咽鼓管異常開放癥

咽鼓管異常開放癥的主要臨床表現(xiàn)是耳悶，聽到自己的呼吸聲音和說話聲音變大（專業(yè)術(shù)語是自聽增強），吸鼻，低頭和仰面躺下癥狀可以改善或者消失。咽鼓管異常開放癥在臨床上并不少見，嚴重的困擾著患者。對于保守治療（增肥，生理鹽水滴鼻等）無效的患者，嚴重影響生活質(zhì)量的，可以考慮手術(shù)治療。目前我們最推薦的是咽鼓管置管縮窄術(shù)。推薦的原因因為其非常微創(chuàng)，而且效果在目前的手術(shù)方式中，也幾乎是最好的了。手術(shù)方式是在咽鼓管中插入一根實心細管，這根管子可以卡在咽鼓管的峽部（最狹窄的部位），所以不是那么容易脫落。這樣咽鼓管可以達到縮窄的效果，從而改善或者使患者的癥狀消失。同時常規(guī)會做同側(cè)的鼓膜置管，避免術(shù)后由于空氣無法通過咽鼓管進入中耳導致的中耳積液。鼓膜置管一般術(shù)后半年到一年拔除，但咽鼓管置管一般建議長期留置。該手術(shù)方式及其微創(chuàng)，其可能存在的問題有：1. 管子脫落。該方法最早由北美的醫(yī)生創(chuàng)立，使用到目前已經(jīng)有一二十年的歷史，一般來說脫管率有20%左右，但經(jīng)我們改進，已經(jīng)大大下降，但仍然存在脫管的幾率；2. 繼發(fā)鼓室積液，需要長期鼓膜置管；3. 仍然有少部分患者效果欠佳。

咽鼓管阻塞：主要癥狀為耳悶脹感，聽力減退，自聲過強及低音調(diào)耳鳴，查體示鼓膜內(nèi)陷，可有鼓室積液，聽力檢查示傳導性耳聾。聲導抗測試C型或B型圖。咽鼓管功能測定示咽鼓管阻力增加。 咽鼓管異常開放診斷依據(jù): 1、多見于體重迅速下降的患者，鼻咽癌放療后及鼻咽萎縮亦可引起。 2、有自聲增強、耳鳴、耳脹滿感癥狀（呼吸隨氣流沖入鼓室所致），彎腰低頭后癥狀可暫時緩解。 3、常見鼓膜隨呼吸內(nèi)外煽動，咽鼓管隆突變薄或其周圍有疤痕。 4、純音測聽示聽力正常或輕度傳音性聾，導抗測聽檢查鼓室曲線呈波動型。 5、耳痛或眩暈； 6、聽診管實驗聽到患者呼吸聲、說話聲，或捏鼻吞咽時聽到吞咽聲； 7、咽鼓管功能測定ValsaIva吹張法測定咽鼓管平均阻力為2.00Kpa(正常2.67—5.33Kpa)； 8、鼻咽鏡偶見咽鼓管口擴大，咽隱窩瘢痕粘連。

咽鼓管異常開放的臨床表現(xiàn)有哪些？ ①自聽增強: 聲波由關(guān)閉不全或開放的咽鼓管進入中耳，患者在呼吸、說話或咀嚼時感到耳內(nèi)發(fā)生較強的轟鳴聲，該癥狀是最常見的臨床表現(xiàn)。 ②耳悶脹感: 患者自感耳內(nèi)堵塞、耳內(nèi)壓迫、耳內(nèi)進水感等。 ③耳鳴: 患者感到耳內(nèi)持續(xù)性或間歇性與呼吸、說話節(jié)律一致的耳鳴。 ④眩暈、耳痛、聽力下降: 由于咽鼓管處于異常開放狀態(tài)，氣流更易進入中耳引起中耳腔內(nèi)壓力劇烈地變化，從而引起眩暈、耳痛、聽力下降，癥狀隨體位變動而改變，直立、運動時癥狀加重，臥位、身體前傾時癥狀減輕。 咽鼓管測壓結(jié)果如何?TMM結(jié)果R≤0往往提示咽鼓管開放提前;聲測法檢查時外耳道探頭提示經(jīng)揚聲器反饋聲強＜ 100 d B 吞咽后呈平臺型波形。

