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2019年04月19日
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 急性乙肝需要住院治療，超過90%的患者經(jīng)過合理治療能夠康復，少于10%的患者會轉(zhuǎn)為慢性肝炎；個別出現(xiàn)重型肝炎的患者，如果能夠恢復，大多數(shù)會遺留肝硬化，需要?？漆t(yī)生進行長期或終生管理。慢性乙型肝炎多數(shù)來自新生兒期感染。先后經(jīng)歷“大三陽“、“小三陽”和“恢三陽”三個階段。其中，“大三陽”先是“健康攜帶”，具體時間因人而異，然后進入“活動性肝炎”，出現(xiàn)反復或持續(xù)性肝炎活動；“活動性肝炎的”不良結(jié)局是，約50%左右的患者將出現(xiàn)肝硬化，約25%的患者發(fā)生肝臟失代償；“活動性肝炎”的良性結(jié)局是，進入“小三陽”階段?！靶∪枴毕仁恰办o止攜帶”，表現(xiàn)為肝炎活動停止，受傷的肝臟得以修復，包括部分已發(fā)生肝硬化的患者，具體時間也因人而異，然后再次進入“活動性肝炎”，出現(xiàn)反復或持續(xù)性肝炎活動；再次“活動性肝炎”的不良結(jié)局仍然是，約50%左右的患者將再次出現(xiàn)肝硬化，約25%的再次發(fā)生肝臟失代償；再次“活動性肝炎”的良性結(jié)局是，慢性肝炎進入“恢三陽”階段。“恢三陽”通常被認為乙肝已經(jīng)痊愈，其實不然，多數(shù)專家認為應(yīng)稱之為“臨床痊愈”。進入“恢三陽”的患者，通常表現(xiàn)為持續(xù)性肝炎活動停止，受傷的肝臟得到良好修復；但是，使用強效免疫抑制劑或大劑量糖皮質(zhì)激素或性甾體激素，可能導致肝炎活動。無論“大三陽“或“小三陽”或“恢三陽”患者，如果已發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化，可能導致持續(xù)存在或進行性門靜脈高壓，并且每年有5%-10%的機會走向肝細胞癌；其不良結(jié)局是出現(xiàn)慢性肝臟失代償。肝臟失代償即肝臟的功能不能有效支持機體正常的生理活動。無論肝硬化或肝細胞癌，均可導致肝臟失代償，屬于終末期肝病，是導致患者死亡的主要主要原因。肝臟相關(guān)不良事件指導致死亡的直接醫(yī)學事件。肝臟相關(guān)不良事件包括持續(xù)存在或反復發(fā)生的腹水形成、自發(fā)性性腹膜炎、上消化道出血、肝性腦病、肝肺綜合征、肝腎綜合征等。通常認為，“肝炎活動”是導致肝臟不良事件的主要原因，但也須警惕，不可逆轉(zhuǎn)的肝硬化也是導致肝臟不良事件的潛在因素。慢性乙型肝炎及其所致肝硬化的自然轉(zhuǎn)歸機制仍在探索之中。自覺接受?？漆t(yī)生管理是預防發(fā)生肝臟不良事件最基本的措施，醫(yī)生會根據(jù)患者的疾病狀態(tài)選擇合適的干預策略。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月27日5427
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 肝硬化不遙遠：救治一位年輕病人引發(fā)的思考復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科教授尹有寬最近，筆者在臨床治療中遇到一個病人，感觸尤深。不禁要問：乙肝肝硬化真的離我們很遠嗎？生活實例患者小張32歲，因突然大量吐血前來就醫(yī)。診斷后發(fā)現(xiàn)是乙肝肝硬化引起食道靜脈曲張破裂，導致大出血。于是，就為患者大量輸血，實行止血等搶救措施。經(jīng)過努力，生命才得以挽救?；颊呒胰嗽谕葱募彩椎耐瑫r，對疾病的發(fā)生想不通：患者才32歲，平時能吃能喝，并無不適，天天正常上班，怎么會發(fā)生肝硬化、大出血呢？筆者與患者進行深入交流后得知：其母親在35歲時患慢性乙肝肝硬化、肝癌而去世。此次吐血癥狀出現(xiàn)之前，他也知道自己是乙肝病毒攜帶者。但是，由于沒有不適，就沒有進行關(guān)于乙肝方面的任何相關(guān)檢查。僅僅參加了單位體檢，但體檢從沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。