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朱龍飛主治醫(yī)師 邢臺市婦幼保健院 心理衛(wèi)生科 雖然微量元素在人體內(nèi)含量極少，但卻發(fā)揮著十分重要的作用。由于飲食攝入減少等原因?qū)е聶C體微量元素不足或者缺乏，勢必會危害健康。目前全球30%的人存在鋅缺乏，多見于發(fā)展中國家的5歲以下兒童。給兒童預(yù)防性補鋅可以使各種疾病的發(fā)病率平均降低9%，包括肺炎、腹瀉及其并發(fā)癥。一、兒童缺鋅的原因有哪些？1.攝入不足谷類等植物性食物含鋅量較肉、魚、蛋、奶等動物性食物少，故素食者易缺鋅。2.需求增加生長發(fā)育期和營養(yǎng)不良恢復(fù)期相對鋅需要量增多，孕婦與乳母需鋅亦較多，如攝入不足，可致母親與胎兒、乳兒缺鋅。全胃腸道外營養(yǎng)如未加鋅或加鋅不足，可致嚴重缺鋅。感染、發(fā)熱時鋅需要量增加，同時食欲下降，入量減少，易致缺鋅。3.吸收障礙慢性腹瀉如吸收不良綜合征、脂肪瀉、胰腺囊性纖維性變、短腸綜合征等，均可使鋅吸收減少。鋅的吸收受多種因素的影響，牛乳中含鋅量與母乳相似，但吸收利用率不及母乳鋅高。4.丟失過多許多疾病如反復(fù)失血、溶血，外傷、燒傷皆可使大量鋅隨體液丟失；肝硬化、慢性尿毒癥時，因低白蛋白血癥引起尿鋅排出增多；一些藥物如長期應(yīng)用金屬螯合劑（如青霉胺等）及反復(fù)靜脈滴注谷氨酸鹽，與鋅結(jié)合自尿排出，皆可致鋅缺乏。5.遺傳缺陷腸病性肢端皮炎為一種少見的常染色體隱性遺傳病，常于母乳喂養(yǎng)停止后的2~4周內(nèi)發(fā)病；因小腸吸收鋅功能缺陷致嚴重鋅缺乏，以急性口周及肛門周圍皮炎、頭發(fā)脫落、生長遲緩為特征性表現(xiàn)。同時有肢端皮膚損害，頑固性腹瀉，禿發(fā)及生長發(fā)育障礙免疫力降低而易患感染。6.其他因素如鉛中毒以及被動吸煙所致鎘攝入增多等原因，均影響鋅的吸收，并加重鋅的缺乏。二、缺鋅的會有哪些表現(xiàn)？1.生長發(fā)育落后缺鋅會導(dǎo)致納食減少，影響小兒生長發(fā)育。缺鋅小兒身高體重常低于正常同齡兒，嚴重者有侏儒癥。國內(nèi)外報道缺鋅小兒補鋅后，身高、體重恢復(fù)較快。2.神經(jīng)精神發(fā)育障礙缺鋅可影響小兒智能發(fā)育，有認知行為改變?nèi)纾赫J知能力不良，精神萎靡，共濟失調(diào)，精神發(fā)育遲緩，注意力缺陷多動，行為障礙等，補鋅皆有效。3.厭食、異嗜癖缺鋅時味蕾功能減退，味覺敏銳度降低，食欲缺乏，攝食量減少。消化能力也減弱。同時出現(xiàn)異嗜癖，即喜食泥土、墻皮、紙張、煤渣或其他異物的現(xiàn)象，補鋅效果好。4.性發(fā)育及功能障礙青春期性發(fā)育遲緩或停滯，第二性征出現(xiàn)延遲。如男性生殖器睪丸與陰莖過小，睪酮含量低，性功能低下；女性乳房發(fā)育及月經(jīng)初潮晚；男女陰毛皆出現(xiàn)晚等。補鋅后數(shù)周至數(shù)月第二性征出現(xiàn)，上述癥狀減輕或消失。5.易反復(fù)感染缺鋅小兒細胞免疫及體液免疫功能皆可能降低，易患各種感染，包括反復(fù)感冒、肺炎、腹瀉等。6.皮膚黏膜表現(xiàn)缺鋅嚴重時，可有皮膚干燥、各種皮疹、痤瘡、脫屑性皮炎、大皰性皮炎，肢端及口周紅腫、口角炎、萎縮性舌炎、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，下肢潰瘍長期不愈及程度不等的禿發(fā)等；病變亦可累及會陰部。7.