消化道出血

很多人一發(fā)現(xiàn)便血，第一反應就是痔瘡犯了。但有兩種情況可得警惕：一是便血顏色變深，從鮮紅變成暗紅，甚至顏色污濁、散發(fā)腥臭味，這可能不是痔瘡，而是直腸腫瘤甚至直腸癌的信號；二是排便習慣突然改變，以前每天一兩次很規(guī)律，現(xiàn)在不僅便血，還總覺得拉不干凈，一天跑好幾趟廁所，這種便不盡感也得重視。發(fā)現(xiàn)異常別拖延，及時去醫(yī)院檢查，早發(fā)現(xiàn)才能早治療！

大便出血或大便帶血是很多人會遇到的情況，經(jīng)常是便后擦在手紙上有血，只要是有血，那肯定提示肛門直腸或結(jié)腸存在某些問題。如果發(fā)現(xiàn)自己便血了，先不要緊張，因為便血分很多種，接下來我們將從便血的時長、量、顏色、質(zhì)地及常見疾病為大家一一解惑，幫助大家更好地認識和應對便血。1.便血的時長短暫性便血：偶爾一次的便血、且血量不多、顏色鮮紅可能與飲食(如吃了紅色的食物)、大便干結(jié)或輕微刺激有關(guān)，一般不必過于擔心，可以先觀察1-2天。持續(xù)性或間斷性便血：如果便血持續(xù)了好幾天或反復發(fā)生，說明可能存在慢性疾病，應及時就醫(yī)查找原因。2.便血的量少量出血：有時僅在手紙上留下少許血跡，甚至肛門疼痛，可能是由痔瘡或輕微的肛裂引起，可以使用些常規(guī)的痔瘡藥膏和藥栓，但如果便血反復出現(xiàn)，也需要及時就醫(yī)。大量出血：如果滴血或噴射狀出血，或馬桶和大便中明顯混有大量鮮紅色血液，則可能暗示更嚴重的問題，如潰瘍、息肉或腫瘤，應及時就醫(yī)。長期大量出血可能會導致貧血，嚴重貧血可能危及生命。3.便血的顏色鮮紅色血液：通常說明出血位置較低，如果血和大便分開，多見于痔瘡、肛裂或直腸疾病，如果血便混合要當心腸道腫瘤可能。暗紅色或黑色血液：這可能意味著出血位置較高，比如結(jié)腸、甚至胃腸道上部的出血。血液經(jīng)過消化后顏色會變深，呈柏油樣黑便或暗紅血便需要及時就診。4.便血的質(zhì)地與氣味便血帶黏液或泡沫：如果血中帶有黏液或黏凍泡沫狀，大便又稀爛，如果時有腹痛，可能提示腸道疾病，如腸道潰瘍、息肉可能。血帶腥臭味：便血帶腥臭味，或者難聞刺激氣味，可能預示著腸道炎癥、潰瘍、甚至腫瘤可能。5.便血常見的疾病便血可能是多種疾病的表現(xiàn)，常見的包括：痔瘡：最常見的原因，通常伴隨疼痛、痔核脫出或肛門不適。肛裂：大便干燥或過硬導致肛門裂口，引發(fā)短暫劇烈疼痛，慢性肛裂可能疼痛不明顯，但容易出血。結(jié)直腸息肉：早期可能沒有其他癥狀，但部分息肉會出血，且有癌變風險。炎癥性腸?。喝鐫冃越Y(jié)腸炎或克羅恩病，常伴有腹痛、腹瀉等癥狀，便血常帶黏凍、泡沫或膿液。結(jié)直腸癌：尤其是中老年人或有家族史者，便血可能是早期信號，一般為血便混合，便血暗紅，低位直腸癌也可見血便分開，便血鮮紅，或常伴有體重下降、貧血等表現(xiàn)。6.如何檢查，去哪里檢查？初步檢查：出現(xiàn)便血時，首先可以觀察出血情況，如出血量、顏色、是否伴隨疼痛等。就醫(yī)建議：建議到正規(guī)醫(yī)院的中醫(yī)肛腸科就診，因為痔瘡、肛裂等是便血的最常見病因。醫(yī)生通常會進行肛門指檢、肛門鏡檢查，必要時還會安排糞常規(guī)隱血甚至結(jié)腸鏡檢查，以確定出血原因?？偨Y(jié)便血雖然常見，但不容忽視。通過關(guān)注便血的時長、量、顏色和質(zhì)地，可以初步判斷可能的病因。如果便血持續(xù)或伴有其他不適癥狀，一定要及時到正規(guī)醫(yī)院就診。只有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能更好地維護腸道健康，保障身體安全。吳闖?中醫(yī)肛腸科?副主任醫(yī)師專家門診時間：周二下午、周六上午地址：靜安區(qū)延長中路301號中醫(yī)門診108診室同濟大學附屬第十人民醫(yī)院