醫(yī)生感言數(shù)十年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，乙肝病人如果不經(jīng)過抗病毒治療，病情將不斷遷移演變：可由慢性乙肝發(fā)展成為肝硬化，甚至肝癌。近來研究表明，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎絕大多數(shù)是乙肝病毒所致。根據(jù)小張母親因慢性乙肝、肝硬化、肝癌去世這一情況，可推斷其母親患了慢性乙肝，因無癥狀而未每年定期進行數(shù)次必要的檢查，最終因肝癌晚期而去世。小張可能是通過母嬰傳播而在出生時就感染了乙肝病毒，成為一名慢性乙肝病人。這些事實引人深思：明知自己是乙肝病毒感染者，為什么不去專科門診定期檢查隨訪呢？明知自己母親因肝癌而去世，自己同樣是乙肝病毒感染者，為什么不多幾分警惕呢？究其原因，一部分慢性乙肝病人癥狀不明顯，或僅有輕度疲勞等癥狀。這類輕微的癥狀往往被病人忽視——誤以為是由于作息不規(guī)律或反復加班所致，或以為是“感冒”。而且，小張缺乏必要的乙肝方面的醫(yī)學知識，沒有對自己的健康給予足夠重視。比如，他根本不知道乙肝病毒攜帶者需要每年數(shù)次定期檢查乙肝病毒相關(guān)項目的常識，未能防患于未然。10大因素增加肝硬化風險一般地說，慢性乙肝患者如果不接受抗病毒治療，有25%的人病情會轉(zhuǎn)為肝硬化。根據(jù)多年研究，慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化取決于以下幾個因素：①遺傳免疫因素。與其他慢性乙肝、肝硬化或肝癌病人具有血親關(guān)系；②慢性乙肝反復發(fā)作；③高病毒載量而不做ALT檢查；④40歲后仍為乙肝大三陽；⑤男性；⑥酗酒；⑦同時感染艾滋病病毒、丙肝病毒或丁肝病毒；⑧由于胡亂診治等原因?qū)е碌乃幬镄愿螕p害；⑨有不良生活習慣，工作勞累，作息不規(guī)律；⑩有心理障礙，如疑神疑鬼、坐臥不寧等。慢性乙肝轉(zhuǎn)化為肝硬化是一個漫長的過程，往往需要數(shù)十年以上時間，故肝硬化的發(fā)生多在40歲以后。但遺憾的是，現(xiàn)實中不少年輕人也在不知不覺中由慢性乙肝發(fā)展成了肝硬化。肝硬化的形成一般是循序漸進的緩慢過程，也就是不知不覺就發(fā)展到了肝硬化階段。但是，也有短期內(nèi)形成的肝硬化。例如，一次嚴重肝炎發(fā)作過程后，可以在短期內(nèi)導致大量肝細胞炎癥壞死而發(fā)生肝硬化。乙肝病毒感染者常用檢查項目HBV DNA乙肝病毒DNA（基因）ALT丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶AFP甲胎蛋白超聲顯像檢查肝組織學檢查乙肝病毒血清學標志物其他必要的相關(guān)檢查預防關(guān)鍵：常檢查，抗病毒慢性乙肝的治療關(guān)鍵是抗病毒治療?？共《局委煵坏梢砸种撇《緩椭疲铱梢愿纳聘卫w維化和肝硬化的狀況、甚至可以逆轉(zhuǎn)肝硬化。由于慢性乙肝發(fā)病的隱匿性，因而我國制定的《慢性乙型肝炎防治指南》要求乙肝病毒感染者每年定期數(shù)次檢查：①持續(xù)ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個月進行一次HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。②ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測一次HBV DNA和ALT，每6個月進行一次AFP和超聲顯像檢查；必要時應(yīng)作肝組織學檢查。③一旦HBV DNA陽性，同時ALT達正常值上限2倍，就必須進行抗病毒治療。④對于年齡40歲以上、肝纖維化嚴重者或有脾大等病情進行性發(fā)展者，ALT異常就應(yīng)該接受抗病毒治療。特別提醒預防肝硬化的關(guān)鍵是：乙肝病毒感染者每年要定期去做數(shù)次檢查，尤其是有慢性乙肝、肝硬化或肝癌家族史者更應(yīng)該重視。一旦檢查發(fā)現(xiàn)符合抗病毒治療的標準，就應(yīng)積極接受抗病毒治療。2013年06月22日21213