胎兒生長發(fā)育落后、多發(fā)畸形孕婦如缺鋅嚴重，可致胎兒生長發(fā)育落后、低體重、流產(chǎn)、早產(chǎn)及各種畸形，包括神經(jīng)管畸形等。產(chǎn)婦因子宮收縮乏力而產(chǎn)程延長、出血過多。三、如何預(yù)防和治療？每日口服鋅劑（按元素鋅計）0.5-1.5mg/kg，療程3個月，輕癥可較短，用硫酸鋅、葡萄糖酸鋅或醋酸鋅皆可。同時，去除引起缺鋅的原因，積極正確治療原發(fā)疾病，并改善飲食，適當增加富含鋅的食物。人乳中的鋅吸收利用率較高，故嬰兒母乳喂養(yǎng)對預(yù)防缺鋅有利。但隨年齡增長要按時進行食物轉(zhuǎn)換，加輔食如蛋黃、瘦肉、魚、動物內(nèi)臟、豆類及堅果類含鋅較豐富的食物。無母乳的人工喂養(yǎng)兒最好給予一些鋅強化的嬰兒配方奶或奶粉。要提倡平衡膳食?，F(xiàn)市售有多種強化鋅的食品，要注意其鋅含量，一次攝入大量鋅或長期鋅攝入量過多皆可致中毒。2021年03月06日
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朱琳涵醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 兒科 作者：吳菲菲 用藥助手很多兒科醫(yī)生都被追問過鈣、鋅需不需要補，如何補的問題，筆者總結(jié)了一下自己在臨床工作中經(jīng)常被問到的問題，分享給大家。1. 什么時候需要補鈣？如何補鈣？（1）是否每個兒童都需要補鈣？兒童的每日鈣攝入量充足時，是不需要常規(guī)補鈣，對于需要補充維生素 D 的患兒，只需要遵醫(yī)囑補充維生素 D 即可。參考中國營養(yǎng)學(xué)會以及 WHO 的建議，兒童的每日鈣攝入量建議：0～6 月：300 mg/d；7～12 個月：400 mg/d；1～3 歲：500～600 mg/d；3～9 歲：600～800 mg/d；10～18 歲：1000～1300 mg/d。（2）引起鈣攝入不足的高危因素有哪些？長期膳食鈣攝入不足，以及維生素 D 不足或缺乏致使腸道鈣吸收不良，是導(dǎo)致缺鈣的主要原因。2 歲以下嬰幼兒、青春期少年生長快速，對鈣的需要量比較高，是鈣缺乏的高危人群；母親妊娠期鈣和（或）維生素 D 攝入不足、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎等，致使胎兒期鈣儲存不足，嬰兒出生早期易缺鈣；患慢性腹瀉、胃腸道疾病時，腸道鈣吸收利用不良，也容易引起鈣缺乏；維生素 D 不足或缺乏，以及患肝臟、腎臟疾病而影響維生素 D 活性，也是造成鈣缺乏的重要因素。（3）鈣缺乏有什么臨床表現(xiàn)？兒童鈣缺乏常無明顯的臨床癥狀和體征。少數(shù)患兒可出現(xiàn)生長痛、關(guān)節(jié)痛、心悸、失眠等非特異性癥狀，嚴重鈣缺乏會出現(xiàn)佝僂病臨床表現(xiàn)；新生兒期可因暫時性甲狀旁腺功能不足和鈣缺乏而導(dǎo)致低鈣血癥，致使神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)手足抽搐、喉痙攣，甚至驚厥等。（4）不同的乳制品的含鈣量有什么差別？一般來說，母乳含鈣約為 35 mg/100 mL，但鈣的吸收率相對較高；配方奶中含鈣約為 50 mg/100 mL，鈣吸收率不如母乳中的高；普通純奶中鈣的含量更高，可達為 100 mg/100 mL 以上，高鈣奶中的鈣可超過 125 mg/100 mL。（5）兒童如何預(yù)防及補鈣？