咽鼓管咽口正常處于關(guān)閉狀態(tài)，只在吞咽、呵欠、張大口和擤鼻等動作時方作瞬息開放，進行鼓室內(nèi)氣體交換。如咽口肌肉麻痹、萎縮，可使咽口經(jīng)常處于開放狀態(tài)而產(chǎn)生癥狀，稱為咽鼓管異常開放癥。咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之間的一個自然管道。它是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持氣壓平衡等。正常狀態(tài)是閉合的，這樣可以避免來自口腔和鼻咽腔的聲音，例如自己說話或者呼吸的聲音傳導中耳，引起自聽增強，只有在吞咽，打哈欠等的時候才會開放進行氣體流通。在咽鼓管異常開放癥的患者中，在正常情況下也會開放，所以就會聽到自己的聲音很大，非常令人困擾。咽鼓管異常開放癥的病因1.咽鼓管咽口周圍軟組織缺損，瘢痕粘連、萎縮和肌肉麻痹等，常見者如萎縮性鼻炎、咽炎、放療后鼻咽粘膜萎縮和重癥肌無力過度消瘦等。2.精神因素 過度精神緊張，使肌肉處于強直收縮狀態(tài)。咽鼓管異常開放癥的癥狀咽鼓管異常開放癥最主要的兩個癥狀是耳悶和自聽增強。由于咽鼓管持續(xù)處于開放的狀態(tài)，所以患者會出現(xiàn)耳悶，低頻耳鳴，患者經(jīng)常會反復吸鼻，使咽鼓管內(nèi)的粘膜形成一個活瓣，阻塞咽鼓管從而緩解癥狀。低頻耳鳴，與呼吸頻率同步，說話、張口、吞咽時加重。捏鼻吸氣后可以改善。 用力快速短促的做吸鼻的動作，可以減輕。再把嘴巴閉牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓氣，癥狀加重。仰面躺下的時候，或者坐位把頭低到雙膝之間的時候，無論是耳悶，還是自聽增強都可以顯著減輕，甚至消失。咽鼓管異常開放癥的診斷咽鼓管異常開放癥主要是依靠臨床癥狀，主要表現(xiàn)為耳悶，自聽增強就是聽到自己呼吸和說話的聲音很大，就像聲音不是經(jīng)過外界，而是直接經(jīng)過自己的鼻咽部傳導耳朵里。就像高音喇叭對著自己的耳朵說一樣。檢查鼓膜可以發(fā)現(xiàn)捏鼻鼓氣和吸氣的時候，鼓膜的活動度比較大。隨呼吸而出現(xiàn)內(nèi)陷和外突的扇動狀態(tài)是其特點。由于反復吸鼻，不少患者會做聲導抗測試的時候出現(xiàn)C型或者B型曲線，而大部分患者聲導抗圖為A型曲線，即聲導抗測試沒有特異性。由于咽鼓管異常開放癥的診斷沒有客觀指標治療困難，病人常常非常痛苦卻求醫(yī)無門。咽鼓管異常開放癥的治療如果僅僅是間歇性發(fā)作，對生活沒有太大的影響，保守治療。用生理鹽水滴鼻咽部也可以獲得改善。對于持續(xù)存在，影響到交流和生活工作的話，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療1.鼓膜置管，但置管數(shù)月會脫落，療效持續(xù)時間短，中耳不能進水及游泳等。2.用4比1的硼酸和水楊酸粉噴敷，或用30%三氯醋酸或5%石炭酸局部涂抹等。效果不明顯已不采用。3.咽鼓管置管術(shù)，是采用封閉的靜脈穿刺導管插入咽鼓管，從而關(guān)閉開放的咽鼓管達到治療效果療效肯定，國內(nèi)及國際上只有少數(shù)醫(yī)院開展。

在網(wǎng)絡(luò)上，常常有或者被醫(yī)生，或者被自己診斷為咽鼓管異常開放癥的患者咨詢我治療和手術(shù)的情況，然而，由于大家對于這個疾病并非十分了解，部分患者并非真正患了咽鼓管異常開放癥，所以我在下面列出這個疾病的癥狀特征，讓大家自我對照，先進行自我診斷。咽鼓管是位于中耳腔和鼻咽部之間的一個自然管道，所以也稱為耳咽管。這是中耳和外界相通的唯一自然通道，它具有很重要的功能，例如使中耳和外界保持氣壓平衡等。正常狀態(tài)是閉合的，這樣可以避免來自口腔和鼻咽腔的聲音，例如自己說話或者呼吸的聲音傳導中耳，引起自聽增強，只有在吞咽，打哈欠等的時候才會開放進行氣體流通。在咽鼓管異常開放癥的患者中，在正常情況下也會開放，所以就會聽到自己的聲音很大，非常令人困擾。最主要的兩個癥狀是耳悶和自聽增強。由于咽鼓管持續(xù)處于開放的狀態(tài)，所以患者會出現(xiàn)耳悶，很多醫(yī)生會誤診為咽鼓管炎或者咽鼓管狹窄，甚至診斷成分泌性中耳炎，患者經(jīng)常會反復吸鼻，使咽鼓管內(nèi)的粘膜形成一個活瓣，阻塞咽鼓管從而緩解癥狀。由于反復吸鼻，不少患者會做聲導抗測試的時候出現(xiàn)C型或者B型曲線，更加容易被誤診成咽鼓管狹窄性疾病。自聽增強就是聽到自己呼吸和說話的聲音很大，就像聲音不是經(jīng)過外界，而是直接經(jīng)過自己的鼻咽部傳導耳朵里。如果有耳悶和自聽增強，您可以通過以下方法進一步驗證一下：用力快速短促的做吸鼻的動作，如果可以減輕，那么是咽鼓管咽鼓管異常開放癥的可能性就非常大了；再把嘴巴閉牢，用手捏住鼻子，用力向耳朵里面鼓氣，如果癥狀加重，那么也應(yīng)該就是了。還有，如果是咽鼓管異常開放癥，仰面躺下的時候，或者坐位把頭低到雙膝之間的時候，無論是耳悶，還是自聽增強都可以顯著減輕，甚至消失。如果符合以上情況，就需要到醫(yī)生那里進行進一步的診斷。