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余海波主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 肝膽胰腺外科 1、注意休息：乙肝大三陽患者可工作，但不可勞累。勞累過度，影響機體的免疫功能，易造成病情復發(fā)或者加重。2、適度鍛煉：適當做一些有氧運動，如打太極拳、散步、爬山、游泳、呼吸操等，可以保持身體硬朗，正氣充足，對提高身體免疫力，提高治療效果是有好處的。河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科于靜3、飲食起居：戒酒。辛辣，油膩食物不宜多吃，不可貪睡，也不可熬夜，保持起居規(guī)律。加工食品很多含有防腐劑，應(yīng)少吃或不吃，多食用水果蔬菜，可以增加維生素的攝入，對機體是有利的。4、定期檢查：乙肝大三陽、小三陽都應(yīng)定期檢查肝功能等，且應(yīng)定期看醫(yī)生?；灲Y(jié)果有時并不能完全代表目前的病情，醫(yī)生親自檢查和建議非常重要，一些早期肝硬化或肝纖維化的患者，生化檢查往往查不出有什么變化，而醫(yī)生的望診會給以你提示。5、減少藥物的傷害：乙肝大三陽、小三陽患者都不可亂服藥，各種藥物盡量在?？漆t(yī)生的指導下服藥，服藥前仔細閱讀說明書。以防止和減少藥物性肝損害的發(fā)生。6、保持心情舒暢：保持心情舒暢，對肝臟疏泄和機體免疫力的影響是非常明顯的，一些心情爽朗的人有些疾病往往不治而愈，而另一些心情抑郁，整天愁眉苦臉的人，往往久治不愈。我們不能單單指望奇跡的發(fā)生，但是奇跡的發(fā)生與心態(tài)成正比。希望各位乙肝大三陽患者保持良好心態(tài)，做好日常保養(yǎng)，以便能夠按時停藥。2012年09月22日16000
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孫鳳霞主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 有些乙肝病毒攜帶者經(jīng)常會問：“我的病毒載量很高，醫(yī)生又說暫時不進行治療，病毒定量越來越高會不會有危險？” 乙肝病毒攜帶者處于免疫耐受狀態(tài)，這個階段進行治療，效果往往不滿意，甚至得不償失，所以不建議進行治療。乙肝病毒攜帶者的病毒定量是和機體的免疫狀態(tài)處于一個相對平衡的狀態(tài)。病毒載量一般是相對穩(wěn)定的，不會無限制地升高。乙肝病毒攜帶階段是患者一生中病毒載量相對比較高的階段，以后如果出現(xiàn)肝功異常（也就是進入活動型肝炎階段）意味著機體進入免疫清除階段，這時候病毒載量會逐漸下降而不是升高。所以乙肝病毒攜帶者完全不必要擔心不進行治療病毒載量會越來越高。2012年02月26日7358
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傅曉晴主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 肝病傳染病傳染科 休息，對乙肝患者來講，是非常重要的，其價值甚至超過藥物治療。對于乙肝發(fā)病期，這毋庸置疑。不管是輕的重的，休息都是第一步的治療，有利于疾病恢復。高黃疸患者，我們要求絕對臥床休息，減少能量消耗。對于穩(wěn)定期的患者，休息也是必須的。可以正常上班，但一定要注意作息時間，規(guī)律生活，不熬夜、不疲勞、不喝酒、不做劇烈運動。養(yǎng)成午休習慣。對肝病來講，怎樣的休息才算是真正的休息？首先，臥床休息，平臥，這是對肝臟最有利的休息方式。在平臥時，肝臟的血流是最充分的，經(jīng)常保持這樣的姿勢休息，能讓肝臟得到最多的氧供，保持最佳狀態(tài)。其次，充分的放松，避免體力勞動和腦力勞動。肝臟是人體的化工廠，所有能量都要通過肝臟代謝而產(chǎn)生。肝臟炎癥壞死時，能量的產(chǎn)生往往不足以滿足人體的需要，所以人體會感覺乏力、倦怠。對于發(fā)病期和恢復期的患者，一定要減少活動，養(yǎng)精蓄銳以確保病情恢復。最后，飲食要清淡，少量多餐。這也算是讓肝臟休息的一個措施。食物經(jīng)胃腸道吸收后，都要到肝臟進行代謝、轉(zhuǎn)化、合成，所以進食過多或者油膩，都會加重肝臟的負擔；但是如果進食太少，又可加重能量的不足。所以一般進食7分飽，增加進食次數(shù)，以淀粉類、新鮮蔬菜、水果為主，適當添加易消化的蛋白質(zhì)如豆制品、蛋、瘦肉、魚類。很多時候，乙肝發(fā)病和進展，都與休息不好有關(guān)。所以，乙肝的朋友們，請一定要注意科學的休息。2011年12月31日12329