盡量從食物中獲取足夠的鈣，只有當無法從食物中攝入足夠鈣時，才適量使用鈣補充劑；營養(yǎng)性佝僂病只需要按需要補充足量的維生素 D，同時保證每日足夠的膳食鈣攝入即可；低鈣性佝僂病，維持推薦的維生素 D 每日攝入量（400～800 IU）+ 鈣攝入 1000 mg/d。（6）鈣攝入過量有什么影響？過量鈣攝入會干擾鋅、鐵吸收，甚至還可導(dǎo)致便秘、多汗、厭食等。根據(jù)推薦攝入量，對于 6 月齡以內(nèi)的健康嬰幼兒，可耐受的鈣的最高攝入量為 1000 mg，7～12 月齡則為 1500 mg，1～3 歲也為 1500 mg。（7）鈣補充劑如何使用？如果確實需要使用鈣補充劑，最好在吃飯的時候服用，這樣可以最大限度地減少對消化道的影響，不容易發(fā)生服用后胃不舒服或者便秘的問題；鈣也好，維生素 D 和維生素 K 也好，都是營養(yǎng)素，不用像服藥一樣空腹或飯前、飯后半小時吃，飯后立即服用甚至吃飯過程中服用也沒問題；奶類和豆制品中已經(jīng)有了很多鈣，而鈣的總量大了，單位時間的吸收率就有可能下降，所以不推薦跟奶類以及豆制品一起吃；不過，鈣補充劑很適合與水果蔬菜一起吃，因為果蔬中的維生素 C 有利于鈣的利用。少數(shù)澀味蔬菜中雖然有草酸，但是熱水焯一下就能去掉大部分草酸，不會明顯影響到鈣的利用。（8）兒童鈣劑如何選？市面上比較常見的鈣劑，有乳鈣，葡萄糖酸鈣，以及碳酸鈣。鈣劑的選擇，最重要的是要看鈣劑中鈣成分的含量，而不是鈣化合物的含量。其中，碳酸鈣的每片成分鈣含量比較高，比較適合補鈣，但是吸收需要胃酸參與，最好是隨餐食用。2. 什么時候需要補鋅？如何補？（1）兒童是否需要補鋅？2013 年，《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》推薦的鋅攝入量有了較大調(diào)整，1～3 歲為 4 mg（均值為 3.2 mg），4～7 歲為 5.5 mg（均值為 4.6 mg），比之前的推薦攝入量降低了很多，目前來講，兒童不需要常規(guī)補充鋅劑。（2）鋅缺乏的高危因素是什么？長期攝入不足是導(dǎo)致鋅缺乏的主要因素。2 歲以下的嬰幼兒，生長快速，對鋅的需要量比較高，是鋅缺乏的高危人群；母親妊娠期缺鋅、早產(chǎn)/低出生體重、雙胎/多胎致使胎兒期儲存量不足，易導(dǎo)致嬰兒出生早期鋅缺乏；膳食以植物性食物為主，缺乏肉類等富鋅的動物性食物、膳食鋅攝入不足而植酸攝入過多，易導(dǎo)致兒童鋅缺乏；患有腸病性肢端皮炎、克羅恩病、囊性纖維化、鐮狀細胞病、肝臟疾病、腎臟疾病、腹瀉病等疾病的患兒，易出現(xiàn)鋅缺乏。兒童輕中度鋅缺乏可表現(xiàn)為：生長緩慢、反復(fù)感染、輕微皮疹、食欲下降等，但上述癥狀缺乏特異性，臨床識別困難。除了疾病因素所致外，兒童嚴重鋅缺乏少見。（3）鋅缺乏的診斷標準是什么？可以通過血漿，紅細胞，中性粒細胞，淋巴細胞以及頭發(fā)中的鋅含量來綜合評估鋅的狀況。但是也有研究者經(jīng)過臨床實踐，發(fā)現(xiàn)血漿鋅檢測的敏感性相對較差，即使血漿鋅水平正常，也可能存在輕度的鋅缺乏。中性粒細胞或者淋巴細胞中的鋅水平更為敏感，認為應(yīng)該以淋巴細胞或者中性粒細胞中的鋅來判斷：淋巴細胞中鋅濃度低下 (＜50 ug/1010 個細胞）或者粒細胞中鋅濃度低下 (＜42 ug/1010 個細胞）。中國兒科學(xué)會關(guān)于兒童營養(yǎng)素缺乏的建議中，建議：10 歲以下的兒童，血清鋅的下限為：10.07 umol/L(65ug/dL)。（4）兒童補鋅怎么補？