近來遇到幾個病人主訴耳悶，輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院都診斷為“咽鼓管炎”、“分泌性中耳炎”、“鼓膜內(nèi)陷”，治療許久癥狀不得緩解，甚至有所加重。仔細詢問病史，有的病人說自己只有起床之后發(fā)作，也有的病人說自己聽到耳內(nèi)有呼吸聲，甚至有病人說自己覺得耳朵里面呼扇呼扇地動。經(jīng)過耳鏡和鼓膜內(nèi)鏡仔細檢查，均可以發(fā)現(xiàn)病人的鼓膜隨呼吸扇動，于是診斷明確——原來是咽鼓管異常開放癥！其實臨床上這種病人不算太少見，但是漏診很多，僅憑耳悶的主訴有時候確實不容易與咽鼓管炎、分泌性中耳炎區(qū)別。病人也常常覺得耳內(nèi)脹，甚至有些病人臥倒、頭前傾的時候會緩解，與鼓室部分積液體位性的聽力變化有些相似。如果病人鼓膜比較厚，未必一定能看到鼓膜扇動。但是仔細問診，體檢，以及進一步的聲導抗，耳內(nèi)鏡多數(shù)還是可以鑒別診斷的。罹患該病的患者體型多數(shù)比較瘦，仔細的病人有時候會覺得耳內(nèi)聽到呼吸音，這時候醫(yī)生如果用聽診器連接橄欖頭耳內(nèi)聽診也能聽到呼吸聲。如果看到鼓膜扇動，可以讓病人盡量低頭數(shù)分鐘，再次檢查，由于低頭導致的咽鼓管周圍組織瘀血，鼓膜扇動的體征可以消失。下面是一段來自咽鼓管異常開放癥的錄像：http://v.youku.com/v_show/id_XMTU1MzE2MTUy.html不過該病滿意的治療方法不多，記得以前有個老病人，談到他年輕時曾經(jīng)患有此病，接診的醫(yī)生兩次經(jīng)導管吹入硼酸、水楊酸粉改善不明顯，結(jié)果第三次又吹過頭了，咽鼓管阻塞，這個病人雖然對于治療效果不滿意不過對于那個醫(yī)生在文革中不幸亡故還是很同情的。話說回來這個毛病確實不容易治，但是如果按照咽鼓管阻塞的治療方案處理咽鼓管過度開放的毛病，卻真的是南轅北轍，背道而馳啦。本文系魏崴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 尊敬的崔大夫您好：我想請問您我輕度的咽鼓管異常開放癥該怎樣治療了廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科崔勇：輕度到什么程度？如果僅僅是間歇性發(fā)作，對生活沒有太大的影響，我們建議還是保守治療，可以增肥，甚至有報道，用生理鹽水滴鼻咽部也可以獲得改善。但是對于持續(xù)存在，影響到交流和生活工作的話，就需要手術(shù)治療了?；颊撸悍浅８兄x崔大夫的回復，我目前只是根據(jù)網(wǎng)上一些文獻猜測懷疑我現(xiàn)在的癥狀是輕度的咽鼓管異常開放癥，沒有得到醫(yī)院的確診，但是走過好多家的醫(yī)院經(jīng)過聽力和聲阻抗的檢查都是正常的，經(jīng)醫(yī)生已經(jīng)排除了分泌性中耳炎的可能性，因為鼓室沒有積液，也沒有耳鳴等現(xiàn)象現(xiàn)在的癥狀是耳悶漲程度是持續(xù)性的，空口做吞咽動作時耳內(nèi)有揉碎紙的聲音，轉(zhuǎn)頭時左耳能聽見吹風樣的聲音，捏鼻子鼓氣感覺鼓膜極易鼓起。請問崔大夫咽鼓管異常開放癥應(yīng)該做怎樣的檢查來確診？我想我上網(wǎng)查過說中藥可以治療輕度的異常開放癥？不知崔大夫您可知曉！我將之前做過的聽力檢查和聲導抗檢查聽力圖上傳給您，麻煩您幫忙診斷一下，不勝感激！廣東省人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科崔勇：咽鼓管異常開放癥主要是依靠臨床癥狀，主要表現(xiàn)為耳悶，耳悶的時候患側(cè)耳聽到自己呼吸聲音比較響，聽到自己說話聲音很大，就像高音喇叭對著自己的耳朵說一樣，捏鼻吸氣后可以改善。如果檢查鼓膜，可以發(fā)現(xiàn)捏鼻鼓氣和吸氣的時候，鼓膜的活動度比較大。捏鼻鼓氣后，電測聽可以表現(xiàn)為傳導性聾，由于捏鼻吸氣后癥狀可以改善，很多患者有經(jīng)常吸鼻的動作，導致中耳鼓室負壓，所以聲導抗可以表現(xiàn)為C型曲線。但是這兩點并不常出現(xiàn)，很多患者的電測聽和聲導抗都是正常的。我們目前在嘗試用CT來診斷，也具有一定價值。