就大家普遍關(guān)心的大便出血，寫了幾篇科普，而老年人大便出血更要引起高度的重視。這里說的高度重視是指疾病的性質(zhì)，也就是說老年人大便出血惡性的疾病更常見，再加上老年人臟器的機能都存在不同程度的衰弱和退化。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展，消化道從傳統(tǒng)的上消化道和下消化道的劃分，變?yōu)椋?.從食道開始到十二指腸乳頭的消化道稱為上消化道。2.從十二指腸乳頭至回盲瓣的消化道稱為中消化道。3.從回盲瓣至大腸到直腸肛門的消化道稱為下消化道。下消化道出血是世界范圍內(nèi)老年人發(fā)病及死亡的重要原因。其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。據(jù)報道，老年人下消化道出血的發(fā)病率顯著高于一般人群，70-80歲人群中下消化道出血的發(fā)病率較30歲以下成人高30-50倍。研究發(fā)現(xiàn)老年人下消化道出血的前5位病因依次為結(jié)直腸癌、肛周疾病、結(jié)直腸息肉、大腸炎癥、缺血性腸病。1.結(jié)直腸癌引起的出血可表現(xiàn)為鮮血便、黑便或糞便隱血陽性，可同時伴有排便習慣改變、腹痛或腹部不適、腹部腫塊、全身癥狀（如貧血、消瘦、乏力等）。據(jù)報道近年來年輕人的結(jié)直腸癌發(fā)病率每年上升1.5%。年輕人發(fā)病率的上升可能與不良生活方式有關(guān)。2.結(jié)直腸息肉無特異性臨床癥狀。約半數(shù)患者無任何不適癥狀。部分患者可引起腸道刺激癥狀和便血。腸道刺激癥狀表現(xiàn)為腹瀉或排便次數(shù)增多。便血可因腸息肉部位及出血量而表現(xiàn)不一，但出血量通常較小。出血原因可能為糞便摩擦息肉，引起息肉表面損傷出血。據(jù)相關(guān)報道顯示，結(jié)直腸息肉與結(jié)直腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。結(jié)直腸息肉以腺瘤性息肉居多，目前認為腺瘤性息肉是典型的癌前病變，當腺瘤直徑大于2cm時，癌變率甚至可達50%。3.缺血性腸病是由于腸壁供血不足引起的疾病，分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血、缺血性結(jié)腸炎三種類型，缺血性結(jié)腸炎是最常見的類型。缺血性腸病的發(fā)生有多種危險因素，患者常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病。急性腸系膜缺血的典型癥狀為突然發(fā)作的、劇烈的、痙攣性腹痛，常伴有惡心和嘔吐。嚴重的腹痛與體征不成正比。4.肛周疾病多為痔瘡，文獻表明中老年人痔瘡發(fā)病率較高可能與其腸道蠕動減慢，長期便秘有關(guān)。5.炎癥性腸病好發(fā)于中青年人，國內(nèi)有研究指出隨著年齡增加，炎癥性腸病發(fā)生率顯著下降，結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)生率明顯增加。下消化道出血作為老年人群中常見的重癥之一，與非老年人在病因、病情及轉(zhuǎn)歸預后方面不甚相同。