調(diào)整飲食，增加膳食鋅的攝入等。提倡母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)不足或不能母乳喂養(yǎng)時，選擇強化鋅的配方奶；嬰兒及時添加輔食；增加肉類、肝臟等富鋅食物攝入是預(yù)防鋅的重要措施等。攝入不足導(dǎo)致的鋅缺乏以及易引起鋅缺乏的基礎(chǔ)疾病患者（克羅恩病，囊性纖維化，肝病等）：1～2 mg/(kg.d)，療程 1～2 個月；腸病性肢端皮炎：3 mg/(kg.d)；治療腹瀉目前國內(nèi)指南推薦的是：＜6 個月需要 10 mg/d，＞6 個月兒童 20 mg/d，持續(xù) 10～14 日。（5）鋅劑攝入的最大劑量是？鋅劑很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)，但因為鋅可以抑制腸道的銅吸收，所以長期攝入鋅劑量超量，可能造成銅缺乏。目前 WHO 對兒童口服鋅的最大耐受劑量設(shè)定為元素鋅 23 mg/d.參考文獻：[1].https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/zinc-deficiency-and-supplementation-in-children-and-adolescents[2]. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會兒童保健學(xué)組. 兒童微量營養(yǎng)素缺乏防治建議 [J]，中華兒科雜志，2010，7（48）：502-509.[3]. 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會消化學(xué)組. 中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南 [J], 中華兒科雜志，2016，7（54）：483-488.2020年06月02日2005
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胡超英主治醫(yī)師 廈門市婦幼保健院 兒童保健科 引言 — 鋅是一種必需的微量元素。鋅的攝入與蛋白質(zhì)的攝入密切相關(guān)；因此，鋅缺乏癥是全球營養(yǎng)相關(guān)病況的重要組成部分。嚴重鋅缺乏所引起的癥狀包括：生長障礙、原發(fā)性性腺功能減退癥、皮膚病、味覺和嗅覺受損、免疫力和抗感染能力受損。在可能存在鋅缺乏風險的人群中補充鋅，似乎對于兒童期嚴重感染病的發(fā)病率和結(jié)局有益。作用 — 鋅是體內(nèi)70多種重要酶系統(tǒng)(包括碳酸酐酶、堿性磷酸酶、脫氫酶類和羧肽酶類)的固有金屬成分或激活輔因子。鋅參與調(diào)節(jié)核蛋白及多種炎癥細胞活動，在生長、組織修復(fù)及創(chuàng)傷愈合、碳水化合物耐受和睪丸激素類的合成中都起到一定作用。鋅參與免疫應(yīng)答和對感染的應(yīng)答。鋅缺乏癥與吞噬細胞功能損害、淋巴細胞不足、免疫球蛋白生成減少、T4+/T8+比率下降以及白細胞介素(interleukin, IL)-2生成下降相關(guān)[3-5]。臨床表現(xiàn) —已發(fā)現(xiàn)，許多體征和癥狀與鋅缺乏相關(guān)(表 3)。輕度的鋅缺乏可導(dǎo)致免疫力低下、味覺和嗅覺受損、夜盲癥發(fā)病和精子形成減少。