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 在慢性乙型肝炎的治療中以抗病毒最為關(guān)鍵，目前抗病毒藥物主要有兩大類,一類是需要肌肉注射(或皮下注射)的干擾素,另一類是口服的核苷類藥物。兩者均能有效的抑制病毒復制，但由于干擾素攜帶和使用不方便以及其副作用的限制，許多患者選用的抗病毒藥是核苷類藥物。目前在我國上市的核苷類藥物包括恩替卡韋、替比夫定、阿德福韋酯和拉米夫定等,這類藥物最大的優(yōu)點是服用方便，沒有明顯的毒副作用，但由此也增加了患者用藥的隨意性。所以，核苷類藥物的治療管理要比干擾素更加嚴格，患者用藥過程應(yīng)注意以下問題。1.不可貿(mào)然停藥 核苷類藥物需長期使用,療程不確定,一般來說,“大三陽”患者轉(zhuǎn)成“小三陽”、HBV DNA轉(zhuǎn)陰后仍需鞏固治療6-12個月方可停藥；而治療前原本就是“小三陽”的患者至少需治療2-3年?！按笕枴鞭D(zhuǎn)成“小三陽”是一個漫長的過程，少則2-3年，多則4-5年，患者在用藥前要有充分的思想準備。貿(mào)然停藥不僅有引起肝炎復發(fā)的可能，更重要的是復發(fā)后病情會加重，治療會更棘手。如果確實因特殊原因?qū)е轮委熾y以為續(xù)者，必須在?？漆t(yī)生的指導下停藥，停藥后必須密切觀察，出現(xiàn)問題及時處理。有腹水和黃疸的肝硬化患者需終身服藥。 2．一定要按時服藥 按時服藥的目的是為了保持穩(wěn)定的血藥濃度，以便于最大程度地抑制病毒復制。所有核苷類藥物的劑量都是每天只服用一片，建議患者空腹服用以利于藥物吸收，并且最好固定服藥時間，比如每天晚上8-9點鐘。為了避免遺忘，可設(shè)定手機鈴聲提醒。有些患者對按時服藥的重要性認識不夠，常常漏服或不按點服藥，這樣三天打魚兩天曬網(wǎng)對疾病的康復是不利的,其最終結(jié)果是，HBV DNA遲遲不能轉(zhuǎn)陰，肝功反復異常，并會逐漸誘導病毒產(chǎn)生耐藥。3.不要隨意換藥 各種核苷類藥物有各自不同特點,在治療中不要隨意換藥,隨意換藥的結(jié)局同樣是容易誘導病毒耐藥。若確實需要換藥必須有?？漆t(yī)生指導。如果病毒沒有產(chǎn)生耐藥，強效的恩替卡韋、替比夫定和拉米夫定可以互換，作用較弱的阿德福韋酯也可以直接換成任一種強效的抗病毒藥；但若想將強效的核苷類藥物換成阿德福韋酯，則必須兩藥同時服用3個月以后才能撤除前一種藥，否則可能出現(xiàn)病毒反彈，肝炎發(fā)作。4.做到定期復查 在用藥過程中一定要定期復查，一方面是了解病情及療效，更重要的是及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。拉米夫定和替比夫定可能會引起骨骼肌肉系統(tǒng)的損害，臨床上表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)酸痛，肌無力等，嚴重者會出現(xiàn)橫紋肌溶解，化驗檢查可以發(fā)現(xiàn)血清肌酸激酶升高。單純血清肌酸激酶升高而無肌肉酸痛等癥狀者，可繼續(xù)服藥，并注意休息,減少運動量；肌酸激酶顯著升高或有明顯癥狀者則應(yīng)換用其它核苷類藥物（比如恩替卡韋）。長期服用阿德福韋酯對腎功能可能有一定影響，所以服用阿德福韋酯的患者還應(yīng)定期檢查腎功能和尿常規(guī)，若出現(xiàn)腎功能明顯異常則可能需要減量或換用別的核苷類藥物。5．育齡期乙肝夫婦抗病毒問題 大多數(shù)抗病毒藥都有生殖毒性，有可能導致胎兒發(fā)育畸形，所以在抗病毒治療期間是不允許生育的。對有生育要求的育齡期乙肝夫婦來說，治療方面有以下選擇:①暫行保肝治療，待生育后再系統(tǒng)抗病毒治療；②若保肝效果不好，選擇療程相對較短的干擾素抗病毒治療，待療程結(jié)束并且停藥半年后再考慮生育；③選擇生殖毒性小或無生殖毒性的抗病毒藥（如替比夫定），在懷孕三月后使用更為安全；④暫不考慮生育，先行系統(tǒng)抗病毒治療，待達到治療目的后再生育。2011年12月18日5117