老年人由于衰老，消化道黏膜的血液供應減少、從而使消化道黏膜的總體防御功能降低。老年人的修復能力差，黏膜糜爛、潰瘍的愈合緩慢。老年人常用的藥物(如氯吡格雷、華法林和非甾體抗炎藥)，詢問病史可以幫助判斷下消化道出血可能的病因。老年患者身體虛弱，多數(shù)患有多種基礎疾病，如冠心病、糖尿病、肝病、腎病、腦血管疾病等，出血后老年人機體代償功能差，可以進一步誘發(fā)各器官功能不全。老年人普遍腸道蠕動、分泌、吸收功能下降，血液供應及自我修復能力差，因此，他們出血及再出血風險較高。除了詢問詳細的病史和體格檢查以外，以下檢查是很重要的?！じ亻T指診：這是檢查便血的初步和最常用的方法，醫(yī)生通過直腸指診可以感受到肛門和直腸是否有腫塊、潰瘍或其他異常?！ご蟊銤撗囼灒哼@是一種檢測糞便中是否有隱性血液的方法，對于早期發(fā)現(xiàn)消化道出血很有幫助?！そY(jié)腸鏡檢查：纖維結(jié)腸鏡是診斷下消化道出血的主要方法，病情穩(wěn)定時應盡早檢查?？芍币暢鲅≡畈Τ鲅≡钸M行直接止血治療，對可疑病灶可進行活檢行病理檢查，明確病變性質(zhì)，也能對結(jié)腸息肉、早癌進行治療?！の哥R檢查：如果便血可能來自上消化道，胃鏡檢查可以幫助醫(yī)生觀察胃和十二指腸的情況?！ぱ簷z查：包括血常規(guī)、凝血功能等，可以幫助判斷是否存在血液系統(tǒng)疾病和出血的程度。·腫瘤標志物：如癌胚抗原、CA19-9等，對腸道腫瘤的診斷有一定的參考價值?！び跋駥W檢查：如CT、MRI等，可以提供更詳細的腹部和盆腔結(jié)構(gòu)信息，幫助醫(yī)生判斷病變的范圍和性質(zhì)。所以，重視老年人便血是非常重要的。便血可能是嚴重疾病的征兆，影響老年人的生活質(zhì)量，并可能伴隨其他癥狀。一旦發(fā)現(xiàn)大便出血就要及時去醫(yī)院檢查，明確診斷，及時處理。

病人來肛腸科看病，大便出血是最常見的。這是為什么呢？我在多篇科普里講到過這個問題，在人類的認知世界里，紅色表示著生命和危險，尤其是男性（包括雄性動物）對紅色有一種本能的沖動或恐懼。由于色彩與人類心理反應存在密切的關(guān)系，“色彩心理學”也應運而生，這里按下不表。除了女性的生理期以外，人類最容易出血的部位，一個是痔瘡出血，另外一個是牙齦出血。在西方古代醫(yī)學中，痔瘡出血，甚至一度被認為是身體在排除不良體液的一種表現(xiàn)，有些人甚至認為痔瘡是長壽的征兆或是身體的一種“安全閥門”。在祖國醫(yī)學中也有類似的放血和刮痧療法。可見人類對出血的認識還有很大的空間期待研究和挖掘。但出血是危險的信號，毋庸置疑。便血病名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中曾提到“下血，先便后血，此遠血也”，“下血，先血后便，此近血也”。現(xiàn)代醫(yī)學認為：便血,通俗而言就是人體排出物——糞便伴有血液,常見于大便的表面、與大便混雜、衛(wèi)生紙上以及滴血、噴射現(xiàn)象等,血液顏色呈現(xiàn)為鮮紅色、暗紅色等。除此之外還有潛血的可能性,即潛在的出血,一般肉眼看不到，需要借助化驗觀察到的出血現(xiàn)象。在肛腸科門診經(jīng)常會遇見因排便后擦拭時廁紙帶血、便后滴血，甚至是“便池紅染”。(1)肛門直腸疾病:是便血最常見的原因，一般情況下,痔瘡引起的便血不會出現(xiàn)肛門疼痛,便血多表現(xiàn)為便后擦拭肛門時廁紙帶血,嚴重者可出現(xiàn)便時滴血或噴射狀出血,血一般附著于大便表面或與大便分開,而肛裂出血一般伴有肛門疼痛難忍的情況。