嚴重鋅缺乏癥的特征為免疫功能嚴重低下、頻繁感染、大皰膿皰樣皮炎、腹瀉和脫發(fā)(圖片 2)[3,4,49]。診斷—一些研究者認為，血漿鋅檢測敏感性相對較差，即使血漿鋅水平正常時，也可能存在輕度的鋅缺乏[52]。中性粒細胞或淋巴細胞中的鋅水平可能更為敏感[53]。鋅缺乏的標準為：淋巴細胞中鋅濃度降低(鋅濃度<50μg/每1010個細胞)或粒細胞鋅濃度降低(鋅濃度<42μg/每1010個細胞)[54]。鋅的補充 — 鋅缺乏可以引起免疫受損和易于發(fā)生感染，鋅缺乏被認為在發(fā)展中國家的兒童中常見，這些國家兒童出現(xiàn)嚴重感染的幾率高。作為一種治療藥物和一種潛在的預(yù)防制劑，鋅補充劑在發(fā)展中國家兒童中已被評估[55]。預(yù)防腹瀉和肺炎 — 發(fā)展中國家的多項研究顯示常規(guī)口服鋅補充劑可以減少腹瀉疾病和肺炎的發(fā)病率[55-61]。一項meta分析顯示，給予5歲以下兒童鋅補充劑3個月或3個月以上，腹瀉、呼吸道感染、嚴重腹瀉或痢疾、持續(xù)性腹瀉、下呼吸道感染或肺炎的發(fā)作次數(shù)減少，率比范圍為0.75-0.95[60]。此效應(yīng)量小且很可能因發(fā)表偏倚而被增強，這提示識別最有可能從補鋅中獲益的亞組可能會有益處。其他2項meta分析納入了幾個相同的試驗，分析發(fā)現(xiàn)，給予發(fā)展中國家2-5歲兒童鋅補充劑可將臨床確診肺炎的發(fā)病率減少約20%，腹瀉的發(fā)病率減少13%[61,62][61]。這些meta分析納入的研究中使用的鋅元素劑量范圍為每周15-140mg。非洲的一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防腹瀉發(fā)作方面，使用多種維生素補充劑輔助治療并不會增強鋅補充劑的療效[63]。數(shù)項試驗調(diào)查了嬰兒期補鋅對腹瀉的影響。一項安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)，給予印度6-11月嬰兒鋅補充劑2周，腹瀉發(fā)作頻率減少了39%，發(fā)作持續(xù)時間減少了36%[64]。另一項安慰劑對照研究描述了在新生兒期進行鋅補充的結(jié)局。巴西低出生體重嬰兒出生后8周連續(xù)給予5mg/d的鋅補充劑或安慰劑[65]。在出生后26周期間，與對照組比較，接受鋅補充劑嬰兒的腹瀉發(fā)生率減少了48%。需要注意的是，某些證據(jù)表明補充微量營養(yǎng)素粉(含鋅或不含鋅)會導(dǎo)致不良反應(yīng)。巴基斯坦的一項大型群體隨機研究結(jié)果表明了這一點，研究發(fā)現(xiàn)含鐵的微量營養(yǎng)素粉(含鋅或不含鋅)增加6-18個月兒童的腹瀉、血性腹瀉及呼吸道癥狀的頻率，對生長幾乎無有益影響[67]。接受含鋅補充劑組與接受不含鋅補充劑組的不良反應(yīng)無明顯差異。因此，這項研究并沒有明確提示鋅是導(dǎo)致不良反應(yīng)的原因。促進生長 — 據(jù)一些研究描述，接受鋅補充的嬰兒(尤其是生長遲緩或基線血漿鋅濃度低的嬰兒)的身高生長有所改善[87-92]。一項納入33項隨機對照試驗的meta分析證實了鋅補充有促進生長遲緩兒童身高生長及體重增加的作用[93]。這些試驗中使用的鋅劑量范圍為元素鋅1-20mg/d。因為鋅對于生長無藥理學(xué)作用，所以鋅補充對生長的效果可證明先前的生長受限由鋅缺乏導(dǎo)致[94]。治療普通感冒 — 初步研究認為，鋅錠劑可以縮短普通感冒的癥狀持續(xù)時間[101,102]。