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劉成海主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院 肝病科 近日查房時，遇一中年男性患者訴說自己的苦惱。他2005年檢查發(fā)現(xiàn)慢性乙肝（HBeAg陰性）、病毒復制（HBV DNA 104-105/ml左右）、影像學檢查等提示有肝纖維化。于是當?shù)蒯t(yī)院住院用核苷類藥物抗病毒治療，并結(jié)合保肝治療。出院后一致堅持抗病毒治療，而且HBV DAN一直在檢測下限（陰性）。但是，近年來，患者病情仍有發(fā)展，出現(xiàn)肝功能白蛋白低下、肝硬化腹水、食管胃底靜脈曲張、并出現(xiàn)乙肝相關(guān)性腎炎等。到我科住院后，床位醫(yī)生考慮有無HBV病毒變異與耐藥，十分認真的不同方法復查了乙肝病毒復制情況，結(jié)果HBV DNA低于最靈敏的檢查范圍--10 IU/ml 以下，沒有病毒復制與變異。患者納悶的是：我一直堅持抗病毒，而且檢查也都是陰性，說明抗病毒治療效果不錯，為什么病情還在反復與發(fā)展？毫無疑問，抗病毒病因治療是慢乙肝治療的基石，有效的抑制病毒復制可明顯改善慢乙肝患者的肝纖維化程度，部分患者可出現(xiàn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。近年國際上多中心研究表明，拉米夫定（Lamivudine, LVD）、阿德福韋酯（Adefovir Dipivoxil, ADV）、替比夫定（Telbivudine, LdT）和恩替卡韋（entecavir, ETV）治療48周后的Ishak纖維化評分改善（下降≥1 分）患者的比例可分別為35%-38%[ NEJM, 1998, 339:61-68.]、34%-35%[Gastroenterology. 2006, 131(6):1743-1751.]、41%-48% [替比夫定007GLOBE研究]、和35%-39% [恩替卡韋022, 027, 026研究]。但是，我們可以看到，仍然有相當比例的患者肝纖維化沒有得到逆轉(zhuǎn)。可能原因是有效抗病毒患者的體內(nèi)HBV并非完全被清除，依然有少量病毒與cccDNA 存在，依然殘存炎癥和纖維化，可繼續(xù)激活肝星狀細胞，導致纖維化的進一步發(fā)展。慢乙肝肝纖維化的程度并不與病毒復制水平完全平行，而HBV感染導致的機體免疫功能異常、肝細胞損傷與肝星狀細胞自活化等在肝纖維化病理發(fā)生起重要作用。而抗病毒治療無效的患者，由于病毒與炎癥持續(xù)存在，更易發(fā)生肝纖維化，繼而向肝硬化、肝癌方向發(fā)展。此外，無抗病毒指征患者，血清HBV DNA陰性、非活動性的HBsAg攜帶者，肝纖維化仍在進行，也可存在較嚴重纖維化。因此，對于慢乙肝，抗病毒是必須的，但是并非病毒一旦陰性就可萬事大吉，仍然需要抗肝纖維化等綜合治療，以延緩或阻止病情向肝硬化的發(fā)展。近年來國際上慢乙肝的抗肝炎病毒治療取得了長足進步與肯定療效，越來越多的核苷類與干擾素制劑抗病毒藥物被批準上市，隨之廣泛的強力宣教，使得當下對于慢性乙型肝炎治療，無論國內(nèi)還是國外，抗病毒治療都是主流強音。對此現(xiàn)象，2007年的寧波全國中西醫(yī)結(jié)合肝病會議上，我國現(xiàn)代肝臟病學的奠基者—王寶恩教授曾經(jīng)提出：許多同志把注意力集中到抗病毒治療上，對此不少同志的理解與認識是：認為對于慢性乙型肝炎患者抗病毒是基礎(chǔ)、主要的、或者說是唯一的治療，而包括抗纖維化的其他綜合治療可有可無。在這種情況下抗肝纖維化治療還有必要嗎？他通過分析當時國內(nèi)外大量數(shù)據(jù)，提出“對于慢乙肝患者抗病毒等病因治療是必要的，而抗肝纖維化則是必需的”的著名論點。但是，由于肝纖維化檢測的困難性、抗肝纖維化藥物研發(fā)緩慢性，以及國內(nèi)僅有2個抗肝纖維化中藥產(chǎn)品的臨床證據(jù)資料不是太多，對慢乙肝的抗肝纖維化等治療重視依然不夠。4年過去了，我們?nèi)匀环浅Ｐ枰販赝鯇毝鹘淌谥v話精神，重視慢乙肝患者的合理綜合治療。2011年07月10日6958
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