前一段時間，收到一個患者的短消息，“左耳沒有問題了，太謝謝您了，右耳現(xiàn)在太難受了，真后悔當時沒有把右耳同時手術(shù)做了”。這是一年前，我在深圳會診手術(shù)的一位咽鼓管異常開放癥患者發(fā)來的短消息，他現(xiàn)在已經(jīng)去北京工作了。 當時這位患者是被一位門診醫(yī)生誤打誤撞收到病房來的，當時他的描述是感覺耳朵悶，不舒服，自己說話的時候感覺耳朵聽到的聲音很大，就像有人對著自己耳朵大聲說話一樣，但是并不清晰，自己呼吸的聲音也可以聽得很清楚。用力吸吸鼻子后，感覺癥狀就能減輕。當時那位醫(yī)生認為是咽鼓管狹窄，是鼻子的下鼻甲太大影響的，建議患者住院做鼻子的手術(shù)。 其實這是一個典型的咽鼓管異常開放癥的癥狀。我們的耳朵的中耳腔，通過咽鼓管連接鼻腔后部的鼻咽腔，從而和外界相通。這條管道是中耳腔通向外界的唯一通道。咽鼓管分兩段，內(nèi)側(cè)一段是軟骨段，平時由于軟骨的彈性，這一段是閉合的。軟骨段上附著者兩塊肌肉，當我們吞咽或者打哈欠的時候，由于肌肉的牽拉，軟骨段就會開放，這時候外界的氣體才可以進入中耳腔，維持我們中耳的正常功能。 但是在發(fā)生咽鼓管異常開放癥的患者，由于諸多的原因，導致正常情況下咽鼓管也是開放的，在呼吸的時候，氣流很容易從開放的咽鼓管直接進入中耳腔，出現(xiàn)耳悶的癥狀，而且自己說話，呼吸的聲音也容易暢通無阻的進入中耳腔，聲音就很大，形成醫(yī)學上稱為“自聽增強”的一種癥狀。但是用力捏鼻吸氣的話，里面的粘膜形成一個瓣堵塞管腔，癥狀就會減輕或者消失。 多數(shù)的患者，只是間斷發(fā)生，并不需要特別的處理，只是在發(fā)作的時候捏鼻吸氣就可以緩解癥狀。然而部分患者，這些癥狀已經(jīng)嚴重的影響了日常生活，就需要手術(shù)治療。手術(shù)方式傳統(tǒng)的教科書上有很多方法，包括硼酸，或者激光燒灼咽鼓管口，松解腭帆張肌等手術(shù)方式，因為臨床效果非常之差，基本上在臨床工作上已經(jīng)放棄了?，F(xiàn)在我們采用的方式是一位美國教授發(fā)明的方法，就是咽鼓管成型術(shù)。既然咽鼓管異常開放癥是由于咽鼓管的過度開放導致，那么我們就從鼻咽部切開并且從咽鼓管軟骨表面分離粘膜，然后將身體其他部位的軟骨片塞進去，縫合后手術(shù)就可以結(jié)束。頭面部都沒有明顯的疤痕。手術(shù)效果非常的理想。 那位患者當時抱著試試看的想法，只是做了左側(cè)的手術(shù)，手術(shù)以后，對比反差非常明顯。手術(shù)過的那邊癥狀完全消失，而沒有做手術(shù)的那一側(cè)癥狀依舊。我們已經(jīng)約好，等在北京的工作告一段落，再返回來做另外一側(cè)的耳朵手術(shù)。