不過，另一項對照試驗及一項納入6項試驗的meta分析發(fā)現(xiàn)沒有這種益處[103,104]。 (參見“兒童普通感冒：治療與預(yù)防”，關(guān)于‘鋅’一節(jié))鋅的毒性 — 補鋅幾乎不會出現(xiàn)毒性反應(yīng)。攝入高達每日推薦攝入量的10倍也不會產(chǎn)生癥狀。鋅可以抑制腸道的銅吸收。因此，長期攝入高劑量的鋅可能會造成銅缺乏[105]，這種擔憂是美國食品與營養(yǎng)委員會(Food and Nutrition Board)確定的鋅補充可耐受最高攝入量(upper limit, UL)的主要依據(jù)，該劑量為4mg/d(小齡嬰兒)到40mg/d(成人)不等(表 1)[9]。需要注意的是，這個最高攝入量指長期攝入鋅的劑量，并不排除急性使用更高劑量的鋅治療鋅缺乏癥或腹瀉。(參見“Overview of dietary trace minerals”, section on ‘Zinc’)總結(jié)●因為鋅攝入和蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)，所以鋅缺乏癥是世界范圍營養(yǎng)相關(guān)病況的一個重要組成部分。鋅的主要膳食來源包括動物性產(chǎn)品，如肉類、海產(chǎn)品、牛奶；以及強化谷類(表 2)。人們從典型的混合型膳食中可獲得充足的膳食鋅來源，但乳蛋素食主義者需要攝入更多奶、雞蛋、谷類、豆類、堅果和種子類食物以獲得充足的鋅。 (參見上文‘推薦攝入量’)●由嚴重鋅丟失所導(dǎo)致的癥狀包括：生長不足、原發(fā)性性腺功能減退、皮膚病、味覺和嗅覺受損、免疫力和對感染的抵抗力受損。嚴重鋅缺乏癥的特征為嚴重的免疫功能抑制、頻繁感染、大皰膿皰樣皮炎、腹瀉和脫發(fā)(圖片 2)。 (參見上文‘臨床表現(xiàn)’)·膳食中鋅攝入量不足和損耗被認為是影響發(fā)展中國家貧窮兒童的全球性重要健康問題。發(fā)展中國家母乳和通常給予的輔食所提供的鋅量均不足。有癥狀的鋅缺乏癥偶爾發(fā)生在純母乳喂養(yǎng)嬰兒(通常是早產(chǎn)兒)中，患兒母親的母乳鋅水平低?！衲c病性肢端性皮炎是一種隱性遺傳的小腸局部鋅吸收缺陷疾病。受累嬰兒出現(xiàn)紅斑樣和水皰大皰樣皮炎(圖片 1)、脫發(fā)、眼部疾病、腹瀉和嚴重生長遲滯。口服藥理學(xué)劑量的鋅補充劑對這些綜合征有效。 (參見上文‘腸病性肢端性皮炎’)●多數(shù)實驗室都可以進行血漿鋅的檢測，低血漿鋅通常被定義為測量值低于60μg/dL。因為多數(shù)血漿中的鋅與白蛋白結(jié)合，低白蛋白血癥患者的鋅水平可能會稍有降低。 (參見上文‘診斷’)●鋅缺乏在發(fā)展中國家兒童中常見，鋅缺乏似乎有發(fā)生腹瀉和肺炎的風險。常規(guī)口服鋅補充劑可以減少這些疾病的發(fā)病率，并可能改善生長。對來自鋅缺乏常見人群的兒童，鋅補充還有助于減輕急性腹瀉的嚴重程度并縮短病程。較少證據(jù)證明，鋅補充治療有助于預(yù)防或治療瘧疾或普通感冒。 (參見上文‘鋅的補充’)●鋅補充很少出現(xiàn)毒性反應(yīng)。攝入高達推薦每日攝入量10倍的劑量也不會出現(xiàn)癥狀。鋅可以抑制銅的腸道吸收。因此，長期攝入鋅劑量超過100mg/d可能造成銅缺乏。本文系胡超英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月09日4740
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