(2)結(jié)腸疾病:包括結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎(如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、結(jié)腸癌等。因為出血位置較高,導致血液在消化道存留時間較長,此類疾病引起的便血通常與糞便混合,使糞便呈暗紅色甚至黑色,結(jié)腸息肉引起出血一般沒有明顯腹部不適感,結(jié)腸潰瘍引起的出血有時伴有腹痛、腹瀉等情況,而結(jié)腸腫瘤引起的血便,可同時伴有腹痛、腹瀉,此外,大便中還可能混有果凍樣的黏液或膿性分泌物。(3)消化道其他部位出血:包括胃、十二指腸潰瘍、胃癌、食管靜脈曲張破裂出血等,血液經(jīng)消化道下段混入糞便,表現(xiàn)為黑便(柏油樣便),嚴重時可能出現(xiàn)嘔血。胃、十二指腸潰瘍引起出血,常常伴隨上腹部疼痛。(4)食物或藥物因素:某些食物(如火龍果,動物血液:豬血、羊血等)也可能造成大便顏色變深,易被誤認為便血。某些藥物(如鉍劑)在胃酸環(huán)境中,鉍鹽能夠發(fā)生氧化反應,形成不溶于水、帶有金屬光澤的黑色氧化鉍,隨食物殘渣一同通過胃腸道,對糞便進行染色,使其外觀變?yōu)楹谏?。此?一些抗凝藥(如阿司匹林)可能導致消化道黏膜損傷出血從而導致黑便。(5)全身性疾病:一些血液系統(tǒng)疾病((如血小板減少癥、白血病等)以及肝硬化、腎病綜合征等全身性疾病,導致血液無法正常凝固,也可能出現(xiàn)便血癥狀。(1)觀察顏色:鮮紅色多為新鮮出血,提示出血部位可能在肛門或直腸;暗紅色或黑色糞便,提示出血部位往往來源于遠離肛門的結(jié)腸、小腸、胃。(2)伴隨癥狀:痔瘡引起的出血往往無明顯伴隨癥狀,結(jié)腸炎等疾病常伴腹痛、腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn);而結(jié)腸癌引起的出血往往伴有腹痛、排便習慣改變,體重下降等癥狀,如果腫瘤潰爛、失血、毒素吸收后,常常合并貧血、低熱、乏力、水腫等中毒癥狀。若伴有嘔血、頭暈、心慌、乏力等,可能是大量出血的表現(xiàn)。(3)糞便質(zhì)地:血便同時伴有大量黏液,甚至可見膿液,多見于結(jié)腸、直腸炎癥或感染性疾病,如細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸道感染等。血便呈暗紅色或棕色,黏稠如果醬,含有血絲、血塊或黏液,可能與腸道腫瘤(如結(jié)腸癌)、血管性疾病(如腸系膜血管栓塞)、腸套疊等嚴重疾病有關(guān)。對于有便血癥狀的患者而言，臨床上僅僅通過大便的形狀、特點及其伴隨癥狀來明確診斷，將是非常困難的，而且誤診、漏診的可能性很大。目前，腸鏡檢查已被作為結(jié)直腸癌篩查的“金標準”。臨床發(fā)現(xiàn)，不少直腸癌患者在初期發(fā)現(xiàn)便血時，以為是痔瘡，沒加以重視，直到癥狀嚴重才來醫(yī)院就診。今天教大家一套簡單、快捷的初步鑒別痔瘡和直腸癌的方法。1.排便次數(shù)。痔瘡患者和正常人排便次數(shù)差不多，一天1～2次為正常。直腸癌患者排便次數(shù)較多，普遍是4-5次，有些直腸癌中期患者每天排便可達到7-8次。2.排便后的自我感受。痔瘡患者排便次數(shù)多了或時間長的話，會感覺到肛門很痛。直腸癌患者多次排便后還有排不完的感覺。3.大便的氣味。痔瘡患者的糞便氣味和正常人沒有太大差異。直腸癌患者的糞便會有腥臭味、腐臭味等。4.便血的顏色。痔瘡患者排便時的便血顏色是鮮紅的，直腸癌患者的便血通常為暗紅色或紫紅色，有時還會有黏液，很少出現(xiàn)滴血或射血的情況。如果通過以上方法發(fā)現(xiàn)疑似直腸癌的特征，一定要前往醫(yī)院檢查。醫(yī)生可能會建議進行肛門指診、大便隱血試驗、結(jié)腸鏡檢查、胃鏡檢查等,以確定出血部位和原因。特別強調(diào)：對于便血高風險人群,如50歲以上、有家族史、長期便秘或腹瀉者,建議定期進行結(jié)腸癌篩查。

