咽部檢查，注意排除鼻咽癌。鑒別診斷：（1）鼻咽癌：本病可為鼻咽癌患者的首診癥狀，對(duì)成年患者，特別是一側(cè)分泌性中耳炎，應(yīng)高度警惕鼻咽癌的可能。（2）腦脊液鼻漏：顳骨骨折并腦脊液漏而鼓膜完整者，腦脊液聚集于鼓室內(nèi)，可產(chǎn)生類似分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)。（3）外淋巴瘺（漏）：不多見。多繼發(fā)于鐙骨手術(shù)后，或有氣壓損傷史。（4）膽固醇肉芽腫：中耳內(nèi)有棕褐色液體，鼓膜呈藍(lán)色或褐色。顳骨CT片示鼓室及乳突內(nèi)有軟組織影。（5）粘連性中耳炎：是慢性分泌性中耳炎的后遺癥或終末期，病程較長(zhǎng)，咽鼓管吹脹治療無效，聽力損失嚴(yán)重。治療原則：清除中耳積液，控制感染，改善中耳通氣、引流。2022年02月12日
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周宜龍副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 兒童耳鼻咽喉科 每年幼兒園體檢發(fā)現(xiàn)很多小朋友耳朵有問題，老師告訴家長(zhǎng)寶寶耳朵里有積液趕快去醫(yī)院查一查。這個(gè)時(shí)候?qū)毎謱殝屢活^霧水，我家寶寶耳朵好著呢！耳朵很尖的！可醫(yī)院檢查出來就傻眼了。耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)寶寶鼓膜琥珀色，里面還有液體移動(dòng)；聲導(dǎo)抗報(bào)告B型圖；聽力也存在輕度的傳導(dǎo)性損失。這就是我們所說的分泌性中耳炎的典型表現(xiàn)。分泌性中耳炎是兒童期最常見的耳科疾病，是兒童聽力損失的主要病因之一，學(xué)齡前兒童是高發(fā)人群。約90%的學(xué)齡前兒童至少罹患過一次，其中50%發(fā)生在1歲之前，到2歲時(shí)該比例升至60%以上。3歲以內(nèi)兒童的發(fā)病率為11.7%~20.8%，7歲時(shí)發(fā)病率則降至2.68%~8.13%。什么叫分泌性中耳炎？指不伴有急性炎性表現(xiàn)的中耳積液，曾被泛稱為非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液黏液性中耳炎、中耳積液以及膠耳等。根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性分泌性中耳炎（<3個(gè)月）和慢性分泌性中耳炎（≥3個(gè)月）兩種類型。分泌性中耳炎有哪些臨床表現(xiàn)呢？嬰幼兒患有分泌性中耳炎時(shí)，往往不會(huì)表現(xiàn)出任何行為異常。學(xué)齡前兒童最經(jīng)常的表現(xiàn)是對(duì)父母的呼喚不理睬，但家長(zhǎng)往往誤認(rèn)為是孩子注意力不集中而不予重視。聽力異常（1）部分寶寶可自己說存在聽力下降，或有的時(shí)候體位改變聽力也改變等（2）病程較長(zhǎng)者可有行為異常或注意力不集中等表現(xiàn)；在學(xué)校聽不清老師講課，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等（3）嬰幼兒可表現(xiàn)出對(duì)言語和環(huán)境聲應(yīng)答遲緩，需大聲說話或電視聲音加很大耳部不適少數(shù)寶寶可有耳悶（像關(guān)在密閉的房間樣）、耳鳴（聽見別人聽不到的聲音）、不適感，感覺耳朵里有東西在動(dòng)耳痛多為一過性頭昏不適和走路不穩(wěn)少數(shù)寶寶可有前庭癥狀和平衡異常醫(yī)院檢查有哪些表現(xiàn)呢？我們先看看耳內(nèi)鏡下顯示正常鼓膜圖：再看看鼓室積液和氣體的圖：更嚴(yán)重的和時(shí)間很長(zhǎng)的黏液性積液：鼓膜內(nèi)側(cè)及鼓室內(nèi)液體存在，影響鼓膜及聽骨鏈的活動(dòng)至影響聽力。我們?cè)诳纯绰犃z查圖聲導(dǎo)抗提示雙耳B型圖，說明鼓室內(nèi)積液明顯純音聽力圖提示雙耳傳導(dǎo)性耳聾，骨導(dǎo)和氣導(dǎo)差大于10分貝。