患者中年男性，40歲，既往腎病、高血壓病史；1月前突發(fā)嘔血伴黑便，就診當?shù)厥腥嗣襻t(yī)院，保守治療效果不佳，血色素持續(xù)下降，胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍伴出血，量大；遂急診行“遠端胃大部切除+胃-空腸R-Y吻合+十二指腸潰瘍縫扎止血”；術(shù)后2周再次大量便血，伴發(fā)熱、高鉀，遂轉(zhuǎn)至當?shù)厣霞夅t(yī)院，輸血、輸液等保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)，仍反復便血，血色素6g左右，進行性下降。后轉(zhuǎn)至我院，血色素最低2.2g，隨時可能心跳停止。給予輸血改善凝血功能、控制血壓，患者出血一度緩解，但仍持續(xù)出血，急診行dsa見殘端血管一小分支出血（圖1、2），予以栓塞，患者出血停止；2天后患者再度出現(xiàn)大量便血，根據(jù)患者病情，急診行胃鏡，同時做好手術(shù)準備；胃鏡發(fā)現(xiàn)患者腸腸吻合口處一小動脈飆血（圖3、4），內(nèi)鏡下鈦夾夾閉，后患者未在出血！后患者逐步恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，一般情況改善后順利出院。

這篇文章的構(gòu)思：為什么會寫這個文章（引子），便血分為那些種類，便血后是否需要就診，就診到那個科室，需要做什么檢查，診斷后的治療差異，總結(jié)。嗯，思考最近，病房中連續(xù)兩個病人因便血入院，可是在住院以前，他們從來就沒有想到過自己會是惡性腫瘤。是什么導致了這一情況呢？可能原因很多，但是，不能正視疾病，或者不愿去尋求根源，而簡單粗暴的歸結(jié)為痔瘡、阿司匹林引起的腸道出血等，顯然這不是科學的態(tài)度。既然談到了便血，那么就不得不去了解便血的種類。便血分為那些種類其實，我們常常談到的便血，都是顯性便血或血便，這種時候，往往能夠通過肉眼看到鮮血便、黑便等，可以較容易的發(fā)現(xiàn)。另外一種為隱性血便，也就是我們常常說道的便潛血陽性。這種時候，通過肉眼無法看到明顯的大便顏色的變化，需要通過檢驗的手段才能夠確定。一般而言，出血量達到5ml以上至50ml，可以經(jīng)過檢測發(fā)現(xiàn)潛血陽性，而50-70ml以上的位置比較靠上的出血，會顯示黑便，更多的出血則會出現(xiàn)明顯的血便。當然，血便由于顏色的不同，可以分為黑便，暗紅色血便及鮮血便。我們可以依據(jù)顏色的不同，給予初步判斷大體的位置。一般而言，鮮血便為肛門附近的血便，比如（滴鮮血，多為痔瘡；便后疼痛，伴有便紙上帶血，多為肛裂；大便表面的偏心性鮮血，可能為直腸局部的小出血等）；而顏色較暗的血便，多為位置較高的部位的出血。便血，從臨床上講都是不正常的現(xiàn)象，因此，建議及時就診。無論是什么原因?qū)е碌谋阊?，及時就醫(yī)后，能夠明確原因，不但心里踏實，有些時候也可能會發(fā)現(xiàn)一些潛在的疾病。大便出血可能的結(jié)直腸疾病當然，不是所有的出血都那么可怕，有些是由于炎癥導致的出血，往往抗炎后就好了。這些非腫瘤的良性疾病，可能涉及面比較廣，比如炎癥，如：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎癥出血、直腸脫垂炎癥出血、痔瘡出血、直腸炎、血管性疾?。ū热缍攀喜。直环Q為恒徑血管畸形）、肛裂等等，當然也包括單純抗凝藥物相關(guān)的出血等。而腫瘤性的出血也有良性與惡性之分，常見的良性腫瘤包括：腸息肉、腸脂肪瘤、腸道平滑肌血管瘤、單純性平滑肌瘤、淋巴增生病等；惡性的腫瘤也有很多：比如：胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、結(jié)直腸癌、結(jié)直腸惡性平滑肌肉瘤、腸道白血病等，這些都可以導致腸道的出血，因此，進行必要的檢查，明確診斷是有必要的。去掛什么科多數(shù)情況下，出血后，可以到普通外科、胃腸外科、肛腸科、消化內(nèi)科或急診科就診，但是比較理想的是到內(nèi)科和外科就診，以便進一步的檢查，除外其他相關(guān)的疾病可能。需要做哪些檢查一般而言，首先在門診進行直腸指診和肛門鏡檢查，初步判斷和除外肛門7-8cm以內(nèi)，甚至10cm以內(nèi)的病變，在有條件的單位，可能會有硬性直腸鏡，此鏡能夠檢查距離肛門約15-20cm的腸道。在上述的診療后，若能夠發(fā)現(xiàn)病變，可能就給予相關(guān)的比如痔瘡等的治療，同時仍建議完善相關(guān)的纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，必要時甚至可能需要胃鏡檢查，以致做個腹部CT等，這些都是為了排除或確定相關(guān)的上述可能涉及的疾病的一些必要的檢查。若考慮為腫瘤，可能還需要有腫瘤標記物檢查及纖維結(jié)腸鏡活檢病理。如果上述的檢查沒有發(fā)現(xiàn)病灶，也不能除外存在病變可能，因為腸鏡檢查的存在小腸的盲區(qū)，因此做CT檢查，尤其是加強CT，有些時候是非常必要的。如果仍然沒有發(fā)現(xiàn)病變，可以觀察，待3月到半年后再次復查，除外器質(zhì)性病變。如何治療如果能夠診斷明確，治療相對而言就迎刃而解了，簡單的講就是“因病而治”。不再此累述了?？偨Y(jié)不能因為不愛而放棄，因為一時的疏忽，可能導致終身的遺憾，也告誡各位好朋友，不要諱疾忌醫(yī)，一定有病別忍著，別拿便血不當個事！

治療前患者結(jié)腸癌術(shù)后2周出現(xiàn)反復便血，在緊急輸血情況下行急診腸鏡探查治療中結(jié)直腸癌根治術(shù)后/結(jié)腸息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后出血，是手術(shù)并發(fā)癥之一，術(shù)后腸道出血偶然發(fā)生，且似乎與手術(shù)本身操作無關(guān)。這種出血的發(fā)生率雖然不高（1％以下），但有時因出血量較大而引發(fā)休克甚至出現(xiàn)生命危險。近期搶救一位結(jié)腸癌術(shù)后出血患者，患者反復出現(xiàn)大量便血，行內(nèi)鏡檢查時加壓輸血狀態(tài)下血壓70/40mmHg，患者處于譫妄狀態(tài)，一度神志不清。經(jīng)于主管醫(yī)師商議并告知家屬后立即決定行腸鏡檢查，在山東大學齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院任洪波院長指導下發(fā)現(xiàn)吻合口出血并精準夾閉出血點，操作過程10分鐘。夾閉出血點后繼續(xù)給予加壓輸血，約半小時患者完全恢復清醒狀態(tài)，血壓升至100/60mmHg。治療后治療后1月患者腸道已完全恢復正常