分泌性中耳炎怎么治療呢？輕癥分泌性中耳炎可以自愈的，但是家長(zhǎng)不能掉以輕心。如果隨訪2周沒有好轉(zhuǎn)還是要選擇藥物治療。首先藥物治療，2周-4周復(fù)診一次，隨訪3個(gè)月。1.糖皮質(zhì)激素：推薦鼻用劑型。2.黏液促排劑：鼻腔及鼻咽部分泌物增多或較黏稠時(shí)，可酌情使用。3.合并慢性鼻竇炎（鼻涕很多、膿性）可以使用抗菌藥治療。單側(cè)或雙側(cè)分泌性中耳炎病程超過3個(gè)月，鼓室圖呈B型或C型，符合下列情況之一可行鼓膜置管手術(shù)（鼓膜置管手術(shù)）1.患耳聽力損失≥25dBHL，有氣骨導(dǎo)差，或影響言語交流與學(xué)習(xí)2.檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜明顯內(nèi)陷、粘連和/或積液3.6個(gè)月內(nèi)發(fā)作≥3次，或1年內(nèi)發(fā)作≥4次這么嚴(yán)重嗎？還要手術(shù)！寶媽寶爸質(zhì)疑了，我家寶寶沒有什么異常??！那不治療有什么危害呢？對(duì)中耳結(jié)構(gòu)及功能的影響鼓室負(fù)壓和積液可影響鼓膜、蝸窗、聽骨鏈的活動(dòng)度，導(dǎo)致聽力損失、繼發(fā)粘連性中耳炎、中耳膽脂瘤（上皮組織堆積）。對(duì)聽覺與言語發(fā)育的影響1.聽力損失：傳導(dǎo)性聽力損失，約50%的患兒聽閾在20dBHL，20%患兒聽閾>35dBHL，約5%~10%患兒聽閾達(dá)40~50dBHL；可有感音神經(jīng)性聽力損失。2.言語發(fā)育遲緩：寶寶目前是語言發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)刻，平時(shí)聽不見聲音或者聽不清聲音，那他發(fā)音和說話就受到很大影響；聽力損失導(dǎo)致寶寶對(duì)環(huán)境聲和言語聲識(shí)別能力下降，表現(xiàn)為言語發(fā)音模糊，或出現(xiàn)與年齡不相稱的語音錯(cuò)誤。對(duì)行為與學(xué)習(xí)能力的影響聽聲音有異常，表現(xiàn)不理人；聽不清老師說什么，學(xué)習(xí)能力下降。出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、注意力不集中、閱讀和交流能力下降等行為問題，甚至不能獨(dú)立完成任務(wù)和家庭作業(yè)。對(duì)前庭功能的影響平衡與運(yùn)動(dòng)能力下降。對(duì)生活質(zhì)量的影響與人溝通是出現(xiàn)障礙。我們平時(shí)怎么預(yù)防？分泌性中耳炎發(fā)生與上呼吸道感染、腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎、空氣污染、被動(dòng)吸煙及咽喉反流等多種因素有關(guān)，應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，減少?gòu)?fù)發(fā)。大部分由于急性中耳炎未徹底愈合，遷延不愈或反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致慢性，一部分演變成慢性分泌性中耳炎。見我前期科普文章“深夜！寶寶耳痛，怎么辦？”。加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒；如果是過敏體質(zhì)，預(yù)防和治療過敏性疾病，避免接觸過敏原，飲食上應(yīng)避免引發(fā)個(gè)體過敏的食物，如海鮮食品等；嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)注意頭部抬高30度以上；鼻涕堵塞時(shí)，擤鼻涕時(shí)勿雙手同時(shí)捏緊前鼻孔用力擤鼻涕，應(yīng)該按壓一側(cè)鼻孔輕輕清理鼻腔的分泌物；避免辛辣刺激性食物刺激，避免接觸煙霧等不良?xì)怏w刺激呼吸道，保護(hù)和增強(qiáng)上呼吸道黏膜的抵抗力；2022年01月25日597
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